HIV και Συλλοιμώξεις από Ηπατιτιδα Β και C: Νεώτερα Επιδημιολογικά Δεδομένα

Transcript

1 HIV και Συλλοιμώξεις από Ηπατιτιδα Β και C: Νεώτερα Επιδημιολογικά Δεδομένα Γιώτα Τουλούμη Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

2 WHO, 2010

3 Η HCV λοίμωξη στην Ελλάδα και άλλες ευρωπαϊκές χώρες Επιπολασμός anti-hcv στο γενικό πληθυσμό ECDC, 2010

4 Η HBV λοίμωξη στην Ελλάδα και άλλες ευρωπαϊκές χώρες

5 Ηπατίτιδα C: Παράγοντες κινδύνου 40%

6

7 Κατανομή γονοτύπων HCV Gower et al, Journal of Hepatology, 2014; 61: S45-S57

8 Αδιάγνωστες περιπτώσεις χρόνιας HCV Μεγάλο ποσοστό ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C παραμένει αδιάγνωστο στις ΗΠΑ 50% Το ποσοστό των αδιάγνωστων ατόμων με χρόνια HCV διαφέρει σημαντικά από χώρα σε χώρα στην Ευρώπη Γαλλία: 44% Αγγλία: 69% Βόρεια Ισπανία: 84% Γερμανία: 90% Πολωνία: 98%

9

10 Αλλάζει η επιδημιολογία της HCV; Seroprevalence of HCV Number of Infected Persons % ( ) 2.8% ( ) >122 million >184 million Increase Decrease No Change West Europe North Africa America East Asia Middle East West and Central Asia West Sub Sahara East and Central Europe Hanafiah et al, Hepatology 2013; 57:

11 Πως ερμηνεύονται τα αποτελέσματα; Ορισμός νόσου (οξεία vs χρόνια) Διαφορές στα συστήματα επιτήρησης Ομάδες υψηλού κινδύνου συχνά δεν συμπεριλαμβάνονται στις μελέτες Έλλειψη έγκυρων δεδομένων Σφάλμα δημοσίευσης (Ασία/ Ιαπωνία) και ετερογένεια αποτελεσμάτων (ενδημικές περιοχές) Η συνεχιζόμενη αύξηση των ΧΕΝ και η μετανάστευση από ενδημικές περιοχές στη Δ. Ευρώπη μπορεί να εξηγούν την αύξηση Οικονομική κρίση; ECDC Technical Report

12 HIV/HCV συλλοίμωξη Clausen et al, WJG, 2014

13 Επιπολασμός HIV/HCV συλλοίμωξης, εκαττομύρια (IQR: εκ) Αφρική Ανατολική Ευρώπη ΝΑ Ασία Βόρεια Αμερική Λατινική Αμερική Ευρώπη Δυτικός Ειρηνικός Ανατολική Μεσόγειος Εκτίμηση Κατώτερο τεταρτημόριο Ανώτερο τεταρτημόριο Easterbrook P, International HIV/Viral Hepatitis Co-Infection Satellite Meeting 2014

14 HCV σε ασθενείς με ΗIV λοίμωξη (1960/5957 = 33%) North: 359 = 18.3% Central: 293 = 15.0% East: 613 = 31.3% South*: 695 = 35.5% PLWHIV: Patients living with human immunodeficiency virus *Southern Europe plus Argentina and Israel Rockstroh J, et al. J Inf Dis 2005; 192:

15 HCV συλλοίμωξη στη EuroSIDA Επιπολασμός anti-hcv στη EuroSIDA 33% 1 Από 1940 anti-hcv (+), 77% είναι HCV RNA-(+) (95% CI: 75 79) 2 60 Κατανομή HCV γονοτύπων (1 4) στην Ευρώπη 2 % ασθενών Νότια Ευρώπη* Βόρεια ΕυρώπηΚεντρική ΕυρώπηΑνατολική Ευρώπη 1. Rockstroh J, et al. J Infect Dis 2005; 192: ; 2. Soriano V, et al. J Infect Dis 2008; 198:

16

17

18

19

20 Rockstroh S et al, 2013

21 Ρυθμός εξέλιξης ίνωσης σε συλλοίμωξη HCV/HIV σε σχέση με HCV μόνο HCV (Thein et al, Hepatology 2008) HCV/HIV (Thein et al, AIDS 2008) F0 F F1 F F2 F F3 F % με κίρρωση στην 20ετία 16% 21%

22 Αθροιστική πιθανότητα εμφάνισης κίρρωσης σε HCV έναντι HCV/HIV Grebely & Dore,, 2011

23 Συλλοίμωξη με HIV απουσία HAART Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης κίρρωσης coinfected (HIV & HCV) vs. monoinfected (HCV) Thein et al, 2008

24 Συλλοίμωξη με HIV παρουσία HAART Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης κίρρωσης coinfected (HIV & HCV) vs. monoinfected (HCV) Thein et al, 2008

25

26 Αύξηση της HCV σε HIV+ ΑΣΑ Taylor at al, CID, 2012

27 HIV/HCV συλλοίμωξη ανά πηγή EuroSIDA MSM: 5% MSW:13% IDUs: 90% μετάδοσης

28 HCV incidence in CASCADE: unpublished data Figure 1: HCV incidence among HIV-positive MSM in 15 CASCADE cohorts based on 2 methods for calculating follow-up time. Method 1: dashed line; 95%CI: hashed area. Method 2: solid line; 95%CI: grey area.

29 Cumulative HCV incidence Timing from HIVsc to HCVsc per calendar period p-value < Years

30 HIV Infection and Chronic Hepatitis B Overlapping HBV and HIV Epidemics 35 Million Persons HIV Hepatitis B 3,5 Million Persons HIV/HBV co- infected 350 Million Persons

31 H HΙV λοίμωξη επηρεάζει την εξέλιξη της ΗΒV λοίμωξης

32 Διαχρονικές τάσεις HBV Περίοδος Άνδρες εκ. (4.4%) εκ. (3.9%) Γυναίκες Σύνολο 105 εκ. (4.0%) 113 εκ. (3.5%) 223 εκ. (4.2%) 240 εκ. (3.7%) Ott JJ et al, Vaccine, 2012

33 Jansen K et al, PLOS One, 2015

34 Jansen K et al, PLOS One, 2015

35 Wansom et al, CROI 2015, abstract no 686

36 Δεδομένα Επιπολασμού στην Ελλάδα Limited population-based viral hepatitis seroprevalence studies Population Studies Prevalence of HCV A. General populationspecific geographical areas B. Specific groups Gogos et al, 2003 Goritsas et al, % % Blood Donors Zervou et al, % Healthy Workers Sypsa et al, 2001 Mazokopakis et al, % 0.4% Hemodialisis patients Stefanidis et al, % Parturients Panagopoulos et al, % ( ) Refugees Roussos et al, % Prisoners Giotakos et al, % Pregnant women Raptopoulou et al, % GPs Lionis et al, %

37 Επιπολασμός HCV στην Ελλάδα Γενικός πληθυσμός: 1,5-2,0% ΧΕΝ: % Αιμοκαθαιρόμενοι: 8,4 (0-52)% Αιμοδότες: 0,2-0,5% Στρατιώτες: 0,3% Ενδημικές περιοχές: 5-10% Αλβανοί μετανάστες: 1,5-2,5% Μετανάστες από Αίγυπτο: 20-25% HIV +: %

38 Κατανομή γονοτύπων ανά φύλο και ομάδα μετάδοσης

39 Διαχρονική κατανομή υποτύπων HCV 100 Raptopoulou et al, Hippokratia Percentage Year of HCV infection

40 Διαχρονική κατανομή ομάδας μετάδοσης Percentage Year of HCV infection Raptopoulou et al, Hippokratia IDU Transfusion

41 Επιπολασμός HCV σε ΧΕΝ IDUs: EKTEPN (Greek Reitox Focal; HCV prevalence: 43.3%-61.7% Different profiles of users screened at various programs due to different admission criteria Substitution programmes (OKANA): 78.7% Drug free programmes(kethea,18ano): 44.1% Increase with age and years of injecting use

42 Επιπολασμός anti-hcv σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών την περίοδο Paraskevis et al, PLoS One, 2013

43 Έμμεση πληροφορία για την επίπτωση σε ΧΕΝ: Επιπολασμός anti-hcv σε «νέους» ΧΕΝ (διάρκεια χρήσης <2 έτη) Paraskevis et al, PLoS One, 2013

44 Υποδιάγνωση και φραγμοί στη λήψη θεραπείας Συνολικές περιπτώσεις Διαγνωσμένες περιπτώσεις Έλαβαν θεραπεία ,83% Αριθμός ατόμων % 9.4% HCV Papatheodoridis et al, J Viral Hep, in press

45

46 Hprolipsis: Σκοποί Εκτίμηση επιπολασμού ιογενών ηπατιτίδων B, C και HIV λοίμωξης στο γενικό ενήλικο πληθυσμό και σε ευάλωτους πληθυσμούς Ταυτοποίηση παραγόντων κινδύνου Ανάπτυξη και υλοποίηση δράσεων ευαισθητοποίησης πληθυσμών στόχων Προσφορά εμβολιασμού κατά του ιού της ηπατίτιδας Β στους ευάλωτους πληθυσμούς Παροχή ατομικής συμβουλευτικής σε οροθετικά άτομα Παραπομπή οροθετικών ατόμων

47 Γενικός πληθυσμός Υπεύθυνη: Ιατρική Αθήνας, Συνεργασία με όλες τις Ιατρικές Δείγμα: 6000 άτομα ( 18 ετών)

48 Μετανάστες-Υπεύθυνοι: Γιατροί του Κριτήρια ένταξης κόσμου, PRAKSIS Προερχόμενοι από χώρες εκτός Ευρωζώνης Ηλικία 18 ετών Έχουν εισέλθει και παραμένουν στη χώρα τουλάχιστον 6 μήνες (κατά δήλωση) Περιοχές Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Πάτρα, Χανιά 1 ο στάδιο: Χαρτογράφηση 2 ο στάδιο: Δείγμα 600 ατόμων (Πολυϊατρεία Γιατρών του Κόσμου και της PRAKSIS, κοινότητες μεταναστών)

49 Τσιγγάνοι/Ρομά Υπεύθυνος: ΜΠΣ «Διεθνής Ιατρική Διαχείριση Κρίσεων Υγείας» Δείγμα ευκολίας: 500 άτομα 1 ο στάδιο: Καταγραφή καταυλισμών/οικισμών ανά τύπο (αμιγής καταυλισμός, μεικτός, γειτονιά) Επιλογή 4 περιοχών (με βάση πληθυσμό και προσβασιμότητα) Δειγματοληψία από κάθε περιοχή και τύπο

50 Περιγραφικά στοιχεία Γενικός πλ Ν=4709 Μετανάστες Ν=501 Τσιγγάνοι- Ρομά Ν=530 Φύλο N(%) N(%) N(%) Γυναίκα 2691 (57.1) 225 (44.9) 284 (53.6) Άνδρας 2018 (42.9) 276 (55.1) 246 (46.4) Οικογενειακή Κατάσταση Άγαμος/η 861 (18.3) 183 (36.5) 61 (11.5) 209 (39.5) Έγγαμος/η 2993 (63.6) 264 (52.7) 419 (79.2) Παντρεμένοι 210 (39.7) Κλεμμένοι Χήρος/α 568 (12.1) 15 (3.0) 24 (4.5) Διαζευγμένος/η 269 (5.7) 38 (7.6) 24 (4.5) Median (IQR) Median(IQR) Median(IQR) Ηλικία 55.0 (40.4, 68.1) 36.7 (30.1, 46.4) 34.2 (25.0, 48.0)

51 Χώρα γέννησης Χώρα καταγωγής (κατηγορίες) Γενικός πλ. Μετανάστες Ρομά Ελλάδα 4262(90.82) (98.8) Βαλκάνια 203 (4.33) 163 (32.5) 6 (1.2) Πρώην Σοβιετική 90 (1.92) 61 (12.2) ένωση-αν.ευρώπη Ασία-Μέση 27 (0.58) 142 (28.3) ανατολή Αφρική 25 (0.53) 131 (26.1) Δυτική Ευρώπη- Αμερική-Αυστραλία 86 (1.83) 4 (0.8)

52 Συμπεράσματα από τα σκορ γνώσεων Υψηλό σκορ γνώσεων για τους τρόπους μετάδοσης HBV HCV HIV Γενικός πληθυσμός Ελλάδας 60% 55% 62% Μετανάστες 48% 48% 63% Τσιγγάνοι-Ρομά 42% 35% 45% αλλά και Υψηλό σκορ παρανοήσεων για τους τρόπους μετάδοσης HBV HCV HIV Γενικός πληθυσμός Ελλάδας 58% 59% 54% Μετανάστες 61% 62% 50% Τσιγγάνοι-Ρομά 76% 78% 77%

53 Αποτελέσματα για την Ηπατίτιδα Β Αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg) Γενικός πλ. Ν % Μετανάστες Ν % Τσιγγάνοι-Ρομά Ν % Αρνητικό % % Θετικό % % % Σύνολο % % % Ανάμεσα σε όσους βρέθηκαν θετικοί Δεν το ήξεραν % % % Το ήξεραν % % % Σύνολο % % %

54 Αποτελέσματα για την Ηπατίτιδα C ANTIHCV Γενικός πλ. Μετανάστες Τσιγγάνοι-Ρομά Ν % Ν % Ν % Αρνητικό % % Θετικό % % 7 1.4% Σύνολο % % % Ανάμεσα σε όσους βρέθηκαν θετικοί Δεν το ήξεραν % % % Το ήξεραν % % % Σύνολο % % 7 100%

55 Αποτελέσματα για τον HIV ANTIHIV Γενικός πλ. Μετανάστες Τσιγγάνοι-Ρομά Ν % Ν % Ν % Αρνητικό % % Θετικό % 3 0.7% 0 0% Σύνολο % % % Ανάμεσα σε όσους βρέθηκαν θετικοί Δεν το ήξεραν 0 0% 3 100% Το ήξεραν 1 100% 0 0% Σύνολο 1 100% 3 100%

56 Επιπολασμός ηπατιτίδων ανάλογα με τη χώρα καταγωγής και τον τύπο οικισμού Θετικό HBsAg Μετανάστες Θετικό ΑΝΤΙCV Χώρα καταγωγής (κατηγορίες) p= p<0.001 Βαλκάνια 12.75% 2.03% Πρώην Σοβιετική ένωση-αν.ευρώπη 3.7% 14.81% Ασία-Μέση ανατολή 2.6% 0% Αφρική 7.7% 3.85% Δυτική Ευρώπη-Αμερική 0% 0% Σύνολο 7.5% 3.5% Θετικό HBsAg Τσιγγάνοι-Ρομά Τύπος οικισμού p= p=0.6 Οικισμός (κυρίως σπίτια) 2.5% 1.25% Μικτός καταυλισμός 9.05% 0.95% Αμιγής καταυλισμός 11.85% 2.22% Θετικό ΑΝΤΙCV

57 Εκτιμώμενος επιπολασμός Γενικός πλ. Μετανάστες Ρομά Ηπατίτιδα Β (%) 1.27% 7.5% 7.72% 95% ΔΕ Ηπατίτιδα C (%) 0.73% 3.5% 1.39% 95% ΔΕ HIV/AIDS (%) 0.07% 0.7% 95% ΔΕ

58 Εξετάσεις για Ηπατίτιδα Β,C και HIV\AIDS Γενικός πλ. Μετανάστες Τσιγγάνοι- Ρομά Για ηπατίτιδα Β Ναι 1267 (27.0%) 123 (24.5%) 101 (19.1%) Όχι 2578 (54.9) 326 (64.9%) 373 (70.5%) Δεν ξέρω-δεν απαντώ 844(17.9) 53 (10.5) 55 (10.4) Για ηπατίτιδα C Ναι 952 (20.4) 82 (16.4%) 30 (5.7%) Όχι 2815 (60.0) 350 (69.7%) 447 (84.6%) Δεν ξέρω-δεν απαντώ 922 (19.6) 70 (13.9) 51(9.6) Για HIV / AIDS Ναι 873 (18.6%) 128 (25.5%) 23 (4.3%) Όχι 3219 (68.6) 336 (66.7%) 483 (91.3) Δεν ξέρω-δεν απαντώ 597 (12.7) 40 (7.9) 23 (4.3)

59 Η HIV λοίμωξη στην Ελλάδα Στην Ελλάδα, από το 1981 μέχρι 31/12/2012 δηλώθηκαν: HIV οροθετικά άτομα περιπτώσεις AIDS θάνατοι σε άτομα με AIDS Μέχρι το 2010, η επιδημία της HIV λοίμωξης στην Ελλάδα κινούνταν σταθερά σε χαμηλά επίπεδα Από το 2011 και μετά υπάρχει επιδημία μεταξύ των χρηστών ενδοφλεβίων ναρκωτικών στην Αθήνα Αριθμός νεοδηλωθέντων περιπτώσεων Δηλωθέντα HIV οροθετικά άτομα σε ΧΕΝ Συνολικός αριθμός δηλωθέντων HIV οροθετικών ατόμων Έτος

60 Athens Multicenter AIDS Study (AMACS) Αύξηση ΧΕΝ Έτος διάγνωσης Χ.Ε. Ν. Ομοφ. Επαφή Ετεροφ. Επαφή HIV/HCV συλλοίμωξη: 9.5% (MSM) (MSW) ,3% 62,8% 34,9% ,6 44,4% 26,1% % ,5 43,0% 11,5% Οι αυξήσεις δε διέφεραν ανάλογα με τη % χώρα προέλευσης (p=0,536) 100 Ελλάδα - Δ. Ευρώπη Αφρική άτομα Πρωτοδιάγνωση 1996 Ηλικία 15 ετών Γνωστή πηγή μόλυνσης Ποσοστό % Ανατ. Ευρώπη Έτος διάγνωσης Ασία Χ.Ε.Ν. Ετεροφ. επαφή Ομοφ. επαφή

61 Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών με HIVλοίμωξηκαι παρουσία συλλοίμωξης με ηπατίτιδα B ή C HIV Ν=4771 (84.2%) N (%) HIV/HBV Ν=168 (3.0%) N (%) HIV/HCV Ν=725 (12.8%) N (%) Overall Ν=5664 p-value Φύλο Άνδρες 4060 (85.1) 147 (87.5) 596 (82.2) 4803 (84.8) Γυναίκες 711 (14.9) 21 (12.5) 129 (17.8) 861 (15.2) AIDS εντός (8.4) 20 (11.9) 38 (5.2) 458 (8.1) μηνων από το 1ο θετικό Median (IQR) Median (IQR) Median (IQR) Median (IQR) p- value Ηλικία (έτη) 33.0 (27.5, 34.8 (29.0, 40.1) 32.6 (28.4, 38.5) 33.0 (27.7, ) 40.7) CD4 (cells/μl) (173.0, (78.0, 442.5) (156.0, 546.0) (165.0, < ) 555.0) 1st recorded HIV- RNA (log10 copies) 4.4 (3.6, 5.0) 4.4 (3.5, 5.1) 4.4 (3.7, 4.9) 4.4 (3.6, 5.0) 0.626

62 Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών με HIVλοίμωξηκαι παρουσία συλλοίμωξης με ηπατίτιδα B ή C HIV Ν=4771 (84.2%) N (%) HIV/HBV Ν=168 (3.0%) N (%) HIV/HCV Ν=725 (12.8%) N (%) Overall p-value Πηγή λοίμωξης <0.001 ΑΣΑ* 2823 (93.6) 97 (3.2) 95 (3.2) 3015 (53.2) ΧΕΝ** 27 (5.2) 1 (0.2) 493 (94.6) 521 (9.2) Άλλο 1921 (90.3) 70 (3.3) 137 (6.4) 2128 (37.6) Προέλευση <0.001 (0.010*** ) Έλλάδα 4067 (85.4) 128 (2.7) 567 (11.9) 4762 (84.1) Άλλη 579 (81.4) 30 (4.2) 102 (14.3) 711 (12.6) Άγνωστη 125 (65.4) 10 (5.2) 56 (29.3) 191 (3.4) ΑΣΑ: Ανδρες που κάνουν σεξ με άνδρες ** ΧΕΝ: Χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών *** Σύγκριση αγνοώντας άτομα άγνωστης προέλευσης

63 Αποτελέσματα- HIV/HCV συλλοίμωξη Πηγή λοίμωξης Αντί- HCV Θεραπεία Όχι Ν=615 (84.8%) N (%) Ναι Ν=110 (15.2%) Ν (%) ΑΣΑ 54 (56.8) 41 (43.2) ΧΕΝ 457 (92.7) 36 (7.3) Άλλο 104 (75.9) 33 (24.1) p- value <0.001 Προέλευση Έλλάδα 472 (83.2) 95 (16.8) Άλλη 94 (92.2) 8 (7.8) Οι ΧΕΝ ξεκινούν HCV θεραπεία σε υψηλότερα επίπεδα τρανσαμινασών έναντι άλλων ομάδων [ALT (ΧΕΝ 68.5 (52.0, 156.0), ΑΣΑ 38.0 (25.0, 129.0), άλλο/άγνωστο 43.0 (23.0, 114.0); P=0.101), AST (ΧΕΝ 61.0 (34.0, 83.0), ΑΣΑ 35.0 (26.0, 75.0), Άλλο/Άγνωστο 36.0 (23.0, 70.0); P=0.086)] Άγνωστη 49 (87.5) 7 (12.5)

64 Αποτελέσματα- HIV/HCV συλλοίμωξη Οι ΧΕΝ λαμβάνουν θεραπεία σε σημαντικά μικρότερο ποσοστό (ΧΕΝ 7.3%, ΑΣΑ 43.2%, Άλλο/Άγνωστο 24.1%; p<0.001), Άτομα από την Ελλάδα/Δυτ. Ευρώπη τείνουν ξεκινούν θεραπεία σε μεγαλύτερο ποσοστό ( 16.8% Δ.Ευρώπη, 7.8% εκτός Δ. Ευρώπης και 12.5% άγνωστης προέλευσης; P=0.059) Στα 3 έτη από το 1 ο καταγεγγραμένο θετικό τεστ για HCVπαραμένουν χωρίς θεραπεία: το 56% των ΑΣΑ, το 78% των λοιμωχθέντων από άλλες πηγές και το 88.5% των ΧΕΝ (p<0.001) To 78.5% των Ελλήνων, και το 88.8% των ασθενών άλλης ή άγνωστης προέλευσης (p=0.107) Τρόπος μετάδοσης Logrank p < Χρόνος (έτη) ΑΣΑ Αλλο ΧΕΝ Logrank p= Χρόνος (έτη) Ελλάδα/Δυτ.Ευρώπη Εκτός Δυτ.Ευρώπης Άγνωστο Προέλευση

65 Συμπεράσματα Ο επιπολασμός HCV/HIV ή HIV/HBV ποικίλει σημαντικά από χώρα σε χώρα αντανακλώντας τα επιδημιολογικά προφίλ των λοιμώξεων αυτών Υπάρχει τάση αύξησης του επιπολασμού της HCV επιπτώσεις στον επιπολασμό HIV/HCV Τάση μείωσης της HBV Μεγάλα ποσοστά αδιάγνωστων περιστατικών Για τον αποτελεσματικό έλεγχο των λοιμώξεων αυτών απαιτούνται συντονισμένες παρεμβάσεις σε όλα τα επίπεδα Έγκαιρη διάγνωση Άμεση θεραπεία μετά τη διάγνωση πολιτικές μείωσης κινδύνου

66 Συμπεράσματα: Ελλάδα Επιπολασμός HCV και HBV χαμηλότερος από ότι εκτιμούσαμε μέχρι τώρα στο γενικό πληθυσμό Υψηλά ποσοστά αδιάγνωστων περιπτώσεων Υψηλά ποσοστά παρανοήσεων σχετικά με τρόπους μετάδοσης των λοιμωδών αυτών νοσημάτων Λόγω αύξησης του επιπολασμού HIV σε ΧΕΝ, αύξηση επιπολασμού HIV/HCV συλλοίμωξης Χαμηλά ποσοστά θεραπείας HCV σε HIV/HCV άτομα, ιδιαίτερα σε ΧΕΝ. Αλλαγή προτύπου παροχής θεραπείας σε ΧΕΝ?

67 Συμπεράσματα Μελέτες για την καλύτερη αποτύπωση του σχετιζόμενου νοσολογικού φορτίου σε όλους τους (ευάλωτους) πληθυσμούς Προγράμματα ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης γενικού πληθυσμού και ομάδων υψηλού κινδύνου Προγράμματα πρόληψης Αύξηση διάγνωσης, θεραπείας

68 Σας ευχαριστώ πολύ