Τα Μοντέλα Αλλαγής Ή Πώς αλλάζουν οι άνθρωποι;

Τομέας Κοινωνιολογίας ΜΟΝΤΕΛΑ / ΔΙΕΡΓΑΣΙΕΣ ΑΛΛΑΓΗΣ ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Γεώργιος Κουλιεράκης, Ph.D. Ψυχολόγος της Υγείας, Επιστημονικός Συνεργάτης 25 & 28 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΥ 2016 ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΣΤΟ ΤΟΜΕΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΤΟΞΙΚΟΕΞΑΡΤΗΣΗΣ» 11 ΟΣ ΚΥΚΛΟΣ: 2015-2016 - ΑΘΗΝΑ 4 ΟΣ ΚΥΚΛΟΣ: 2015-2016 - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Τα Μοντέλα Αλλαγής Ή Πώς αλλάζουν οι άνθρωποι; Οι άνθρωποι αλλάζουν εκουσίως, μόνο όταν Συνειδητοποιούν την ανάγκη για αλλαγή. Πείθονται ότι η αλλαγή είναι προς όφελός τους, ή ότι θα κερδίσουν περισσότερα από αυτά που θα χάσουν. Οργανώσουν ένα πλάνο δράσης, το οποίο έχουν δεσμευτεί ότι θα το εφαρμόσουν. Αναλάβουν τις δράσεις που είναι απαραίτητες για την αλλαγή και τη διατήρησή της. 1

Το Διαθεωρητικό Μοντέλο Θεμελιωτές: James Prochaska & Carlo DiClemente (1983) - Rhode Island Group. Προσπάθεια ενσωμάτωσης εννοιών από διάφορες θεωρίες σε μία ενιαία θεωρία, για την κατανόηση της αλλαγής της συμπεριφοράς. Καινοτομία: θεώρηση των σταδίων αλλαγής. Προέκυψε μέσα από ποιοτικές μελέτες για τη διακοπή του καπνίσματος. Αναφέρεται: σε εμπρόθετες, σκόπιμες αλλαγές και στη διαδικασία λήψης της απόφασης για αλλαγή. Εφαρμογές: ποικιλία συμπεριφορών (π.χ. διακοπή επιβλαβών & υιοθέτηση προστατευτικών). Θεμελιώδεις διαπιστώσεις 1. Η αλλαγή συμπεριφοράς είναι μια διαδικασία και ΟΧΙ ένα γεγονός. 2. Οι άνθρωποι δεν ανταποκρίνονται με τον ίδιο τρόπο στην παροχή πληροφοριών και καθοδήγησης για την αλλαγή της συμπεριφοράς, καθώς η ετοιμότητά τους για αλλαγή είναι διαφορετική. 3. Η διαδικασία αλλαγής μπορεί να γίνει σε διάστημα μηνών ή και ετών και περιλαμβάνει πέντε διακριτά, αμοιβαία αποκλειόμενα στάδια. 2

Θεμελιώδεις διαπιστώσεις (συν.) 4. Κάθε στάδιο αντιστοιχεί στην ετοιμότητα του ατόμου για αλλαγή, η οποία μεταβάλλεται στο χρόνο. 5. Η εφαρμογή παρεμβάσεων, ανάλογα με το στάδιο ετοιμότητας, θα αυξήσει την επιτυχία της παρέμβασης. 6. Ως επιτυχία ορίζεται οποιαδήποτε μετάβαση από ένα στάδιο σε επόμενο και όχι μόνο η τελική αλλαγή συμπεριφοράς. 7. Το μοντέλο αναγνωρίζει την υποτροπή (relapse) ως συχνό φαινόμενο και την αντιμετωπίζει όχι ως αποτυχία, αλλά ως ευκαιρία να μάθει κανείς πώς να γίνει πιο αποτελεσματικός σε μελλοντική προσπάθεια. Στάδια αλλαγής (Sutton, 2005) Precontemplation ΠΡΟΔΙΑΛΟΓΙΣΜΟΣ Contemplation ΔΙΑΛΟΓΙΣΜΟΣ Preparation ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ Action ΔΡΑΣΗ Maintenance ΠΑΓΙΟΠΟΙΗΣΗ Sutton, S. (2005). Stage theories of health behaviour. In M. Conner & P. Norman (Eds.), Predicting health behaviour: Research and practice with social cognition models (2nd ed.). Maidenhead, England: Open University Press. pp. 223-275. 3

Η διαδικασία αλλαγής Βασικές Έννοιες Στάδια αλλαγής (stages of change) Διαδικασίες αλλαγής (processes of change) Ισορροπία απόφασης ή (υπέρ και κατά της αλλαγής) (Decisional balance or pros and cons of change) Αυτοπεποίθηση και πειρασμός [αυτο-αποτελεσματικότητα] (confidence and temptation) 4

Χρονική διάσταση των σταδίων Ισορροπία απόφασης (decisional balance) Υπέρ (Pros) τα πλεονεκτήματα της αλλαγής Κατά (Cons) τα μειονεκτήματα της αλλαγής α) επικίνδυνες συμπεριφορές β) προστατευτικές συμπεριφορές 5

Αυτο-αποτελεσματικότητα Έννοια από τη θεωρία της Κοινωνικής Μάθησης (Bandura, 1986). Αυτοπεποίθηση ότι το άτομο μπορεί να πραγματοποιήσει την υγιή συμπεριφορά (να αλλάξει), σε διάφορες δύσκολες καταστάσεις (π.χ. να κάνει jogging ενώ βρέχει) Πειρασμός την ένταση εκδήλωσης μιας μη υγιούς συμπεριφοράς σε διάφορες δύσκολες καταστάσεις (π.χ. να καπνίσει, σε καταστάσεις stress) Σχέση μεταξύ σταδίων αλλαγής και αυτοαποτελεσματικότητας και πειρασμού Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice- Hall, Inc. Διαδικασίες αλλαγής Έννοιες από τα συστήματα ψυχοθεραπείας Έκδηλες και άδηλες δραστηριότητες που χρησιμοποιούν οι άνθρωποι για να μετακινηθούν ανάμεσα στα στάδια Βιωματικές (γνωστικές-συναισθηματικές) (συνειδητοποίηση, εκδραμάτιση, επαναξιολόγηση εαυτού, επαναξιολόγηση περιβάλλοντος, προσωπική απελευθέρωση) Συμπεριφορικές (κοινωνική υποστήριξη, δημιουργία ανταγωνιστικών ερεθισμάτων, έλεγχος ερεθισμάτων, έλεγχος ενισχύσεων, κοινωνική απελευθέρωση) 6

Βιωματικές 1. Συνειδητοποίηση (consciousness raising) 2. Εκδραμάτιση (dramatic relief) 3. Επαναξιολόγηση εαυτού (self re-evaluation) 4. Επαναξιολόγηση περιβάλλοντος (environmental re-evaluation) 5. Απελευθέρωση εαυτού (self-liberation) Εύρεση και μάθηση νέων δεδομένων και πληροφοριών που υποστηρίζουν την αλλαγή / Αύξηση επίγνωσης Βίωση και έκφραση αρνητικών συναισθημάτων σχετικά με το πρόβλημα, όπως άγχος και φόβος Συνειδητοποίηση ότι η αλλαγή συμπεριφοράς είναι μέρος της ταυτότητας του ατόμου Αξιολόγηση του πώς το πρόβλημα του ατόμου επηρεάζει όλο το περιβάλλον του Επιλογή και δέσμευση για δράση με την πεποίθηση ότι η αλλαγή είναι εφικτή. Αποδοχή της ευθύνης για την αλλαγή Π.χ. ανάγνωση βιβλίων, παρακολούθηση τηλεοπτικών προγραμμάτων, συζήτηση με φίλους, ειδικούς κλπ Π.χ. Επικοινωνία με ένα φίλο, σύντροφο, σύμβουλο, παίξιμο ρόλων Π.χ. να δει το άτομο τον εαυτό του ως μη καπνιστή, ως αθλητικό άτομο κλπ. ΜΕΣΩ ταυτοποίησης προτύπων, ή φαντασίωσης Π.χ. Συνειδητοποίηση ότι ο καπνός μπορεί να επηρεάζει σύντροφο, παιδιά, κ.λπ. / εκπαίδευση στην ενσυναίσθηση Π.χ. δέσμευση πρωτοχρονιάς, λεκτική έκφραση δέσμευσης σε στο θεραπευτή, σε μέλη της οικογένειας κλπ Συμπεριφορικές 6. Κοινωνική απελευθέρωση (social liberation) 7. Δημιουργία ανταγωνιστικών συμπεριφορών (counter-conditioning) Κοινωνική (θεσμική, στις δομές κ.λπ.) υποστήριξη προς τις υγιείς συμπεριφορές (πώς αλλάζει η κοινωνία υπέρ της υγιούς συμπεριφοράς) Αντικατάσταση «προβληματικών» συμπεριφορών με υγιείς Π.χ. απαγόρευση καπνίσματος στο χώρο εργασίας, υγιεινές επιλογές φαγητού στα σχολεία, προγράμματα άθλησης στα σχολεία. Π.χ. Η εκμάθηση & χρήση τεχνικών χαλάρωσης, αντί για φαγητό για την αντιμετώπιση του στρες. Αυτοκόλλητα νικοτίνης 8. Έλεγχος ερεθισμάτων (stimulus control) 9. Διαχείριση ενισχύσεων (reinforcement/contingency management) 10. Υποστηρικτικές σχέσεις (helping relationships) Αποφυγή αφορμών και ερεθισμάτων που οδηγούν στην προβληματική συμπεριφορά Αύξηση των ενισχύσεων για τη θετική αλλαγή συμπεριφοράς και μείωση ενισχύσεων (τιμωρία) για την ανθυγιεινή συμπεριφορά Αναζήτηση και χρήση ενός ισχυρού υποστηρικτικού συστήματος από την οικογένεια, τους φίλους και τους συνεργάτες Π.χ. αποφυγή χώρων και ατόμων που αυτόματα οδηγούν στην επιθυμία για αλκοόλ, μπαρ, φίλων που έπιναν μαζί κ.λπ. Π.χ. αγορά ρούχων μετά την απώλεια βάρους, αντί για κατανάλωση επιδορπίου Π.χ. φίλοι δεν καπνίζουν μπροστά στο άτομο, αγορά δώρου για την επιτυχία διακοπής καπνίσματος μετά από μία εβδομάδα κ.λπ. 7

Σχέση μεταξύ διαδικασιών και σταδίων αλλαγής Στάδια Διαδικασίες Προδιαλογισμός Διαλογισμός Προετοιμασία Δράση Παγιοποίηση 1. Συνειδητοποίηση (Β) 2. Κοινωνική απελευθέρωση (Σ) 3. Εκδραμάτιση (Β) 4. Επαναξιολόγηση περιβάλλοντος (Β) 5. Επαναξιολόγηση εαυτού (Β) 6. Απελευθέρωση εαυτού (Β) 7. Δημιουργία ανταγωνιστικών συνδέσεων (Σ) 8. Έλεγχος ερεθισμάτων (Σ) 9. Υποστηρικτικές σχέσεις (Σ) 10. Διαχείριση ενισχύσεων (Σ) Συμβουλευτική εφαρμογή Σημαντική η αρχική εκτίμηση του σταδίου αλλαγής Χρήση τεχνικών κινητοποιητικής συνέντευξης (motivational interviewing) [πχ έκφραση ενσυναίσθησης, παροχή επιλογών συμπεριφοράς, αποφυγή διαφωνιών] Στάδιο προδιαλογισμού: πληροφόρηση για τις συνέπειες της μη αλλαγής, ευκαιρία έκφρασης συναισθημάτων, συζήτηση για το πώς η συμπεριφορά επηρεάζει την υπόλοιπη οικογένεια Στάδιο διαλογισμού: καθοδήγηση στην παρακολούθηση των προθέσεων του ατόμου να αλλάξει συμπεριφορά, διερεύνηση της αμφιθυμίας και των λόγων για τους οποίους το άτομο θεωρεί ότι η αλλαγή μπορεί να είναι ωφέλιμη Στάδιο προετοιμασίας: ζητείται από το άτομο να δηλώσει λεκτικά τη δέσμευσή του στην αλλαγή, τόσο προς τον εαυτό του, όσο και προς τα μέλη της οικογένειάς του Στάδια δράσης / Παγιοποίησης: καθορισμός ανταμοιβών για την εκδήλωση της επιθυμητής συμπεριφοράς, καθορισμός τεχνικών ελέγχου του στρες, δημιουργία υποστηρικτικών σχέσεων 8

Μελέτη περίπτωσης 1 Η Μαρία, 17 ετών, προσεγγίζει τον τοπικό Συμβουλευτικό Σταθμό με τους γονείς της, με την προοπτική θεραπείας για απεξάρτηση από ουσίες και αλκοόλ. Η Μαρία πειραματίζεται με διάφορες ουσίες από τα 14. Αναφέρει καθημερινή χρήση κάνναβης και αλκοόλ τα ΣΚ. Περιστασιακά, πειραματίζεται με έκσταση καθώς και με κάποια συνταγογραφούμενα χάπια (Klonopin, Xanax). Οι γονείς της Μαρίας αναφέρουν ότι τη φετινή χρονιά έχει αποβληθεί δύο φορές: τη μια επειδή έφερε αλκοόλ στο χορό του σχολείου και τη δεύτερη, επειδή πιάστηκε με «τσιγαριλίκι». Οι γονείς της ανησυχούν ότι η Μαρία, παρ ότι καλή μαθήτρια, δεν θα τα καταφέρει στις εισαγωγικές εξετάσεις. Στην πρώτη συνάντηση, Μαρία εμφανίζεται αδιάφορη και αντίθετη. Αναφέρει ότι ήρθε μόνο και μόνο για να «μην με πρήζουν». Αρνείται ότι έχει πρόβλημα χρήσης και λέει ότι «όλοι όσους γνωρίζω καπνίζουν χασίς και είναι μια χαρά». Δεν δείχνει να έχει κανένα κίνητρο να αλλάξει τη συμπεριφορά της (σε σχέση με τη χρήση) και δηλώνει ότι «περιμένω μέχρι να γίνω 18». Μελέτη περίπτωσης 2 Ο Νίκος, 42 ετών, κάνει Συμβουλευτική εδώ και 3 μήνες. Παραπέμφθηκε από τον προϊστάμενό του, εξαιτίας της κατανάλωσης αλκοόλ. Ο Νίκος, αρχικά ήταν αμφίθυμος ως προς την επίτευξη της νηφαλιότητας και αντιστεκόταν στο να εγκαταλείψει τον τρόπο ζωής της «κοινωνικής κατανάλωσης». Εντούτοις, μετά από μερικές συνεδρίες, ο Νίκος φάνηκε να αντιλαμβάνεται τον αντίκτυπο της συμπεριφοράς του. Ανέφερε ότι δεν θέλει να χάσει τη δουλειά του και, δεδομένου ότι παραπέμφθηκε από τον προϊστάμενό του, ανησυχεί μήπως αυτό ήταν η μια και μοναδική πιθανότητά του να αλλάξει τη συμπεριφορά του. Ο Νίκος, δήλωσε επίσης ότι το αλκοόλ είχε γίνει τόσο πολύ μέρος της ζωής του, που δεν ξέρει πώς να αρχίσει να ζει χωρίς αυτό. Ο Νίκος αποφάσισε να κάνει μικρά βήματα για να εξαλείψει το αλκοόλ από τη ζωή του. Δήλωσε ότι στο εξής, δεν θα παραγγέλνει ποτό με το φαγητό του, ούτε θα πηγαίνει «για μπύρες», μετά τη δουλειά, με τους φίλους του. Ο Νίκος δήλωσε ότι και οι δύο αυτοί στόχοι θα τον δυσκολέψουν, αλλά κατέθεσε τη δέσμευσή του να αλλάξει τη συμπεριφορά του. 9

Μελέτη περίπτωσης 3 Η Μαρίνα, 26 ετών κάνει Συμβουλευτική για πέντε μήνες, λόγω της εξάρτησής της. Τον προηγούμενο μήνα συμμετείχε ενεργά στις συναντήσεις των AA και παρακολουθούνταν στα εξωτερικά ιατρεία για την εξάρτησή της στα βαρβιτουρικά. Η Μαρίνα ανέφερε ότι κατά τη διάρκεια μιας ατομικής συμβουλευτικής συνεδρίας συνειδητοποίησε ότι διακινδύνευε να χάσει τους φίλους και την οικογένειά της εάν δεν άλλαζε τη συμπεριφορά της. Η Μαρίνα ανέφερε ότι «είναι η ώρα της» να αλλάξει τη ζωή της και να βάλει τα πράγματα «σε τάξη». Έχει κάνει μερικούς φίλους στο πλαίσιο των θεραπειών της και λέει ότι αισθάνεται άνετη και ασφαλής με τον μέντορά της στους AA. Μελέτη περίπτωσης 4 Ο Γιώργος, 34 ετών κάνει ατομική Συμβουλευτική για το άγχος στη δουλειά του. Ο Γιώργος είναι αστυνομικός και παραδέχεται ότι μερικές φορές η δουλειά του «τον παίρνει από κάτω». Πρόσφατα, ο συνεργάτης του πυροβολήθηκε εν ώρα υπηρεσίας, κατά τη διάρκεια ελέγχου ρουτίνας. Ευτυχώς, ο συνεργάτης του τραυματίστηκε ελαφρά, όμως ο Γιώργος αναφέρει ότι έκτοτε αντιμετωπίζει προβλήματα ύπνου, συγκέντρωσης και χαλάρωσης. Λέει ότι πρόσφατα άρχισε να χρησιμοποιεί τα χάπια για τον ύπνο της συζύγου του, για να τον βοηθήσουν να κοιμάται τα βράδια. Όμως, αυτά δεν είναι πια αποτελεσματικά και τελευταία, ο Γιώργος άρχισε να πίνει μετά τη δουλειά, για «να ηρεμεί». Ο Γιώργος πίνει περίπου πέντε μπύρες κάθε βράδυ, τις προηγούμενες δύο εβδομάδες. Παραδέχεται ότι ανησυχεί για το ότι βασίζεται στις ουσίες για να μπορεί να ελέγχει το στρες. Παρ όλα αυτά, ο Γιώργος δηλώνει ότι ανησυχεί επίσης για τις επιπτώσεις της αναζήτησης θεραπείας για τη χρήση αλκοόλ, λόγω του πιθανού αντίκτυπου στην καριέρα του. 10

Ερωτήσεις 1. Σε ποιο στάδιο βρίσκονται τα άτομα; 2. Τι θα τους διευκόλυνε να μετακινηθούν στο επόμενο στάδιο; 3. Ποιοι θα ήταν οι στόχοι για το στάδιο αυτό; Χρήσιμες πηγές http://www.cancer.gov/pdf/481f5d53-63df-41bc-bfaf- 5aa48ee1da4d/TAAG3.pdf National Cancer Institute U.S. National Institutes of Health. Theory-at-a- Glance: A Guide for Health Promotion Practice. http://www.uri.edu/research/cprc/measures.html Cancer Prevention Research Center (CPRC), University of Rhode Island) 11