Ρυθµός ιστολογικής εξέλιξης χρόνιας ηπατίτιδας C και ευαίσθητεςυποοµάδες ασθενών

Ρυθµός ιστολογικής εξέλιξης χρόνιας ηπατίτιδας C και ευαίσθητεςυποοµάδες ασθενών Βάνα Σύψα Επίκουρη Καθηγήτρια Επιδηµιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδηµιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Αθηνών vsipsa@med.uoa.gr 3 η συνάντηση AIDS & Ηπατίτιδες2015

Εξέλιξη της χρόνιας ηπατίτιδας C Χρόνια ηπατίτιδα C - ασυµπτωµατική για µεγάλο χρονικό διάστηµα δύσκολο να εκτιµηθεί η εξέλιξη της νόσου από επιδηµιολογικές µελέτες Λοίµωξη Κίρρωση Οι πρώτες µελέτες σε ασθενείς που είχαν λάβει µετάγγιση και σε ασθενείς σε ηπατολογικά κέντρα εκτιµούσαν ότι το 20% των ασθενών εµφανίζει κίρρωση µέσα στα πρώτα 20 έτη από την αρχική λοίµωξη (Yano et al, 1993, Tomg et al, 1995)

Community-based cohorts Posttransfusion cohorts Blood donor series Liver clinic series Freeman et al (2001)

Εξέλιξη της εξέλιξη της χρόνιας ηπατίτιδας C µέσω των επιµέρους σταδίων ίνωσης F0 (Λοίµωξη) F1 F2 F3 F4 (Κίρρωση) Με ποιο ρυθµό µεταβαίνουν οι ασθενείς από το ένα στάδιο ίνωσης στο άλλο; Σταθερός ρυθµός από το ένα στάδιο στο άλλο; ιαφορετικός ρυθµός από το ένα στάδιο στο άλλο; Έχει αναπτυχθεί µεθοδολογία που επιτρέπει την εκτίµηση διαφορετικού ρυθµού εξέλιξης ίνωσης από κάθε στάδιο ίνωσης στο επόµενο (Deuffic-Burban et al, J Viral Hep 2004, Yi et al, J Viral Hep 2004)

Εκτιµήσεις ρυθµού εξέλιξης (σταθερός από στάδιο σε στάδιο) Ρυθµός εξέλιξης ίνωσης: 0.133 στάδια ίνωσης/έτος ~12.5% ετήσια πιθανότητα µετάβασης στο επόµενο στάδιο F0 (Λοίµωξη) 12.5%/έτος 12.5%/έτος 12.5%/έτος 12.5%/έτος F1 F2 F3 F4 (Κίρρωση) διάµεσος χρόνος µέχρι την κίρρωση: 30 έτη Poynard et al (Lancet 1997)

ιαφορετικός ρυθµός εξέλιξης της ίνωσης από το ένα στάδιο στο άλλο Ετήσια πιθανότητα µετάβασης στο επόµενο στά άδιο (%) 15% 14% 13% 12% 11% 10% 9% 8% 7% F0F1 F1F2 F2F3 F3F4 Από µετα-ανάλυση 111 µελετών σε 33.000 ασθενείς (Thein et al, 2008)

Αθροιστική πιθανότητα εµφάνισης κίρρωσης Στην 20ετία: 16% (95% CI, 14%-19%) Στην 30ετία: 41% (95% CI 36%-45%) Thein et al, 2008

Παράγοντες που επηρεάζουν το ρυθµό εξέλιξης της ίνωσης De Torres, 2003

Ηλικία κατά τη λοίµωξη

Πιθανότητα µετάβασης στο επόµενο στάδιο ίνωσης (ανά έτος) ανάλογα µε την ηλικία κατά τη λοίµωξη Poynard et al (Lancet 1997)

Πιθανότητα µετάβασης στο επόµενο στάδιο ίνωσης (ανά έτος) ανάλογα µε την ηλικία κατά τη λοίµωξη Ετήσια πιθανότητα µετάβασης στο επόµενο στάδιο (%) 24% 22% 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% F0F1 F1F2 F2F3 F3F4 20-30 >30 20-30 >30 20-30 >30 20-30 >30 εδοµένα από Thein et al, 2008

Τρέχουσα ηλικία του ασθενούς

Ρυθµός εξέλιξης ίνωσης ανά ηλικία 0.05.1.15.2.25 0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80+ Age F0-F1 F2-F3 F1-F2 F3-F4 εδοµένα από Razavi H. et al. J Viral Hepat. 2014

Αθροιστική πιθανότητα εµφάνισης κίρρωσης από το στάδιο F2 ανάλογα µε την ηλικία κατά την είσοδο στο F2 Αθροιστικός κίνδυνος εµφάνισης κίρρωσης 0.1.2.3.4.5.6.7.8 60 ετών 50 ετών 30 ετών 10-ετία 30 ετών=8% 60 ετών=40% 0 5 10 15 20 Έτη από F2 30 50 60 Γκούντας και συν

Αθροιστική πιθανότητα εµφάνισης κίρρωσης από το στάδιο F3 ανάλογα µε την ηλικία κατά την είσοδο στο F3 Αθροιστικός κίνδυνος εµφάνισης κίρρωσης 0.1.2.3.4.5.6.7.8 60 ετών 50 ετών 30 ετών 10-ετία 30 ετών=44% 60 ετών=63% 0 5 10 15 20 Έτη από F3 30 50 60 Γκούντας και συν

Aσθενής 60 ετών και σταδίου F2 vs. Ασθενής 30 ετών και σταδίου F3 παρόµοια πιθανότητα εµφάνισης κίρρωσης στη 10ετία Αθροιστική κίνδυνοςεµφάνισης κίρρωσης 0.1.2.3.4.5.6.7 30 ετών 60 ετών Ασθενής ηλικίας 30 ετών και σταδίου F3 F3F4 F2F4 0.1.2.3.4.5.6.7 Ασθενής ηλικίας 60 ετών και σταδίου F2 F3F4 F2F4 0 2 4 6 8 10 Έτη απο εισαγωγή στο στάδιο 30 ετών απο F3 30ετών από F2 0 2 4 6 8 10 Έτη από εισαγωγή στο στάδιο 60 ετών από F3 60 ετών από F2 Γκούντας και συν

Συλλοίµωξη HIV/HCV

Ρυθµός εξέλιξης ίνωσης σε συλλοίµωξη HCV/HIV σε σχέση µε HCV µόνο HCV (Thein et al, Hepatology 2008) HCV/HIV (Thein et al, AIDS 2008) F0 F1 0.117 0.122 F1 F2 0.085 0.115 F2 F3 0.120 0.124 F3 F4 0.116 0.115 % µε κίρρωση στην 20ετία 16% 21%

Αθροιστική πιθανότητα εµφάνισης κίρρωσης σε HCV έναντι HCV/HIV Grebely & Dore,, 2011

Συλλοίµωξη µε HIV απουσία HAART Σχετικός κίνδυνος εµφάνισης κίρρωσης coinfected (HIV & HCV) vs. monoinfected (HCV) Thein et al, 2008

Συλλοίµωξη µε HIV παρουσία HAART Σχετικός κίνδυνος εµφάνισης κίρρωσης coinfected (HIV & HCV) vs. monoinfected (HCV) Thein et al, 2008

Τι σηµαίνουν αυτές οι πληροφορίες για την ελληνική επιδηµία χρόνιας ηπατίτιδας C;

Χαρακτηριστικά της ελληνικής επιδηµίας σήµερα 1. Οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών αποτελούν πλέον την κύρια οµάδα µετάδοσης HCV 2. Υψηλό ποσοστό ασθενών µεγάλης ηλικίας 3. Υψηλό ποσοστό ασθενών σε στάδια ίνωσης F2-F3 4. Περιορισµένη χορήγηση νέων θεραπειών µόνο σε ασθενείς µε προχωρηµένη ίνωση/κίρρωση

7 στις 10 νέες διαγνώσεις χρόνιας ηπατίτιδας C τo διάστηµα 1992-2004 αφορούν ΧΕΝ Raptopoulou et al, EASL 2006

Οι ΧΕΝ µολύνονται σε νεαρή ηλικία, αλλά... Από µετα-ανάλυση 11 reports σε 8.500 ΧΕΝ (µέση ηλικία κατά τη µόλυνση: 21 έτη) F0F3: σε 26 38 έτη F0F4: σε 34 46 έτη η καθυστέρηση στη χορήγηση των νέων θεραπειών µέχρι να φτάσει ο ασθενής σε πιο προχωρηµένα στάδια ίνωσης θα έχει σαν αποτέλεσµα µία περίοδο µολυσµατικότητας 3-4 δεκαετιών Smith et al, Int J Drug Policy 2015

Οι ΧΕΝ νέοι & σε αρχικά στάδια ίνωσης, αλλά... Επιπολασµός HIV σε ΧΕΝ στην Αθήνα 2010: 0.8% 2013: 16% Η συλλοίµωξη µε HIV επιταχύνει την εξέλιξη της ίνωσης Paraskevis et al, PLoS One 2013 Sypsa et al, IAC 2014

Κατανοµή των ατόµων µε HCV λοίµωξη ανά έτος γέννησης Μεγαλύτερη ηλικία ασθενούς ταχύτερη εξέλιξη της ίνωσης Gane et al, J Viral Hep, 2015

Αριθµός ασθενών ανά στάδιο ίνωσης (2012) Hatzakis et al, J Viral Hep 2015

53% 15% 18% 14% F0-F1 F2 F3 F4 & decοmp. Cir. εδοµένα από Hatzakis et al, J Viral Hep 2015 40% των F2-63% των F3 αναπτύσσει κίρρωση στη 10ετία

Συµπερασµατικά: Στην Ελλάδα οι «παλιές» µολύνσεις σε ασθενείς µεγάλης ηλικίας ταχύτερη εξέλιξη ίνωσης Οι «νέες» µολύνσεις σε ΧΕΝ νεότεροι µεν αλλά η συλλοίµωξη HIV/HCV σχετίζεται µε ταχύτερη εξέλιξη της ίνωσης

Συµπερασµατικά: Λόγω κόστους, οι νέες θεραπείες δίνονται σε άτοµα µε προχωρηµένο στάδιο ίνωσης: Στη 10ετία, 40% των F2 & 63% των F3 αναπτύσσει κίρρωση Η ηλικία του ασθενούς και όχι µόνο το στάδιο ίνωσης - παίζει σηµαντικό ρόλο Οι ενδείξεις έναρξης θεραπείας µε DAAs στην Ελλάδα θα πρέπει να συµπεριλάβουν και πρώιµα στάδια (π.χ. στάδιο F2) για άτοµα άνω των 60 ετών

Ευχαριστίες Ηλίας Γκούντας Άγγελος Χατζάκης