Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στα παιδιά: ερωτήματα και απαντήσεις

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 119 Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στα παιδιά: ερωτήματα και απαντήσεις ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΘΕΜΑ Θ. Νίκα 1, Σ. Σταμπουλή 2, Δ. Κασίμος 3, Κ. Κολλιός 1 1 Γ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης 2 Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης 3 Παιδιατρική Κλινική ΔΠΘ, Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης The measurement of blood pressure in children: questions and answers. Nika Th 1, Stabouli S 2, Cassimos DC 3, Κollios KD 1 1 3 rd Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki, Hippokration General Hospital, Thessaloniki, Greece 2 Pediatric Intensive Care Unit, Hippokration General Hospital, Thessaloniki, Greece 3 Department of Pediatrics, Democritus University of Thrace, Alexandroupolis, Greece Περίληψη: Η υπέρταση στα παιδιά αποτελεί αντικείμενο με αυξανόμενο ενδιαφέρον λόγω της αύξησης της συχνότητάς της, που φτάνει περίπου το 4,5 %, και των δυνητικών επιπτώσεών της, όπως βλάβες σε όργανα-στόχους ήδη από την παιδική ηλικία και εκδήλωση καρδιαγγειακής νόσου στην ενήλικη ζωή. Ιδιαίτερη σημασία έχει να μετράται η αρτηριακή πίεση σε κάθε παιδί άνω των 3 ετών και η μέτρησή της θα πρέπει να γίνεται με τη σωστή μεθοδολογία, είτε χρησιμοποιώντας το υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο, είτε ταλαντωσιμετρικές συσκευές. Για την αξιολόγηση της αρτηριακής πίεσης στα παιδιά χρησιμοποιούνται ειδικοί πίνακες (νομογράμματα) που παρέχουν εκατοστιαίες θέσεις (ΕΘ) της αρτηριακής πίεσης για την ηλικία, το φύλο και το ύψος. Η διάγνωση της υπέρτασης βασίζεται στη διαπίστωση αποκλίσεων από τις φυσιολογικές τιμές της αρτηριακής πίεσης ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και το ύψος του παιδιού. Επιπλέον, σημαντική είναι η χρησιμότητα της 24ωρης καταγραφής της αρτηριακής πίεσης για τη διάγνωση της υπέρτασης της λευκής μπλούζας και της συγκαλυμμένης υπέρτασης στα παιδιά. Το άρθρο αυτό έχει σκοπό να παρουσιάσει με τη μορφή ερωτήσεων και απαντήσεων βασικές γνώσεις που πρέπει να κατέχει ο παιδίατρος σχετικά με τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και τη διάγνωση της υπέρτασης στα παιδιά. Abstract: Hypertension in children is a condition with increasing interest due to its increasing prevalence- reported up to 4,5 %- and its potential adverse consequences, such as target organ damage already occurring during childhood, and the appearance of cardiovascular disease in adulthood. Of great importance is the measurement of blood pressure (BP) in all children > 3 years of age, using proper methodology e.g. either the mercury sphygmomanometer or oscillometric devices. For the evaluation of blood pressure levels in children, blood pressure tables (nomograms) are available providing BP standards according to gender, age and height. The diagnosis of hypertension is based on the evidence of deviations from normal blood pressure values according to the gender, the age and the height of the child. In addition, 24hour ambulatory blood pressure monitoring is a valuable tool for the diagnosis of whitecoat and masked hypertension in children. The aim of this article is to provide-in the form of questions and answersbasic knowledge to the general pediatrician concerning the measurement of blood pressure and the diagnosis of hypertension in childhood. Λέξεις-Κλειδιά: υπέρταση, αρτηριακή πίεση, σφυγμομανόμετρο, ταλαντωσιμετρία, 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης Keywords: hypertension, blood pressure, sphygmomanometer, oscillometric devices, 24hour ambulatory blood pressure monitoring

120 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 Εισαγωγή Τις τελευταίες δεκαετίες οι γνώσεις σχετικά με την υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους έχουν αλλάξει σημαντικά. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι τα τελευταία χρόνια παρατηρήθηκε αύξηση της συχνότητας της υπέρτασης στα παιδιά που φτάνει το 4,5%. Οι μεταβολές αυτές αποδίδονται σε σημαντικό βαθμό στη συχνότερη εμφάνιση υπέρτασης λόγω της αύξησης της παχυσαρκίας στον παιδικό πληθυσμό 1-2. H κλινική σημασία ανίχνευσης υψηλής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στα παιδιά, ακόμη και ήπιου βαθμού είναι μεγάλη, επειδή έχει διαπιστωθεί ότι αυτή προδιαθέτει στην εμφάνιση ιδιοπαθούς υπέρτασης, καθώς και στην εκδήλωση καρδιαγγειακής νόσου στην ενήλικη ζωή 3. Επομένως, είναι σημαντικό να γνωρίζει ο παιδίατρος τα νεότερα δεδομένα για την υπέρταση στα παιδιά, με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση της υπέρτασης στον παιδιατρικό ασθενή και την πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών 4. Το άρθρο αυτό σκοπό έχει να παρουσιάσει με τη μορφή ερωτήσεων και απαντήσεων βασικές γνώσεις που πρέπει να κατέχει ο παιδίατρος για το σωστό τρόπο μέτρησης της ΑΠ, καθώς και τον ορισμό και την ταξινόμηση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους. 1. Σε ποιες περιπτώσεις πρέπει να γίνεται μέτρηση της ΑΠ; Σύμφωνα με την 4 η αναφορά της Oμάδας Eργασίας για το Eθνικό Πρόγραμμα Eκπαίδευσης για την Yψηλή ΑΠ (NHBPEP) (2004), πρέπει να γίνεται μέτρηση της ΑΠ σε κάθε παιδί ηλικίας > 3 ετών, που εξετάζεται για οποιονδήποτε λόγο από τον παιδίατρο 4. H μέτρηση της ΑΠ πρέπει να γίνεται και σε παιδιά ηλικίας < 3 ετών στις περιπτώσεις που υπάρχουν ενδείξεις από το ιστορικό και την κλινική εξέταση (Πίνακας 1). 2. Ποια είναι η συσκευή αναφοράς για τη μέτρηση της ΑΠ; Το υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο αποτελεί τη συσκευή αναφοράς για τη μέτρηση της ΑΠ. 3. Ποιοι ήχοι ορίζουν τη συστολική και τη διαστολική ΑΠ; Η συστολική ΑΠ ορίζεται από την εμφάνιση του πρώτου ήχου Korotkoff (K 1 ). H διαστολική ΑΠ αντιστοιχεί στην τιμή στην οποία διαπιστώνεται εξαφάνιση όλων των ήχων με το στηθοσκόπιο (ήχος Korotkoff K 5 ). Στις περιπτώσεις που δεν ανιχνεύεται ο K 5 (εξαφάνιση των ήχων), ως διαστολική πίεση ορίζεται η πίεση που αντιστοιχεί στην εξασθένηση των ήχων (ήχος Korotkoff K 4 ). 4. Ποιο πρέπει να είναι το μήκος και το πλάτος του αεροθαλάμου; Το μήκος του αεροθαλάμου πρέπει να αντιστοιχεί στο 80%-100% της περιμέτρου του βραχίονα, δηλαδή να περιβάλλει πλήρως ή σχεδόν πλήρως το βραχίονα (Εικόνα 1). Το πλάτος πρέπει να αντι- Πίνακας 1. Ενδείξεις μέτρησης της ΑΠ σε παιδιά ηλικίας < 3 ετών Ιστορικό προωρότητας, χαμηλού βάρους γέννησης ή άλλου προβλήματος στη νεογνική ηλικία για το οποίο χρειάστηκε εντατική θεραπεία Συγγενής καρδιοπάθεια (διορθωμένη και μη) Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, αιματουρία, πρωτεϊνουρία Γνωστή νεφρική νόσος ή ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού Οικογενειακό ιστορικό συγγενούς νεφροπάθειας Μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου Κακόηθες νόσημα ή μεταμόσχευση μυελού των οστών Θεραπεία με φάρμακα που αυξάνουν την ΑΠ Άλλο συστηματικό νόσημα που σχετίζεται με υπέρταση (νευροϊνωμάτωση, οζώδης σκλήρυνση κ.λ.π) Ενδείξεις αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης Μήκος αεροθαλάμου: Αντιστοιχεί στο 80% - 100% της περιμέτρου του βραχίονα Πλάτος αεροθαλάμου: Αντιστοιχεί στο 40% της περιμέτρου του βραχίονα Ο αγκωνιαίος βόθρος: Nα βρίσκεται στο επίπεδο της καρδιάς Tο χέρι να υποστηρίζεται Το στηθοσκόπιο να είναι: Πάνω από τη βραχιόνια αρτηρία Κοντά και πιο μέσα από τον αγκωνιαίο βόθρο Εικ. 1. Οι σωστές μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 121 Πίνακας 2. Συνιστώμενες διαστάσεις αεροθαλάμου για τη μέτρηση της ΑΠ ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα (παιδιά και ενήλικες). Πλάτος ( cm) Μήκος ( cm) Νεογνά 4 8 10 Βρέφη 6 12 15 Παιδιά 9 18 22 Μικρός για ενήλικες 10 24 26 Ενήλικες 13 30 34 Μεγάλος για ενήλικες 16 38 44 Μέγιστη περίμετρος άκρου* ( cm) *Υπολογίζεται ώστε ο αεροθάλαμος να περιβάλλει το βραχίονα τουλάχιστον κατά 80%. στοιχεί τουλάχιστον στο 40 % της περιμέτρου του βραχίονα, όταν μετράται στο μέσο της απόστασης μεταξύ ακρωμίου και ωλεκράνου. Στον Πίνακα 2 αναφέρονται οι συνιστώμενες διαστάσεις αεροθαλάμου για τη μέτρηση της ΑΠ στα παιδιά. 5. Ποιες πρέπει να είναι οι συνθήκες μέτρησης, η θέση του παιδιού και η θέση του στηθοσκοπίου κατά τη μέτρηση της ΑΠ στα παιδιά; Οι μετρήσεις να γίνονται σε ήρεμο περιβάλλον Το παιδί να παραμένει ήρεμο για 3-5 min Οι μετρήσεις να γίνονται σε ύπτια θέση στα βρέφη και σε καθιστή θέση στα μεγαλύτερα παιδιά Το χέρι στο οποίο μετράται η ΑΠ πρέπει να στηρίζεται και να μην «κρέμεται», ούτως ώστε το στηθοσκόπιο να είναι στο επίπεδο της καρδιάς Να γίνονται τουλάχιστον δύο μετρήσεις και να υπολογίζεται η μέση τιμή. 6. Πρέπει να μετράται η ΑΠ στα κάτω άκρα και γιατί; Η ΑΠ πρέπει να μετράται και στα τέσσερα άκρα για την πιθανή διάγνωση της στένωσης του ισθμού της αορτής. Φυσιολογικά, η τιμή της ΑΠ στα κάτω άκρα είναι 10-20 mmhg μεγαλύτερη από την τιμή στα άνω άκρα. Στην ισθμική στένωση της αορτής η τιμή της ΑΠ στα κάτω άκρα είναι χαμηλότερη από την αντίστοιχη στα άνω άκρα και η τιμή που μετράται στο αριστερό άνω άκρο χαμηλότερη από αυτή στο δεξί άνω άκρο 4,5. 7. Είναι αξιόπιστη η χρήση των ταλαντωσιμετρικών συσκευών μέτρησης της ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους; Η χρήση των ταλαντωσιμετρικών συσκευών μέτρησης της ΑΠ (όπως το Dinamap) κερδίζει έδαφος τα τελευταία χρόνια, λόγω της απόσυρσης των υδραργυρικών σφυγμομανομέτρων για την προστασία του περιβάλλοντος από την τοξικότητα του υδραργύρου. Οι ταλαντωσιμετρικές συσκευές μέτρησης της ΑΠ βασίζονται στη συσχέτιση μεταξύ της ΑΠ και της ταλάντωσης που δημιουργείται από το σφυγμό, μετρούν τη μέση ΑΠ και ακολούθως υπολογίζουν τη συστολική και τη διαστολική ΑΠ χρησιμοποιώντας συγκεκριμένους αλγόριθμους (μαθηματικά μοντέλα) που διαφέρουν από συσκευή σε συσκευή. Οι συσκευές αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μέτρηση της ΑΠ σε παιδιά και εφήβους, αλλά ο παιδίατρος πρέπει να γνωρίζει ότι δεν υπάρχει ακριβής αντιστοιχία των τιμών της ΑΠ που λαμβάνονται με τις ταλαντωσιμετρικές συσκευές σε σχέση με αυτές που μετρώνται με υδραργυρικά σφυγμομανόμετρα (οι τιμές των ταλαντωσιμετρικών συσκευών είναι συνήθως υψηλότερες) 6. Επομένως, αν διαπιστωθούν υψηλές τιμές ΑΠ σε ένα παιδί ή έφηβο με την ταλαντωσιμετρική μέθοδο, θα πρέπει να επιβεβαιωθούν με μέτρηση της ΑΠ με σφυγμομανόμετρο πριν χαρακτηριστεί ένα παιδί υπερτασικό. Επιπλέον, είναι απαραίτητη η συχνή βαθμονόμηση των συσκευών αυτών. 8. Με ποια αναίμακτη μέθοδο μετράται η ΑΠ στα νεογνά; Η μόνη αξιόπιστη μη επεμβατική μέθοδος για τη μέτρηση της ΑΠ στα νεογνά είναι η χρήση ταλαντωσιμετρικών συσκευών, όπως το Dinamap 7. 9. Είναι συχνή η υπέρταση στα παιδιά; Σε ποιες περιπτώσεις είναι πιθανότερο η υπέρταση να είναι δευτεροπαθής ; Σε παλιότερες μελέτες, η συχνότητα της υπέρτασης στα παιδιά έφτανε στο 3% 8, όμως σε νεότερες μελέτες αυτή εμφανίζεται αυξημένη και φτάνει το 4,5% 1.

122 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 Πίνακας 3. Aιτίες υπέρτασης στα παιδιά 9 Βρέφη Σχολική ηλικία Εφηβική ηλικία Πρωτοπαθής / Ιδιοπαθής <1% 15-30% 85-95% Δευτεροπαθής 99,9% 70-85% 5-15% Παρεγχυματικές νόσοι του νεφρού 20% 60-70% Νεφραγγειακή 25% 5-10% Ενδοκρινολογικής αιτιολογίας 1% 3-5% Στένωση του ισθμού της αορτής 35% 10-20% Νεφροπάθεια από παλινδρόμηση 0% 5-10% Νεοπλασματική 4% 1-5% Διάφορες άλλες αιτίες 20% 1-5% Όπως φαίνεται στον Πίνακα 3, στις μικρές ηλικίες η ιδιοπαθής υπέρταση αναλογεί σε μικρό ποσοστό (15%-30% στην ηλικία 1-12 ετών), ενώ μετά τα 12 χρόνια η αναλογία φτάνει το 85%-95% 9. Αντιθέτως, η πιθανότητα για δευτεροπαθή υπέρταση είναι πολύ μεγάλη στις μικρές ηλικίες, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που η υπέρταση είναι πιο βαριά 3,4. Επίσης, παιδιά ή έφηβοι με ιστορικό ή κλινική εικόνα συστηματικών παθήσεων που σχετίζονται με υπέρταση είναι πιθανότερο να πάσχουν από δευτεροπαθή υπέρταση. 10. Με βάση ποια στοιχεία ορίζεται η φυσιολογική ΑΠ στα παιδιά; Η φυσιολογική ΑΠ αποτελεί επιδημιολογική έννοια που βασίζεται στην κατανομή των τιμών της ΑΠ σε μετρήσεις που γίνονται σε υγιή παιδιά. Έτσι, από μετρήσεις της ΑΠ σε μεγάλο αριθμό παιδιών, ορίζονται οι εκατοστιαίες θέσεις (ΕΘ) της ΑΠ σύμφωνα με την ηλικία, το φύλο και το ύψος του παιδιού. Με βάση αυτές τις μετρήσεις συντάσσονται πίνακες εκατοστιαίων θέσεων της ΑΠ. Για να θεωρηθεί ότι ένα παιδί έχει υπέρταση, πρέπει η μέση συστολική και/ή η διαστολική πίεση να υπερβαίνει, σε τουλάχιστον 3 μετρήσεις την 95 η εκατοστιαία θέση της φυσιολογικής ΑΠ που αντιστοιχεί στο φύλο, την ηλικία και το ύψος του παιδιού 4. πρότυποι πίνακες μετρήσεων της ΑΠ που αφορούσαν παιδιά. Ακολούθησαν οι αναφορές το 1987, το 1996 και τελευταία η αναφορά του 2004 (4 η αναφορά της Oμάδας Eργασίας για το Eθνικό Πρόγραμμα Eκπαίδευσης για την Yψηλή ΑΠ, 2004) 4. Στους Πίνακες 5 και 6 παρουσιάζονται οι ΕΘ των φυσιολογικών τιμών της ΑΠ σε αγόρια και κορίτσια 1-18 ετών σύμφωνα με την 4 η αναφορά. 12. Πως ορίζεται σήμερα η αυξημένη ΑΠ και ποιες είναι οι διαβαθμίσεις της στα παιδιά; Οι ορισμοί της φυσιολογικής ΑΠ και των διαβαθμίσεων της υπέρτασης, σύμφωνα με την 4 η αναφορά (2004), παρουσιάζονται στον Πίνακα 4. Σε αυτήν την αναφορά οι ορισμοί της υπέρτασης που χρησιμοποιούνται είναι σε εναρμόνιση με αυτούς των ενηλίκων 4,10. Στους ορισμούς αυτούς, σε σύγκριση με προηγούμενους, η έννοια της προϋπέρτασης αντιστοιχεί στην έννοια οριακή ή υψηλή φυσιολογική πίεση (ΑΠ > 90 η ΕΘ και < 95 η ΕΘ), ενώ οι έννοιες Πίνακας 4. Ορισμοί της φυσιολογικής ΑΠ και της υπέρτασης στα παιδιά 4 Φυσιολογική Προϋπέρταση ΑΠ < 90 η Ε.θ ΑΠ > 90 η Ε.Θ και < 95 η Ε.Θ 11. Υπάρχουν πρότυποι πίνακες της ΑΠ (νομογράμματα); Το 1977 πρωτοδημοσιεύτηκαν στην Αμερική οι Υπέρταση σταδίου 1 Υπέρταση σταδίου 2 ΑΠ > 95 η Ε.θ και < 99 η Ε.Θ + 5 mmhg ΑΠ > 99 η Ε.Θ + 5mmHg

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 123 Πίνακας 5. Επίπεδα Αρτηριακής πίεσης για την 90 η και 95 η Εκατοστιαία θέση (ΕΘ) ανάλογα με την ηλικία και την ΕΘ του ύψους του παιδιού (Πίνακας με τροποποίηση από τη Fourth Report της National High Blood Pressure Education Program Working Group 2004) 4 Αγόρια 1-17 ετών Συστολική ΑΠ (mmhg) Διαστολική ΑΠ (mmhg ) ΕΘ Ύψους 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% Ηλικία (έτη) ΑΠ 1 90 η 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54 95 η 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58 2 90 η 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59 95 η 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63 3 90 η 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63 95 η 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67 4 90 η 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67 95 η 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71 5 90 η 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70 95 η 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74 6 90 η 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72 95 η 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76 7 90 η 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74 95 η 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78 8 90 η 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76 95 η 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80 9 90 η 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77 95 η 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81 10 90 η 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78 95 η 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82 11 90 η 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78 95 η 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82 12 90 η 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 95 η 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 13 90 η 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79 95 η 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83 14 90 η 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80 95 η 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84 15 90 η 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81 95 η 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85 16 90 η 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82 95 η 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87 17 90 η 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84 95 η 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89 Επεξήγηση: Τιμές μεταξύ 90 ης και 95 ης ΕΘ αποτελούν προϋπέρταση

124 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 Πίνακας 6. Επίπεδα Αρτηριακής πίεσης για την 90 η και 95 η Εκατοστιαία θέση (ΕΘ) ανάλογα με την ηλικία και την ΕΘ του ύψους του παιδιού (Πίνακας με τροποποίηση από τη Fourth Report της National High Blood Pressure Education Program Working Group 2004) 4 Κορίτσια 1-17 ετών Συστολική ΑΠ (mmhg) Διαστολική ΑΠ (mmhg ) ΕΘ Ύψους 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% Ηλικία (έτη) ΑΠ 1 90 η 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56 95 η 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60 2 90 η 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61 95 η 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65 3 90 η 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65 95 η 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69 4 90 η 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68 95 η 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72 5 90 η 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70 95 η 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74 6 90 η 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72 95 η 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76 7 90 η 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73 95 η 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77 8 90 η 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74 95 η 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78 9 90 η 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75 95 η 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79 10 90 η 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76 95 η 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80 11 90 η 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77 95 η 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81 12 90 η 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 95 η 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 13 90 η 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79 95 η 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83 14 90 η 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 95 η 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84 15 90 η 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 95 η 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85 16 90 η 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 95 η 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 17 90 η 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 95 η 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86 Επεξήγηση: Τιμές μεταξύ 90 ης και 95 ης ΕΘ αποτελούν προϋπέρταση

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 125 σημαντική και βαριά υπέρταση αντικαθίστανται με αυτές της υπέρτασης σταδίου 1 και 2. 13. Υπάρχουν βλάβες σε όργανα - στόχους σε υπερτασικά παιδιά και εφήβους; Βλάβες σε όργανα-στόχους (καρδιά, εγκέφαλος, αγγεία, νεφροί, οφθαλμοί) ανευρίσκονται συχνά σε υπερτασικά παιδιά και εφήβους 4. Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας είναι η συχνότερη βλάβη σε όργανο-στόχο που παρατηρείται στα παιδιά και τους εφήβους 4. 14. Τι είναι η 24ωρη καταγραφή της ΑΠ (Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ΑΒPM); Η 24ωρη καταγραφή της ΑΠ αποτελεί μια μη επεμβατική τεχνική κατά την οποία η μέτρηση της ΑΠ γίνεται σε 24ωρη βάση, κατά τη διάρκεια της ημέρας και κατά τον ύπνο, χάρη σε μία φορητή συσκευή την οποία φοράει ο ασθενής και καταγράφει τις τιμές της ΑΠ στο φυσικό του περιβάλλον. Συνήθως οι μετρήσεις γίνονται ανά 15-20 λεπτά κατά την ημέρα και ανά 30-60 λεπτά κατά τη νύχτα. Οι συσκευές της 24ωρης καταγραφής της ΑΠ χρησιμοποιούν συνήθως την ταλαντωσιμετρική μέθοδο 11. 15. Ποια δεδομένα-παραμέτρους μας προσφέρει η 24ωρη καταγραφή της ΑΠ που θα χρειαστεί να αξιολογηθούν; Με τη βοήθεια προγράμματος στον ηλεκτρονικό υπολογιστή υπολογίζονται οι μέσες τιμές της ΑΠ κατά την ημέρα και τη νύχτα. Γίνεται επίσης προσδιορισμός του ποσοστού των τιμών που υπερβαίνουν την 95 η εκατοστιαία θέση της συστολικής και διαστολικής ΑΠ (φορτίο πίεσης). Επίσης, η 24ωρη καταγραφή της ΑΠ μας δίνει πληροφορίες για τον κιρκάδιο ρυθμό της ΑΠ 11. Φυσιολογικά η ΑΠ ακολουθεί έναν κιρκάδιο ρυθμό, με τις μεγαλύτερες τιμές κατά τη διάρκεια της ημέρας και πτώση 10% έως 20% κατά τη διάρκεια του ύπνου τη νύχτα. Αυτή η φυσιολογική ελάττωση ονομάζεται φυσιολογική πτώση της ΑΠ κατά τη νύχτα (dipping) 12. Οι ασθενείς στους οποίους η πτώση αυτή είναι μικρότερη από 10% ονομάζονται «non dippers». Η κλινική σημασία του «non dipping» συνίσταται σε αυξημένο κίνδυνο για βλάβες σε όργανα - στόχους. 16. Υπάρχουν καθορισμένα όρια φυσιολογικών τιμών της ΑΠ για την 24ωρη καταγραφή της ΑΠ στους ενήλικες και στα παιδιά; Στους ενήλικες έχουν καθοριστεί τα ανώτερα φυσιολογικά όρια των μέσων τιμών σε: 125-130/80 mmhg για το 24ωρο, 130-135/85 mmhg για την ημέρα και 120/70 mmhg για τη νύχτα 12. Στα παιδιά υπάρχει περιορισμένος αριθμός μελετών και τα δεδομένα που χρησιμοποιούνται προέρχονται από μια Ευρωπαϊκή Συνεργατική Μελέτη σε 1141 παιδιά και εφήβους, γερμανικής και ουγγρικής καταγωγής, που αποτελεί τη μεγαλύτερη έως τώρα μελέτη 13. 17. Ποιες είναι οι ενδείξεις για την εφαρμογή της 24ωρης καταγραφής της ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους; Τα τελευταία χρόνια η 24ωρη καταγραφή της ΑΠ χρησιμοποιείται συχνά για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους. Τόσο η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης 14 όσο και η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία 15 αναφέρουν στις κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους τη σημασία της εφαρμογής της 24ωρης καταγραφής της ΑΠ για τη διάγνωση της υπέρτασης της λευκής μπλούζας και της συγκαλυμμένης υπέρτασης. Στις ενδείξεις εφαρμογής της 24ωρης καταγραφής της ΑΠ περιλαμβάνονται επίσης η εκτίμηση της μεταβλητότητας της ΑΠ σε ασθενείς με χρόνια νόσο (όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η μεταμόσχευση νεφρού, καρδιάς, ήπατος) και δυνητική εμφάνιση βλάβης οργάνου-στόχου, η παρακολούθηση και εκτίμηση του αποτελέσματος της αντιϋπερτασικής αγωγής, ιδίως σε παιδιά με βλάβες σε όργανα-στόχους και η υποψία όγκου που εκκρίνει κατεχολαμίνες. Επίσης, η 24ωρη καταγραφή της ΑΠ είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε παιδιά με προϋπέρταση (τιμές μεταξύ 90ης και 95ης ΕΘ), ιδιαίτερα αν έχουν και άλλους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, όπως παχυσαρκία, ή όταν υπάρχουν ευρήματα βλάβης τελικού οργάνου 14-16. 18. Πως ορίζεται η υπέρταση λευκής μπλούζας (white-coat hypertension); Αποτελεί ή όχι καλοήθη κατάσταση; H υπέρταση λευκής μπλούζας ορίζεται ως αυξημένη ΑΠ μόνο κατά τη μέτρησή της στο ιατρείο,

126 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 με φυσιολογική ΑΠ σε μετρήσεις στο σπίτι ή στην 24ωρη καταγραφή της. Ωστόσο, μελέτες σε ενήλικες κατέληξαν στο ότι η κατάσταση αυτή μπορεί να μην είναι καλοήθης και ότι αυτά τα άτομα είχαν αυξημένο δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας και αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν μόνιμη υπέρταση 17. Στα παιδιά έχουν γίνει περιορισμένες μελέτες που δείχνουν αυξημένο δείκτη μάζας της αριστερής κοιλίας σε σχέση με παιδιά με φυσιολογική ΑΠ 18. 19. Πως ορίζεται η συγκαλυμμένη υπέρταση (masked hypertension); Ποια είναι η σημασία της και ποιες ομάδες παιδιών εμφανίζουν αυτήν τη μορφή της υπέρτασης; Συγκαλυμμένη υπέρταση ορίζεται ως η ανεύρεση παθολογικών τιμών ΑΠ σε μετρήσεις που γίνονται στο σπίτι ή στην 24ωρη καταγραφή, ενώ η ΑΠ στο ιατρείο είναι φυσιολογική. Στους ενήλικες συσχετίζεται με κίνδυνο για μόνιμη υπέρταση και καρδιαγγειακή νοσηρότητα. Tα παιδιά που εμφανίζουν αυτή τη μορφή της υπέρτασης είναι πολύ πιθανόν να είναι παχύσαρκα, να έχουν αυξημένο δείκτη μάζας της αριστερής κοιλίας και θετικό οικογενειακό ιστορικό για υπέρταση 19. 20. Σχετίζονται ή όχι οι μετρήσεις της ΑΠ στο σπίτι με τις μετρήσεις της 24ωρης καταγραφής της ΑΠ ή και με τις μετρήσεις της ΑΠ στο ιατρείο; Υπάρχει εμπειρία από μελέτες στα παιδιά; Στους ενήλικες έχει βρεθεί ότι οι τιμές των μετρήσεων της ΑΠ στο σπίτι είναι μικρότερες των μετρήσεων στο ιατρείο και παρόμοιες με αυτές της ΑΠ ημέρας στην 24ωρη καταγραφή 12. Όσον αφορά τη μέτρηση της ΑΠ στο σπίτι, στα παιδιά και τους εφήβους έχουν γίνει περιορισμένες μελέτες με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Οι Στεργίου και συν διαπίστωσαν ότι οι τιμές της ΑΠ στο σπίτι στα παιδιά είναι χαμηλότερες από αυτές στο ιατρείο όσον αφορά τη συστολική, αλλά όχι τη διαστολική ΑΠ 20, 21. Αντίθετα, στη μελέτη των Salgado και συν 22 οι τιμές της συστολικής ΑΠ στο σπίτι ήταν παρόμοιες με τις τιμές της ΑΠ στο ιατρείο, ενώ οι τιμές της διαστολικής ΑΠ στο σπίτι ήταν μεγαλύτερες από τις τιμές στο ιατρείο. Ωστόσο και στις δύο μελέτες οι τιμές της ΑΠ στο σπίτι ήταν χαμηλότερες από τις τιμές της ΑΠ ημέρας στην 24ωρη καταγραφή της ΑΠ. Επίσης, αναφέρεται πως οι τιμές της 24ωρης καταγραφής της ΑΠ συσχετίζονται καλύτερα με τις τιμές των μετρήσεων στο σπίτι 22, 23. Όλοι όμως τονίζουν την ανάγκη διενέργειας και άλλων μελετών που θα καταλήξουν σε ασφαλή συμπεράσματα για την κλινική αξία και την μεθοδολογία της μέτρησης της ΑΠ στο σπίτι στα παιδιά και τους εφήβους. Ευχαριστίες: Ευχαριστούμε πολύ την Λέκτορα της Παιδιατρικής Νεφρολογίας κα Νικολέτα Πρίντζα, που με τις εύστοχες παρατηρήσεις και υποδείξεις της συνέβαλλε ουσιαστικά στον εμπλουτισμό της παρούσης εργασίας. Βιβλιογραφία 1. Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004, 113: 475-82. 2. Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents. JAMA 2007, 298: 874-9. 3. Mitsnefes MM. Hypertension in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2006, 53: 493-512. 4. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents: The Fourth Report on Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004, 114: 555-76. 5. Κολλιός Κ, Παπαχρήστου Φ. Η υπέρταση στην παιδική ηλικία. Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος 2005, 17: 360-68. 6. Park MK, Menard SW, Yuan C. Comparison of auscultatory and oscillometric blood pressures. Arch Pediatr Adolesc Med 2001, 155: 50-3. 7. Nuntnarumit P, Yang W, Bada-Ellzey HS. Blood pressure measurements in the newborn. Clin Perinatol 1999, 26: 981-96. 8. Sinaiko AR, Gomez-Marin O, Prineas RJ. Prevalence of significant hypertension in junior high school-aged children: the Children and Adolescent Blood Pressure Program. J Pediatr 1989, 114: 664-9. 9. Flynn JT. Evaluation and management of hypertension in childhood. Prog Pediatr Cardiol 2001, 12: 177-88. 10. Chobanian AV, Bakris GI, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003, 289: 2560-72. 11. Stabouli S, Kotsis V, Zakopoulos N. Ambulatory blood pressure monitoring and target organ damage in pediatrics. J Hypertens 2007, 25: 1979-86.

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 2 127 12. Mancia G, De Backer G, Dominiczac A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007, 25: 1105-87. 13. Soergel M, Kirschstein M, Busch C, Danne T, Gellermann J, Holl R, et al. Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects. J Pediatr 1997, 130: 178-84. 14. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, et al. European Society of Hypertension. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2009, 27: 1719-42. 15. Urbina E, Alpert B, Flynn J, Hayman L, Harshfield GA, Jacobson M, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: recommendations for standard assessment: a scientific statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee of the council for high blood pressure research. Hypertension 2008, 52: 433-51. 16. Stabouli S, Kotsis V, Rizos Z, Toumanidis S, Karagianni C, Constantopoulos A, et al. Left ventricular mass in normotensive, prehypertensive and hypertensive children and adolescents. Pediatr Nephrol 2009, 24: 1545-51. 17. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Cornao G, Grassi G, Mangia G. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: followup results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005, 111(14): 1777-83. 18. Lande MB, Meagher CC, Fisher SG, Belani P, Wang H, Rashid M. Left ventricular mass index in children with white coat hypertension. J Pediatr 2008, 153: 50-4. 19. Stabouli S, Kotsis V, Toumanidis S, Papamichael C, Constantopoulos A, Zakopoulos N. White-coat and masked hypertension in children: association with target-organ damage. Pediatr Nephrol 2005, 20: 1151-5. 20. Stergiou GS, Alamara CV, Vazeou A, Stefanidis CJ. Office and out-of-office blood pressure measurement in children and adolescents. Blood Press Monit 2004, 9: 293-6. 21. Stergiou GS, Karpettas N, Kapoyiannis A, Stefanidis CJ, Vazeou A. Home blood pressure monitoring in children and adolescents: a systematic review. J Hypertens. 2009;27(10):1941-7 22. Salgado CM, Jardim PC, Viana JK, Jardim TD, Velasquez PP. Home blood pressure in children and adolescents: a comparison with office and ambulatory blood pressure measurements. Acta Paediatr 2011 DOI:10.1111/j.1651-2227.2011.02300.x (EPUB ahead of print) 23. Furusawa EA, Filho UD, Mion DJr, Koch VH. Home and ambulatory blood pressure to identify white coat and masked hypertension in the pediatric patient. Am J Hypertens 2011, 24: 893-7. Αλληλογραφία Κωνσταντίνος Δ. Κολλιός Κωνσταντινουπόλεως 49 546 42 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310-892484 e-mail: kkollios@auth.gr Corresponding author K.D. Kollios 49 Constantinoupoleos Str. 546 42 Thessaloniki, Greece Tel.: 2310-892484 e-mail: kkollios@auth.gr