Hingamisteede haigused... Kroonilised hingamiselundkonna haigused Maire Vasar September 2008 50% väikelaste ja 1/3 koolilaste pöördumistest peretohtri (GP) poole 20-35% ägeda patoloogiaga hospitaliseeritud lastest Astma on kõige sagedasem krooniline haigus lapseeas Tsüstiline fibroos on sagedaseim letaalne pärilik haigus valgel rassil Kas astma on sage haigus? Astma on sagedaseim krooniline haigus lapseeas Astma levimus - 10-15% Regiooniti erinev lääs > ida Eesti 2,9% koolilastel (Vasar 1996) 1,8% 2.a. (Vasar ja Julge 2000) 6% 5.a. (Julge ja Vasar 2001) 8 % 10 a. (Julge ja Vasar 2005) põhi lõuna linn > maa Astma On kõige sagedasem krooniline haigus lapseeas Esineb sagedamini lastel (7-10%) kui täiskasvanutel (3-5%) Lapseeas P > T 10-20 P = T 20-50 N : M = 3 : 1 > 50 a N : M = 2,5 : 1 Astma ja atoopia haigused 1964-1999 (Aberdeen) Atoopiahaigused lapseeas % 25 20 15 10 5 Astma Ekseem Pollinoos 0 1964 1989 1994 1999 Ninan T, Russell G et al Eur Resp J 2000;16: 342S 1
Definitsioon krooniline hingamisteede põletik nuumrakkude, eosinofiilide ja lümfotsüütide infiltratsioon episoodiline köha, bronhide obstruktsioon, hingeldus hingamisteede ahenemine on erineva ulatusega ning taaspöörduv hingamisteede hüperreaktiivsus Global Initiative for Asthma, US National Institutes of Health and WHO, 1993 Astma kujunemist mõjutavad tegurid Astma, atoopia pereliikmetel AD esinemine imikueas Varane (<2av) astma sümptomite teke Varases eas sagedased, rasked obstruktsioonid Sugu, väikelapseeas P>T, puberteedieas P=T Ema suitsetamine raseduse ajal Passivne suitsetamine imikueas Sündimine kevadel (sensibiliseerumine vs tolerants) Kopsufunktsioon esimestel eslukuudel (Vmax FRC)) Hingamisteede reaktiivsus (PC40) Atoopiline sensibiliseerumine (spets.ige ak) Astma indutseerijad ja provotseerijad allergeenid kemikaalid viirusinfektsioonid BPD jt (teadmata) faktorid allergeenid füüsiline koormus, hüperventilatsioon respiratoorsed viirusinfektsioonid külm õhk, ilma muutus õhusaastus, tubakasuits, kemikaalid, tugevad lõhnad ravimid (nt. aspiriin) ravimata kaasnevad haigused (GÖR, LOR patoloogia) hormonaalne seisund stress, emotsioonid Allergeenid kodutolmulest loomade karvad, kõõm ja eritised hallitusseente eosed (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus) õietolmud toiduained Kodutolmulest Kassi allergeenid Niiske kliima (Euroopa, Vaikse ookeani loode osa) Dermatophagoides pteronyssinus Euroglyphus maynei Kuiv, pikk talveperiood (Põhja Ameerika, Põhja- Euroopa) Dermatophagoides farinae Troopiline ja subtroopiline kliima (Brasiilia, Florida) Blomia tropicalis 12 allergeenset valku Fel d 1 Kassi naha ja karva folliiklites, süljenäärmetes, genitaalide pk. Allergeensus ei sõltu karva pikkusest Isaskassidel kõrgem allergeenide tase Kastreeritud isasloomadel sama allergeensuse tase kui emasloomadel Kassi allergeeni leidub veel 4-6 k (1 a.) pärast kassi eemaldamist kodust 2
Respiratoorsed viirused ja hingamisteede haigused Astma diagnoos I Viirus Rino-viirus Serotüüp 1-100 Ninaneelu põletik Astma ägenem Bronhioliit Kopsupõletik Bronhiit anamnees ja sümptomid läbivaatus Koroona viirus 229E OC43 - - - kiuned, vilinad, ekspiratoorne düspnoe Gripp A,B,C väikelastel astmahoo lahenemise perioodis Larüngotrahheobr Paragripp 1,2,3,4 rohked märjad räginad välishingamise funktsionaalsed testid RSV A,B immuunodiagnostika (in vivo ja in vitro IgE ak Adeno viirus 1-43 määramine) Astma diagnoos II Astma diagnoos III Sümptomid varieeruvad ajas ja raskuselt: köha vilistav hingamine hingeldus rindkere pingsus Sümptomid öösiti, varahommikul, äratades lapse või kokkupuutel provotseerijatega korduvad respiratoorsed infektsioonid või kui paranemine võtab rohkem kui 10-14 p. sümptomid taanduvad astma raviga NB! Atoopiline dermatiit, pollinoos astma ja atoopia haigused pereanamneesis Atüüpiline astma Krooniline köha 5% kuiv, öine, füüsilise koormusega seotud hea efekt bronhodilataatoritest Korduv pneumoonia kliiniliselt bronhodilataatorravi efektiivne Astma kahtlust toetavad Sümptomite hootine iseloom ja suur muutlikkus Obstruktsioon vähemalt osaliselt pöörduv Süvenemine öösel, varahommikul Seos vallandavate teguritega (allergeenid, suits, lõhnad, külm õhk, füüsiline pingutus, naer, nutt, ÄRVI) Halb koormustaluvus (imik ei jaksa süüa, väikelaps mängida, koolilaps sportida) Anamneesis allergia Peres astma/allergia Korduvad pneumooniad, bronhiidid Välja lülitatud alternatiivsed diagnoosid Kliiniline vastus esialgsele ravile 3
Astma võib alata igas vanuses Korduv bronhiobstruktsioon Mida vanem laps, seda kergem on bronhiaalastmat diagnoosida, kuid 15-20% lastest sümptomid < 1eluaastat 50% BA lastest algus < 3 eluaastat 80% juhtudest sümptomid < 5.eluaastat 80 % lastest esimesel eluaastal bronhiobstruktsioon 60% lastest teisel eluaastal bronhiobstruktsioon 30-40% lastest kolmandal eluaastal bronhiobstruktsioon Grigg et al. Postgrad Med J 2004 Taussig et al. J Allergy Clin Immunol 2003 Astma väikelastel Kas igal bronhiobstruktsiooniga lapsel kujuneb astma? Astma definitsiooni on siiski raskem rakendada imikutel ja eelkooliealistel lastel, kellel esinevad korduvad köha- ja/või vilistava hingamise episoodid Bronhiobstruktsioon eelkoolieas on sageli mööduv ja 60 % imikueas vilistava hingamise all kannatanutest on koolieaks terveks saanud Astma fenotüübid Astma fenotüübid lapseeas vanust ja sümptomeid esilekutsuvaid tegureid võetakse aluseks haiguse erinevate fenotüüpide defineerimiseks nende fenotüüpide kaudu ilmneb laste astma heterogeensus on üks osa astma sündroomist paremad soovitused prognoosi ja ravistrateegiate osas Bronhiobstruktsiooni levimus Transitoorne, varajane vilistav hingamine Vilistav hingamine mitteatoopikutel IgE-seotud /astma 0 3 6 11 Vanus (aastates) Martinez F. D. Pediatrics 2002 Hilise algusega lapseea astma 4
Transitoorne varajane vilistav hingamine Pereanamnees astmale/atoopiale negatiivne Sünnil hingamisfunktsioon ja h/t resistentsus Obstruktsioon möödub 3-5.eluaastaks Normaalne kopsufunktsioon 11.eluaastaks BHR võib jääda püsima Varajane transitoorne obstruktsioon Riskifaktorid Väikesed hingamisteed Kongenitaalne Ema suitsetamine raseduse ajal ja pärast sündi Ema viirusinfektsioonid raseduse ajal Enneaegsus Suurenenud risk poistel Pere madal sotsiaal-majanduslik tase Väikelasteaia laps, peres õed/vennad sagedased viirusinfektsioonid Stein RT & Martinez FD. Ped Respir Reviews 2004 Bronhiobstruktsioon mitteatoopikutel Hingamisteede põletik Algus imikueas alumiste h/t infektsiooni järgselt (RSV 50% juhtudest) Hiljem astma sümptomid seotud viirusinfektsioonidega Obstruktsioon > 3.eluaasta 40% 6.eluaastani, vähemusel kuni 11.eluaastani Sünnil HF normis, peale RSV põdemist HF BHR Kulult kergem ja sümptomid ei ole püsivad Kui nad ei kasva välja, aja jooksul hingamisfunktsiooni Stein RT & Martinez FD. Ped Respir Reviews 2004 Viiruste vahelises perioodis ei esine eosinofiilset põletikku ega T-rakkude aktivatsiooni Stevenson EC et al. Clin Exp Allergy 1997 Maclennan C et al. Pediatr Pulmonol 2006 Koe eosinofiilia ja baasmembraani paksenemine raske korduva obstruktsiooniga 3k 5a lastel Saglani S et al. Eur respir J 2006 Atoopiline astma Korduva bronhiobstruktsiooni prognoos Astma sümptomid esimesel 6.eluaastal 50% püsiv astma algab < 3.eluaastat Varajane sensibiliseerumine viitab raskemale haiguskulule, püsivatele sümptomitele HF normis haiguse alguses, HF 6-11.a. BHR BALs eosinofiilid, nuumrakud Püsiv Naissugu Algus > 2a. Atoopia anamnees Haiguse raskus BHR Lahenemine Meessugu Algus < 2a Teadmata Enneaegsus Bronhioliit Pere atoopia anamnees Ema suitsetamine Stein RT & Martinez FD. Ped Respir Reviews 2004 5
Astma diagnoosimine Astma Indeks < 3 a. vähemalt kolm bronhide obstruktsiooni episoodi < 2 a. (3a.) kui pole muid põhjusi, mis hingelduse võib esile kutsuda Tabachnik & Levison 1981 kaasnevate allergiliste haiguste (atoopiline dermatiit, toiduallergia) esinemisel ja kui esineb sensibiliseerumine aeroallergeenidele, diagnoosida astmat juba esimesel tüüpilise hingelduse korral kliinilise leiu paranemine β2 agonistide ja/või inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamise järgselt Korduv bronhiobstruktsioon < 3.aastasel lapsel ASTMA 1 põhikriteerium Emal/isal astma Atoopiline dermatiit VÕI 2 lisakriteeriumi Allergiline riniit Vilistav hingamine viirusinfektsioonide vahel Eosinofiilia > 4% Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001 GINA Report 2006 (www.ginasthma.org) Hilise algusega lapseea astma Astma lapseeast täiskasvanuikka Puberteedieas Varajasem puberteedi algus risk püsivaks astmaks Seotud ülekaalulisusega Hingamisteede mehhaanika Süsteemne IgE- ja mitteige vahendatud põletik Leptiin Suguhormoonid Dieet Füüsiline aktiivsus Tüdrukud > poisid Ülekaalulisus 6-11.a tüdrukutel 7 korda sagedamini astma sümptomid 11-13.a vanuses Astma algus lapseeas 66% nendest sümptomiteta täiskasvanueas Neist 50% siiski sümptomite taasteke 1. Astma remissioon puberteedieas, sümptomid uuesti varases keskeas Püsiv põletik hingamisteedes 2. Raske kuluga astma, sümptomid püsivalt lapseeast täiskasvanuikka Castro-Rodriguez JA. Am J Respir Crit Care Med 2001 Astma fenotüübid vanuse järgi PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report, Allergy. 2008;63(1):5 34. Imikud (0-2aastased) vilistav hingamine esinenud viimase kolme kuu enamusel nädalapäevadel püsiv imikuea vilistav hingamine Eelkooliealised lapsed (3-5aastased) haiguse püsivus viimase aasta jooksul viirus-indutseeritud astma allergeen-indutseeritud astma füüsilisest koormusest tingitud astma Kooliealised lapsed (6-12aastased) allergeen-indutseeritud astma viirus-indutseeritud astma Teismelised atoopiline astma mitteatoopiline astma PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Astma fenotüübid Kas külmetushaigused on kõige levinumaks sümptomeid esilekutsuvaks teguriks? Jah Viirusindutseeritud astma a Kas laps tunneb end hästi sümptomite vahelisel perioodil? Jah Ei Kas füüsiline koormus on kõige levinumaks või ainsaks sümptomeid esilekutsuvaks teguriks? Jah Koormusindutseeritud astma a Ei Kas lapsel esineb kliiniliselt olulist allergilist sensibiliseerumist? Jah Allergeenindutseeritud astma A lapsed võivad olla ka atoopikud b siia kategooriasse võib liigitada erinevaid etioloogiaid, sealhulgas kokkupuudet ärritajatega ja veel tuvastamata allergiaid Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5 34. > 2 aastaste laste astma fenotüübid Ei Ei Täpsustamata astma a,b 6
Diagnoosimine Astma avastamiseks imikutel puuduvad spetsiifilised diagnostilised vahendid ja surrogaatmarkerid Kõigil vilistava hingamise ja köhahoogudega imikutel tuleb astmat kahtlustada Sageli on diagnoosi võimalik panna ainult pikaajalise jälgimise paljude erinevate diagnooside arvesse võtmise abil jälgides lapse reaktsiooni bronhodilataatorite ja/või põletikuvastaste ravimite manustamisele Suurematel lastel võivad astma diagnoosi kinnitamisel kasulikuks osutuda lisauuringud (allergiatestid, eno väljahingatavas õhus, spirograafia, bronhodilataatortest, koormustestid). Bronhiobstruktsiooni põhjused imiku ja väikelapseeas Sagedased Astma Bronhioliit Korduv aspiratsioon Mittesagedased Bronhopulmonaarne düsplaasia Võõrkeha Tsüstiline fibroos Harva Trahheobronhiaalpuu anomaaliad Vaskulaarsed anomaaliad Mediastiinumi protsessid Astmale mitteviitavad sümptomid BA diferentsiaaldiagnostika puberteedieas Kaalus mahajäämus Tsüanoos toitmisel Oksendamine/toidutagasiheide söötmisel Ebaefektiivne astmaravi Uuriklaasküüned Häälepaelte düsfunktsioon Hüperventilatsioonisündroom Ninaneelunohu Bronhiaalastma Pöörduv bronhiobstruktsioon positiivne bronhodilataatortest: PEF, FEV1 > 12-15% Bronhiobstruktsiooni variaabelsus PEF ööpäevane kõikumine > 10-20% Füüsilisest koormusest põhjustatud bronhikonstriktsioon koormustest, PEF, FEV1 > 12-15% Norm. spiromeetria ja neg BDT ei eita isegi rasket astmat Bronhodilataatortest obstruktsiooni spastilise komponendi hindamiseks astmale on iseloomulik pöörduv obstruktsioon FEV1 paranemine bronhilõõgasti inhalatsiooni järgselt 12-15% (10%) FVC 15%, PEF 23% MEF 50 36% 7
Bronhiobstruktsiooni variaabelsus Provokatsioonitestid Mittespetsiifiline hüperreaktiivsus farmakoloogilised ained (HIS, MCH) füüsiline koormus (vaba jooks > jooksurada > veloergomeeter) külma õhu isokapniline hüperventilatsioon destilleeritud vesi, hüpertoonilised lahused Spetsiifiline hüperreaktiivsus allergeenid Jooksutest FEV1 > 12 (10%) või FEV > 25% BA, BHR Forsseeritud ekspiratoorne lämmastikoksiid (FeNO) NO on oluline endogeenne regulatoorne molekul, mis osaleb paljudes bioloogilistes protsessides 1993.a leidis K.Alving kaastöötajatega, et astmahaigetel on FeNO kõrgenenud FeNO kontsentratsioon korreleerub hästi põletikumarkeritega bronhilavaaži vedelikus ja bronhibiopsia materjalis (nt eosinofiilide konts) Kortikosteroidravi vähendab FeNO sisaldust võrdeliselt ravimi doosiga Forsseeritud ekspiratoorne lämmastikoksiid (FeNO) FeNO sisaldus väheneb astma ravi tulemusena ja suureneb astma ägenemisel Kliinilises töös saab FeNO määramist kasutada Astma diagnoosimisel (?) Ravisoostumuse ja mõjususe hindamisel Haiguse aktiivsuse määramisel ja ägenemiste prognoosimisel FeNO määramise meetod on mitteinvasiivne, lihtne, tundlik ja seega mugav nii patsiendile kui uurijale Astmaravi areng viimase 30 aasta jooksul Laialdane lühitoimeliste ß 2 -agonistide kasutamine 1975 1980 1985 IGKS ravi algus 1972 lühitoimeliste ß 2 -agonistide hirm Pikatoimeliste ß 2 -agonistide lisamine inhaleeritavale steroidile 1990 1995 Bronhospasm Põletik Remodelleerumine Symbicort Seretide 2000 8
Ravi strateegia Astma ravi eesmärgid GINA Guidelines 1998 Vältida spetsiifilisi ja mittespetsiifilisi astmat ägestavaid faktoreid Vali sobiv medikamentoosne ravi Ravi astma ägenemisi kiirelt ja efektiivselt Patsiendi ja vanemate õpetamine haiguse olemusest, ägestavatest faktoritest, haiguse kulu jälgimisest, ravimite kasutamisest, õigest inhalatsioonitehnikast. Koostöövalmidus Piisav kehaline aktiivsus, ravikehakultuur Spetsiifiline immuunravi minimaalselt sümptomeid (ideaalselt sümptomiteta) minimaalselt ägenemisi ilma erakorraliste visiitideta minimaalne ß 2 -agonistide kasutamine piiranguteta füüsiline koormus tavapärane elu ja normaalne lapse arenemine normilähedane hingamisfunktsioon minimaalselt ravimite kõrvalnähte Säilitada kontroll astma üle vähima võimaliku raviga ja seega minimaalse kõrvaltoimete riskiga GINA Guidelines 1998 Medikamentoosne ravi Inhaleeritavate ravimite manustamine Hoo ravi inhaleeritavad lühitoimelised β 2 -agonistid inhaleeritavad antikoliinergilised ained Inhaleeritav pikatoimeline β2- agonist formeterolum (Oxis) Põletikku kontrolliv ravi inhaleeritavad kortikosteroidid Kombinatsioonravi (IKS inhaleeritavad pikatoimelised β 2 -agonistid) inhaleeritavad kromoonid antileukotrieenid teofülliini preparaadid süsteemsed kortikosteroidid Ravi manustamise viis valitakse vanusele vastavalt 0-3.aastased mitmeannuseline doseeritud inhalaator (MDI) maskiga vahemahuti (Babyhaler, Nebuhamber, Aerochamber) 3-5. aastased MDI huulikuga vahemahuti (Volumatic, Nebuhamber) > 5-6.a pulberinhalaatorid Mõõduka/raske astmahoo ja kõrges doosides IKS manustamise korral on soovitav kasutada ravimeid nebulisaatoriga 9