Κεφάλαιο Μέθοδος. Αικατερίνη Πούλου, Σταυρούλα Ρακιτζή

Κεφάλαιο 9 Η αποτελεσματικότητα του ΙΡΤ: μέτρηση της αποτελεσματικότητάς του σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς με σχιζοφρένεια, σε συσχέτιση με την ηλικία τους Αικατερίνη Πούλου, Σταυρούλα Ρακιτζή 1. Μέθοδος Η έρευνα για την αποτελεσματικότητα του απαρτιωτικού θεραπευτικού προγράμματος (ΙΡΤ) συνεχίζεται. Εδώ θα παρουσιάσουμε την τελευταία έρευνα για την αποτελεσματικότητα του προγράμματος (Mueller, Schmidt & Roder, 2013). Η έρευνα διεξήχθη σε συνεργασία με άτομα που εποπτεύονταν στη διαδικασία του ΙΡΤ από μέλη της ερευνητικής ομάδας του Mueller και μετά από ενδελεχή βιβλιογραφική έρευνα σε διεθνείς βάσεις δεδομένων (PsychINFO, MEDLINE, PubMed), χρησιμοποιώντας λέξεις-κλειδιά, όπως «ψύχωση», «ΙΡΤ», «Θεραπευτικό απαρτιωτικό πρόγραμμα», «θεραπεία», «εκπαίδευση» (Mueller, Schmidt & Roder, 2013). Αρχικά, συλλέχθηκαν 36 έρευνες οι οποίες αποτιμούσαν τα γνωσιακά υποπρογράμματα ή και ολόκληρο το ΙΡΤ, που οι περισσότερες είχαν διεξαχθεί σε ενδονοσοκομειακά πλαίσια, και το ΙΡΤ συγκρινόταν με βάση τη συνήθη θεραπεία ή με ομάδες ελέγχου που περιελάμβαναν διάφορες δραστηριότητες. Όσες έρευνες εστιάζονταν αποκλειστικά στα κοινωνικά υποπρογράμματα του ΙΡΤ (Κ=3 έρευνες), είχαν διεξαχθεί σε μεικτά ή εξωνοσοκομειακά πλαίσια (Κ=12), χρησιμοποιούσαν άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις ως συνθήκη ελέγχου (Κ=6), ή δεν χρησιμοποιούσαν συνθήκες ελέγχου (Κ=5), και περιελάμβαναν έφηβους ασθενείς κάτω των 18 ετών (Κ=1) αποκλείστηκαν από την 191

ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΓΝΩΣΙΑΚΗ-ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ παρούσα μελέτη. Εντέλει, οι 15 από τις 36 έρευνες (Ν=632 ενδονοσοκομειακούς ασθενείς) πληρούσαν τα κριτήρια, ώστε να συμπεριληφθούν στη μετα-αναλυτική διαδικασία (Brenner et al., 1980 Brenner et al., 1982 Stramke & Hodel, 1983 Hermanutz & Gestrich, 1987 Kraemer et al., 1987 Roder et al., 1987 Funke et al., 1989 Heim et al., 1989 Olbrich & Mussgay, 1990 Roder, 1990 Schüttler et al., 1990 Blumenthal et al., 1993 Van der Gaag, 1992 Takai et al., 1993 Theilemann, 1993 Spaulding et al., 1999 Alguero, 2006). Ο μέσος όρος ηλικίας των συμμετεχόντων του συνολικού δείγματος ήταν τα 37,1 έτη (με τυπική απόκλιση 6,7 έτη), ενώ υπολογίζοντας τη διάμεσο, το δείγμα χωρίστηκε σε δύο ηλικιακές υποκατηγορίες, αυτή των νέων ενήλικων ασθενών με ηλικία μικρότερη των 40 ετών (εύρος 28-36 έτη) και αυτή των μέσης ηλικίας ασθενών, άνω των 40 ετών (εύρος 40-50 έτη) (Mueller et al., 2013). Στην πρώτη υποκατηγορία περιλαμβάνονταν οι 9 από τις 15 έρευνες με συνολικό δείγμα 432 ασθενών, ενώ η δεύτερη υποκατηγορία αφορούσε σε 6 έρευνες με σύνολο συμμετεχόντων 139 άτομα (Mueller et al., 2013). Δώδεκα από τις έρευνες είχαν διεξαχθεί στην Ευρώπη και από μία σε ΗΠΑ, Ιαπωνία και Παναμά, ενώ 8 μελέτες αποτιμούσαν ολόκληρο το ΙΡΤ και 7 τα γνωσιακά υποπρογράμματα (Mueller et al., 2013). 2. Αποτελέσματα Α. Γενικά αποτελέσματα Χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο σταθερών επιδράσεων, το γενικό συνολικό θεραπευτικό αποτέλεσμα του ΙΡΤ ήταν στατιστικά σημαντικό τόσο για τη νεότερη ηλικιακά ομάδα όσο και για τη μεγαλύτερη (Mueller et al., 2013). Αν και η διαφορά των αποτελεσμάτων μεταξύ αυτών των δύο υποκατηγοριών δεν ήταν στατιστικά σημαντική, εντούτοις τα αποτελέσματα του ΙΡΤ ήταν υψηλότερα από εκείνα των ομάδων ελέγχου και στις δύο ηλικιακές ομάδες (Qb>5,75, df=1, p<0,02) (Mueller et al., 2013). Β. Αποτελέσματα στη γνωστική λειτουργία Εκτιμώντας τους μέσους όρους στη γνωστική λειτουργικότητα, τον νευρογνωστικό και τον κοινωνικογνωστικό τομέα, τα αποτελέσματα του ΙΡΤ ήταν 2 φορές υψηλότερα στις έρευνες που περιελάμβαναν τους ασθενείς μέσης ηλικίας (ESw>0,9) από εκείνες με τα νεότερα ηλικιακά δείγματα (ESw<0,59). Αυτές οι διαφορές ήταν όλες στατιστικά σημαντικές (Qb>4,71, df=1, p<0,03). Ωστόσο, το ΙΡΤ παρουσίαζε στατιστικά σημαντικά υψηλότερα αποτελέσματα και στις δύο ηλικιακές κατηγορίες συγκριτικά με τις ομάδες ελέγχου (Qb>4,09, df=1, p<0,05) (Mueller, Schmidt & Roder, 2013). Επιπλέον, το ΙΡΤ έδειξε μετρίως έως υψηλά σημαντικά αποτελέσματα σε όλους τους γνωστικούς τομείς και στις δύο 192

Κεφάλαιο 9: Η αποτελεσματικότητα του ΙΡΤ ηλικιακές ομάδες, έτσι όπως έχουν οριστεί από την Έρευνα Μέτρησης και Θεραπείας για τη Βελτίωση της Γνωστικής λειτουργίας στη Σχιζοφρένεια (MATRICS) (Nuechterlein et al., 2004 Green et al., 2005), που υποστηρίζεται από το Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας (ΝΙΜΗ) (Mueller et al., 2013). Ωστόσο, το μέγεθος επίδρασης (ES) για τους νεότερους ασθενείς ήταν περισσότερο ετερογενές στον γνωστικό τομέα της προσοχής (Qw=20,91, df=7, p<0,01). Με εξαίρεση το αποτέλεσμα στη μνήμη, οι ομάδες ελέγχου των νεότερων ασθενών εμφάνισαν μικρότερα, αλλά στατιστικώς σημαντικά αποτελέσματα σε αυτούς τους τομείς (ES>0,23). Στο δείγμα των μέσης ηλικίας ασθενών, δεν βρέθηκαν στατιστικώς σημαντικές αλλαγές σε κανέναν από τους γνωστικούς τομείς (ES<0,2). Επιπλέον, τα αποτελέσματα του ΙΡΤ στην κατηγορία της μέσης ηλικίας, συγκρινόμενα με τα αντίστοιχα στην ομάδα ελέγχου, ήταν σημαντικά υψηλότερα ως προς τη μνήμη, τις εκτελεστικές λειτουργίες και την κοινωνική-συναισθηματική αντίληψη (Qb<5,63, df=1, p<0,02), αλλά όχι στην προσοχή (Qb<2,36, df=1, p=0,12). Ερευνώντας τα εξαρτώμενα από την ηλικία δεδομένα του ΙΡΤ, φάνηκαν ισχυρότερα αποτελέσματα στη μέσης ηλικίας ομάδα ασθενών, σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς, στις εκτελεστικές λειτουργίες (Qb=7,30, df=1, p<0,01) και στην κοινωνική-συναισθηματική αντίληψη (Qb=17,85, df=1, p<0,01), αλλά όχι στη μνήμη και την προσοχή (Qb<0,65, df=1, p>0,42) (Mueller et al., 2013). Γ. Αποτελέσματα στην κοινωνική λειτουργικότητα Τα αποτελέσματα του ΙΡΤ στην κοινωνική λειτουργικότητα δεν διέφεραν στατιστικώς σημαντικά μεταξύ των δύο ηλικιακών κατηγοριών (Qb=0,43, df=1, p=0,51). Και πάλι, μόνο οι νεότεροι ασθενείς της ομάδας ελέγχου έδειξαν μικρό, αλλά σημαντικό αποτέλεσμα (ESw=0,2), το οποίο όμως δεν ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερο από αυτό των μεγαλύτερων ηλικιακά ασθενών (Qb=1,24, df=1, p=0,27). Τέλος, τα αποτελέσματα στην κοινωνική λειτουργικότητα μεταξύ ΙΡΤ και ομάδας ελέγχου δεν διέφεραν σε καμία από τις δύο ηλικιακές κατηγορίες (Qb<1,34, df=1, p>0,24) (Mueller et al., 2013). Δ. Αποτελέσματα ως προς τα συμπτώματα Το ΙΡΤ έδειξε σημαντικά αποτελέσματα και στις δύο ηλικιακές κατηγορίες ως προς τον μέσο όρο στην ψυχοπαθολογία, καθώς και στη μείωση θετικών και αρνητικών συμπτωμάτων (ESw>0,3). Μία εξαίρεση αποτέλεσε ένα μη στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα στα αρνητικά συμπτώματα των νεότερων ασθενών της ομάδας του ΙΡΤ (ESw=0,15). Ωστόσο, τα αποτελέσματα του ΙΡΤ δεν διέ φεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ηλικιακών κατηγοριών σε καμία από αυτές τις μεταβλητές (Qb<2,72, df=1, p>0,09). Και πάλι, μόνο οι νεότεροι ασθενείς της ομάδας ελέγχου έδειξαν σημαντικά αποτελέσματα στην ψυχοπαθολογία (ESw=0,34) και στα θετικά συμπτώματα (ESw=0,36), ενώ οι μέσης ηλικίας ασθενείς δεν έδειξαν κάτι αντίστοιχο. Η υπεροχή των νεότερων 193

ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΓΝΩΣΙΑΚΗ-ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ασθενών της ομάδας ελέγχου, συγκριτικά με αυτούς της μέσης ηλικίας, ήταν στατιστικά σημαντική στην ψυχοπαθολογία (Qb=4,80,df=1, p=0,03) και στα θετικά συμπτώματα (Qb=4,37, df=1, p=0,04). Μόνο ελάχιστες έρευνες μέτρησαν την αλλαγή στα αρνητικά συμπτώματα. Αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη στην ερμηνεία των παρακάτω αποτελεσμάτων, καθώς το ΙΡΤ έδειξε μόνο στους μέσης ηλικίας ασθενείς στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα (ESw>0,3), ενώ στους νεότερους ασθενείς και σε όλες τις συνθήκες ελέγχου δεν φάνηκε κάτι τέτοιο. Τέλος, τα αποτελέσματα του ΙΡΤ δεν διέφεραν σημαντικά από αυτά των ομάδων ελέγχου σε καμία από τις μεταβλητές των συμπτωμάτων και στις δύο ηλικιακές κατηγορίες (Qb<3,80, df=1, p>0,05). Εντούτοις, υπήρχε μία τάση στα αποτελέσματα της ψυχοπαθολογίας στους νεότερους ασθενείς (Qb=3,80, df=1, p=0,051) (Mueller et al., 2013). Ε. Ανάλυση ενδιάμεσων μεταβλητών (moderator analysis) Οι παραλλαγές των προγραμμάτων του ΙΡΤ, η ισχύς του ερευνητικού σχεδιασμού, η ηλικία, το φύλο, καθώς και ο δείκτης νοημοσύνης χρησιμοποιήθηκαν ως ενδιάμεσες μεταβλητές (moderator variables), προκειμένου να φανεί αν επηρεάζουν τον προσανατολισμό ή τη δύναμη της σχέσης μεταξύ των μελετώμενων μεταβλητών της έρευνας. Στις ομάδες ελέγχου καμία από τις ενδιάμεσες μεταβλητές δεν φάνηκε να επηρεάζει τα ερευνητικά αποτελέσματα (Mueller et al., 2013). Στις ομάδες του ΙΡΤ η ισχυρότερη επίδραση βρέθηκε στα γνωσιακά αποτελέσματα. Φάνηκε να επηρεάζονται από την ηλικία των ασθενών (regression coefficient Β=0,03, Z=2,17, p=0,03). Επιπλέον, οι παραλλαγές του ΙΡΤ φάνηκε να επηρεάζουν σε σχεδόν στατιστικά σημαντικό βαθμό τα γνωσιακά αποτελέσματα (B=0,25, Z=1,93, p=0,06). Οι υπόλοιπες ενδιάμεσες μεταβλητές δεν φάνηκε να επηρέασαν το μέγεθος επίδρασης των αποτελεσμάτων (Mueller et al., 2013). Αναλυτικά για το ΙΡΤ, η μία παραλλαγή του αφορούσε στον συνδυασμό νευρογνωστικών, κοινωνικογνωστικών και κοινωνικών παρεμβάσεων (απαρτιωτικό πρόγραμμα του ΙΡΤ), ενώ η άλλη στις παρεμβάσεις μόνο στον γνωστικό τομέα. Η χρήση μόνο των γνωστικών υποπρογραμμάτων του ΙΡΤ είχε μέτρια προς υψηλά στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα στον γνωστικό τομέα τόσο για τους νέους (K=4, ESw=0,66, 95%, Cl:0,42-0,90) όσο και για τους μέσης ηλικίας ασθενείς (Κ=3, ESw=1,02, 95%, Cl:0,42-0,62). Το απαρτιωτικό πρόγραμμα του ΙΡΤ είχε μέτριας σημαντικότητας αποτελέσματα στον γνωστικό τομέα για τους νέους ασθενείς (K=5, ESw=0,48, 95%, Cl:0,32-0,64), σε σύγκριση με το υψηλό αποτέλεσμα επίδρασης στους μέσης ηλικίας ασθενείς (Κ=2, ESw=0,84, 95%, Cl:0,11-1,57) (Mueller et al., 2013). 194

Κεφάλαιο 9: Η αποτελεσματικότητα του ΙΡΤ 3. Συζήτηση Αυτή η ποσοτική ερευνητική επισκόπηση υποστηρίζει τις ενδείξεις ότι το ΙΡΤ είναι αποτελεσματικό στη βελτίωση διαφόρων τομέων σε νεότερους και μέσης ηλικίας ενδονοσοκομειακούς ασθενείς με σχιζοφρένεια, συγκριτικά με τη συνήθη θεραπεία και τις εικονικές συνθήκες προσοχής (Mueller et al., 2013). Είναι μία από τις πρώτες έρευνες θεραπείας που μελετούν τα κοινωνικογνωστικά αποτελέσματα στους μέσης ηλικίας ασθενείς. Από τα ευρήματα, φάνηκε ότι, σε γενικές γραμμές, οι μέσης ηλικίας ασθενείς εμφανίζουν υψηλότερα θεραπευτικά αποτελέσματα στους γνωστικούς τομείς. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τα αποτελέσματα άλλων γνωστικών θεραπευτικών προσεγγίσεων που αναφέρονται σε μέσης ή και μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς (Wykes et al., 2009 McGurk & Mueser, 2008). Το ΙΡΤ, όμως, δίνει έμφαση σε δραστηριότητες στρατηγικών εκμάθησης, οι οποίες μπορεί να έχουν έναν ισχυρότερο αντίκτυπο στη γνωστική λειτουργικότητα (Schüttler et al., 1990). Επιπλέον, οι μελέτες με το ΙΡΤ, που περιελάμβαναν μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς και οι οποίες αποτέλεσαν μέρος αυτής της εργασίας, αναφέρονταν σε ηλικίες μεταξύ 40-50 έτη, γεγονός που δεν αντιπροσωπεύει έναν ψυχογηριατρικό πληθυσμό. Το γεγονός ότι τα αποτελέσματα του ΙΡΤ ήταν υψηλότερα στους μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς απ ό,τι στους νεότερους, έρχεται σε αντίθεση με τα αποτελέσματα άλλων ερευνών, καθώς και με τις κλινικές προσδοκίες της εφαρμογής γνωστικών θεραπειών, όπου οι μεγαλύτερης ηλικίας και χρονιότητας ασθενείς έχουν τις μικρότερες πιθανότητες αλλαγής. Μία πιθανή εξήγηση γι αυτή την ασυμφωνία μπορεί να είναι το πλαίσιο της ομάδας στο πρωτόκολλο του ΙΡΤ (Mueller et al., 2013). Οι υποστηρικτικές ομαδικές διαδικασίες και τα δυναμικά της ομάδας μπορεί να αντιπροσωπεύουν ισχυρούς μηχανισμούς αλλαγής, γεγονός που θα μπορούσε να αποτελεί το ειδικό παράδειγμα για τους μεγαλύτερης ηλικίας πληθυσμούς (Mueller et al., 2013). Ωστόσο, το πλαίσιο της ομάδας δεν είναι αρκετό από μόνο του, ώστε να προκαλέσει ικανοποιητικά αποτελέσματα (Mueller et al., 2013). Το ΙΡΤ υπερείχε ως προς τις μη καθορισμένες ομαδικές δραστηριότητες σε όλες τις μελετώμενες μεταβλητές, συμπεριλαμβανομένων της γνωστικής και κοινωνικής λειτουργικότητας. Όμως, οι μη καθορισμένες ομαδικές δραστηριότητες είχαν υψηλότερα αποτελέσματα σε σχέση με τη συνήθη θεραπεία (Roder et al., 2010 Roder et al., 2006 Mueller et al., 2007). Η εκμάθηση αντισταθμιστικών στρατηγικών μέσα από τη διαδικασία του ΙΡΤ φαίνεται να παρακάμπτει το μειωμένο όφελος από την επαναλαμβανόμενη έκθεση των ηλικιωμένων ατόμων σε γνωστικές δραστηριότητες (Granholm et al., 2010). Στην παρούσα έρευνα, οι νεότεροι ασθενείς των ομάδων ελέγχου πέτυχαν μικρά, αλλά σημαντικά αποτελέσματα στον γνωστικό τομέα, κάτι που δεν φάνηκε στους μέσης ηλικίας, χρόνιους ασθενείς. Αυτό το αποτέλεσμα μπορεί να οφείλεται στις καλύτερες συνήθεις ψυχιατρικές θεραπείες για νέους ασθε- 195

ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΓΝΩΣΙΑΚΗ-ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ νείς απ ό,τι για τους μεγαλύτερους (Wykes et al., 2009 McGurk & Mueser, 2008). Από την άλλη πλευρά, τα αποτελέσματα μπορεί να έχουν επηρεαστεί από μία μακρά εμπειρία αποτυχημένων θεραπειών για τους μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς, η οποία δυσκολεύει την κινητοποίησή τους μέσω της χρήσης των συνήθων θεραπευτικών εργαλείων. Ωστόσο, τα παρόντα αποτελέσματα υποστηρίζουν την πρόταση ότι οι στοχοκατευθυνόμενες ψυχολογικές παρεμβάσεις πρέπει να προσφέρονται στους μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς με σχιζοφρένεια (Mueller et al., 2013). Όσον αφορά την κοινωνική λειτουργικότητα, τα αποτελέσματα του ΙΡΤ ήταν χαμηλότερα από τα γνωσιακά, αλλά εξακολουθούσαν να είναι στατιστικώς σημαντικά και ανεξάρτητα από την ηλικία των ασθενών. Τα αποτελέσματα ως προς τη μείωση των γενικών και των θετικών συμπτωμάτων ήταν αντιφατικά ως προς τους τομείς της λειτουργικότητας. Φάνηκε ότι οι νεότεροι ασθενείς πέτυχαν υψηλότερα αποτελέσματα από αυτά των μέσης ηλικίας ασθενών. Μία πιθανή εξήγηση για τα διαφορετικά αποτελέσματα του ΙΡΤ μεταξύ των δύο ηλικιακών ομάδων μπορεί να δοθεί από μία άλλη ερευνητική επισκόπηση, η οποία συνοψίζει τη σχέση μεταξύ ηλικίας και σοβαρότητας των συμπτωμάτων στη σχιζοφρένεια (Cohen et al., 2008). Αυτή η έρευνα έδειξε ότι τα θετικά συμπτώματα μειώνονται όσο αυξάνεται η ηλικία, ενώ τα αρνητικά συμπτώματα είναι εξίσου συχνά σε νεότερους και μεγαλύτερους ασθενείς (Cohen et al., 2008). Ωστόσο, καθώς μόνο ελάχιστες από τις συμπεριληφθείσες έρευνες του ΙΡΤ μελετούσαν τα αρνητικά συμπτώματα, είναι επισφαλής η εγκυρότητα των αποτελεσμάτων. Ως προς την ανάλυση των ενδιάμεσων μεταβλητών, τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης για τις παραλλαγές του ΙΡΤ είναι ανάλογα με αυτά του McGurk και των συνεργατών του (McGurk et al., 2007), σύμφωνα με τα οποία, οι συνδυαστικές παρεμβάσεις έχουν καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα από τις μονοκατευθυντικές γνωστικές παρεμβάσεις (McGurk et al., 2007). Η διάρκεια και η διεξοδικότητα της θεραπείας ήταν διαφορετικές στις δύο ηλικιακές κατηγορίες. Οι νεότεροι ασθενείς συμμετείχαν περίπου μία φορά την εβδομάδα σε θεραπευτική συνεδρία, ενώ η διάρκεια της θεραπείας στους μέσης ηλικίας ασθενείς ήταν μεγαλύτερη. Συνοψίζοντας, ο μεγαλύτερος ηλικιακά πληθυσμός έλαβε περισσότερη θεραπεία, αλλά καμία από τις διαφορές του θεραπευτικού πλαισίου μεταξύ των δύο ηλικιακών ομάδων δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Επιπρόσθετα, ο δείκτης νοημοσύνης, το φύλο (μεγαλύτερο ποσοστό αντρών στο δείγμα) και η ισχύς του ερευνητικού σχεδιασμού δεν είχαν κανέναν αντίκτυπο σε κάποιον από τους διάφορους τομείς των αποτελεσμάτων. Ωστόσο, λόγω του μικρού δείγματος στις υποομάδες της ανάλυσης, μελλοντικές έρευνες θα πρέπει να μελετήσουν αυτές τις ενδιάμεσες μεταβλητές σε μεγαλύτερα δείγματα (Mueller et al., 2013). 196

Κεφάλαιο 9: Η αποτελεσματικότητα του ΙΡΤ 4. Συμπεράσματα Τα αποτελέσματα της έρευνας δείχνουν ότι οι μέσης ηλικίας ασθενείς ωφελούνται από τη θεραπεία με το ΙΡΤ. Επιπρόσθετα, διαφαίνεται η αναγκαιότητα συγκεκριμένων στοχοκατευθυνόμενων ψυχολογικών παρεμβάσεων για τους μέσης ηλικίας ασθενείς με σχιζοφρένεια. Σε αντίθεση με τους νεότερους ασθενείς της ομάδας ελέγχου, καμία αλλαγή δεν υπήρξε στους περισσότερους από τους λειτουργικούς τομείς ή τα συμπτώματα μετά τη θεραπεία στους μέσης ηλικίας ασθενείς της αντίστοιχης ομάδας. Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι αυτή η ανάλυση βασιζόταν αποκλειστικά σε δεδομένα ενδονοσοκομειακών πλαισίων που δεν αναφέρονταν σε έναν αμιγώς γηριατρικό πληθυσμό. Μέχρι στιγμής, επαρκή δεδομένα από μέσης ηλικίας ή γηραιότερους (εξωνοσοκομειακούς) ασθενείς που να συμμετείχαν στο ΙΡΤ δεν είναι διαθέσιμα. Η δε γενίκευση των αποτελεσμάτων στον γηριατρικό πληθυσμό ασθενών φαίνεται να είναι αμφισβητήσιμη εξαιτίας της περαιτέρω επέκτασης των βλαβών και των συμπτωμάτων λόγω ηλικίας. Ένας άλλος περιορισμός είναι τα μικρά δείγματα στις υποομάδες της ανάλυσης σε συνδυασμό με την έλλειψη δεδομένων, καθώς και την παντελή απουσία στοιχείων από αναμνηστικές μετρήσεις μετά το πέρας των ερευνών. Τέλος, πιθανές ισχυρές διαμεσολαβητικές μεταβλητές μεταξύ γνωσιακών αποτελεσμάτων και αποκατάστασης, όπως το κίνητρο (Gard et al., 2009) και η εναισθησία (η επίγνωση ότι κάποιος πάσχει από μία ψυχική ασθένεια, για την οποία χρειά ζεται θεραπεία), δεν μελετήθηκαν στην παρούσα ανάλυση (Emmerson et al., 2009). Οι δε ενδιάμεσες μεταβλητές που μελετήθηκαν σε αυτή την έρευνα IQ, φύλο, παραλλαγές και διάρκεια θεραπείας μπορεί να είχαν επηρεαστεί από το μικρό μέγεθος του επιμέρους δείγματος. Για τον λόγο αυτό, επιπλέον ερευνητικά εγχειρήματα στο ΙΡΤ θα πρέπει να επεκταθούν σε περισσότερο γηριατρικούς πληθυσμούς και να περιλαμβάνουν μακράς διάρκειας επαναληπτικές αξιολογήσεις μετά το πέρας της κύριας θεραπευτικής διαδικασίας (Mueller et al., 2013). Συνοψίζοντας, μπορεί να ειπωθεί ότι η χρήση του ΙΡΤ ως θεραπευτικής παρέμβασης δείχνει να έχει σημαντικά αποτελέσματα στη βελτίωση τόσο της γνωσιακής όσο και της κοινωνικής λειτουργικότητας των ατόμων με σχιζοφρένεια, συμβάλλοντας ενδεχομένως και στη μείωση του ποσοστού των υποτροπών. Επιπλέον, τα σαφώς ενθαρρυντικά αποτελέσματά του στην αποκατάσταση των ίδιων τομέων στους μέσης ηλικίας ασθενείς, το καθιστούν ένα αξιόλογο θεραπευτικό εργαλείο κατάλληλο και για αμιγώς ψυχογηριατρικούς ασθενείς, ενώ οι στοχοκατευθυνόμενες δραστηριότητες των υποπρογραμμάτων του φαίνεται να κινητοποιούν τους χρόνιους ασθενείς αυξάνοντας το κίνητρό τους να εμπλακούν στη θεραπεία. Έρευνες οι οποίες θα εξετάζουν το κόστος εφαρμογής του ΙΡΤ σε συνάρτηση με τα οφέλη του ως θεραπευτικής παρέμβασης, και θα μελετούν τις δυνατότητες 197

ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΓΝΩΣΙΑΚΗ-ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ εφαρμογής του και τη διάρκεια διατήρησης των θεραπευτικών αποτελεσμάτων σε εξωνοσοκομειακά πλαίσια, θα μπορούσαν να ενισχύσουν τη θέση του ως θεραπείας επιλογής (μαζί με τη φαρμακοθεραπεία) για την αντιμετώπιση της σχιζοφρένειας. Η Εταιρεία Γνωσιακών και Συμπεριφοριστικών Σπουδών σε συνεργασία με το ΙΕΘΣ προσφέρουν ετησίως ένα μετεκπαιδευτικό πρόγραμμα στο ΙΡΤ για ψυχολόγους και ψυχιάτρους, οι οποίοι βρίσκονται σε εκπαίδευση στη γνωσιακή-συμπεριφοριστική θεραπεία, ή την έχουν ολοκληρώσει. Αυτού του είδους η εξειδίκευση θεραπευτών στο πρόγραμμα του ΙΡΤ θα εξασφαλίσει την ορθή πρακτική εφαρμογή του σε διάφορα θεραπευτικά πλαίσια, όπως κέντρα ημέρας, νοσοκομεία και κλινικές, βοηθώντας έτσι όλο και περισσότερους ασθενείς με σχιζοφρένεια να επωφεληθούν από αυτό. Βιβλιογραφία Alguero, V.M. (2006). Intervenction cognitive conductual basada en la terapia psicologica integrada en pacientes con diagnostic de esquizofrenia tipo paranoid en fase de remission parcial. Unpublished master thesis. Panama City, Panama, University of Panama. Blumenthal, S., Bell, V. & Schuttler, R. et al. (1993). Ausprägung und Entwicklung von Basissymptomen bei schizophrenen Patienten nach einem kognitiven Therapieprogramm. Schizophrenie, 8, 20-28. Brenner, H.D., Seeger, G. & Stramke, W.G. (1980). Evaluation eines spezifischen Therapieprogramms zum Training kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten in der Rehabilitation chronisch schizophrener Patienten in einem naturalistischen Feldexperiment. In D. Hautzinger & W. Schulz (Eds.), Klinische Psychologie und Psychotherapie. Bd. 4 (pp. 31-46). Köln: Germany: GWG/DGVT. Brenner, H. D., Stramke, W. G. & Brauchli, B. (1982). Integriertes psychologisches Therapieprogramm bei chronisch schizophrenen Patienten: Untersuchungen zur Differentialinkdikation. In H. Helmchen, M. Linden & U. Rueger (Eds.), Psychotherapie in der Psychiatrie (pp. 77-85). Berlin: Springer. Cohen, C.L., Vahia, I. & Reyes, P. et al. (2008). Focus on geriatric psychiatry: schizophrenia in later life; Clinical symptoms and social well being. Psychiatric Services, 59, 232-234. Emmerson, L.C., Granholm, E., Link, P.C. et al. (2009). Insight ant treatment outcome with cognitive behavioral social skills training for older people with schizophrenia. Journal of Rehabilitation Research and Development, 46, 1053-1058. Funke, B., Reinecker, H. & Commichau, A. (1989). Grenzen kognitiver Therapiemethoden bei schizophrenen Langzeitpatienten. Nervenarzt, 60, 750-756. Gard, D.E., Fisher, M., Garrett, C. et al. (2009). Motivation and its relationship to neurocognition, social cognition, and functional outcome in schizophrenia. Schizophrenia Research, 115, 74-81. Granholm, E., Link, P., Fish, S. et al. (2010). Age related practice effects across longitudinal neuropsychological assessments in older people with schizophrenia. Neuropsychology, 24, 616-624. Green, M.F., Olivier, B., Crawley, J.M. et al. (2005). Social cognition in schizophrenia: recommendations from the Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia New Approaches Conference. Schizophrenia Research, 31, 882-887. 198

Κεφάλαιο 9: Η αποτελεσματικότητα του ΙΡΤ Heim, M., Wolf, S., Goethe, U. et al. (1989). Kognitives Training bei schizophrenen Erkrankungen. Psychiatrie, Neurologie und Medizinische Psychologie, 41, 367-375. Hermanutz, M. & Gestrich, J. (1987). Kognitives Training mit Schizophrenen. Nervenarzt, 58, 91-96. Kraemer, S., Sulz, K.H.D. & Schmidt, R. et al. (1987). Kognitive Therapie bei standardversorgten schizophrenen Patienten. Nervenarzt, 58, 84-90. McGurk, SR., Twamley, E.W., Sitzer, D. et al. (2007). A meta analysis of cognitive remediation in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 164, 1789-1802. McGurk, S.R. & Mueser, K.T. (2008). Response to cognitive- rehabiliatation in older versus younger persons with severe mental illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 11, 90-105. Mueller, D.R., Roder, V. & Brenner, H.D. (2007). Effectivitat des Integrierten Psychologischen Therapieprogramms (IPT). Eine Meta Analyse uber 28 unabhangige Studien. Nervenarzt, 78, 62-73. Mueller, D. R., Schmidt, S. J. & Roder, V. (2013). Integrated Psychological Therapy: Effectiveness in Schizophrenia Inpatient Settings Related to patients Age. American Journal of Geriatric Psychiatry, 21, 231-241. Nuechterlein, K.H., Barch, D.M. & Gold, J.M. et al. (2004). Identification of separable cognitive factors in schizophrenia. Schizophrenia Research, 72, 29-39. Olbrich, R. & Mussgay, L. (1990). Reduction of schizophrenic deficits by cognitive training. An evaluative study. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 239, 366-369. Roder, V., Studer, K. & Brenner, H.D. (1987). Erfahrungen mit einem integrierten psychologischen Therapieprogramm zum Training kommunikativer und kognitiver Fahigkeiten in der Rehabilitation schwer chronisch schizophrenen Patienten. Scwheizer Archiv für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie, 138, 31-44. Roder, V. (1990). Evaluation einer kognitiven Schizophrenietherapie. In G.E. Kühne, H.D. Brenner & G. Huber (Eds.), Kognitive Therapie bei Schizophrenen (pp. 27-39). Jena: Fischer. Roder, V., Mueller, D. R., Brenner, H. D. & Spaulding, W. (2010). Integrated Psychological Therapy (IPT) for the Treatment of Neurocognition, SocialCognition and Social Competency in Schizophrenia Patients. Seattle, WA: Hogrefe & Huber. Roder, V., Mueller, D.R. & Mueser, K.T. & Brenner, H. D. (2006). Integrated psychological therapy (IPT) for Schizophrenia: is iteffective? Schizophrenia Bulletin, 32, (suppl. 1), 81-93. Schüttler, R., Bell, V., Blumenthal, S., Neumann, N.U. & Vogel, R. (1990). Haben kognitive Therapieprogramme messbaren Einfluss auf Basissymptome bei Schizophrenien? In G. Huber (Eds.), Idiopathische Psychosen: Psychopathologie, Neurobiologie, Therapie (pp. 219-240). Stuttgart: Schattauer. Spaulding, W.D., Reed, D., Sullivan, M. et al. (1999). Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation. Schizophrenia Bulletin, 25, 657-676. Stramke, W.G. & Hodel, B. (1983). Untersuchungen zur Wirksamkeit psychologischer Therapieprogramme in der Rehabilitation chronisch schizophrener Patienten. In H. D. Brenner, E. R. Rey & W. G. Stramke (Eds.), Empirische Schizophrenieforschung (pp. 216-234). Bern: Huber. Takai, A., Uematsu, M., Kadama, Y. et al. (1993). Kognitives Therapieprogramm bei chronisch schizophrenen Japanern. Eine kontrollierte Therapiestudie uber die Auswirkungen auf Symptomatik und Bewaltingungsmechanismen. Schizophrenie, 8, 29-34. Theilemann, S. (1993). Beeinflussung kognitiver Storungen bei schizophrenen und 199

ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΓΝΩΣΙΑΚΗ-ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ schizoaffekti ven Psychosen mit Hilfe kognitiver Therapie im Vergleich zur Soziotherapie. Nervenarzt, 64, 587-593. Van der Gaag, M. (1992). The Results of Cognitive Training in Schizophrenic Patients. The Netherlands: Eduron. Wykes, T., Reede, C., Landau, S. et al. (2009). Does age matter? Effects of cognitive rehabilitation across the age span. Schizophrenia Research, 113, 252-258. 200