ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΤΩΝ ΖΩΩΝ ΣΥΝΤΡΟΦΙΑΣ Τσιώλη Βασιλική Επίκουρη καθηγήτρια, Χειρουργική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Ο κλινικός κτηνίατρος καλείται συχνά να αντιμετωπίσει χειρουργικά παθολογικές καταστάσεις στο ουροποιητικό σύστημα των ζώων συντροφιάς. Ενδείξεις για τέτοιες επεμβάσεις είναι: η βιοψία, η αφαίρεση λίθων, ξένων σωμάτων ή νεοπλασμάτων και η αντιμετώπιση έμφραξης 1-4. Οι επιπλοκές, οι οποίες μπορεί να προκύψουν μπορεί να σχετίζονται με την παθολογική κατάσταση, την χειρουργική επέμβαση ή/και την εφαρμοζόμενη τεχνική και την προσπέλαση. Η εμφάνιση αιματουρίας, μόλυνσης, διάσπασης των ραμμάτων, ουροπεριτόναιου, οξείας νεφρικής ανεπάρκειας (ΟΝΑ), στένωσης, έμφραξης και η υποτροπή νεοπλασμάτων είναι πιθανές σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις του ουροποιητικού 1-4. Το ουροπεριτόναιο είναι επιπλοκή, η οποία μπορεί να παρατηρηθεί μετά από επεμβάσεις στους νεφρούς, στους ουρητήρες, στην ουροδόχο κύστη και στην κεντρική μοίρα της ουρήθρας 3,4. Στο ουροπεριτόναιο προκαλείται μετανεφρική αζωθαιμία, αφυδάτωση και υποογκαιμία. Κλινικά μπορεί να διαπιστωθούν: πόνος κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς ή της οσφυϊκής χώρας, έμετος, κατάπτωση, ανορεξία, αιματουρία, δυσουρία, ολιγουρία, ανουρία και διόγκωση της κοιλιάς. Εργαστηριακά διαπιστώνεται αζωθαιμία, υπερκαλιαιμία, υπονατριαιμία, υποχλωραιμία, υπερφωσφαταιμία, μεταβολική οξέωση, αύξηση του αιματοκρίτη και της συγκέντρωσης των ολικών πρωτεϊνών. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τον ακτινολογικό και υπερηχοτομογραφικό έλεγχο και με την παρακέντηση της περιτοναϊκής κοιλότητας. Κατά την εξέταση του υγρού παρακέντησης η εύρεση υψηλότερης συγκέντρωσης κρεατινίνης σε σύγκριση με τον ορό είναι παθογνωμονική του ουροπεριτόναιου. Το ίδιο ισχύει όταν ο λόγος της συγκέντρωσης του καλίου του υγρού προς το κάλιο του ορού είναι 1,4:1. Στα περιστατικά αυτά προέχει η σταθεροποίηση του ζώου. Για το λόγο αυτό προηγείται η αντιμετώπιση της αζωθαιμίας, η αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, η παροχέτευση της περιτοναϊκής κοιλότητας με καθετήρες περιτοναϊκής διύλισης, η τοποθέτηση ουροκαθετήρα ή η διαδερμική κυστεοστομία και η χορήγηση αντιβιοτικών 5. Στη συνέχεια ακολουθεί η χειρουργική αποκατάσταση του σημείου διαφυγής. Στους νεφρούς οι επεμβάσεις που συνήθως πραγματοποιούνται είναι: βιοψία, νεφροτομή και νεφρεκτομή. Οι πιθανές επιπλοκές μετά από βιοψία είναι αιματουρία, υδρονέφρωση (λόγω δημιουργίας θρόμβου στη νεφρική πύελο/ουρητήρα) και τρώση νεφρικών αγγείων. Η πρόληψη των επιπλοκών αυτών επιτυγχάνεται με τη σωστή τοποθέτηση της βελόνας βιοψίας με κατεύθυνση προς τους πόλους και τη φλοιώδη μοίρα και όχι προς την πύλη 6. Οι πιθανές επιπλοκές μετά από νεφροτομή είναι αιματουρία, αιμορραγία, διαρροή ούρου και νεφρική ανεπάρκεια. Καθώς η νεφροτομή μπορεί να προκαλέσει μείωση της νεφρικής λειτουργίας κατά 20-50%, θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο στα περιστατικά, στα οποία ο άλλος νεφρός είναι φυσιολογικός και λειτουργικός 7,8. Μετεγχειρητικά η χορήγηση υγρών βοηθά στη διούρηση και στην απομάκρυνση πηγμάτων αίματος. Επίσης, θα πρέπει να γίνεται παρακολούθηση της παραγωγής ούρου ώστε να διαγνωστεί έγκαιρα πιθανή νεφρική ανεπάρκεια. Οι πιθανές επιπλοκές μετά από ολική νεφρεκτομή είναι αιματουρία, αιμορραγία, διαρροή ούρου και ΟΝΑ. Η πρόληψη των επιπλοκών αυτών επιτυγχάνεται με τη προσεκτική απολίνωση των αγγείων. Η νεφρική αρτηρία και φλέβα δεν θα πρέπει να απολινώνονται μαζί καθώς αυξάνει ο κίνδυνος ολίσθησης των ραμμάτων και η πιθανότητα δημιουργίας αρτηριοφλεβικού συριγγίου. Στους ουρητήρες οι επεμβάσεις που συνήθως πραγματοποιούνται είναι: ουρητηροτομή, εκτομή και αναστόμωση, νεοουρητηροστομία και ουρητηρονεοκυστεοστομία. Οι πιθανές επιπλοκές μετά από ουρητηροτομή ή εκτομή και αναστόμωση είναι στένωση, υδροουρητήρας, υδρονέφρωση και διαρροή ούρου. 6 Για να αποφευχθούν οι επιπλοκές αυτές η συρραφή πρέπει να γίνεται με μεγέθυνση πεδίου με λούπες ή μικροσκόπιο, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τα κατάλληλα ράμματα και να γίνεται εκτροπή του ούρου για 3-7 ημέρες μετεγχειρητικά. 5 Η αντιμετώπιση της στένωσης των ουρητήρων γίνεται με εκτομή και αναστόμωση, ουρητηρονεοκυστεοστομία, νεφρεκτομή, νεφροστομία ή με τοποθέτηση στέντ στον ουρητήρα 9-11. Οι πιθανές επιπλοκές μετά από νεοουρητηροστομία και ουρητηρονεοκυστεοστομία είναι στένωση, υδροουρητήρας, υδρονέφρωση και ακράτεια
ούρων 4. Συνήθως οφείλονται σε μετεγχειρητικό οίδημα ή φλεγμονή και υποχωρούν σε λίγες ημέρες, αρκεί να διασφαλιστεί η διούρηση με τη χορήγηση υγρών και η κένωση της ουροδόχου κύστης με την τοποθέτηση ουροκαθετήρα. Σε μη ανταπόκριση θα πρέπει να γίνει τοποθέτηση καθετήρων στους ουρητήρες ή ουρητηρονεοκυστεοστομία στα περιστατικά, στα οποία είχε γίνει νεοουρητηροστομία. 9-11 Σε 30-55% των περιστατικών με έκτοπους ουρητήρες συχνά παρατηρείται παραμονή ακράτειας ούρων λόγω λειτουργικής ανεπάρκειας του σφιγκτήρα της ουρήθρας. Στην ουροδόχο κύστη οι επεμβάσεις που συνήθως πραγματοποιούνται είναι: κυστεοτομή, κυστεοστομία και κυστεκτομή. Οι πιθανές επιπλοκές μετά από κυστεοτομή είναι αιματουρία, διαρροή ούρου, υποτροπή λιθιάσεων και δημιουργία συμφύσεων 4. Για να αποφευχθούν οι επιπλοκές αυτές θα πρέπει να διασφαλιστεί η άσηπτη και ατραυματική τεχνική και να χρησιμοποιηθούν οι κατάλληλες ραφές και ράμματα. Μετά από κυστεοστομία η πιθανότητα για ανιούσες μολύνσεις μειώνεται με εφαρμογή επίδεσης. Ωστόσο, σε μόνιμη εκτροπή απαιτείται η μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών μετά από καλλιέργεια/αντιβιόγραμμα. Η πιθανότητα διαρροής ούρου μειώνεται με τη διενέργεια κυστεοπηξίας 12. Μετά από ευρεία κυστεκτομή η μείωση της χωρητικότητας αντιμετωπίζεται με την τοποθέτηση καθετήρα μετεγχειρητικά. Ακόμα και σε εκτομή του 75% της κύστης υπάρχει αποκατάσταση της λειτουργικότητας σε 1-6 μήνες. Η υποτροπή νεοπλασμάτων είναι άλλη μία επιπλοκή της κυστεκτομής για την πρόληψη της οποίας θα πρέπει η εκτομή να γίνεται σε απόσταση τουλάχιστον 1-2 cm από το νεόπλασμα 12. Στην ουρήθρα οι επεμβάσεις που συνήθως πραγματοποιούνται είναι: ουρηθροτομή, ουρηθροστομία και εκτομή και αναστόμωση. Οι πιθανές επιπλοκές μετά από ουρηθροτομή είναι αιμορραγία των σηραγγωδών σωμάτων, διαβροχή του δέρματος με ούρο, ουρηθροδερματικό συρίγγιο, στένωση και έμφραξη 13. Επιπλέον, στην ουρηθροστομία και κατά την εκτομή και αναστόμωση μπορεί να προκληθεί διάσπαση, αυτοτραυματισμός, ακράτεια ούρων-κοπράνων, ουρολοιμώξεις και περινεϊκή κήλη 14,15. Η αντιμετώπιση της στένωσης της ουρήθρας αρχικά γίνεται με μηχανική διεύρυνση με μπαλονάκι και τοποθέτηση στεντ για 5-14 ημέρες 16-19. Σε αποτυχία αυτών εφαρμόζεται κάποια ουρηθροστομία ή γίνεται εκτομή και αναστόμωση. 20
COMPLICATIONS OF URINARY TRACT SURGERY IN SMALL ANIMALS. Tsioli V. DVM, PhD, Assistant professor, Clinic of Surgery, Faculty of Veterinary Medicine, University of Thessaly Surgery of the urinary tract is performed in dogs and cats for biopsy sample collection, treatment of urolithiasis, removal of foreign bodies or neoplasms and management of congenital anomalies or obstruction. Complications might be related to the underlying pathology, the surgical treatment or technique and the approach. Potential complications of urinary tract surgery include hematuria, infection, dehiscence, uroperitoneum, acute renal failure (ARF), stricture, obstruction and recurrence of neoplasms 1-4. Surgery of the kidney, ureter, urinary bladder and proximal urethra can result in uroperitoneum which leads to post-renal azotemia, dehydration and hypovolemic shock 3,4. The clinical signs include abdominal or lumbar pain, vomiting, anorexia and depression, hematuria, dysuria, oliguria, anuria and abdominal distention. Laboratory findings include azotemia, hyperkalemia, hyponatremia, hypochloremia, hyperphosphatemia, metabolic acidosis, increased packed cell volume and plasma protein concentration. Diagnosis is confirmed with radiography, ultrasonography and abdominocentesis. Creatinine and potassium concentrations in abdominal fluid exceeding serum concentrations indicate the presence of urine in the abdominal cavity. Stabilization of these patients is mandatory. Azotemia, electrolyte and fluid disturbances are corrected before definitive treatment is undertaken. The urine in the abdominal cavity is drained by the placement of peritoneal dialysis catheter, urethral catheter or tube cystostomy 5. Antibiotics should be also administered. Surgical correction of the sight of leakage is then performed. Biopsy, nephrotomy and nephrectomy are usually performed in the kidneys. Complications following biopsy include hematuria, hydronephrosis (due to obstruction by a blood clot in the renal pelvis/ureter) and injury to the renal vasculature. Prevention relies on proper insertion of the biopsy needle towards the renal cortex 6. Complications following nephrotomy include hematuria, hemorrhage, urine leakage and renal failure. Nephrotomy is reported to reduce renal function by 20-50%. Therefore, it should be performed only in cases where the contralateral kidney is normal 7,8. Postoperative administration of fluids helps in promoting diuresis and flushing blood clots. Urine output should be monitored to allow early detection of renal failure. Complications following nephrectomy include hematuria, hemorrhage, urine leakage and ARF. The renal artery and vein should be ligated securely. Mass ligation of the artery and vein should be avoided, as it is associated with the development of arteriovenous fistula and it increases the possibility of ligature displacement. Ureterotomy, resection and anastomosis, neoureterostomy and ureteroneocystostomy are usually performed in the ureters. Potential complications following ureterotomy or resection and anastomosis include stricture, hydroureter, hydronephrosis and urine leakage 6. To prevent these complications suturing should be done by using loupes or a microscope and with the appropriate sutures. Urinary diversion should be done for 3-7 days postoperatively 5. In cases of stricture surgical revision is needed by resection and anastomosis, ureteroneocystostomy, nephrectomy, nephrostomy or ureteral stenting 9-11. Complications following neoureterostomy and ureteroneocystostomy include stricture, hydroureter, hydronephrosis and incontinence 4. They are caused because of postoperative edema and inflammation and usually subside in a few days. In these cases intravenous fluids should be administered to promote diuresis and a urinary catheter should be placed until normal voiding occurs. If the edema does not resolve ureteral catheters should be placed or ureteroneocystostomy should be performed in animals that had previously a neoureterostomy 9-11. In 30-55% of patients with ectopic ureters incontinence remains postoperatively due to sphincter mechanism incompetence. Cystotomy, cystostomy and cystectomy are usually performed in the bladder. Complications following cystotomy include hematuria, urine leakage, recurrence of urolithiasis and adhesions formation 4. Prevention relies on the use of aseptic and atraumatic technique. Moreover, the appropriate suture patterns and materials sjould be used. Following cystostomy
ascending infections can be reduced by bandaging. With long term cystostomy antibiotic therapy should be administered permanently based on culture results. The risk of urine leakage is minimized by cystopexy 12. Small volume bladder after cystectomy is managed by placement of a catheter postoperatively. In most animals return to normal urination is seen in 1-6 months. An adequate margin, 1-2 cm, of normal tissue should be excised in order to prevent recurrence of bladder neoplasms 12. Urethrotomy, urethrostomy and resection and anastomosis are usually performed in the urethra. Potential complications following urethrotomy include hemorrhage, urine scalding, urethrocutaneous fistula, stricture and obstruction 13. Furthermore, following urethrostomy and resection and anastomosis dehiscence, self-trauma, urinary and fecal incontinence, infections and perineal hernia might occur 14,15. Urethral stricture is initially managed with balloon dilatation and placement of intraluminal stents for 5-14 days 16-19. In cases of failure urethrostomy or resection and anastomosis are performed 20. Βιβλιογραφία 1. Lipscomb VJ. Bladder. In: Tobias KM and Johnston SA, eds. Veterinary Surgery Small Animal. 1st ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2012:1978-1992. 2. Bleedorn JA, Bjorling DE. Urethra. In: Tobias KM and Johnston SA, eds. Veterinary Surgery Small Animal. 1st ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2012:1993-2010. 3. MacPhail CM. Surgery of the Bladder and Urethra. In: Fossum TW, ed. Small Animal Surgery. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2013:735-779. 4. Kyles AE, Aronsohn M, Stone EA. Urogenital surgery. In: Lipowitz AJ, Caywood DD, Newton CD and Schwartz A, eds. Complications in Small Animal Surgery. Maryland: Williams and Wilkins, 1996: 455-526. 5. Berent A, Chick Weisse C. Urinary Diversion Techniques. In: Monnet E, ed. Small animal soft tissue surgery. 1st ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell, 2013:600-614. 6. Adin CA, Scansen BA. Complications of upper urinary tract surgery in companion animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2011, 41(5):869-888. 7. Lanz OI, Waldron, DR. Renal and Ureteral Surgery in Dogs. Clin Techn Small Anim Pract, 2000, 15(1): 1-10. 8. Stone EA, Robertson JL, Metcalf MR. The effect of nephrotomy on renal function and morphology in dogs. Vet Surg. 2002, 31(4): 391-7. 9. Berent AC. Ureteral obstructions in dogs and cats: a review of traditional and new interventional diagnostic and therapeutic options. J Vet Emerg Crit Care 2011, 21(2):86 103 10. Mehl ML, Kyles AE, Pollard R, Jackson J, Kass PH, Griffey SM, Gregory CR. Comparison of 3 techniques for ureteroneocystostomy in cats. Vet Surg. 2005, 34(2): 114-9. 11. Zaid MS, Berent AC, Weisse C, Caceres A. Feline ureteral strictures: 10 cases (2007-2009). J Vet Intern Med 2011, 25(2): 222-9. 12. McLoughlin MA. Complications of lower urinary tract surgery in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011, 41(5):889-913. 13. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, Atilla A. Prognostic factors for successful outcome following urethral rupture in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2006, 42(2):136-46. 14. Baines SJ, Rennie S, White RAS. Prepubic Urethrostomy: A Long-Term Study in 16 Cats. Vet Surg 2001, 30:107-113. 15. Boothe HW. Managing Traumatic Urethral Injuries. Clin Techn Small Anim Pract, 2000, 15(1): 35-39. 16. Weisse C, Berent A, Todd K, et al. Evaluation of palliative stenting for management of malignant urethral obstructions in dogs. J Am Vet Med Assoc 2006: 229:226. 17. Bennett SL, Edwards GE, Tyrrell D. Balloon dilation of a urethral stricture in a dog. Aust Vet J 2005, 83(9): 552-554. 18. Powers MY, Campbell BG, Weisse C. Porcine small intestinal submucosa augmentation urethroplasty and balloon dilatation of a urethral stricture secondary to inadvertent prostatectomy in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 2010, 46(5): 358-65.
19. Wood MW, Vaden S, Cerda-Gonzalez S, Keene B. Cystoscopic-guided balloon dilation of a urethral stricture in a female dog. Can Vet J 2007, 48(7): 731-3. 20. Phillips H, Holt DE. Surgical Revision of the Urethral Stoma Following Perineal Urethrostomy in 11 Cats: (1998-2004) J Am Anim Hosp Assoc 2006, 42(3): 218-222.