Η σημασία της έγκαιρης παραπομπής στο νεφρολόγο

Ελληνική Νεφρολογία 2016; 28 (2): 107-114 Ανασκόπηση Η σημασία της έγκαιρης παραπομπής στο νεφρολόγο Κ. Μαυροματίδης Ε. Καλογιαννίδου Περίληψη Από τα στοιχεία της βιβλιογραφίας φαίνεται ότι η συχνότητα της χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) αυξάνει προοδευτικά και αυτή η αυξητική τάση θα παραμείνει και στο μέλλον. Μάλιστα ο πληθυσμός των ασθενών που εντάσσεται σε αιμοκάθαρση προοδευτικά αυξάνει σε ηλικία, ενώ αυτοί που εντάσσονται είναι σχεδόν στο 50% διαβητικοί, γεγονός που σημαίνει ότι και οι συννοσηρές τους καταστάσεις θα είναι περισσότερες (καρδιαγγειακά προβλήματα, άλλες επιπλοκές σακχαρώδη διαβήτη, θρέψη κ.ά). Είναι γενικά αποδεκτό ότι οι νεφρολόγοι συμβάλλουν περισσότερο στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΧΝΝ, περιλαμβανομένης της εκτίμησης και αντιμετώπισης συννοσηρών καταστάσεων, όπως και στην κατάλληλη προετοιμασία για τη δημιουργία αγγειακής προσπέλασης (φίστουλα) για τη μελλοντική έναρξη αιμοκάθαρσης. Έτσι αυτοί με ΧΝΝ που παρακολουθούνται από νεφρολόγο: α) έχουν μικρότερη πιθανότητα υπολευκωματιναιμίας, β) είναι πιο πιθανό να λαμβάνουν ερυθροποιητίνη για τη διόρθωση της αναιμίας, γ) είναι πιο πιθανό να παίρνουν δεσμευτικά του φωσφόρου και να ρυθμίζουν καλύτερα την αρτηριακή τους πίεση και δ) είναι πιο πιθανό να έχουν μόνιμη αγγειακή προσπέλαση. Η καθυστερημένη παραπομπή των ασθενών με ΧΝΝ είναι γνωστή και αποτελεί πρόκληση εδώ και 10ετίες. Στην ανασκόπηση αυτή γίνεται αναφορά στην καθυστερημένη παραπομπή, στις αιτίες της, τη συχνότητά της και τις επιπτώσεις της. Τονίζονται επιπλέον οι προσπάθειες που γίνονται διεθνώς για να περιοριστεί αυτή η κατάσταση και τρόποι για να επιτευχθεί αυτό. Λέξεις κλειδιά: γενικός γιατρός, επιβίωση, καθετήρες αιμοκάθαρσης, καθυστερημένη παραπομπή, νεφρολόγος, οικογενειακός γιατρός, φίστουλα, χρόνια νεφρική νόσος. Εισαγωγή - Oρισμός Νεφρολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Κομοτηνής Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) με την πρόοδο του χρόνου δείχνει να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας σ ολόκληρο τον κόσμο. Η αύξηση του επιπολασμού της οφείλεται μερικά σε μία πραγματική αύξηση της συχνότητάς της (λόγω αύξησης του μέσου όρου ηλικίας επιβίωσης των ανθρώπων), στην καλύτερη ανίχνευση της ΧΝΝ, αλλά και στην ολοένα αυξανόμενη συχνότητα του διαβήτη και της υπέρτασης μεταξύ των ανθρώπων σήμερα 1. Εδώ και αρκετές 10ετίες δείχτηκε ότι η καθυστερημένη παραπομπή των νε-

Κ. ΜαυρoΜατιδησ, Ε. Καλoγιαννιδoυ Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 φροπαθών σε νεφρολόγο ήταν ένας σημαντικός παράγοντας που σχετίζονταν με μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνητότητα 2, με αυξημένο κόστος και χειρότερη ποιότητα ζωής. Ακολούθησαν πολλές μελέτες στο θέμα, που επιβεβαίωσαν τη σημασία της καθυστερημένης παραπομπής. Πιθανολογείται μάλιστα ότι η έγκαιρη παραπομπή θα οδηγήσει στην καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών αυτών και μάλιστα με ευνοϊκές επιδράσεις και στην οικονομία της υγείας. O όρος «καθυστερημένη παραπομπή» εισήχθη για πρώτη φορά το 1984 από τους Ratcliffe και συν., που έδειξαν ότι όσοι παραπέμπονται καθυστερημένα έχουν αυξημένο κίνδυνο για μεγαλύτερη νοσηρότητα, θνητότητα, κόστος θεραπείας και χειρότερη ποιότητα ζωής 3. Κατά τους Kinchen και συν. οι ασθενείς που εκτιμώνται από νεφρολόγο σε λιγότερο από τέσσερις μήνες πριν από την έναρξη αιμοκάθαρσης, θα πρέπει να χαρακτηρίζονται ως «καθυστερημένα παραπεμφθέντες», αυτοί που παραπέμπονται από 4-12 μήνες πριν την έναρξη κάθαρσης ως «ενδιάμεσα παραπεμφθέντες» και αυτοί πάνω από δώδεκα μήνες ως «έγκαιρα παραπεμφθέντες» 4. Σήμερα για τους περισσότερους καθυστερημένη παραπομπή είναι αυτή που γίνεται σε <4 μήνες από την έναρξη της κάθαρσης. Αρκετές βέβαια κατευθυντήριες οδηγίες θεωρούν έγκαιρη την παραπομπή αν γίνει στο στάδιο 3 ΧΝΝ (GFR = 30-59 ml/min), διότι οι περισσότεροι νεφροπαθείς πεθαίνουν από καρδιαγγειακά αίτια, πολύ πριν φτάσουν στο τελικό στάδιο ΧΝΝ. Ωστόσο η Καναδική Ένω - ση Νεφρολόγων όρισε ως έγκαιρη παραπομπή την παρακολούθηση του ασθενούς από νεφρολόγο, τουλάχιστον ένα έτος πριν την έναρξη κάθαρσης 5. Δεν υπάρχει λοιπόν γενικά αποδεκτός ορισμός της «καθυστερημένης παραπομπής» των ασθενών με ΧΝΝ 6. Ανάλογα με τη μελέτη, έχουν χρησιμοποιηθεί διαφορετικοί αριθμοί μηνών πριν από την έναρξη της αιμοκάθαρσης για να καθορίσουν το νόημα της καθυστερημένης παραπομπής (λ.χ. 1, 3, 6 ή ακόμη και 12 μήνες) 7. Ωστόσο μία περίοδος 3-4 μηνών πριν από την έναρξη της αιμοκάθαρσης από τους περισσότερους θεωρείται ικανοποιητική, αν και ο όρος «καθυστερημένη παραπομπή» είναι ακόμη και σήμερα αυθαίρετος. Έτσι εξαιτίας του ότι ένας χρόνος 4 μηνών είναι απαραίτητος για την ωρίμανση των περισσότερων αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων, φαίνεται λογικό ένα τέτοιο διάστημα να είναι αρκετό για να θεωρείται μία παραπομπή έγκαιρη. Ωστόσο, επειδή η παρέμβαση του νεφρολόγου μπορεί να είναι χρήσιμη για την επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου, αλλά και για την αντιμετώπιση επιπλοκών της, ένας «στενός ορισμός» με βάση τον χρόνο έναρξης της αιμοκάθαρσης μπορεί να υποεκτιμά σημαντικά τις επιπτώσεις της καθυστερημένης παραπομπής, αφού είναι αποδειγμένο ότι η πλειοψηφία των ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 3 θα καταλήξει όπως ήδη αναφέρθηκε εξαιτίας καρδιαγγειακών νόσων, πριν φτάσει σε τελικό στάδιο ΧΝΝ 8. Μελέτες ωστόσο έχουν δείξει ότι είναι σύνηθες οι ασθενείς με ΧΝΝ να εξετάζονται από νεφρολόγο για πρώτη φορά μόλις ένα μήνα πριν από την έναρξη αιμοκάθαρσης 4. Oι παθολόγοι βέβαια 9 έχουν διαφορετικές απόψεις για τις ενδείξεις παραπομπής ασθενών με ΧΝΝ σε νεφρολόγους. Λίγοι από αυτούς παραπέμπουν σε νεφρολόγο για πρωτεϊνουρία (45%), μη ελεγχόμενη υπέρταση (64%) ή υπερκαλιαιμία (26%). Oι περισσότεροι ζητούν τη γνώμη νεφρολόγου όταν ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (egfr) είναι < 30 ml/min/1,73 m 2 ή όταν διαπιστώσουν ταχεία μείωση του egfr (79%). Εξαιτίας όλων αυτών, η χρήση ενός ευρύτερου ορισμού της καθυστερημένης παραπομπής είναι απαραίτητη, καθώς αυτό θα δημιουργήσει περισσότερες ευκαιρίες για παρέμβαση και πρόληψη της νεφροπάθειας τελικού σταδίου (λ.χ. χρήση α-μεα σε διαβητικούς ασθενείς με μικρολευκωματινουρία, αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων, εφαρμογή σωστής δίαιτας κ.ά). Εν όψει της αναμενόμενης παραπέρα αύξησης του αριθμού των ασθενών με ΧΝΝ, αυτό θα αλλάξει την προσέγγισή μας σ αυτούς, μέσα από μία καλή σχέση ασθενή-νεφρολόγου, με μία πιο ουσιαστική παροχή υπηρεσιών για τη νόσο του 8. Αίτια Αιτίες καθυστερημένης παραπομπής μπορεί να είναι η μη αναγνώριση ύπαρξης της νεφρικής νόσου, μέχρι να αναπτύξει ο ασθενής ουραιμικά συμπτώματα και η ελλιπής ή η ανεπαρκής παρακολούθηση ασθενών που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας (όπως η υπέρταση ή ο διαβήτης) 6. Καθυστερημένη παραπομπή μπορεί να αποφευχθεί σε ασθενείς με σταθερή εξέλιξη της υποκείμενης νεφρικής νόσου, όπου γνωρίζουμε πότε θα αρχίσουν υποκατάσταση της νεφρικής τους λει- 108

Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 τουργίας 10, μεταξύ των οποίων γενικά υπάρχει ευαισθητοποίηση και όπου η καθυστερημένη παραπομπή αποτελεί μάλλον την εξαίρεση 11. Η εκτίμηση σε μορφή ρουτίνας ύπαρξης λευκωματουρίας έχει ήδη αποδειχτεί επωφελής, αλλά η χρήση της δεν έχει ακόμη εφαρμοστεί γενικά. Στις ΗΠΑ μάλιστα καθυστερεί η παραπομπή σε νεφρολόγο κυρίως εξαιτίας άγνοιας γύρω από τις νεφροπάθειες, μη ελέγχου υπό μορφή ρουτίνας για λευκωματουρία και μη προσδιορισμού του egfr από την κρεατινίνη του ορού στο εργαστήριο. Ειδικότερα μία σημαντική πιθανή παγίδα στην ανίχνευση των ασθενών με νεφρική νόσο είναι η χρήση της κρεατινίνης του ορού ως δείκτη ελέγχου της νεφρικής λειτουργίας 12. Με τον τρόπο αυτό δεν φαίνεται ακόμη και η σημαντική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, γι αυτό και είναι προτιμότερη η εκτίμηση του egfr αντί της κρεατινίνης του ορού 11, ο οποίος μάλιστα είναι καλό να δίδεται αυτόματα από το εργαστήριο, μαζί με τον προσδιορισμό της κρεατινίνης του ορού (Εικ. 1). Υπάρχει, ωστόσο, η ανησυχία ότι η εφαρμογή της αυτόματης αναφοράς του egfr θα οδηγούσε σε «καθ υπερβολή» διάγνωση της ΧΝΝ (κυρίως ανάμεσα στους ηλικιωμένους και ισχνούς ασθενείς), άσχετα αν έχουν πράγματι ή όχι νεφρική νόσο που χρειάζεται νεφρολόγο. Αν και αυτός ο συλλογισμός είναι από μόνος του σωστός, δεν πρέπει να λησμονείται ότι, ιδίως σ αυτή την ευαίσθητη ομάδα ασθενών με πολλαπλά συνοδά νοσήματα, η αποφυγή της οξείας επί χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας από χρήση φαρμάκων (λ.χ. σκιαγραφικά μέσα, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) είναι μεγάλης σημασίας. Λαμβά - νοντας υπόψη τον αυξανόμενο αριθμό των ασθενών που αναπτύσσουν ΧΝΝ, το σταθερό ποσοστό αυτών με αυξημένο κίνδυνο οξείας επί χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, συνεπάγεται έναν τεράστιο κοινωνικο-οικονομικό αντίκτυπο τα επόμενα έτη. Γι αυτό θα πρέπει να αναπτυχθούν στρατηγικές για την εκπαίδευση των γενικών γιατρών, έτσι ώστε να καθοριστούν και να εφαρμοστούν ακριβή κριτήρια, με βάση τα οποία θα παραπέμπονται σε νεφρολόγους τα άτομα αυτά. Η συνεχιζόμενη αυξημένη συχνότητα των καθυστερημένων παραπομπών φαίνεται να οφείλεται επίσης στο γεγονός ότι οι νεφρολόγοι δεν μπορούν να επικοινωνήσουν με τους οικογενειακούς και γενικούς γιατρούς και να τους δείξουν τη σημασία της βέλτιστης φροντίδας κατά την περίοδο πριν το Κρεατινίνη ορού (mg/dl) η σημασια τησ ΕγΚαιρησ ΠαραΠoΜΠησ στo νεφρoλoγo 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Κάθαρση κρεατινίνης (ml/min) Εικόνα 1. Σχέση κρεατινίνης ορού και GFR. τελικό στάδιο ΧΝΝ. Oι γιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας πιθανά να μην είναι ενημερωμένοι για τη σοβαρότητα της νεφρικής νόσου. O Levin ισχυρίζεται ότι «πολλοί ειδικοί (και γενικοί γιατροί) αντιλαμβάνονται τους νεφρολόγους μόνο ως αυτούς που κάνουν αιμοκάθαρση και δεν μπορούν να εκτιμήσουν τη χρησιμότητα της νεφρολογικής φροντίδας κατά τα πρώτα στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας» 8. Δεν λαμβάνουν ίσως υπόψη τους τη βελτίωση που μπορεί να υπάρξει στην ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών από το νεφρολόγο. Φαίνεται ωστόσο ότι η ύπαρξη διαύλων επικοινωνίας μεταξύ γενικών γιατρών και νεφρολόγων βελτιώνει την έγκαιρη παραπομπή. Oρισμένοι ωστόσο ασθενείς, μπορεί να πάσχουν από ταχεία επιδείνωση μιας προϋπάρχουσας γνωστής νεφρικής νόσου, είτε εξαιτίας μιας οξείας συνοδού νόσου λ.χ. ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα, είτε λόγω μιας ξαφνικής επιδείνωσης της υποκείμενης ΧΝΝ τους (οξεία επί χρόνιας νεφρική ανεπάρκεια), λ.χ. νεφροπάθεια από σκιαγραφικά μέσα, σε ασθενή με παράγοντες κινδύνου γι αυτή, όπως ο διαβήτης ή η υπογκαιμία, όπου η καθυστερημένη παραπομπή είναι σχεδόν βέβαιη. Επίσης για τους ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη, η καθυστερημένη παραπομπή είναι εξ ορισμού αναπόφευκτη. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η καθυστερημένη παραπομπή επηρεάζεται αρνητικά από κοινωνικο-οικονομικούς παράγοντες 13, την ηλικία και την παρουσία συννοσηρότητας 14. Ειδικότερα στη Δανία άτομα με υψηλό εισόδημα και καλύτερο επίπεδο εκπαίδευσης, χρησιμοποιούν λιγότερο τις δομές υγείας από αυτούς με χαμηλό εισόδημα και επίπεδο εκπαίδευσης. Αντίθετα στο Ην. Βασίλειο, στη Γαλλία, Ιταλία και Ελβετία άτομα που μειονεκτούν 109

Κ. ΜαυρoΜατιδησ, Ε. Καλoγιαννιδoυ Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 κοινωνικά, παραπέμπονται συχνότερα σε νεφρολόγο καθυστερημένα. Συχνότητα Παρά το γεγονός ότι η επιβλαβής επίδραση της καθυστερημένης παραπομπής έχει επισημανθεί εδώ και πολλά έτη 15, η συχνότητά της μεταξύ αυτών που αρχίζουν αιμοκάθαρση βρίσκεται ακόμη γύρω στο 30-50% 16 (Εικ. 2), ενώ στην Ευρώπη σε διαβητικούς τύπου 2, η καθυστερημένη παραπομπή (σε λιγότερο από 1 μήνα από την έναρξη της κάθαρσης) διαπιστώθηκε στο 25-30% των περι - πτώσεων. Επιπλέον, ακόμη και πολύ πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ότι η συχνότητα της καθυ - στερημένης παραπομπής αποτελεί ένα συχνό φαινόμενο 14, το οποίο μάλιστα φαίνεται να δια - πιστώνεται σ όλες τις βιομηχανικά αναπτυγμένες, αλλά και στις αναπτυσσόμενες χώρες 17. Σε μία γαλλική μελέτη 18, παραπέμφθηκε το 23% των ασθενών σε νεφρολόγο σε λιγότερο από 1 μήνα πριν από την έναρξη της αιμοκάθαρσης και μόνο το 8% σε 1-4 μήνες πριν από την έναρξη της 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35% 23% 27% 38% Eυρώπη Ισπανία Αυστραλία Δανία Αμερική Εικόνα 2. Συχνότητα καθυστερημένης παραπομπής σε διάφορες χώρες. Cr ορού (mg/dl) 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Επίπεδα κρεατινίνης στα οποία αποστέλλονται οι νεφροπαθείς σε νεφρολόγο κατά Χώρα 3% Άγγλοι γιατροί Καναδοί γιατροί Αμερικανοί γιατροί Εικόνα 3. Επίπεδα κρεατινίνης ορού στα οποία παραπέμπονται νεφροπαθείς σε νεφρολόγο. αιμοκάθαρσης. Στις ΗΠΑ, στo Ην. Βασίλειο και τη Γερμανία τα ποσοστά των καθυστερημένων παραπομπών (4 μήνες πριν την έναρξη κάθαρσης) κυμαίνονται από 34-60% 19,20. Τα επίπεδα κρεατινίνης του ορού που παραπέμπουν άλλοι γιατροί τους ασθενείς τους σε νεφρολόγο, παρουσιάζονται στην εικόνα 3. Επιπτώσεις α) Έκβαση ασθενών έγκαιρης και καθυστερημένης παραπομπής. Oι ασθενείς με καθυστερημένη παραπομπή συχνά εμφανίζονται στο νοσοκομείο με βαριά κλινική εικόνα (πνευμονικό οίδημα, υπερκαλιαιμία, ουραιμία, οξέωση κ.ά.) που επιβάλ - λουν την άμεση εφαρμογή αιμοκάθαρσης και συνοδεύονται από αυξημένη θνητότητα. Αλλά δεν είναι μόνο η υπεροξεία κατάσταση που ευθύνεται για την αυξημένη θνητότητα 2, αλλά και οι πολλές κλινικές, αιματολογικές, ορμονικές και μεταβολι - κές διαταραχές, όπως η αναιμία, η υποθρεψία, ο υπερπαραθυρεοειδισμός, η υπερφωσφαταιμία, η υπασβεστιαιμία, η υπέρταση κ.ά. 2,21. Επιπλέον, αυτοί που παραπέμπονται καθυστερημένα, λαμβά - νουν σπανιότερα α-μεα ή αναστολείς των ΑΤ1 υποδοχέων της αγγειοτενσίνης-ii, ανάλογα της βιταμίνης D, αν και είναι γνωστή η ευεργετική τους επίδραση στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου. Επίσης πολλοί από αυτούς δεν έχουν καλά ρυθμισμένη την αρτηριακή τους πίεση 3,22. Τέλος, πολλοί από αυτούς δεν έχουν την ευκαιρία να τροποποιήσουν παράγοντες που επηρεάζουν την εξέλιξη της νεφρικής νόσου, έτσι ώστε να επιβραδύνουν την πορεία τους προς το τελικό στάδιο 6. Η καθυστερημένη παραπομπή οδηγεί και σε επείγουσα αιμοκάθαρση, η οποία: α) θέτει σε κίνδυνο την επιλογή της μεθόδου κάθαρσης για το μέλλον, β) δεν δίνει χρόνο για την ψυχολογική προετοιμασία των ασθενών και των οικογενειών τους, γ) θέτει σε κίνδυνο τη δυνατότητα διατήρησης των αγγείων για δημιουργία αγγειακής προσπέλασης, και δ) συχνά απαιτεί παρατεταμένη νοσηλεία (αυξημένο κόστος). Όμως και η θνητότητα κατά τον πρώτο χρόνο αιμοκάθαρσης είναι σχεδόν διπλάσια έναντι αυτών που παραπέμπονται έγκαιρα 3,23,24, αν και άλλοι ερευνητές διαπίστωσαν αντίθετα αποτελέσματα 25. Όλα αυτά υπογραμμίζουν ότι η καθυστερη - μένη παραπομπή είναι ουσιαστικής σημασίας, αφού μπορούν να γίνουν παρεμβάσεις που επιβρα - δύνουν την εξέλιξη της νεφρικής νόσου, αλλά και 110

Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 άλλες που διατηρούν την υγεία του ασθενούς σε πολύ καλύτερα επίπεδα απ ότι αν δεν παρακολου - θείται από νεφρολόγο. Η έγκαιρη παραπομπή: α) συμβάλλει στην καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, της δυσλιπιδαιμίας και του σακχάρου, β) αντιμετωπίζει την αναιμία με ερυθροποιητίνη, η οποία σχετίζεται με καρδιαγγειακά νοσήματα (αύξηση νοσηρότητας και θνητότητας), γ) βελτιώνει την γενική κατάσταση, την ποιότητα ζωής και την επιβίωση και καθυστερεί την εξέλιξη της νεφρικής νόσου, δ) διορθώνει τη μεταβολική οξέωση και ε) αντιμετωπίζει την οστική νόσο 2,26. Η έγκαιρη παραπομπή επίσης σε σχέση με τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας όπως είναι η καρδιαγγειακή νόσος ασκεί ανασταλτική επίδραση (καρδιοπροστασία) διότι: α) γίνεται χρήση στατινών που είναι ωφέλιμη, β) διακοπή του καπνίσματος, γ) μη χρήση άλατος και δ) καλή ρύθμιση του σακχάρου που έχουν επίσης ωφέλιμη επίδραση. Με τα δεδομένα αυτά συμφωνούν και άλλοι που διαπίστωσαν μικρότερη πενταετή επιβίωση σε όσους παραπέμπονταν καθυστερημένα και βρίσκονταν πριν το στάδιο της εξωνεφρικής κάθαρσης 27. Υποστη - ρίζεται μάλιστα ότι οι ασθενείς με τελικό στάδιο ΧΝΝ, οι οποίοι συμβουλεύονται το νεφρολόγο τουλάχιστον τρεις μήνες πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης και αυτοί που τον βλέπουν πιο συχνά, είναι λιγότερο πιθανό να καταλήξουν κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της αιμοκάθαρσης 19. Μάλιστα το όφελος της έγκαιρης παραπομπής στη θνητότητα των ασθενών υπό αιμοκάθαρση είναι ανεξάρτητο από την παρουσία διαβήτη ή τη μεγάλη ηλικία. Ακόμη η έγκαιρη παραπομπή βελτιστοποιεί το σχεδιασμό για την προετοιμασία του ασθενούς για την αιμοκάθαρση ή τη μεταμόσχευση (συμπεριλαμβανομένης της δημιουργίας μόνιμης αγγειακής προσπέλασης) 19,28, συμβάλλει στην προστασία των αγγείων για μελλοντική χρήση (αποφυγή καθετήρων) και στην καλύτερη επιβίωση της φίστουλα, η οποία επιβαρύνεται αν ο ασθενής αρχίσει κάθαρση με καθετήρα και βελτιώνει τη διάγνωση και τη διαχείριση θεραπεύσιμων νόσων των νεφρών (λ.χ. ορισμένες σπειραματονεφρίτιδες) που απαιτούν εξειδικευμένη ιατρική διερεύνηση (λ.χ. βιοψία νεφρού) ή θεραπεία (λ.χ. ανοσοκαταστολή). Στην έγκαιρη παραπομπή η δημιουργία αγγειακής προσπέλασης σχεδιάζεται έγκαιρα για την έναρξη της αιμοκάθαρσης και μειώνεται το κόστος η σημασια τησ ΕγΚαιρησ ΠαραΠoΜΠησ στo νεφρoλoγo φροντίδας των ασθενών με ΧΝΝ διότι αποφεύγονται έτσι επιπλοκές (λοιμώξεις από καθετήρες, παρατεταμένες νοσηλείες κ.ά) 22. Αν πρόκειται για διαβητικούς ασθενείς η έγκαιρη παραπομπή βοηθά επιπλέον διότι: α) αντιμετωπίζονται συνοδές καταστάσεις έγκαιρα, όπως η αναιμία και β) δίδονται κατάλληλες οδηγίες για την αποφυγή της υπολευκωματιναιμίας, της υπερκαλιαιμίας και της υπερφωσφαταιμίας 28. Όσο αφορά επίσης τους διαβητικούς ασθενείς η έγκαιρη και εντατική παρακολούθηση του σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να μειώσει σημαντικά την εμφάνιση και να επιβραδύνει την εξέλιξη της νεφρικής νόσου, γεγονός που έχει ιδιαίτερη σημασία αν ληφθεί υπόψη ότι η συχνότητα της διαβητικής νεφροπάθειας αυξάνει. β) Επιλογή μεθόδου εξωνεφρικής κάθαρσης - Πιθανότητα μεταμόσχευσης. Η επιλογή της μεθόδου κάθαρσης επηρεάζεται από τον χρόνο παρα - πομπής 6,16,29,30. Η έλλειψη χρόνου πριν την έναρξη της κάθαρσης αφήνει ένα κενό στην πληροφόρηση του ασθενούς και των οικείων του, με αποτέλεσμα η ενημέρωσή του να είναι ελλιπής. Αυτό έχει ως συνέπεια λιγότεροι ασθενείς μεταξύ αυτών που παραπέμπονται καθυστερημένα να επιλέγουν την περιτοναϊκή κάθαρση 6. Το γεγονός αυτό επηρεάζει άμεσα την ποιότητα ζωής των ασθενών και τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της θερα πείας, ενώ έχει διαπιστωθεί ότι όσοι επιλέγουν τη μέθοδο υποκατάστασης μόνοι τους (δηλαδή δεν επιβάλλεται από το γιατρό), έχουν καλύτερη επιβίωση. Αν και η αιμοκάθαρση είναι η βασική μέθοδος που επιλέγεται συχνά από τους ασθενείς που παραπέμπονται καθυστερημένα 31, διαπιστώθηκε ότι η οξεία έναρξη περιτοναϊκής κάθαρσης είναι δυνατή με καλά βραχυπρόθεσμα και μακροχρόνια αποτελέσματα. Η καθυστερημένη παραπομπή τέλος επηρεάζει όχι μόνο την επιλογή της μεθόδου (περιτοναϊκή ή αιμοκάθαρση), αλλά και τις δυνατότητες για μεταμόσχευση. Μάλιστα διαπιστώθηκε ότι η καθυστερημένη παραπομπή έχει 2-5 φορές μικρότερη πιθανότητα να περιλάβει τον ασθενή στη λίστα αναμονής και 35% μικρότερη πιθανότητα για μεταμόσχευση στα δύο πρώτα έτη 32. γ) Χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων αιμοκάθαρσης. Εξαιτίας της κλινικής τους κατάστασης, οι ασθενείς που παραπέμπονται καθυστερημένα είναι συχνά αναγκασμένοι να αρχίζουν αιφνίδια αιμοκάθαρση 19,33. Λόγω του μικρού χρονικού δια - στήματος μεταξύ της πρώτης επαφής με το νεφρο - 111

Κ. ΜαυρoΜατιδησ, Ε. Καλoγιαννιδoυ Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 λόγο και την έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης, δεν μπορεί να δημιουργηθεί και να ωριμάσει μία αρτηριοφλεβική επικοινωνία (μόνιμη αγγειακή προσπέλαση). Έτσι αντί αυτού χρησιμοποιούνται προσωρινοί ή μόνιμοι καθετήρες αιμοκάθαρσης με σημαντικά υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών και θνητότητας 33. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι, ακόμη και μετά από 6 μήνες, η πλειοψηφία των ασθενών που άρχισε κάθαρση με μόνιμο καθετήρα συνεχίζει να καθαίρεται ακόμη με αυτόν. Αποτελεσματικότητα και κόστος προγραμμάτων καταπολέμησης της καθυστερημένης παραπομπής - Περιορισμοί Η θεραπεία υποκατάστασης είναι ακριβή ως μέθοδος και αν συνυπολογιστεί και η συννοσηρό - τητα των ασθενών με ΧΝΝ, αυτή συνολικά είναι πολύ δαπανηρή. Είναι σαφές ότι η καθυστερημένη παραπομπή αυξάνει το κόστος θεραπείας. Βέβαια και η θεραπεία της αναιμίας ή του υπερπαραθυρεοειδισμού αυτών που παρακολουθούνται από νεφρολόγους έχει κόστος, ωστόσο διαπιστώθηκε ότι η καθυστερημένη παραπομπή συνδέεται με υψηλότερο κόστος εξαιτίας συννοσηρότητας, ενώ η έγκαιρη παραπομπή αντίθετα συνδέεται με βελτίωση της επιβίωσης και της ποιότητας ζωής 34,35. Υπάρχουν επίσης έμμεσες ενδείξεις ότι η παραπομπή σε νεφρολόγο επιβραδύνει την εξέλιξη της νεφρικής νόσου 36, έτσι ώστε δυνητικά να καθυστερεί η έναρξη υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας και να οδηγεί τελικά σε σημαντική εξοικονόμηση πόρων. Με την αυξανόμενη συχνότητα του τελικού σταδίου ΧΝΝ, που οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην αύξηση της συχνότητας του σακχαρώδη διαβήτη και της υπέρτασης, ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες, η παραπομπή του συνόλου των ασθενών με ΧΝΝ είναι αδύνατη. Στην ουσία, η πλειονότητα των ασθενών με ήπια, μέτρια ή και σοβαρή ΧΝΝ πεθαίνουν πριν την έναρξη αιμοκάθαρσης, ενώ η νεφρική λειτουργία παραμένει σταθερή σε πολλούς από αυτούς 37. Ασθενείς με διαβήτη, υπέρταση, καπνιστές και τα άτομα άνω των 65 ετών επειδή κινδυνεύουν από αιφνίδια επιδείνωση της νεφρικής τους λειτουργίας, είναι πιθανότερο να ωφεληθούν από την έγκαιρη παραπομπή σε νεφρολόγο. Προτάσεις - Συμπεράσματα Αν και έχει τονιστεί εδώ και πάνω από 25 έτη η σημασία της έγκαιρης παραπομπής, ακόμη και σήμερα τα ποσοστά αυτών που παραπέμπονται καθυστερημένα είναι πολύ υψηλά. Αυτό έχει έναν τεράστιο κοινωνικο-οικονομικό αντίκτυπο στα συστήματα υγείας σ ολόκληρο τον κόσμο. Αναμ - φίβολα, όμως και ο μεγάλος αριθμός των ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 3 θα δημιουργήσει πρόβλημα αν παρακολουθηθεί από νεφρολόγο, γεγονός που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Με τη βοήθεια των καλά ενημερωμένων για - τρών πρωτοβάθμιας φροντίδας, πρέπει να γίνεται επιλογή των ασθενών και όσοι μπορούν να παρα - κολουθηθούν από αυτούς να παρακολου θούνται, όσοι όμως χρειάζονται νεφρολόγο πρέπει να παρα - πέμπονται. Βέβαια πρέπει πάντοτε να υπάρχει ανοιχτή επικοινωνία γιατρού πρωτοβάθμιας φρο - ντίδας και νεφρολόγου. Η καθυστερημένη παραπομπή μπορεί να ξεπεραστεί και με: α) μέτρα που καθιστούν το νεφρολόγο απαραίτητο, όπως η συνταγογράφηση ερυθροποιητίνης (στην Ελλάδα, Αυστραλία και αλλού συνταγογραφείται μόνο από νεφρολόγο), β) διερεύνηση της λευκωματουρίας (οι γενικοί γιατροί πρέπει να ελέγχουν με stick τα ούρα για λεύκωμα σε ορισμένες ομάδες ατόμων όπως αυτά άνω των 50 ετών, υπερτασικών, διαβητικών, καπνιστών ή με οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου) και γ) προσδιορισμό του egfr (από την κρεατινίνη του ορού) και όταν αυτός είναι <30 ml/min, θα πρέπει να παραπέμπεται ο ασθενής σε νεφρολόγο. Oι υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες (KDOQI) για την έγκαιρη παραπομπή συστήνουν ο νεφρολόγος να παρακολουθεί όλους τους διαβητικούς με egfr<60 ml/min και επίσης συστήνουν την παροχή συμβουλών και στην συνδιαχείριση ασθενών με νεφρικά νοσήματα στο στάδιο 3 και παραπομπή σε νεφρολόγο από το στάδιο 4 και μετά. Oι οδηγίες CARI (Αυστραλία) προτείνουν την παραπομπή σε νεφρολόγο σε στάδιο ΧΝΝ 4 και 5 οποιασδήποτε αιτίας (egfr <30 ml/min/1,73 m 2 ), σε επίμονη σημαντική λευκωματουρία ( 500 mg/24 ωρο), σε σταθερή μείωση του egfr κατά >5 ml/min/1,73 m 2 σε διάστημα έξι μηνών (η οποία επιβεβαιώνεται σε τουλάχιστον τρία διαφορετικά στιγμιότυπα), σε σπειραματικής αιτιολογίας αιματουρία με μακρολευκωματουρία και σε ΧΝΝ με υπέρταση που είναι δύσκολο να ρυθμιστεί με του- 112

Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 λάχιστον τρία αντιυπερτασικά 38. Oι οδηγίες της Καναδικής νεφρολογικής εταιρίας προτείνουν την παραπομπή σε νεφρολόγο σε περιπτώσεις: α) οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, β) ΧΝΝ με egfr <30 ml/min/1,73 m 2, γ) προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, επίμονη λευκωματουρία (λόγος λευκώματος/κρεατινίνη [PCR] > 100 mg/mmol που αντιστοιχεί περίπου σε συγκέντρωση λευκώματος 900-1000 mg/24ωρο) και όταν ο γιατρός δεν είναι σε θέση να ρυθμίσει ικανοποιητικά την αρτηριακή πίεση ή να χειριστεί τους α-μεα ή τους αναστολείς των ΑΤ1 υποδοχέων της αγγειοτενσίνης-ii ή όταν δεν αισθάνεται αρκετά έτοιμος να διαχειριστεί τον ασθενή με ΧΝΝ. Τέλος οι οδηγίες NICE (Ην. Βασίλειο) προτείνουν οι ασθενείς με ΧΝΝ να παραπέμπονται έγκαιρα στο νεφρολόγο για εκτίμηση και παρακολούθηση: α) όταν είναι σταδίου 4 και 5 (με ή χωρίς διαβήτη), β) σε βαριά λευκωματουρία (PCR 70 mg/mmol ή αποβολή λευκώματος στα ούρα 1 g/24ωρο), εκτός εάν είναι γνωστό ότι οφείλεται σε διαβήτη, γ) σε λευκωματουρία (PCR 30 mg/mmol ή αποβολή λευκώματος στα ούρα 0,5 g/24ωρο) μαζί με αιματουρία, δ) σε απότομη πτώση του egfr (>5 ml/min/1,73 m 2 μέσα σε ένα χρόνο ή >10 ml/min/1,73 m 2 μέσα σε 5 έτη), ε) σε υπέρταση που παραμένει ανεπαρκώς ελεγχόμενη παρά τη χρήση τουλάχιστον τεσσάρων αντιυπερτασικών φαρμάκων, στ) σε άτομα με σπάνια ή γενετικά αίτια ΧΝΝ και ζ) σε υποψία στένωσης της νεφρικής αρτηρίας. Με την έγκαιρη παραπομπή αναμένεται μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας των ασθενών τελικού σταδίου ΧΝΝ, καλύτερη αντιμετώπιση των επιπλοκών της ΧΝΝ (υπέρταση, αναιμία, οστική νόσος, υποθρεψία), όπως και άλλων καρδιαγγειακών κινδύνων, μείωση του κόστους θεραπείας και σωστή επιλογή της μεθόδου υποκατάστασης. Abstract The importance of early referral to the nephrologist. K. Mavromatidis, E. Kalogiannidou. Depart ment of Nephrology, General Hospi tal of Komotini, Komo tini, Greece. Hellenic Nephro logy 2016; 28 (2): 107-114. From the literature we can conclude that the frequency of chronic kidney disease (CKD) increases progressively and this trend will continue in the future. Indeed, the population of patients starting dialysis pro - gressively increases in age, while almost 50% of them are diabetics, which means that their comorbid con ditions η σημασια τησ ΕγΚαιρησ ΠαραΠoΜΠησ στo νεφρoλoγo will be even more (cardiovascular problems, other complications of diabetes mellitus, malnutrition, etc.) It is generally accepted that nephrologists contri bute the most in the treatment of patients with CKD, including the assessment and treatment of comorbid conditions, as well as the suitable preparation for the creation of vascular access (fistula) for future dialysis. Thus patients with CKD who are monitored by a nephrologist are: a) less likely to have hypoalbumi naemia, b) more likely to receive erythropoietin to correct anemia, c) more likely to get phosphate binding agents and, d) more likely to have permanent vascular access. The late referral to a nephrologist for patients with CKD is well known and has been challenging for decades. This paper reviews the late referral, the fre - quency, the causes and the effects of this action. Also noted are the additional efforts made internationally to reduce cases of a late referral to a nephrologist, as well as ways to prevent it in the future. Key words: chronic kidney disease, dialysis catheters, family doctor, fistula, general practitioner, late referral, nephrologist. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared Βιβλιογραφία 1. Collins AJ, Foley R, Herzog C, et al. Excerpts from the United States Renal Data System 2007 annual data report. Am J Kidney Dis 2008; 51: S1-320. 2. Peña JM, Logroño JM, Pernaute R, Laviades C, Virto R, Vicente de Vera C. Late nephrology referral influences on morbidity and mortality of hemodialysis patients. A provincial study. Nefrologia 2006; 26: 84-97. 3. Ratcliffe PJ, Phillips RE, Oliver DO. Late referral for maintenance dialysis. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288: 441-443. 4. Kinchen KS, Sadler J, Brookmeyer R, et al. The timing of specialist evaluation in chronic kidney disease and mortality. Ann Intern Med 2002; 137: 479-486. 5. Mendelssohn DC, Toffelmire EB, Levin A. Attitudes of Canadian nephrologists toward multidisciplinary team-based CKD clinic care. Am J Kidney Dis 2006; 47: 277-284. 6. Lameire N, Wauters JP, Teruel JL, et al. An update on the referral pattern of patients with end-stage renal disease. Kidney Int 2002; 80 (Suppl): 27-34. 7. Eadington DW. Delayed referral for dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2124-2126. 8. Levin A, Djurdjev O, Beaulieu M, et al. Variability and risk factors for kidney disease progression and death following attainment of stage 4 CKD in a referred cohort. Am J Kidney Dis 2008; 52: 661-671. 113

Κ. ΜαυρoΜατιδησ, Ε. Καλoγιαννιδoυ Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 9. Agrawal V, Ghosh AK, Barnes MA, et al. Perception of indications for nephrology referral among internal medicine residents: a national online survey. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 2: 323-328. 10. Roderick P, Jones C, Tomson C, et al. Late referral for dialysis: improving the management of chronic renal disease. Quart J Med 2002; 95: 363-370. 11. MacGregor MS, Boag DE, Innes A. Chronic kidney disease: evolving strategies for detection and management of impaired renal function. Quart J Med 2006; 99: 365-375. 12. Van Biesen W, Vanholder R, Veys N, et al. The importance of standardization of creatinine in the implementation of guidelines and recommendations for CKD: implications for CKD management programms. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 77-83. 13. Ward MM. Medical insurance, socioeconomic status and age of onset of end stage renal disease in patients with lupus nephritis. J Rheumatol 2007; 34: 2024-2027. 14. Navaneethan SD, Aloudat S, Singh S. A systematic review of patient and health system characteristics associated with late referral in chronic kidney disease. BMC Nephrol 2008; 9: 3. doi: 10.1186/1471-2369-9-3. 15. Caskey FJ, Wordsworth S, Ben T, et al. Early referral and planned initiation of dialysis: what impact on quality of life? Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1330-1338. 16. Wavamunno MD, Harris DCH. The need for early nephro - logy referral. Kidney Int 2005; 67(Suppl 94): S128-S132. 17. Chow KM, Szeto CC, Law MC, et al. Impact of early nephrology referral on mortality and hospitalization in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2008; 28: 371-376. 18. Kessler M, Frimat L, Panescu V, et al. Impact of nephrology referral on early and midterm outcomes in ESRD: EPidemiologie de l Insuffisance REnale chronique terminale en Lorraine (EPIREL):results of a 2-year, prospective, community-based study. Am J Kidney Dis 2003; 42: 474-485. 19. Avorn J, Winkelmayer WC, Bohn RL, et al. Delayed nephrologist referral and inadequate vascular access in patients with advanced chronic kidney failure. J Clin Epidemiol 2002; 55: 711-716. 20. Stack AG. Impact of timing of nephrology referral and pre- ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the United States. Am J Kidney Dis 2003; 41: 310-318. 21. Levin A. Consequences of late referral on patient outcomes. Nephrol Dial Transplant 2000; 15(Suppl 3): 8-13. 22. Jungers P, Zingraff J, Albouze G, et al. Late referral to maintenance dialysis: detrimental consequences. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 1089-1093. 23. Van Biesen W, De Vecchi A, Dombros N, et al. The referral pattern of end-stage renal disease patients and the initiation of dialysis: a European perspective. Perit Dial Int 1999; 19(Suppl 2): S273-S275. 24. Roubicek C, Brunet P, Huiart L, et al. Timing of nephrology referral: influence on mortality and morbidity. Am J Kidney Dis 2000; 36: 35-41. 25. Waqar HK, Gregorio TO, Samina SK, et al. Late nephrology referral and mortality among patients with endstage renal disease: A propensity score analysis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1808-1814. 26. Jungers P. Late referral: loss of chance for the patient, loss of money for society. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 371-375. 27. Jungers P, Massy ZA, Nguyen-Khoa T, et al. Longer duration of nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 2357-2364. 28. Ismail N, Neyra R, Hakim R. The medical and economical advantages of early referral of chronic renal failure patients to renal specialists. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 246-250. 29. Vonesh EF, Snyder JJ, Foley RN, et al. The differential impact of risk factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis. Kidney Int 2004; 66: 2389-2401. 30. Kumar S, Jayakumar J, Amruthesh KN. Timing of nephrology referral: Influence on mortality and morbidity in chronic kidney disease. Nephro-Uro Mon 2012; 4: 578-581. 31. Povlsen JV, Ivarsen P. How to start the late referred ESRD patient urgently on chronic APD. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(Suppl 2): ii56-ii59. 32. Cass A, Cunningham J, Snelling P, et al. Late referral to a nephrologist reduces access to renal transplantation. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1043-1049. 33. Pastan S, Soucie JM, McClellan WM. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 620-626. 34. Collins AJ, Kasiske B, Herzog C, et al. Excerpts from the United States Renal Data System 2003 Annual Data Report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis 2003; 42: A5-A7. 35. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, et al. Systematic review of the clinical efficacy and safety of sevelamer in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2856-2866. 36. Jones C, Roderick P, Harris S, et al. Decline in kidney function before and after nephrology referral and the effect on survival in moderate to advanced chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2133-2143. 37. John R, Webb M, Young A, Stevens PE. Unreferred chronic kidney disease: A longitudinal study. Am J Kidney Dis 2004; 43: 825-835. 38. Luxton G. Timing of referral of chronic kidney disease patients to nephrology services (adult). Nephrology 2010; 15: S2-S11. *Παρελήφθη στις 15/4/2015 Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 25/5/2015 * Received for publication 15/4/2015 Accepted in revised form 25/5/2015 Αλληλογραφία Κ. Μαυροματίδης Αντ. Ρωσσίδη 11, 691 00 Ν. Μοσινούπολη, Κομοτηνή Τηλ.: 2531 351149 Fax: 2531 030706 Κιν.: 697 2270092 e-mail: mavromatidisk@gmail.com 114