Νεφροστομία και νεφρική λειτουργία. Νικόλαος Γ. Καλογεράς MD, PhD, FEBU Χειρουργός Ουρολόγος Επιμελητής Β Γ.Ν.Θ. Ο Άγιος Δημήτριος

Transcript

1 Νεφροστομία και νεφρική λειτουργία Νικόλαος Γ. Καλογεράς MD, PhD, FEBU Χειρουργός Ουρολόγος Επιμελητής Β Γ.Ν.Θ. Ο Άγιος Δημήτριος

2 Αίτια Συγγενή Αποφρακτική ουροπάθεια Πολυκυστικοί νεφροί, Νεφρικές κύστεις, Σύνδρομο ΠΟΣ, Στένωμα ουρητήρα, κ.α. Φλεγμονώδη Φυματίωση, Εχινοκοκκίαση Μεταβολικά Λιθίαση Άλλα αίτια Τραύμα, οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, μετακτινική ίνωση, κύηση

3 Αίτια Αποφρακτική ουροπάθεια (2) Νεοπλασίες Κυρίως από όργανα της πυέλου 73,4% (Zadra, et al 1987) - 86% (Fallon, et al) Άνδρες : καρκίνος προστάτη και ουροδόχου κύστης Γυναίκες : καρκίνος τραχήλου της μήτρας

4 Νεφρική απόφραξη από νεοπλασίες Κυρίως νεοπλασίες σε όργανα της πυέλου: Ca ωοθηκών 10% Ca τραχήλου της μήτρας 28% Ca σαλπίγγων 1% Ca προστάτη 17% Ca κύστης 16% Νεοπλασίες του ορθοσιγμοείδους 9%

5 Νεφρική απόφραξη από νεοπλασίες (2) Νεοπλασίες σε όργανα εκτός της πυέλου: Ca όρχεως 2% Ca μαστού 8% Λεμφώματα 5% Ca παγκρέατος Ca πνεύμονα 2% Zadra JA, Jewett MA, Keresteci AG, et al: Nonoperative urinary diversion for malignant ureteral obstruction. Cancer 60: , 1987 Fallon B, Onley L, and Culp DA: Nephrostomy in cancer patients: to do or not to do? Br J Urol 52: , 1980.

6 Αναδρομή στο παρελθόν Αντιμετώπιση των υπερκυστικών διατάσεων με ανοιχτές επεμβάσεις με σκοπό: την τοποθέτηση καθετήρα νεφροστομίας ή την εμφύτευση των ουρητήρων στο δέρμα Επιπλοκές 40-50% Μόνο το 31% των ασθενών ανάρρωναν χωρίς προβλήματα 3-8% θνητότητα λόγω της επέμβασης Ekici S, SΈahin A, ΦzenH. Perkutaneus nephrostomy in the management of malignant ureteral obstruction secondary to bladder cancer. J Endourol 2001;15: Holden S, McPhee M, Grabstald H. The rationale of urinary diversion in cancer patients J.Urol 1979;121:19 21.

7 Τοποθέτηση καθετήρα νεφροστομίας Επιτυχής τοποθέτηση σε ποσοστό > 98% Σημαντική μείωση των επιπέδων της κρεατινίνης από μέση τιμή 6,9mg/dL σε μέση τιμή 2,4mg/dL. Ήπιες επιπλοκές: 55% ελαφρά άνοδος θερμοκρασίας 2,9% μετάγγιση Μετατόπιση του καθετήρα? Απόφραξη του καθετήρα? EVANGELOS ARAVANTINOS, THEODORE ANAGNOSTOU Percutaneous Nephrostomy in Patients with Tumors of Advanced Stage: Treatment Dilemmas and Impact on Clinical Course and Quality of Life JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 21, Number 11, November 2007

8 Τοποθέτηση καθετήρα νεφροστομίας (2) Μετατόπιση / Απώλεια του καθετήρα 30,7% Frederico Romero, et al, 30% Shekarriz, et al Απόφραξη του καθετήρα Outcome of Palliative Urinary Diversion in the Treatment of Advanced Malignancies Shekarriz B, Shekarriz H, Upadhyay J, Banerjee M, Becker H, Pontes JE, Wood DP Jr. Cancer Feb 15;85(4): INDICATIONS FOR PERCUTANEOUS NEPHROSTOMY IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE UROPATHY DUE TO MALIGNANT UROGENITAL NEOPLASIAS FREDERICO R. ROMERO, MARCOS BROGLIO, International Braz J Urol.

9 Νεφροστομία 87,5% ασθενών αμφοτερόπλευρη απόφραξη 12,5% ασθενών ετερόπλευρη απόφραξη 71,9% 23 μήνες μετά τη διάγνωση της αρχικής νόσου 28,1% κατά τη διάγνωση της αρχικής νόσου Μέση επιβίωση 87 ημέρες Οι ασθενείς με γυναικολογικό καρκίνο ζουν μέχρι και 4 φορές περισσότερο συγκριτικά με τους ασθενείς με καρκίνο της κύστης De novo με Ca κύστης περισσότερο από όσους έχουν ήδη γνωστή διάγνωση The role of percutaneous nephrostomy in malignant ureteric obstruction JR Wilson, GH Urwin, MJ Stower Ann R Coll Surg Engl 2005; 87: 21 24

10 Νεφροστομία (2) Μέση επιβίωση 255 ημέρες Μέσος χρόνος καθετηριασμού 62 ημέρες Επαναλαμβάνονται τα άλλα αποτελέσματα

11 Τεχνική Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή ή πρηνή-λοξή θέση. Επιλέγεται ο νεφρός που θα παρακεντηθεί με κριτήριο το πάχος του φλοιού. Αν μετά την αρχική τοποθέτηση του καθετήρα νεφροστομίας δεν μειωθεί η τιμή της κρεατινίνης, τότε σε δεύτερο χρόνο επιχειρείται τοποθέτηση καθετήρα νεφροστομίας και στον άλλο νεφρό. Όταν η απόφραξη είναι ετερόπλευρη τότε καθετήρας νεφροστομίας τοποθετείται εαν υπάρχουν συμπτώματα. Η επιλογή του σημείου παρακέντησης γίνεται με βάση την οπίσθια μασχαλιαία γραμμή, και αυτή πραγματοποιείται στο διάστημα μεταξύ λαγόνιας ακρολοφίας και 12ης πλευράς, σχεδόν παράλληλα προς αυτήν.

12

13 Τοποθέτηση νεφροστομίας σε ένα χρόνο (video) Στην περίπτωση αυτή, ο καθετήρας νεφροστομίας τύπου μονού J (μονού pig-tail) φέρεται ευθυγραμμισμένος κατευθείαν πάνω από τη βελόνα παρακέντησης και προωθείται, υπό U/S έλεγχο, στο πυελοκαλυκικό σύστημα. Όταν, μετά την είσοδο του καθετήρα διαμέσου του επιθυμητού κάλυκα, επιβεβαιωθεί η σωστή θέση του στην πύελο, αφαιρείται η βελόνα, ενώ ταυτόχρονα το άκρο του περιελίσσεται στο πυελοκ/κό σύστημα. Στην τεχνική αυτή δεν απαιτείται χρήση συρμάτινου οδηγού (παρακέντηση σε ένα στάδιο-single step).

14 Τοποθέτηση νεφροστομίας σε δύο χρόνους Παρακέντηση του επιθυμητού κάλυκα υπό U/S έλεγχο. Επιβεβαίωση της σωστής θέσης της βελόνας και εισαγωγή στο πυελοκ/κο σύστημα συρμάτινου οδηγού. Αφαίρεση της βελόνας και προώθηση επάνω από τον υπάρχοντα συρμάτινο οδηγό, καθετήρα τύπου J, ο όποιος είναι ευθυγραμμισμένος σε νάρθηκα με κεντρική οπή. Μετά την τοποθέτηση του καθετήρα στην επιθυμητή θέση γίνεται η αφαίρεση του οδηγού και του νάρθηκα.

15 Τοποθέτηση νεφροστομίας σε δύο χρόνους (2) Α- Συρμάτινος οδηγός Lunderguist, βελόνα παρακέντησης, καθετήρας τύπου μονού J (pig tail), νάρθηκας ευθυγράμμισης του καθετήρα, συνδετικό με ουροσυλλέκτη. Β- Καθετήρας τύπου μονού J με το συρμάτινο οδηγό και το νάρθηκα ευθυγράμμισής του.

16 Τεχνική με χρήση καθετήρα one step 8F Πλεονεκτήματα Δεν απαιτείται για την τοποθέτησή του η ύπαρξη ακτινοσκόπησης. Δυνατή η τοποθέτηση ακόμη και στο κρεβάτι του ασθενούς. Διαθέτουν ράμμα πρόσδεσης μεταξύ της τελευταίας πλευρικής οπής και του άκρου του καθετήρα σαν μηχανισμό αυτοσυγκράτησης. Συνήθως επαρκούν για την παροχέτευση των ούρων.

17 Τεχνική με χρήση καθετήρα one step 8F (2) Μειονεκτήματα Μη επιτυχής παρακέντηση δυνατόν να έχει σαν συνέπεια την αιμορραγία, αφού αυτή γίνεται απευθείας με one step renal drainage 8F. Η αλλαγή τους πραγματοποιείται, συνήθως, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Σε περιπτώσεις έντονης πυουρίας ή σοβαρής αιματουρίας, συνήθως δεν επαρκούν για την ικανοποιητική παροχέτευση των ούρων. Λόγω της μικρής διαμέτρου των single step renal tubes παρατηρείται: η τάση να τσακίζουν, να συστρέφονται, ακόμα και να τέμνονται σε μη επιμελή φροντίδα τους συχνά απόφραξή τους σε σύντομο χρονικό διάστημα

18 Συμπέρασμα Όλες οι τεχνικές έχουν το ίδιο αποτέλεσμα, δηλαδή τη διαδερμική εκτροπή των ούρων για αποκατάσταση της αποφρακτικής πάθησης των ουροφόρων οδών και τη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας.

19 Γιατί όχι αυτοσυγκρατούμενο ουρητηρικό καθετήρα Οι αυτοσυγκρατούμενοι ουρητηρικοί καθετήρες είναι πιο εύκολα αποδεκτοί από τον ασθενή. Δεν απαιτείται εξωτερικός σάκος συλλογής των ούρων.

20 Γιατί όχι αυτοσυγκρατούμενο ουρητηρικό καθετήρα (2) Η τοποθέτηση pig-tail στο νεοπλασματικό ασθενή είναι μια δύσκολη και συχνά αδύνατη πράξη. Επιτυχής τοποθέτηση σε 37-47% των ασθενών. Αποτυχία παροχέτευσης της απόφραξης στο 46% των ασθενών παρά την επιτυχή τοποθέτηση (Domico and Dewolf). Παρά την εξέλιξή και τη βελτίωση των υλικών δεν υπάρχει stent που να μην απασβεστώνεται Ανάγκη για συχνή αλλαγή. Zadra JA, Jewett MA, Keresteci AG, et al: Nonoperative urinary diversion for malignant ureteral obstruction. Cancer 60: , 1987 Fallon B, Onley L, and Culp DA: Nephrostomy in cancer patients: to do or not to do? Br J Urol 52: , Huebner WA, Plas EG, and Porpaczy P: Hydronephrosis in malignant tumors: rationale and efficiency of endo-urological diversion. Eur J Surg Oncol 19: 27 32, 1993.

21 Νεφροστομία - ηθικά διλήμματα Απόλυτα σωστή προκείμενου να δοθεί χρόνος για αντιμετώπιση της νόσου. Τι ισχύει για τους ασθενείς τελικού σταδίου? Ναι μεν παρατείνεται η επιβίωση, αλλά ταυτόχρονα συντηρείται ο πόνος και η ταλαιπωρία του ασθενούς καθώς και το βασανιστικό αίσθημα του επερχόμενου θανάτου?

22 Νεφροστομία - ηθικά διλήμματα (2) Grabstald and McPhee useful quality of life Λίγος ή καθόλου πόνος Πλήρης πνευματική διαύγεια Μικρή πιθανότητα επιπλοκών από την τοποθέτηση της νεφροστομίας Δυνατότητα επιστροφής στο σπίτι για τουλάχιστο 2 μήνες πριν επέλθει ο θάνατος

23 Νεφροστομία - ηθικά διλήμματα (3) 87,5% ασθενών αμφοτεροπλευρή απόφραξη. 71,9% 23 μήνες μετά τη διάγνωση. 28,1% κατά τη διάγνωση Μέση επιβίωση 87 ημέρες Οι ασθενείς με γυναικολογικό καρκίνο ζουν μέχρι και 4 φορές περισσότερο συγκριτικά με τους ασθενείς με καρκίνο της κύστης De novo με Ca κύστης 53% των περισσότερο ασθενών από όσους έχουν ήδη γνωστή διάγνωση δεν πληροί τα παραπάνω κριτήρια The role of percutaneous nephrostomy in malignant ureteric obstruction JR Wilson, GH Urwin, MJ Stower Ann R Coll Surg Engl 2005; 87: 21 24

24 Νεφροστομία - ηθικά διλήμματα (4) Είναι σημαντικό στην ενημέρωση των ασθενών και κυρίως των συγγενών τους, να δίνεται η σαφής διάσταση της ασθένειάς τους. Βαρύτητα στην επιθυμία του ασθενούς.

25 Σας ευχαριστώ!