Γράφει: Αθανάσιος Μπαδέκας, Χειρουργός Ορθοπεδικός Τραυματιολόγος Οι κακώσεις των μαλακών μορίων της ποδοκνημικής είναι πολύ συχνές στους αθλητές όπως και η απογοήτευση επίσης, όταν οι αθλητικές δραστηριότητες εξαιτίας του τραυματισμού θα πρέπει να μειωθούν ή να σταματήσουν για ένα διάστημα έως ότου ο τραυματισμός αποθεραπευτεί. Στην περίπτωση αυτή ο άκρος πόδας έχει μία ιδιαιτερότητα. Πάνω σε αυτόν στηρίζεται και πάνω σε αυτόν φέρεται όλο το σώμα του αθλητή, έτσι οι φορτίσεις που διαβιβάζονται είναι πολλαπλάσιες του σωματικού βάρους και της επιτάχυνσης την οποία αναπτύσσει ο αθλητής. Συνεπώς έχουμε πολύ μεγαλύτερη καταπόνηση και μεταφορά δυνάμεων της ποδοκνημικής και του άκρου πόδα από τα άλλα μέρη του σώματος γεγονός που κάνει την αποκατάσταση πιο δύσκολη και την αποφόρτιση πιο απαραίτητη. Στους αθλητές οι κακώσεις του άκρου πόδα και της ποδοκνημικής μπορούν να χωριστούν σε τρεις γενικές κατηγορίες: α) τις οξείες κακώσεις β) τα χρόνια σύνδρομα γ) και τα σύνδρομα από υπέρχρηση ή καταπόνηση. Επιδημιολογικά οι κακώσεις του άκρου πόδα και της ποδοκνημικής μαζί αποτελούν το 31% του συνόλου των αθλητικών κακώσεων που συμβαίνουν στους αθλητές. Αναλυτικά μπορούμε να δούμε στον παρακάτω πίνακα τα ποσοστά των κακώσεων του άκρου πόδα και της ποδοκνημικής σε κάποια από τα πιο γνωστά αθλήματα. 1 / 11
ΕΙΔΟΣ ΑΘΛΗΜΑΤΟΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΑΚΡΟΥ ΠΟΔΑ ΠΟΔΟΣΦΑΙΡΟ 36% 8% ΜΠΑΣΚΕΤ 46% 8% ΒΟΛΕΪ 2 / 11
18% 6% ΑΓΩΝΕΣ ΔΡΟΜΟΥ 26% 26% ΚΛΑΣΣΙΚΟΣ ΧΟΡΟΣ 17% 22% ΟΡΕΙΒΑΣΙΑ 40% 35% 3 / 11
Όπως βλέπουμε η ορειβασία καταπονεί δραματικά τα κάτω άκρα, από τα πιο διαδεδομένα αθλήματα το μπάσκετ και το ποδόσφαιρο καταπονούν την ποδοκνημική ιδιαίτερα και οι αγώνες δρόμου και ο χορός τον άκρο πόδα περισσότερο. Οι αιτιολογικοί παράγοντες που δυνητικά μπορούν να οδηγήσουν στον τραυματισμό του αθλητή στον άκρο πόδα και την ποδοκνημική είναι αρκετοί και αυτοί επιγραμματικά είναι: α) Οι εμβιομηχανικές παραλλαγές και ανωμαλίες στον άκρο πόδα και την ποδοκνημική. Μία βλαισοπλατυποδία ή κάποιος ελαφρός υπερπρηνισμός του άκρου πόδα που στον φυσιολογικό πληθυσμό δεν έχουμε παθολογική κλινική εκδήλωση σε ένα αθλητή του στίβου κυρίως μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιάταση του αχίλλειου τένοντα και του οπισθίου κνημιαίου με αποτέλεσμα τενοντίτιδες, τενοντοελυτρίτιδες ή και ρήξεις των παραπάνω τενόντων. β) Ελαστικότητα, έλλειψη ελαστικότητας κυρίως στην ποδοκνημική με αδυναμία πλήρους ραχιαίας κάμψης μπορεί να οδηγήσει σε επίμονο άλγος στον πρόσθιο πόδα και δημιουργία πρόσθιων οστεοφύτων με αποτέλεσμα περισσότερο περιορισμό της κίνησης. Σκιέρ και δρομείς είναι οι περισσότερο ευάλωτοι σε τέτοια σύνδρομα. Η υπερελαστικότητα μπορεί και αυτή να οδηγήσει σε δυσάρεστες καταστάσεις όπως συχνά διαστρέμματα και εξαρθρήματα. γ) Η μυϊκή ισχύς παίζει σπουδαίο ρόλο στις κακώσεις του άκρου πόδα. Είναι γνωστό ότι αθλητές με αδύναμους περονιαίους τένοντες είναι πολύ πιο επιρρεπείς σε διαστρέμματα, βέβαια τα περισσότερα προβλήματα δημιουργούνται από τις μυϊκές ανισορροπίες. δ) Υπόδηση και ορθωτικά πέλματα. Η ροπή που δημιουργεί το σώμα μας στο πέλμα του αθλητικού υποδήματος είναι ένας πολύ σημαντικός παράγοντας που μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό, όπως επίσης και η σωστή εφαρμογή του, η ποιότητα του υλικού από το οποίο είναι κατασκευασμένο και η ανατομία του είναι παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν ή να προλάβουν ένα τραυματισμό. Τα ορθοπεδικά πέλματα ειδικά κατασκευασμένα για τις ανάγκες του κάθε αθλητή ξεχωριστά. Έρχονται να διορθώσουν τις ανατομικές παραλλαγές και να προσφέρουν στήριξη της ποδικής καμάρας και αποφόρτιση όπου είναι απαραίτητο έπειτα από την διάγνωση που θα κάνει ειδικός Ορθοπαιδικός για το που και πως χρειάζεται παρέμβαση με ειδικό πέλμα ώστε είτε να προλάβουμε μία κάκωση είτε να αυξήσουμε επιδόσεις. Γήπεδα και ειδικότερα οι επιφάνειες στις οποίες πάνω παίζεται το κάθε άθλημα. Αυτές είναι υπεύθυνες για σύνδρομα και τραυματισμούς από καταπόνηση κυρίως σκληρές και ανένδοτες επιφάνειες, επιφάνειες με έστω μικρές ανισορροπίες Οδηγούν σε διαστρέμματα καταπόνηση της υπαστραγαλικής άρθρωσης και χρόνιες αστάθειες. Υπάρχει η κλασσική μελέτη των Mueller και Blyth για τους τραυματισμούς σε κολέγια των Η.Π.Α. η οποία έδειξε μείωση σε ποσοστό 30% των αθλητικών κακώσεων στις ίδιες ομάδες αθλητών μετά από σωστή διαμόρφωση και διατήρηση του χλοοτάπητα των γηπέδων. 4 / 11
Ας εξετάσουμε τώρα μερικές από τις πιο συχνές κακώσεις του άκρου πόδα και της ποδοκνημικής. Τα διαστρέμματα είναι οι πιο συχνές κακώσεις της ποδοκνημικής και ο όρος σημαίνει τη διάταση ή ρήξη κάποιου ή κάποιων από τους συνδέσμους που συνδέουν τα οστά γύρω από ην άρθρωση της ποδοκνημικής. Αποτελούν το 15% όλων των αθλητικών κακώσεων, στο μπάσκετ αποτελούν το 42% του συνόλου των κακώσεων που συμβαίνουν στους αθλητές του μπάσκετ. Η συνδεσμική υποστήριξη της ποδοκνημικής αποτελείται από τέσσερις ανατομικές ομάδες, τους συνδέσμους του έξω διαμερίσματος, δηλαδή τον πρόσθιο αστραγαλοπερονιαίο, τον πτερνοπερονιαίο, και τον οπίσθιο αστραγαλοπερονιαίο. Τους έξω συνδέσμους της υπαστραγαλικής, δηλ. τον αυχενικό και τον έξω αστραγαλοπτερνικό, τους συνδέσμους του έσω διαμερίσματος που είναι ο δελτοειδής σύνδεσμος με την εν τω βάθη και την επιφανειακή μοίρα του. Τέλος έχουμε και τους κνημοπερονιαίους μεσόστεους συνδέσμους, τον πρόσθιο και τον οπίσθιο. Ο έξω καθεκτικός σύνδεσμος συμβάλλει και αυτός σημαντικά στην περαιτέρω σταθεροποίηση της ποδοκνημικής. Τα πιο συχνά διαστρέμματα είναι αυτά του έξω διαμερίσματος και ο συνήθης μηχανισμός είναι βίαια πελματιαία κάμψη και έσω στροφή της ποδοκνημικής σε σχέση με το υπόλοιπο σώμα. Ο σύνδεσμος ο οποίος βλάπτεται κυρίως είναι ο πρόσθιος αστραγαλοπερονιαίος και κατόπιν ο πτερνοπερονιαίος. Με την ποδοκνημική σε ραχιαία κάμψη και έξω στροφή είναι συνήθως ο πτερνοπερονιαίος και οι σύνδεσμοι της υπαστραγαλικής οι οποίοι βλάπτονται. Κλινικά, ο ασθενής αναφέρει ένα αίσθημα σαν κάτι «να σπάει» ή «να σκίζεται» στην έξω πλευρά της ποδοκνημικής, η οποία γίνεται αμέσως οιδηματώδης, ευαίσθητη στην πλήξη και στη φόρτιση με συνοδές εκχυμώσεις της γύρω περιοχής. Είναι βασικό να αναγνωρίσουμε τον μηχανισμό της κάκωσης και άσχετα με τη σοβαρότητα του διαστρέμματος θα πρέπει να γίνεται πάντα ακτινολογικός έλεγχος. Ως προς τη θεραπεία των διαστρεμμάτων οι απόψεις διίστανται. Τα τελευταία χρόνια στα μεγαλύτερα κέντρα θεραπείας αθλητικών κακώσεων των κάτω άκρων η αρχική αντιμετώπιση ανεξάρτητα με τη βαρύτητα του διαστρέμματος είναι συντηρητική. Αυτή συνίσταται τις πρώτες μέρες σε ανάπαυση, ψυχρά επιθέματα, ανάρροπη θέση του σκέλους και τοποθέτηση λειτουργικού νάρθηκα, και συνεχίζουμε με πρώιμη λειτουργική αποκατάσταση στην οποία θα πρέπει να δίνεται έμφαση στην ενδυνάμωση των έσω στροφέων με την ποδοκνημική σε πελματιαία κάμψη. Το 90% των αθλητών όλων των τύπων των διαστρεμμάτων θα αποθεραπευθεί πλήρως συντηρητικά. Από το υπόλοιπο 10%, το 2-3% θα παρουσιάσει αστάθεια της ποδοκνημικής ή της υπαστραγαλικής. Στο άλλο 7% συνυπάρχουν συνοδές βλάβες όπως τενοντίτιδες και εξαρθρήματα των περονιαίων τενόντων που απλά επιμηκύνουν το χρόνο της αποκατάστασης. Η χρόνια αστάθεια της ποδοκνημικής μπορεί να περιγραφεί από τον αθλητή ως επαναλαμβανόμενα επεισόδια μιας άρθρωσης που συστρέφεται εύκολα, δεν έχει μηχανική σταθερότητα και δίνει το αίσθημα της χαλαρότητας. Υπάρχει ιστορικό επαναλαμβανόμενων διαστρεμμάτων και ανατομικά υπάρχει διάταση ή ρήξη των συνδέσμων του έξω διαμερίσματος της ποδοκνημικής και της υπαστραγαλικής. Η αστάθεια της ποδοκνημικής μπορεί να διαπιστωθεί κλινικά και ακτινολογικά με τρεις δοκιμασίες. Το πρόσθιο συρταροειδές, το στρες ραιβότητας και το τεστ της πλάγιας έξω εισρόφησης (μόνο κλινικό). Οι δοκιμασίες πάντοτε θα πρέπει να γίνονται σε συνάρτηση με την 5 / 11
αντίστοιχη ποδοκνημική. Στη θεραπεία εδώ, έχει θέση η χειρουργική. Δύο είναι οι κύριες χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται σήμερα: η πρώτη είναι η τροποποιημένη Brostrom τεχνική στην οποία έχουμε άμεση διόρθωση και συρραφή του πρόσθιου αστραγαλοπερονιαίου και του πτερνοπερονιαίου και ενίσχυση της συρραφής με τον έξω καθεκτικό σύνδεσμο ο οποίος ενισχύει τη συρραφή και σταθεροποιεί την άρθρωση. Είναι μέθοδος η οποία χρησιμοποιείται κυρίως σε χορευτές και γυμναστές οι οποίοι θέλουν πλήρες εύρος κίνησης. Η τεχνική Chrisman- Snook είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε βαρείς αθλητές, όπως οι παίχτες του αμερικάνικου ποδοσφαίρου και καλαθοσφαιριστές, στους οποίους η συνδεσμική σταθερότητα και ενίσχυση της ποδοκνημικής παίζει μεγαλύτερο ρόλο από την ευλυγισία. Χρησιμοποιείται επίσης σε αθλητές με αδύνατους περονιαίους. Στην τεχνική αυτή το πρόσθιο μισό του βραχέως περονιαίου παρασκευάζεται και διεκβάλλεται κατά τέτοιο τρόπο ώστε να υποκαταστήσει τους πρόσθιο αστραγαλοπερονιαίο και πτερνοπερονιαίο συνδέσμους. Μόνο την τελευταία δεκαετία αρχίσαμε να ξεχωρίζουμε ως κλινική οντότητα την αστάθεια της υπαστραγαλικής. Είναι δύσκολο να διακρίνουμε τα συμπτώματα μεταξύ αυτής και της ποδοκνημικής. Στην περιοχή του ταρσιαίου κόλπου καθώς και συμπτώματα χρόνιας αστάθειας της ποδοκνημικής χωρίς σημαντικό πρόσθιο συρταροειδές ή στρες ραιβότητας είναι παθογνωμονικά. Ακτινολογικά, η πλάγια λήψη Broden υπό στρες μπορεί να αποκαλύψει υπεξάρθρημα της υπαστραγαλικής. Θεραπευτικά η ενίσχυση των έξω στροφέων και των περονιαίων είναι χρήσιμη. Χειρουργικά έχει θέση και εδώ η τεχνική Chrisman- Snook. Οι κακώσεις των περονιαίων τενόντων είναι επίσης συχνές. Οι τένοντες αυτοί, ο μακρός και ο βραχύς, περνούν πίσω από το έξω σφυρό μέσα σε ένα ινοελαστικό κανάλι. Συγκεκριμένα οι τραυματισμοί που μπορούν να συμβούν είναι: το οξύ εξάρθρημα των περονιαίων τενόντων. Αυτό συμβαίνει όταν έχουμε βίαια σύσπαση των τενόντων με τον άκρο πόδα σε ραχιαία κάμψη ή έξω στροφή. Πολύ συχνό στις κακώσεις με χιονοπέδιλα. Εδώ έχει θέση η χειρουργική θεραπεία που περιλαμβάνει ανάταξη των τενόντων και ενισχυτική ραφή του ινοελαστικού υμένα. Το οξύ εξάρθρημα μπορεί να μεταπέσει σε χρόνιο καθέξιν εξάρθρημα των περονιαίων τενόντων αν δεν θεραπευθεί σωστά. Ο ασθενής είναι δυνατό να εξαρθρώσει από μόνος του τους τένοντες, υπάρχει αστάθεια με πόνο στην οπίσθια έξω πλευρά της ποδοκνημικής. Η χειρουργική θεραπεία έχει και εδώ θέση, η οποία συνίσταται σε εμβάθυνση του καναλιού των περονιαίων πίσω από το έξω σφυρό, ο ινοελαστικός υμένας έχει εκφυλιστεί και δεν υπάρχει, οπότε αντικαθίσταται από τον έξω καθεκτικό σύνδεσμο αφού τον κινητοποιήσουμε και τον καθηλώσουμε πίσω και έξω του έξω σφυρού. Η τενοντίτιδα και τενοντοελυτρίτιδα των περονιαίων είναι πιο συχνές σε αθλητές μεγαλύτερης ηλικίας. Η ρήξη είναι πολύ σπάνια. Η οξεία τενοντίτιδα ανταποκρίνεται καλά στην ανάπαυση, στα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, και στην κινητοποίηση με λειτουργικό νάρθηκα. Αν η οξεία τενοντίτιδα μεταπέσει σε χρόνια εκφυλιστική τότε θα χρειαστεί χειρουργική αφαίρεση του εκφυλισμένου ή νεκρωμένου τμήματος του τένοντα και πιθανή τενοντόδεση. Η δυσλειτουργία και οι κακώσεις του αχίλλειου τένοντα συμβαίνουν κυρίως σε δύο ομάδες αθλητών. Η πρώτη ομάδα αθλητών είναι ηλικίας 35-50 ετών, είναι ερασιτέχνες και κυρίως αθλητές του Σαββατοκύριακου. Η δεύτερη ομάδα είναι νεαρή αθλητές υψηλού επιπέδου οι οποίοι συνήθως πριν τη ρήξη αναπτύσσουν πρόδρομα συμπτώματα 6 / 11
τενοντίτιδας του αχιλλείου. Το 75% των ρήξεων συμβαίνουν σε άρρενες αθλητές ηλικίας 30-40 ετών. Είναι κυρίως δρομείς μεγάλων αποστάσεων και τενίστες. Τενοντίτιδα του αχιλλείου ονομάζουμε την άσηπτη φλεγμονή του τένοντα αν συνυπάρχει βλάβη του υμένα ή του παρατένοντα τότε έχουμε τενοντουμενίτιδα. Πολλές φορές φλεγμαίνει ο θύλακος (bursa) ο οποίος βρίσκεται στο πίσω και άνω μέρος της πτέρνης, μεταξύ της κατάφυσης του αχιλλείου και της πτέρνης οπότε μπορούμε να έχουμε οπισθοπτερνιαία θυλακίτιδα. Αυτή μπορεί να εξελιχθεί στο σύνδρομο Haglood με σταδιακή αποκόλληση η επιμήκυνση του οπίσθιου άνω τμήματος της πτέρνης. Εμβιομηχανικά, ένας παράγοντας που μπορεί να οδηγήσει σε τενοντίτιδα ή ρήξη του αχιλλείου, αν συνυπάρχει βέβαια με άλλους παράγοντες, είναι ο υπερπρηνισμός του άκρου πόδα και η σύσπαση του συμπλέγματος γαστροκνήμιου και υποκνημίδιου. Η θεραπεία της τενοντίτιδας και τενοντουμενίτιδας του αχιλλείου είναι κυρίως συντηρητική και συνίσταται κυρίως σε ακινητοποίηση με λειτουργικό κηδεμόνα ποδοκνημικής και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Όταν υποχωρήσει η οξεία φλεγμονή συνεχίζουμε με ασκήσεις διατάσεως και ενίσχυση του αχίλλειου και του γαστροκνήμιου, χρήση ορθοπεδικών πελμάτων που ελέγχουν τον υπερπρηνισμό και ανυψωτικά ένθετα του οπίσθιου πόδα. Από αθλητικές δραστηριότητες ενδείκνυται το κολύμπι και το ποδήλατο. Αντενδείκνυται αυστηρά η θεραπεία με ενέσεις κορτικοστεροειδών. Σε περίπτωση εμμονής των ενοχλημάτων η χειρουργική θεραπεία έχει θέση η οποία συνίσταται σε αφαίρεση του φλεγμένοντα τενοντώδη ιστού καθώς και του παρατένοντα και επιμελή επιμήκη συρραφή του τένοντα. Οι αθλητές είναι έτοιμοι να επανέλθουν σταδιακά στις δραστηριότητές τους σε ένα μήνα. Η οπισθοπτερνιαία θυλακίτιδα και το σύνδρομο Haglood δεν ανταποκρίνονται καλά στη συντηρητική θεραπεία. Θεραπεία εκλογής είναι η αφαίρεση του θυλάκου καθώς και της οπίσθιας άνω απόφυσης της πτέρνας η οποία κατά την ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής τρίβεται στην έσω επιφάνεια του αχίλλειου τένοντα. Στην ρήξη του αχιλλείου τένοντα δεν έχει θέση η συντηρητική θεραπεία. Η θεραπεία εκλογής είναι η τελικοτελική ενισχυτική συρραφή με κλειδωμένο ράμμα. Σε περίπτωση εκφυλιστικών αλλοιώσεων όπου θα χρειασθεί αποκοπή του τμήματος του εκφυλισμένου τένοντα θα πρέπει να γίνει ενίσχυση με τενοντομεταφορά του μακρού εκτείνοντα το μέγα δάκτυλο. Ο αθλητής επιστρέφει στο γήπεδο στους 3,5 μήνες αρχίζοντας προοδευτική ενδυνάμωση και είναι έτοιμος στους 5 με 6 μήνες. Αυτές είναι σε γενικές γραμμές μερικές από τις σημαντικότερες αθλητικές κακώσεις της ποδοκνημικής σε μια απλή αναφορά μόνο. Κάθε μια από αυτές αποτελεί κλινική οντότητα που χρειάζεται περισσότερη μελέτη και έχει πάρα πολλές παραμέτρους. Αθανάσιος Μπαδέκας Χειρουργός Ορθοπεδικός Τραυματιολόγος www.footandankl e.gr 7 / 11
Όπως βλέπουμε η ορειβασία καταπονεί δραματικά τα κάτω άκρα, από τα πιο διαδεδομένα αθλήματα το μπάσκετ και το ποδόσφαιρο καταπονούν την ποδοκνημική ιδιαίτερα και οι αγώνες δρόμου και ο χορός τον άκρο πόδα περισσότερο. Οι αιτιολογικοί παράγοντες που δυνητικά μπορούν να οδηγήσουν στον τραυματισμό του αθλητή στον άκρο πόδα και την ποδοκνημική είναι αρκετοί και αυτοί επιγραμματικά είναι α) οι εμβιομηχανικές παραλλαγές και ανωμαλίες στον άκρο πόδα και την ποδοκνημική. Μία βλαισοπλατυποδία ή κάποιος ελαφρός υπερπρηνισμός του άκρου πόδα που στον φυσιολογικό πληθυσμό δεν έχουμε παθολογική κλινική εκδήλωση σε ένα αθλητή του στίβου κυρίως μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιάταση του αχίλλειου τένοντα και του οπισθίου κνημιαίου με αποτέλεσμα τενοντίτιδες, τενοντοελυτρίτιδες ή και ρήξεις των παραπάνω τενόντων. β) Ελαστικότητα, έλλειψη ελαστικότητας κυρίως στην ποδοκνημική με αδυναμία πλήρους ραχιαίας κάμψης μπορεί να οδηγήσει σε επίμονο άλγος στον πρόσθιο πόδα και δημιουργία πρόσθιων οστεοφύτων με αποτέλεσμα περισσότερο περιορισμό της κίνησης. Σκιέρ και δρομείς είναι οι περισσότερο ευάλωτοι σε τέτοια σύνδρομα. Η υπερελαστικότητα μπορεί και αυτή να οδηγήσει σε δυσάρεστες καταστάσεις όπως συχνά διαστρέμματα και εξαρθρήματα. γ) Η μυϊκή ισχύς παίζει σπουδαίο ρόλο στις κακώσεις του άκρου πόδα. Είναι γνωστό ότι αθλητές με αδύναμους περονιαίους τένοντες είναι πολύ πιο επιρρεπείς σε διαστρέμματα, βέβαια τα περισσότερα προβλήματα δημιουργούνται από τις μυϊκές ανισορροπίες. δ) Υπόδηση και ορθωτικά πέλματα. Η ροπή που δημιουργεί το σώμα μας στο πέλμα του αθλητικού υποδήματος είναι ένας πολύ σημαντικός παράγοντας που μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό, όπως επίσης και η σωστή εφαρμογή του, η ποιότητα του υλικού από το οποίο είναι κατασκευασμένο και η ανατομία του είναι παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν ή να προλάβουν ένα τραυματισμό. Τα ορθοπεδικά πέλματα ειδικά κατασκευασμένα για τις ανάγκες του κάθε αθλητή ξεχωριστά. Έρχονται να διορθώσουν τις ανατομικές παραλλαγές και να προσφέρουν στήριξη της ποδικής καμάρας και αποφόρτιση όπου είναι απαραίτητο έπειτα από την διάγνωση που θα κάνει ειδικός Ορθοπαιδικός για το που και πως χρειάζεται παρέμβαση με ειδικό πέλμα ώστε είτε να προλάβουμε μία κάκωση είτε να αυξήσουμε επιδόσεις. Γήπεδα και ειδικότερα οι επιφάνειες στις οποίες πάνω παίζεται το κάθε άθλημα. Αυτές είναι υπεύθυνες για σύνδρομα και τραυματισμούς από καταπόνηση κυρίως σκληρές και ανένδοτες επιφάνειες, επιφάνειες με έστω μικρές ανισορροπίες Οδηγούν σε διαστρέμματα καταπόνηση της υπαστραγαλικής άρθρωσης και χρόνιες αστάθειες. Υπάρχει η κλασσική μελέτη των Mueller και Blyth για τους τραυματισμούς σε κολέγια των Η.Π.Α. η οποία έδειξε μείωση σε ποσοστό 30% των αθλητικών κακώσεων στις ίδιες ομάδες αθλητών μετά από σωστή διαμόρφωση και διατήρηση του χλοοτάπητα των γηπέδων. Ας εξετάσουμε τώρα μερικές από τις πιο συχνές κακώσεις του άκρου πόδα και της ποδοκνημικής. Τα διαστρέμματα είναι οι πιο συχνές κακώσεις της ποδοκνημικής και ο 8 / 11
όρος σημαίνει τη διάταση ή ρήξη κάποιου ή κάποιων από τους συνδέσμους που συνδέουν τα οστά γύρω από ην άρθρωση της ποδοκνημικής. Αποτελούν το 15% όλων των αθλητικών κακώσεων, στο μπάσκετ αποτελούν το 42% του συνόλου των κακώσεων που συμβαίνουν στους αθλητές του μπάσκετ. Η συνδεσμική υποστήριξη της ποδοκνημικής αποτελείται από τέσσερις ανατομικές ομάδες, τους συνδέσμους του έξω διαμερίσματος, δηλαδή τον πρόσθιο αστραγαλοπερονιαίο, τον πτερνοπερονιαίο, και τον οπίσθιο αστραγαλοπερονιαίο. Τους έξω συνδέσμους της υπαστραγαλικής, δηλ. τον αυχενικό και τον έξω αστραγαλοπτερνικό, τους συνδέσμους του έσω διαμερίσματος που είναι ο δελτοειδής σύνδεσμος με την εν τω βάθη και την επιφανειακή μοίρα του. Τέλος έχουμε και τους κνημοπερονιαίους μεσόστεους συνδέσμους, τον πρόσθιο και τον οπίσθιο. Ο έξω καθεκτικός σύνδεσμος συμβάλλει και αυτός σημαντικά στην περαιτέρω σταθεροποίηση της ποδοκνημικής. Τα πιο συχνά διαστρέμματα είναι αυτά του έξω διαμερίσματος και ο συνήθης μηχανισμός είναι βίαια πελματιαία κάμψη και έσω στροφή της ποδοκνημικής σε σχέση με το υπόλοιπο σώμα. Ο σύνδεσμος ο οποίος βλάπτεται κυρίως είναι ο πρόσθιος αστραγαλοπερονιαίος και κατόπιν ο πτερνοπερονιαίος. Με την ποδοκνημική σε ραχιαία κάμψη και έξω στροφή είναι συνήθως ο πτερνοπερονιαίος και οι σύνδεσμοι της υπαστραγαλικής οι οποίοι βλάπτονται. Κλινικά, ο ασθενής αναφέρει ένα αίσθημα σαν κάτι «να σπάει» ή «να σκίζεται» στην έξω πλευρά της ποδοκνημικής, η οποία γίνεται αμέσως οιδηματώδης, ευαίσθητη στην πλήξη και στη φόρτιση με συνοδές εκχυμώσεις της γύρω περιοχής. Είναι βασικό να αναγνωρίσουμε τον μηχανισμό της κάκωσης και άσχετα με τη σοβαρότητα του διαστρέμματος θα πρέπει να γίνεται πάντα ακτινολογικός έλεγχος. Ως προς τη θεραπεία των διαστρεμμάτων οι απόψεις διίστανται. Τα τελευταία χρόνια στα μεγαλύτερα κέντρα θεραπείας αθλητικών κακώσεων των κάτω άκρων η αρχική αντιμετώπιση ανεξάρτητα με τη βαρύτητα του διαστρέμματος είναι συντηρητική. Αυτή συνίσταται τις πρώτες μέρες σε ανάπαυση, ψυχρά επιθέματα, ανάρροπη θέση του σκέλους και τοποθέτηση λειτουργικού νάρθηκα, και συνεχίζουμε με πρώιμη λειτουργική αποκατάσταση στην οποία θα πρέπει να δίνεται έμφαση στην ενδυνάμωση των έσω στροφέων με την ποδοκνημική σε πελματιαία κάμψη. Το 90% των αθλητών όλων των τύπων των διαστρεμμάτων θα αποθεραπευθεί πλήρως συντηρητικά. Από το υπόλοιπο 10%, το 2-3% θα παρουσιάσει αστάθεια της ποδοκνημικής ή της υπαστραγαλικής. Στο άλλο 7% συνυπάρχουν συνοδές βλάβες όπως τενοντίτιδες και εξαρθρήματα των περονιαίων τενόντων που απλά επιμηκύνουν το χρόνο της αποκατάστασης. Η χρόνια αστάθεια της ποδοκνημικής μπορεί να περιγραφεί από τον αθλητή ως επαναλαμβανόμενα επεισόδια μιας άρθρωσης που συστρέφεται εύκολα, δεν έχει μηχανική σταθερότητα και δίνει το αίσθημα της χαλαρότητας. Υπάρχει ιστορικό επαναλαμβανόμενων διαστρεμμάτων και ανατομικά υπάρχει διάταση ή ρήξη των συνδέσμων του έξω διαμερίσματος της ποδοκνημικής και της υπαστραγαλικής. Η αστάθεια της ποδοκνημικής μπορεί να διαπιστωθεί κλινικά και ακτινολογικά με τρεις δοκιμασίες. Το πρόσθιο συρταροειδές, το στρες ραιβότητας και το τεστ της πλάγιας έξω εισρόφησης (μόνο κλινικό). Οι δοκιμασίες πάντοτε θα πρέπει να γίνονται σε συνάρτηση με την αντίστοιχη ποδοκνημική. Στη θεραπεία εδώ, έχει θέση η χειρουργική. Δύο είναι οι κύριες χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται σήμερα: η πρώτη είναι η τροποποιημένη Brostrom τεχνική στην οποία έχουμε άμεση διόρθωση και συρραφή του πρόσθιου αστραγαλοπερονιαίου και του 9 / 11
πτερνοπερονιαίου και ενίσχυση της συρραφής με τον έξω καθεκτικό σύνδεσμο ο οποίος ενισχύει τη συρραφή και σταθεροποιεί την άρθρωση. Είναι μέθοδος η οποία χρησιμοποιείται κυρίως σε χορευτές και γυμναστές οι οποίοι θέλουν πλήρες εύρος κίνησης. Η τεχνική Chrisman- Snook είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε βαρείς αθλητές, όπως οι παίχτες του αμερικάνικου ποδοσφαίρου και καλαθοσφαιριστές, στους οποίους η συνδεσμική σταθερότητα και ενίσχυση της ποδοκνημικής παίζει μεγαλύτερο ρόλο από την ευλυγισία. Χρησιμοποιείται επίσης σε αθλητές με αδύνατους περονιαίους. Στην τεχνική αυτή το πρόσθιο μισό του βραχέως περονιαίου παρασκευάζεται και διεκβάλλεται κατά τέτοιο τρόπο ώστε να υποκαταστήσει τους πρόσθιο αστραγαλοπερονιαίο και πτερνοπερονιαίο συνδέσμους. Μόνο την τελευταία δεκαετία αρχίσαμε να ξεχωρίζουμε ως κλινική οντότητα την αστάθεια της υπαστραγαλικής. Είναι δύσκολο να διακρίνουμε τα συμπτώματα μεταξύ αυτής και της ποδοκνημικής. Στην περιοχή του ταρσιαίου κόλπου καθώς και συμπτώματα χρόνιας αστάθειας της ποδοκνημικής χωρίς σημαντικό πρόσθιο συρταροειδές ή στρες ραιβότητας είναι παθογνωμονικά. Ακτινολογικά, η πλάγια λήψη Broden υπό στρες μπορεί να αποκαλύψει υπεξάρθρημα της υπαστραγαλικής. Θεραπευτικά η ενίσχυση των έξω στροφέων και των περονιαίων είναι χρήσιμη. Χειρουργικά έχει θέση και εδώ η τεχνική Chrisman- Snook. Οι κακώσεις των περονιαίων τενόντων Το οξύ εξάρθρημα μπορεί να μεταπέσει σε χρόνιο καθέξιν εξάρθρημα των περονιαίων τενόντων αν δεν θεραπευθεί σωστά. Ο ασθενής είναι δυνατό να εξαρθρώσει από μόνος του τους τένοντες, υπάρχει αστάθεια με πόνο στην οπίσθια έξω πλευρά της ποδοκνημικής. Η χειρουργική θεραπεία έχει και εδώ θέση, η οποία συνίσταται σε εμβάθυνση του καναλιού των περονιαίων πίσω από το έξω σφυρό, ο ινοελαστικός υμένας έχει εκφυλιστεί και δεν υπάρχει, οπότε αντικαθίσταται από τον έξω καθεκτικό σύνδεσμο αφού τον κινητοποιήσουμε και τον καθηλώσουμε πίσω και έξω του έξω σφυρού. Η τενοντίτιδα και τενοντοελυτρίτιδα των περονιαίων είναι πιο συχνές σε αθλητές μεγαλύτερης ηλικίας. Η ρήξη είναι πολύ σπάνια. Η οξεία τενοντίτιδα ανταποκρίνεται καλά στην ανάπαυση, στα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, και στην κινητοποίηση με λειτουργικό νάρθηκα. Αν η οξεία τενοντίτιδα μεταπέσει σε χρόνια εκφυλιστική τότε θα χρειαστεί χειρουργική αφαίρεση του εκφυλισμένου ή νεκρωμένου τμήματος του τένοντα και πιθανή τενοντόδεση. Η δυσλειτουργία και οι κακώσεις του αχίλλειου τένοντα συμβαίνουν κυρίως σε δύο ομάδες αθλητών. Η πρώτη ομάδα αθλητών είναι ηλικίας 35-50 ετών, είναι ερασιτέχνες και κυρίως αθλητές του Σαββατοκύριακου. Η δεύτερη ομάδα είναι νεαρή αθλητές υψηλού επιπέδου οι οποίοι συνήθως πριν τη ρήξη αναπτύσσουν πρόδρομα συμπτώματα τενοντίτιδας του αχιλλείου. Το 75% των ρήξεων συμβαίνουν σε άρρενες αθλητές ηλικίας 30-40 ετών. Είναι κυρίως δρομείς μεγάλων αποστάσεων και τενίστες. Τενοντίτιδα του αχιλλείου ονομάζουμε την άσηπτη φλεγμονή του τένοντα αν συνυπάρχει βλάβη του υμένα ή του παρατένοντα τότε έχουμε τενοντουμενίτιδα. Πολλές φορές φλεγμαίνει ο θύλακος( bursa) ο οποίος βρίσκεται στο πίσω και άνω μέρος της πτέρνης, μεταξύ της κατάφυσης του αχιλλείου και της πτέρνης οπότε μπορούμε να έχουμε οπισθοπτερνιαία θυλακίτιδα. Αυτή μπορεί να εξελιχθεί στο σύνδρομο Haglood με σταδιακή αποκόλληση η επιμήκυνση του οπίσθιου άνω τμήματος της πτέρνης. Εμβιομηχανικά, ένας παράγοντας που μπορεί να οδηγήσει σε τενοντίτιδα ή ρήξη του αχιλλείου, αν συνυπάρχει βέβαια με άλλους παράγοντες, είναι ο υπερπρηνισμός του άκρου πόδα και η σύσπαση του συμπλέγματος 10 / 11
γαστροκνήμιου και υποκνημίδιου. Η θεραπεία της τενοντίτιδας και τενοντουμενίτιδας του αχιλλείου είναι κυρίως συντηρητική και συνίσταται κυρίως σε ακινητοποίηση με λειτουργικό κηδεμόνα ποδοκνημικής και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Όταν υποχωρήσει η οξεία φλεγμονή συνεχίζουμε με ασκήσεις διατάσεως και ενίσχυση του αχίλλειου και του γαστροκνήμιου, χρήση ορθοπεδικών πελμάτων που ελέγχουν τον υπερπρηνισμό και ανυψωτικά ένθετα του οπίσθιου πόδα. Από αθλητικές δραστηριότητες ενδείκνυται το κολύμπι και το ποδήλατο. Αντενδείκνυται αυστηρά η θεραπεία με ενέσεις κορτικοστεροειδών. Σε περίπτωση εμμονής τω ενοχλημάτων η χειρουργική θεραπεία έχει θέση η οποία συνίσταται σε αφαίρεση του φλεγμένοντα τενοντώδη ιστού καθώς και του παρατένοντα και επιμελή επιμήκη συρραφή του τένοντα. Οι αθλητές είναι έτοιμοι να επανέλθουν σταδιακά στις δραστηριότητές τους σε ένα μήνα. Η οπισθοπτερνιαία θυλακίτιδα και το σύνδρομο Haglood δεν ανταποκρίνονται καλά στη συντηρητική θεραπεία. Θεραπεία εκλογής είναι η αφαίρεση του θυλάκου καθώς και της οπίσθιας άνω απόφυσης της πτέρνας η οποία κατά την ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής τρίβεται στην έσω επιφάνεια του αχίλλειου τένοντα. Στην ρήξη του αχιλλείου τένοντα δεν έχει θέση η συντηρητική θεραπεία. Η θεραπεία εκλογής είναι η τελικοτελική ενισχυτική συρραφή με κλειδωμένο ράμμα. Σε περίπτωση εκφυλιστικών αλλοιώσεων όπου θα χρειασθεί αποκοπή του τμήματος του εκφυλισμένου τένοντα θα πρέπει να γίνει ενίσχυση με τενοντομεταφορά του μακρού εκτείνοντα το μέγα δάκτυλο. Ο αθλητής επιστρέφει στο γήπεδο στους 3,5 μήνες αρχίζοντας προοδευτική ενδυνάμωση και είναι έτοιμος στους 5 με 6 μήνες. Αυτές είναι σε γενικές γραμμές μερικές από τις σημαντικότερες αθλητικές κακώσεις της ποδοκνημικής σε μια απλή αναφορά μόνο. Κάθε μια από αυτές αποτελεί κλινική οντότητα που χρειάζεται περισσότερη μελέτη και έχει πάρα πολλές παραμέτρους. είναι επίσης συχνές. Οι τένοντες αυτοί, ο μακρός και ο βραχύς, περνούν πίσω από το έξω σφυρό μέσα σε ένα ινοελαστικό κανάλι. Συγκεκριμένα οι τραυματισμοί που μπορούν να συμβούν είναι: το οξύ εξάρθρημα των περονιαίων τενόντων. Αυτό συμβαίνει όταν έχουμε βίαια σύσπαση των τενόντων με τον άκρο πόδα σε ραχιαία κάμψη ή έξω στροφή. Πολύ συχνό στις κακώσεις με χιονοπέδιλα. Εδώ έχει θέση η χειρουργική θεραπεία που περιλαμβάνει ανάταξη των τενόντων και ενισχυτική ραφή του ινοελαστικού υμένα. Joomla SEO powered by JoomSEF 11 / 11