Bronhiaalastma. (Füsioteraapia) 23/09/ :12. Mis on astma? Bronhiaalastma olemus tulenevalt definitsioonist (I)
|
|
- ψυχή Μεταξάς
- 7 χρόνια πριν
- Προβολές:
Transcript
1 Bronhiaalastma (Füsioteraapia) A. Altraja, TÜ Kopsukliinik Mis on astma? Astma on hingamisteede krooniline põletikuline haigusseisund, millele on iseloomulikud korduvate episoodidena tekkivad: Köha Vilistav hingamine Õhupuudus Taaspöörduv õhuvoolutakistus hingamisteedes Põhimehhanismideks on: Hingamisteede põletik Bronhiaalne hüperreaktiivsus Bronhiaalastma (edaspidi astma) definitsioon (Global Initiative for Asthma 2014) Astma on heterogeenne haigus, mida tavaliselt iseloomustab hingamisteede krooniline põletik. Põletik tingib korduvaid ja varieeruva intensiivsusega vilistava hingamise, hingelduse, rindkere pingetunde ja köha episoode, eriti öösiti ja/või varahommikuti. Niisugused episoodid on tavaliselt seotud laialdase, kuid muutliku õhuvoolu takistusega hingamisteedes ehk obstruktsiooniga, mis on vähemalt osaliselt taaspöörduv, kas spontaanselt või ravi toimel Bronhiaalastma olemus tulenevalt definitsioonist (I) Astmaatiline hingamisteede põletik põhjustab krooniliselt korduvaid (ajas varieeruvaid) astmasümptomitega perioode, mis võivad mööduda spontaanselt või ravi toimel Põhilised astmasümptomid on köha, vilistav hingamine, hingeldus ja rindkere pingsus, võib esineda rögaeritust Astmasümptomid esinevad klassikalisel juhul sagedamini öösiti ja/või varahommikuti Ülaltoodu varal defineerub astma kliiniliselt see on nn. astma anamnees GINA Astmaatiline bronhokonstriktsioon sümptomite tekke alus Normaalne Jeffery P., 2003 Astma Hingamisteede obstruktsiooni tekke eest vastutavad tegurid astma korral Pöörduv: Limaskesta turse põletikust Lima hüpersekretsioon ja eksudaadi sattumine hingamisteede valendikku ( lämbumine) Bronhide ja bronhioolide silelihase (hüpertrofeerunud ja hüperplaseerunud) kontraktsioon (paljude bronhokonstriktoorsete mediaatorite ja neurotransmitterite toimel) Hingamisteede hüperreaktiivsus Pöördumatu või raskesti pöörduv: Hingamisteede remodelleerumine aja jooksul tekkiv püsiobstruktsiooni komponent Olulisim: silelihase hüpertroofia ja lihasrakkude hüperplaasia Subepiteliaalne fibroos 1
2 Astma patogeneesi põhikomponendid Astmaatiline põletik kui klassikaline kaskaadmehhanism Osa võtavad põletikurakud: nuumrakud, eosinofiilid, T-lümfotsüüdid); dendriitrakud ja makrofaagid; neutrofiilid Nii põletikurakud kui ka hingamisteede struktuursed rakud on aktiveerunud, nad sekreteerivad mediaatoreid (>100 erineva): Põletiku regulatsioonis ja alalhoius osalevad mediaatorid Kasvufaktorid Sümptomeid vahetult esilekutsuvad e. nn. efektoorsed mediaatorid GINA, 2011; Akbari et al., 2006 Põletikku toetavate ja põletikuvastaste jõudude tasakaal 60% 40% 20% 0% Põletik Kerge intermiteeruv astma (ka nn. pre-astma ) Loomulikud põletikuvastased mehhanismid Aeg - aastates Astmaatiline hingamisteede põletik pidevalt põletikku toetavate ja põletikuvastaste jõudude resultant 100% 75% 50% Põletik Keskmise raskusega astma Loomulikud põletikuvastased mehhanismid Põletikku kontrollivad ravimid Astmaatiline põletik hingamisteedes põletikku toetavate ja põletikuvastaste jõudude resultant 100% 80% 60% Põletik Raske astma 25% 40% Aeg - aastates Aeg - aastates Endotüübid ja fenotüübid Endotüüp: kindla patofüsioloogilise mehhanismi kaudu defineeritud haiguse alatüüp Kliiniline fenotüüp: haiguse alatüüp, mis on defineeritud haiguse ühe või mitme omaduse kaudu ja mis on seotud kliinilises mõttes olulise tulemusnäitajaga: reageerimine (teatavale) ravile, prognoos (sümptomid, ägenemised, progressiooni kiirus, surma tõenäosus) Astma fenotüübid kliinilises praktikas 1. Allergiline astma 2. Eosinofiilne mitteallergiline astma 3. Mitteeosinofiilne astma Woodruff et al. Lancet 2015 Lambrecht & Hammad, Nature Immunol
3 1. Allergiline astma Kõige klassikalisem astma fenotüüp Kõige sagedasem (enamus lapseea astmast, 50% täiskasvanuea astmast) IgE-vahendatud tüüpiline patogenees (allergiline sensibilisatsioon, IgE süntees) Algab tüüpiliselt (varases) lapseeas Seotud toiduallergia, ravimallergia, allergilise ekseemi ja/või allergilise riniidi esinemisega anamneesis (nn. allergiline marss ) ja/või perekonnas Perifeerne eosinofiilia (>0, /L) Eosinofiilia rögas või indutseeritud rögas Ravi: Reageerivad hästi inhaleeritavatele (IKS) ja suukaudsetele glükokortikosteroididele Anti-IgE farmakoteraapia tuleb arvesse GINA, 2015; Lambrecht & Hammad, Nature Immunol 2015 Allergilise astma patogenees Lümfisõlm Eosinopoees, kemotaksis ja kinees, eluea pikendamine, aktivatsioon T-lümfotsüütide diferentseerumine Th2 suunas allergilise astma patogeneesi oluline lüli Nuumrakk Allergiline astma: IgE ja eosinofiilia Seerumi tõusnud IgE sisaldus: Allergilise astma peamine tunnus IL-4 poolt esile kutsutud IgE klassi sisselülitumine B- lümfotsüütides Th2-vahendatud omandatud immuunvastuse peamisi näitajaid Jaguneb Th2 hi ja Th2 lo alatüüpideks (Th2 hi on seotud raskema astmaga) Eosinofiilia kopsudes ja hingamisteedes Tingitud IL-5 toimest Aluseks ravi läbiviimisele anti-il-5 monoklonaalsete antikehadega (mepolizumab, reslizumab jt.) Lambrecht & Hammad, Nature Immunol 2015 Efektoorsete mediaatorite vabanemine astma patogeneesis Spetsiifilise IgE seondumisel Fc RI nuumrakul (Fc RII eosinofiilidel, makrofaagidel) rakud aktiveeruvad: Vabanevad efektoorsed e. bronhokonstriktsiooni seega sümptomeid põhjustavad mediaatorid Deponeeritud: Histamiin, kiniinid, trüptaas, kümaas, hepariin Uuesti sünteesitud: Tsüsteinüülleukotrieenid (CysLT): LTC 4, LTD 4, LTE 4 Prostaglandiinid: PGD 2, PgF 2 PAF, TX Adenosiin Kujuneb kiiresti nn. varane astmaatiline reaktsioon Varane astmaatiline reaktsioon efektoorsete mediaatorite kiire vabanemine Efektoorsete mediaatorite peamised toimed bronhides ja bronhioolides (3) olulisuse järjekorras: Limaskesta turse (vasopermeabiliteedi tõusust) Näärmete hüpersekretsioon Lihaskesta kontraktsioon Peamised vastutajad hingamisteede obstruktsiooni ja seega astmasümptomite tekke eest Peamisteks bronhokonstriktoorseteks, sümptomeid esilekutsuvateks mediaatoriteks on tsüsteinüülleukotrieenid (CysLT) Koekahjustus (proteaasid nuumrakkudest ja katioonsed proteiinid ECP, MBP, EPO, EDN eosinofiilidest) 3
4 Tsüsteinüüleukotrieenid (CysLT) kui peamised efektoorsed mediaatorid Cys-LT - põhilised efektoorsed mediaatorid astma ja enamiku allergiliste hingamisteede haiguste tekkeś Vastutavad otseselt sümptomeid esilekutsuvate muutuste - bronhokonstriktsiooni eest Ei ole ainult efektoorsed: toetavad põletikku Lima Limanäärmete sekretsiooni tõus hüpersekretsioon Vasopermeabiliteedi tõus Silelihaskontraktsioon bronhides histamiinist tugevam Aeglasem algus, kestvam toime Tugevuselt LTD 4 >LTC 4 >>LTE 4 Toime kestus - LTC4 <LTD 4 <LTE 4 Limaskestade turse Silelihaskontraktsioon Bronhokonstriktsioon Remodelleerumine Astmaatilise põletiku muutumine püsivaks 4-6 tundi pärast varast astmaatilist reaktsiooni tekib nn. astmaatiline hilisreaktsioon Varases reaktsioonis osalevate rakkude poolt produtseeritud põletikku toetavate tsütokiinide ja kemokiinide produktsioon - stimuleeriv, kemotaktiline ja kemokineetiline toime põletikurakkudele Efektoorsete mediaatorite kemotaktiline toime põletikurakkudele Adhesioonimolekulide (ICAM-1-3, VCAM-1 jt.) ekspressioon Allergiline astma kokkuvõttes Th2-determineeritud põletik (omandatud immuunsüsteemi osavõtt) Varane algus (<18 a.) Allergiasümptomid vastusena allergeeni ekspositsioonile Allergilised kaasuvad haigused Allergiatestid enamasti positiivsed FeNO tavaliselt tõusnud ja reageerib ravile Reageerib hästi glükokortikosteroididele Brusselle et al. Nature Med, 2013; Lambrecht & Hammad, Nature Immunol Eosinofiilne mitteallergiline astma Ca 40% täiskasvanuea astmast Ei ole IgE-vahendatud (atoopiline) ega ole üldse allergiline Perifeerne eosinofiilia (>0, /L) ± röga eosinofiilia Omandatud immuunsus (Th2) osa ei võta Haaratud on loomulik immuunsüsteem: Bronhiepiteel (IL-25, IL-33, TSLP) ILC2 rakud (van. naturaalhelper id): Produtseerivad Th2-le sarnast tsütokiinide repertuaari (IL-13, IL-5, IL-9) eosinofiilia Kuid mitte IL-4 IgE ei sünteesita Lambrecht & Hammad, Nature Immunol 2015 Allergilise ja mitteallergilise eosinofiilse astma patogenees Hingamisteede epideel Nuumrakud, basofiilid FCεRI Y Y IgE Allergeenid IL-33 IL-25 TSLP MHCII TCR FCεRI IL-9 TH2 GATA-3 IL-5 IL-4, IL-13 B-lümfotsüüdid IL-13 Allergiline (eosinofiilne) astma Dendriit -rakud Karikrakud Naiivsed T-rakud Eosinofiilid Silelihas Õhusaasted, suits, mikroorganismid, glükolipiidid Alternatiivselt aktiveeritud makrofaagid IL-33 IL-33 IL-25 TSLP NKT IL-25R rakud TSLPR IL-33R ILC2 PGD 2 GATA-3 RORα IL-5 IL-9R CRTH2 IL-13 IL-9 Bronhiaalne hüperreaktiivsus Lipoksiin A 4 Mitteallergiline eosinofiilne astma Modifitseeritult: Lambrecht & Hammad, Nature Immunol 2015 Eosinofiilne mitteallergiline astma kokkuvõttes Loomuliku immuunsüsteemi osavõtt Hiline algus (>18 a.) Palju sümptomeid, sagedased ägenemised Puudub kliiniliselt relevantne allergia (allergiatestid negatiivsed) Perifeerne eosinofiilia (>0, /L) ± röga eosinofiilia Veres 0, /L ( 0, /L kui suukaudsel steroidravil) FeNO tavaliselt tõusnud (>50 ppb) Ninapolüübid, lõhna- ja maitsetaju häired; nn. aspiriintundlik astma Tundlik respir. viirusinfektsioonidele Reageerib suhteliselt hästi inhaleeritavatele ja suukaudsetele glükokortikosteroididele Reageerib ka antileukotrieenidele Brusselle et al. Nature Med, 2013; Lambrecht & Hammad, Nature Immunol
5 Allergiline (Th2) ja eosinofiilne mitteallergiline (ILC2) astma kokkuvõttes Nn. High Type2 asthma (Th2 ja ILC2) Kokku 90% (50% + 40%) täiskasvanuea astmast Eosinofiilne, tõusnud FeNO Uued biomarkerid periostiin ( 50 ng/ml) jt. Reageerib suhteliselt hästi glükokortikosteroididele, antileukotrieenidele Kui ei allu ravile: fenotüüpidel põhinev ravi, bioloogilised ravimid Brusselle et al. Nature Med, 2013; Lambrecht & Hammad, Nature Immunol Mitteeosinofiilne astma Ca 10% täiskasvanuea astmast Ei ole IgE-vahendatud (atoopiline) ega ole üldse allergiline ega ole eosinofiilne Neutrofiilne (Th17-juhitud astma) või rakuvaene astma Suhteliselt resistentne põletikuvastastele ravimitele (glükokortikosteroidid, antileukotrieenid) Peamiselt hilistekkene, raske astma Tihti ulatusliku remodelleerumisega Sageli ülekaalulistel põhjus ja tagajärg Ravi IKS suurte annustega ja kestvalt OKS ga Bronhodilataatorite (LAMA + LABA suur osakaal) Makroliidid, PDE4I, CXCR2, P38 MAPK antagonistid Lambrecht & Hammad, Nature Immunol 2015, GINA, 2015 Perifeerse vere eosinofiilid (/µl) Astma fenotüübid kokkuvõttes Mitteallergiline astma Anti-IL-5 Anti-IgE (off-label) Allergiline astma eoinofiiliaga Anti-IgE Anti-IL-5 Astmaatilise pöörduva obstruktsiooni tekke põhimehhanismid Vastutavad otseselt sümptomeid esilekutsuva bronhokonstriktsiooni eest 300 Mitte-Type 2-astma (mitteallergiline, mitteeosinofiilne) Makroliidid (?)? Allergiline astma Anti-IgE S-IgE (ku/l) Lambrecht & Hammad, Nature Immunol 2015, GINA, 2015 Limanäärmete sekretsiooni tõus Vasopermeabiliteedi tõus Silelihaskontraktsioon bronhides Lima hüpersekretsioon Limaskestade turse Silelihaskontraktsioon Remodelleerumine: Pöördumatu obstruktsioon Põletikurakkude vahelised funktsionaalsed seosed astma patogeneesis: auto- (sama raku piires) ja parakriinne (üle teise rakuliigi) stimulatsioon Tsütokiin B Retseptor B Astmapuhune põletikku toetavate ja põletikuvastaste jõudude tasakaaluseisund võib olla väga labiilne Erinevad spetsiifilised ja mittespetsiifilised tegurid Põletikku kontrollivad ravimid Loomulikud põletikuvastased mehhanismid Tsütokiin A Retseptor A Põletikurakk 1 Põletikurakk 2 5
6 Autostimulatsioon põhjustab laviinitaolise põletikureaktsiooni Põletikurakud: auto- ja parakriinne stimulatsioon kemotaksis efektoorsed mediaatorid - kasvufaktorid Astmaatiline põletik, obstruktsioon hingamisteedes ja sümptomid Sümptomid Põletik alati olemas, kuigi Obstruktsioon 100% sümptomid esinevad periooditi; FEV 1, PEF Kõik põletiku aktiveerumise episoodid ei resulteeru mõõdetavas ventilatsioonifunktsiooni halvenemises, kõik ventilatsioonihäired ei pruugi realiseeruda 75% astmasümptomitena 50% 25% Aeg nädalates Morfoloogilised muutused hingamisteedes astma puhul: hingamisteede remodelleerumine Bronhide epiteeli muutused: Lagunemine ja irdumine Rips- ja karikrakkude arvulise suhte langus Lamerakuline metaplaasia Epiteelialuse basaalmembraani paksenemine ja koostise muutus: epiteelialune fibroos Epiteeli ja kogu limaskesta infiltratsioon aktiveeritud põletikuliste rakkudega Epiteelialune fibroos Silelihase hüpertroofia koos lihasrakkude hüperplaasiaga Veresoonte tiheduse tõus limaskestas Näärmete hüperplaasia Hingamisteede limakorgistumine (fataalne) GINA, 2011 Astmaatilise hingamisteede põletiku ja remodelleerumise praktilised tagajärjed Remissioonis Ägenemisel Normaalne hingamistee Bronhokonstriktsioon Remodelleerunud hingamistee Raske bronhokonstriktsioon Obstruktsiooni dünaamika bronhiaalastma korral inimese eluea lõikes FEV 1 % 100% 80% 60% Püsiobstruktsiooni komponent Obstruktsiooni dünaamika bronhiaalastma korral inimese eluea lõikes miks on remodelleerumine oluline? FEV 1 % 100% 80% 60% Püsiobstruktsiooni komponent Invaliidsus 40% Remodelleerumine 40% Remodelleerumine Aeg - aastates Aeg - aastates 6
7 Astma epidemioloogia Levimus 1-18% populatsioonist (kõrgeim Suurbritannias, Uus Meremaal, Austraalias, Iirimaal, USA s; madalaim Balkanil, indoneesias, Venemaal) Maailmas inimest Suremus: 0,4-0,6 / 10 5 elanikku; surmajuhtu aastas, suremus korreleerub negatiivselt levimusega Arenenud majandusega riikides (Põhja-Ameerika, Lääne- Euroopa) astmasümptomite esinemissagedus kergelt langemas Arengumaades ja varasemalt madala esinemissagedusega maades kasvutendents Astmat rohkem arenenud kui arengumaades, rikastes riikides rohkem vaesematel kui rikkamatel ja vaestes maades rohkem rikastel kui vaestel, linnalastel rohkem kui maalastel viide eluviiside rollile (ekspositsioon allergeenidele, ligipääs tervishoiule jne.) GINA, Bronhiaalastma peremeesorganismiga seotud riskitegurid I Geneetiline eelsoodumus: pärilik komponent on multifaktoriaalne Seos IgE sekretsiooni (atoopia), immuunvastuse, ja põletikuliste tsütokiinide, kemokiinide ja kasvufaktorite geneetilise kontrolliga Seos allergilise riniidi, atoopikdermatiidi ja atoopiaga (kromosoom 5q: IgE, BHR) Astma fenotüübi sagedasem esinemine astmahaigete järglastel Anamnees astma diagnoosi toetava leiuna GINA, 2011 Bronhiaalastma peremeesorganismiga seotud riskitegurid II Liigne kehakaal: BMI >30 kg/m 2 Astma on tüsedatel sagedasem, raskem ja raskemini kontrollitav Tüsedus ka juhtehingamisteede limaskestad kohevamad põletikuline turse väljendub enam Hingamismehhaanika: ERV vähenemine, hingamisteede silelihase plastilisuse langus Tüsedatel adipotsüütidest vabanevad proinflammatoorsed mediaatorid: Leptiinid (Beuther et al., 2006) IL-6 TNF-α Eotaksiin Põletikuvastaste adipokiinide vähenenud produktsioon GINA, 2011 Bronhiaalastma peremeesorganismiga seotud riskitegurid III Sugu (kopsude suurus ja hingamisteede kaliiber?) Poistel astmat rohkem kui tüdrukutel (enne 14. eluaastat kuni 2 ) Alates puberteedist esinemissagedus võrdsustub ja hiljem on astmat rohkem naistel (raskem) GINA, 2011 Astma väliskeskkonnaga seotud riskitegurid I Allergeenid: tuntud astma ägenemise põhjustajad, ent roll astma kujunemises on vastuoluline Siseõhu allergeenid (kodutolmulest, lemmikloomade epidermis, prussakad, hallitus- jt. seened) Välisõhu allergeenid (õietolmud, hallitus- jt. seened) Tööstuslikud sensibiliseerijad Infektsioonid: viirusinfektsioonid varases lapseeas kutsuvad esile astma fenotüübi (RSV, paragripp) Hügieeni hüpotees (muutused immuunstimulatsioonis lääneliku elu-/toitumislaadi puhul) normaalse bakteriaalse kontakti ärajäämine lapseeas GINA, 2011 Astma väliskeskkonnaga seotud riskitegurid II Kutseastma: >300 tööstusliku sensibiliseerija (10% astmast tööealistel inimestel) Tubakasuits (ekspositsioon ka looteeas): kiirem kopsufunktsiooni ealine langus, astma raskenemine, ravimresistentsuse teke, kontrollitavuse raskenemine Välis- ja siseõhu saastatus: mõju astma tekkele vastuoluline Dieet: Kunsttoit imikueas Hiljem antioksüdantide vähesus, polüküllastamata rasvhapete düsbalanss (ω 3 -polüküllastamata rasvhapete vähesus ja ω 6 -polüküllastamata rasvhapete liig rämpstoit jms.) GINA,
8 Astma ägenemist või sümptomite püsimist soodustavad tegurid Sise- või välisõhu allergeenid Sise- või välisõhu saastatus Hingamisteede infektsioonid Füüsiline koormus ja hüperventilatsioon Ärritavad gaasid (SO 2 ) Tubakasuits (aktiivne ja passiivne suitsetamine) Muud ärritid õhus (mahapidamisaerosoolid, värvid, lahustid jne.) Toiduained, toidulisandid Ravimid (NSAID, -blokaatorid, kontrastained, nitrofurantoiin, kokaiin, propellendid jne.) Ekstreemsed emotsioonid (hüpokapnia) Ilmamuutused (ebaselge, väheoluline) Kaasuvad haigused (gastroösofageaalne refluks) Astma kulg inimese eluea lõikes Astma võib ilmneda igas elueas Reeglina manifesteerub enne 6. eluaastat Imiku- või lapseea astma kaob 30-50% juhtudest puberteedieas, eriti poistel, hilisemas elus aga ilmub taas Ca 2/3-l lastest püsib astma läbi ülejäänud elu Ka kliinilise astma kadumisel jääb sageli kopsufunktsioon (FEV 1, FEV 1 /FVC) madalamaks, bronhiaalne hüperreaktiivsus ja köha võivad püsida Lapseea astma ei kasva välja - kergel astmal lapseeas on hea prognoos, keskmise raskusega ja raskel aga säilib sama raskusaste GINA, 2002 Obstruktsiooni dünaamika bronhiaalastma korral inimese eluea lõikes FEV 1 % 100% 80% 60% 40% Konkreetse patsiendi isiklik parim FEV 1 Püsiobstruktsiooni komponent Remodelleerumine Aeg - aastates Püsiobstruktsiooni komponendi lisandumise tähtsus astma korral Kroonilise astma korral: Kopsude ventilatsioonifunktsioon (spiromeetriline kopsufunktsioon, FEV 1, PEF jne.) ei tarvitse ka parima võimaliku astmakontrolli korral tõusta füsioloogilise (ea, soo ja kehapikkuse järgi arvestatud) normini Lisanduv püsiobstruktsioon on pöördumatu kopsufunktsiooni kaotus efekt organismile sama, mis kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) korral (ventilatsioonipuudulikkus, rasketel juhtudel invaliidistav) ei ole siiski KOK Ravi tulemuslikkuse ja astmakontrolli taseme hindamiseks kasutatakse lähtepunktina seetõttu nn. isiklikku parimat ( personal best ) Bronhiaalastma kliinilised tunnused Astma esialgne diagnoos tuleneb klassikaliste sümptomite esinemisest koha peal või pigem anamneesis ( astma anamnees ): Iseloomulik on episoodidena või perioodidena: Sümptomite teke varasema heaolu foonil või (sõltuvalt astma raskusest) Olemasolevate sümptomite raskenemine ja/või uute lisandumine Sümptomite teke või olemasolevate raskenemine on astma korral kiire (tundides, harva mõne päevaga) Sümptomid mööduvad/leevenduvad oluliselt kas spontaanselt või ravimeid kasutades Bronhiaalastma sümptomid Astmasümptomiteks on: Hingeldus Vilistav või kiunuv hingamine Pinge-, surve- või täistunne rindkeres (ingl. k. chest tightness ) Köha (kuiv või raskematel vormidel, ka pärast ägenemist väga viskoosse limase röga eritusega) Astmasümptomid on otseselt tingitud hingamisteede obstruktsioonist (õhuvoolu takistusest), mille teke ja variaabelne käitumine ajas on otseses seoses astmaatilise põletiku iseloomuga hingamisteedes 8
9 Bronhiaalastma variaabelne kulg Tuginedes eeltoodule astma on hingamisteede krooniline põletikuline seisund, mida iseloomustab hingamisteede obstruktsiooni ja sellest tingitult sümptomite esinemise variaabelsus ajas Ägenemised (sümptomite raskenemine või astmahood) on akuutsed Ägenemised tekivad järsku astmahoona või kiiresti aste astmelt Ägenemised võivad olla eluohtliku raskusega! Sõltuvalt astma raskusastmest võib esineda väheste sümptomitega või täiesti sümptomivabu perioode Astma diagnoosimine - anamnees Esialgne diagnoos põhineb astmasümptomite episoodilisel esinemisel Alati kahtlusta astmat, kui esineb midagi järgnevast: Kiunuva hingamise hoog või korduvad episoodid Häiriv kuiv köha, eriti öösel Öised ärkamised raske hingamise või köha tõttu Köha või kiuned füüsilise koormuse järel Kindla aastaajaga seotud hingeldus Kindla paigaga (töökohaga) seotud hingeldus Astmasümptomid tekivad pärast kokkupuudet allergeeni vm. ärritajaga Tavaline külmetushaigus kulgeb raskelt ja kestab üle 10 päeva Astmaravimid kergendavad sümptomeid Kas sümptomid sobivad astmale? Suurem tõenäosus, et sümptomid on tingitud astmast : Korraga esineb >1 sümptom (vilistav hingamine, hingeldus, õhupuudus, köha, pingetunne rindkeres) Sümptomid on raskemad öösel või varahommikul Sümptomid varieeruvad ajas: koosseisult ja intensiivsuselt Sümptomeid vallandavad viirusinfektsioonid, füüsiline koormus, allergeenid, ilmamuutused, emotsioonid, ärritid (liiklusvahendite heitgaasid, suitsud, teravad lõhnad Väiksem tõenäosus, et sümptomid on tingitud astmast : Isoleeritud köha ilma muude sümptomiteta Krooniline rögaeritus Hingeldus, mis on seotud pearingluse või perifeerse kihelusega Rindkerevalu Koormus-indutseeritud düspnoe koos striidoriga GINA, 2014 Objektiivne leid bronhiaalastma korral Kuna sümptomid esinevad periooditi, võib objektiivne leid olla teataval ajal normaalne (erandiks raske astma) Hingeldus (ekspiratoorne düspnoe) Auskultatsioonil bronhiaalsele obstruktsioonile omased ekspiratoorsed viled ja kiuned ( wheeze ) Mõnikord kiuned puuduvad (raske obstruktsiooni ja peente hingamisteede sulguse korral) Rindkere hüperinflatsioon (hingamisabilihaste kasutamine, kühmus õlad, rindkere ettekalle, pikaliasendi vältimine) Köha (enamasti kuiv ärritusköha, raskematel juhtudel ja pärast ägenemist limase röga eritus) Katkendlik kõne, ärevus, hirm Nina, silmad: allegilise haiguse tunnused Kliinilised seigad, mis viitavad astmale Astma anamnees : Episoodilised sümptomid (köha, vilistav hingamine, hingeldus ja pingetunne rindkeres) Sümptomite seisukohast variaabelne (sageli sesoonne) kulg Abistavad seigad: Positiivne perekonnaanamnees Atoopilise kaasuva haiguse olemasolu (ekseem jt.) Astma teiste riskitegurite olemasolu Peab järgnema diagnoosi kinnitamine Standardne küsimustik patsiendile Kas patsiendil on kunagi olnud korduvaid vilistava hingamise episoode või hoogusid? Kas patsiendil on olnud häirivat köha öisel ajal? Kas patsiendil on olnud köha või vilistavat hingamist pärast füüsilist pingutust? Kas patsiendil on olnud köha, vilistavat hingamist, rindkere pingsust pärast kokkupuudet õhus levivate allergeenide või saasteainetega? Kas patsiendil läheb tavaline külmetushaigus sügavale hingamisteedesse või kas sellest paranemine võtab tavapärasest rohkem aega (>10 päeva)? Kas patsient on kasutanud astmavastaseid ravimeid ja neist abi saanud? Positiivne vastus mistahes küsimusele muudab astma diagnoosi väga tõenäoliseks GINA,
10 Bronhiaalastma diagnoos täiskasvanutel ja 6-11 a. lastel 1. Astma anamnees : episoodilised sümptomid (köha, vilistav hingamine, hingeldus ja pingetunne rindkeres) Tavaliselt peaks esinema rohkem kui üks astmasümptom (täiskasvanutel on isoleeritud köha harva astma tunnuseks) Sümptomite olemasolu ja intensiivsuse seisukohast variaabelne kulg Sümptomid on raskemad öösiti/varahommikuti/ärkamisel Sümptomid vallanduvad seoses koormuse, emotsioonide, allergeenide, külma õhu jne. toimel Sümptomid tekivad/muutuvad raskemateks respir. viirusinfektsioonide korral 2. Dokumenteeritud taaspöörduv või variaabelne obstruktsioon GINA, 2014 Astma diagnoosimise käik (GINA, 2014) Respiratoorsed sümptomid: kas on astmale iseloomulikud? Jah Detailne anamnees/uurimine astma suhtes: kas toetab astma diagnoosi? Jah Spirograafia/(PEF) koos obstruktsiooni taaspöörduvuse (reversibelsuse) määramisega: Tulemused sobivad astmale Kui erakorraline seisund ja muud diagnoosid vähetõenäolised: empiiriline ravi IKS ja SABA ga, vt. reaktsioon, uus testimine 1-3 kuu pärast Jah Astma ravi Jah Ei Ei Uurimine muude diagnooside suhtes: kas muu diagnoos kinnitub? Ei Jah Korrata astmauuringuid: Astma kinnitub? Ei Muu haiguse prooviravi või muud uuringud Muu haiguse ravi Bronhiaalastma diagnoosi kinnitamine Kuigi astma diagnoos baseerub olulisel määral iseloomulikel sümptomitel, ei piisa anamneesist/ füüsikalisest kliinilisest leiust obstruktsiooni, selle raskuse ja reversiibelsuse kindlakstegemiseks peab järgnema: Hingamisteede obstruktsiooni sedastamine ja Obstruktsiooni taaspöörduvuse dokumenteerimine reversiibelsuse ja/või variaabelsuse näol Obstruktsiooni detekteerimiseks on 2 meetodit (alates 5. eluaastast): Forsseeritud voolu-mahu spirograafia ( kopsufunktsiooni mõõtmine forsseeritud väljahingamismanöövri ajal): eelistatud meetod, põhituelmusnäitajaks on FEV 1 Ekspiratoorse tippvoolu ( peak expiratory flow ) e. PEF mõõtmineregistreerimine (abimeetod) Hingamisteede obstruktsiooni taaspöörduvuse hindamine samade mõõtmismeetoditega: mida suurem pöörduvus, seda kindlam on astma diagnoos Obstruktsiooni taaspöörduvus astma korral Iseloomulik nähtus peamiselt ainult astmale Näitab obstruktsiooni põhjuste taandumisvõimet ja hingamisteede taaslaienemise potentsiaali vastavalt põletiku taandumisele Lühiperspektiivis (minutitega) taandub silelihaskontraktsioon Pikemas perspektiivis (päevade, nädalatega) taandub limaskestaturse ja evakueerub sitke sekreet Kahjuks samadel põhjustel astma korral olemas kiire hingamisteede ahenemise potentsiaal (põletiku taasaktivatsioonil, β-blokaatorite tarvitamisel jne.) Reversiibelsus: kiire ja oluline bronhodilatatsioon bronhodilataatori mõjul (näit. bronhodilataatortestil) või aeglasem oluline obstruktsiooni leevendumine astmat kontrollivate ravimite tarvitamisel (päevade, nädalatega) Variaabelsus: sümptomite ja kopsufunktsiooni mõlemasuunalised muutused ajas astma natuurist johtuvalt GINA, 2011 Obstruktsiooni taaspöörduvuse dokumenteerimine 4 võimalust, mida kasutatakse vastavalt situatsioonile: Obstruktsiooni oluline vähenemine pärast bronhodilataatori manustammist (nn. bronhodilataatortest kordusmõõtmine 15 min. pärast 0,2-0,4 mg salbutamooli inhalatsiooni): näitab reversiibelsust Obstruktsiooni oluline vähenemine astmat kontrollivate ravimite toimel (inhaleeritavad või süsteemsed glükokortikosteroidid) päevade või nädalate jooksul: näitab reversiibelsust Obstruktsiooni oluline süvenemine provokatsioonitestil (FEV 1 langus kindla % võrra, sõltuvalt testist); (pärast provokatsiooni rakendatakse bronodilataatorit) Obstruktsiooni muutumine spontaanselt aja (päevade, nädalate) jooksul - eeldab korduvat/pikaajalist PEF monitooringut või FEV 1 mõõtmist: näitab variaabelsust Obstruktsiooni taaspöörduvuse demonstreerimine I FEV 1 paranemine >12% ja >200 ml pärast bronhodilataatori manustammist (nn. bronhodilataatortesti ) kordusmõõtmine 15 min. pärast 0,2-0,4 mg salbutamooli inhalatsiooni): (ATS 1991; ERJ 2005;152:1107); oluline paranemine, kui >15% ja >400 ml Astmat kontrollivate ravimite toimel (inhaleeritavad või süsteemsed glükokortikosteroidid) 4-nädalase infektsioonivaba raviperioodi jooksul: FEV 1 paranemine >12% ja >200 ml (või PEF paranemine >20%) GINA,
11 Obstruktsiooni taaspöörduvuse demonstreerimine II PEF ööpäevane kõikumine >10% (lastel >13%): määratakse vähemalt 2-nädalase perioodi jooksul, mõõtmised 2 korda päevas; PEF ööpäevane kõikumine = (päeva õhtune PEF hommikune PEF)/selle päeva keskmine; väljendatakse ühe nädala keskmisena Kopsude ventilatsioonifunktsiooni muutused visiitide vahel (on vähem usaldusväärne meetod): FEV 1 kõikumine >12% ja >200 ml (väljaspool respiratoorseid infektsioone) Lastel kõikumised: >12% FEV 1 osas või >15% PEF osas (respiratoorsed infektsioonid lubatud) Obstruktsiooni taaspöörduvuse demonstreerimine III: provokatsioontestid Positiivne koormusprovokatsioontest: FEV 1 langus >12% ja >200 ml algseisuga võrreldes (lastel PEF langus >15% või FEV 1 langus >12% eeldatavast) Positiivne provokatsioontest: 20% metakoliini või histamiini standardannuste järel 15% provokatsioonil mannitooli, hüpertoonilise keedusoolalahuse või standardiseeritud eukapnilise voluntaarse hüperventilatsiooniga (Pärast provokatsioonteste järgneb bronhodilataatori manustamine koos bronhodilataatortesti võimalusega) GINA, GINA, 2014 Astma diagnoosi kinnitamine: lisapõhimõtted Obstruktsiooni taaspöörduvuse ja/või variaabelsuse hindamine Mida suurem pöörduvus/variaabelsus, seda kindlam on astma diagnoos Bronhodilataatortest on positiivne suurema tõenäosusega, kui eelnev bronhodilateeriv ravi on ära jäetud (lühitoimelised bronhodilataatorid 4 tundi, pikatoimelised 15 tundi) Kui FEV 1 on madal, tuleb veenduda, et FEV 1 /FVC oleks obstruktsioonile omaselt <0,7 (tavapäraselt on see täiskasvanutel >0,75-0,8, lastel >0,9) Astmahoo, samuti viirusinfektsionide ajal võib oluline vastus bronhodilataatorile ajutiselt puududa: põhjuseks turse, lima hüpersekretsioon GINA, 2014 Astma diagnoosi kinnitamine forsseeritud spirograafial Obstruktsiooni taaspöörduvuse hindamine astma diagnoosimiseks on vajalik FEV 1 paranemine vähemalt 12% ja vähemalt 200 ml (ATS 1991; ERJ 2005;152:1107) 3 võimalust, mida kasutatakse vastavalt situatsioonile: Pärast bronhodilataatori manustammist (nn. bronhodilataatortest kordusmõõtmine 15 min. pärast 0,2-0,4 mg salbutamooli inhalatsiooni): näitab reversiibelsust Astmat kontrollivate ravimite toimel (inhaleeritavad või süsteemsed glükokortikosteroidid) päevade või nädalate jooksul: näitab reversiibelsust Spontaanselt aja (päevade, nädalate) jooksul - eeldab korduvat monitooringut nagu iga kroonilise haiguse puhul: näitab variaabelsust Forsseeritud spirograafia astma puhul Spirograafia eelised: Täpsus, tulemuste hea korratavus Hea korrelatsioon hingamisteede põletikuga On informatiivne astma diagnoosimisel ja raskusastme määramisel, astma kulu ja ravi efektiivsuse monitooringul Spirograafia suhtelised puudused: Vajab patsiendipoolset pingutust ja head koostööd Vajab hoolikat juhendamist ja kogenud personali, et tulemused oleksid usaldatavad Meetodi usaldatavus väheneb, kui FEV 1 <1 L Aparatuuri suhteliselt kõrge hind, mis tingib piiratud kättesaadavuse Maht (L) Forsseeritud voolu-mahu spirogramm obstruktsiooni puhul (mahu-aja graafik) FEV 1 Normaalne Obstruktsioon Aeg (s) 11
12 Bronhodilataatortest forsseeritud spirograafial FEV 1 ja FVC jaoks registreeritakse kõrgeim väärtus vähemalt kolmest tehniliselt õnnestunud mõõtmisest, kusjuures FEV 1 ja FVC varieeruvus ei tohi ületada 5% või 100 ml Suhe FEV 1 /FVC arvutatakse mõõtmiselt, kus FEV 1 ja FVC summa on suurim Bronhodilataatortestiks kasutatakse: 400 μg kiiretoimelist β 2 -agonisti või kuni 160 μg lühitoimelist antikolinergilist ainet või nende kombinatsiooni (Pellegrino et al., 2005) Kordusmõõtmine min pärast kiiretoimelise bronhodilataatori või min pärast kombinatsiooni manustamist Positiivne on bronhodilataatortest, kui FEV 1 tõuseb >12% ja >200 ml (Pellegrino et al., 2005); oluline paranemine, kui >15% ja >400 ml) Positiivne bronhodilataatortest astmahaigel Õhuvool (L/s) Forsseeritud voolu-mahu spirogramm: Enne bronhodilataatorit Pärast bronhodilataatorit *Reversiibelsuse e. nn. positiivse bronhodilataatortesti kriteeriumiks FEV 1 paranemine vähemalt 12% ja vähemalt 200 ml NB! Ekspiiriumi voolu-mahu kõvera languseosa kuju muutumine lineaarsemaks Maht (L) *Pellegrino et al., 2005 PEF ööpäevase kõikumise (DvarPEF) registreerimine PEF mõõtmine patsiendi poolt 2 nädala vältel, iga päev Hommikul ja Õhtul, enne (sinine) ja pärast (punane) bronhodilataatori manustamist PEF, L/min Astma, bronhodilataatori efekt >20% PEF-meetrid PEF-meetrid on lihtsad, kättesaadavad, odavad Erineva kujuga mudelid, tööpõhimõte sama Silindris olevat kerget kolbi, mis on ühendatud skaalaga, hoitakse pehme vedruga nulljoonel Istuvas asendis forsseeritud väljahingamisel läbi PEF-meetri liigutab kolb näidikut eemale, maksimaalse väljahingatava õhuvoolu tasemele Registreeritakse kõrgeim väärtus vähemalt kolmest tehniliselt õnnestunud mõõtmisest Terve isik, DvarPEF <20% Astma, DvarPEF >10%; PEF ööpäevane kõikumine >10% (lastel >13%): määratakse vähemalt 2- nädalase perioodi jooksul, mõõtmised 2 korda päevas; PEF ööpäevane kõikumine = (päeva õhtune PEF hommikune PEF)/selle päeva keskmine; väljendatakse ühe nädala keskmisena Mini-Wright Peak Flow Meter täiskasvanutele (Clement Clarke International Ltd. Suurbritannia Mõõtepiirkond 900 L/min PEF mõõtmine astma puhul PEF-meetria eelised: Lihtne, kättesaadav, odav Sobib kasutamiseks esmatasandi praksises Sobib astmahaigetele oma seisundi pikemaajaliseks monitooringuks, ka algava ägenemise detekteerimiseks PEF-meetria puudused: Ebatäpsus Vähene korratavus Mõõtmistulemuste halb korrelatsioon hingamisfunktsiooni teiste parameetrite (FEV 1 jt.) ja bronhiaalse hüperreaktiivsusega PEF-meetria ei asenda forsseeritud voolu-mahu spirograafiat Kopsufunktsiooni mõõtmise eesmärgid astma korral kokkuvõttes Õhuvoolutakistuse (obstruktsiooni) olemasolu ja ulatuse kindlakstegemiseks Õhuvoolutakistuse (obstruktsiooni) pöörduvuse (reversiibelsuse) ja muutlikkuse (variaabelsuse) kindlakstegemiseks Astma diagnoosi kinnitamiseks Hiljem objektiivseks jälgimiseks, patsiendi seisundi ja astmakontrolli taseme hindamiseks (patsient ise kasutab selleks PEF-meetrit Obstruktsiooni reversiibelsus ja variaabelsus ajas väljendavad astmale iseloomulikku õhuvoolu takistuse pöörduvust, kas spontaanselt või ravi toimel Kopsude ventilatsioonifunktsiooni häired ei korreleeru sageli kliiniliste astmasümptomitega Obstruktsiooni ja astmasümptomite inimlik tunnetus on väga subjektiivne ja ebatäpne nii patsientide kui ka personali poolt 12
13 Bronhiaalse reaktiivsuse mõõtmine Näidustatud patsientidele, kellel on astmale iseloomulik anamnees ja/või haigustunnused, kuid kestvalt normaalne kopsufunktsioon ei ole astma diagnostikaks üksinda ei piisav ega teiselt poolt hädavajalik Mõõtmine provokatsioonitestide abil Füüsilise koormusega (kui anamneesis on viiteid koormusindutseeritud astmale) Eukapnilise voluntaarse hüperventilatsioonitestiga Nebuliseeritud histamiini või metakoliiniga (otsesed bronhokonstriktoorsed agensid) Teiste farmakonidega (mannitool, aspiriin, -blokaatorid jne.) Allergeeniga (spetsiifilised, näit. kutseastma, nõuab spetsiaalset laborit, kogemust, turvameetmeid) On tundlikud, kuid mittespetsiifilised testid (negatiivne testitulemus välistab astma suure tõenäosusega) (O Byrne et al., 2000; Boulet, 2003) Bronhiaalse reaktiivsuse mõõtmine; bronhiaalse hüperreaktiivsuse (BHR) defineerimine Mõõdetakse, milline histamiini või metakoliini kontsentratsioon põhjustab provokatsioonil olulise FEV 1 languse (20%) (PC20FEV 1 ) Sarnaselt kasutatakse ka provokatiivse kumulatiivse doosi (PD15FEV 1 või PD20FEV 1 ) määramist 0 0,03 0, mg/ml FEV 1 langus (%) PC20FEV 1 Normaalne Kerge BHR Raske BHR Mõõdukas BHR Pärast FEV 1 languse saavutamist järgneb bronhodilataatori manustamine (bronhodilataatortest) GINA, 2011 Muud toetavad meetodid astma diagnoosimisel Allergilise staatuse testimine Allergiliste haiguste (riniit jt.) koosesinemine lisab toetust astma diagnoosile, kuid ei kinnita astmat Naha torketestid allergeenide ekstraktidega Spetsiifilise IgE määramine seerumis Provokatsioonitestid allergeeniga Vähene roll astma diagnoosi kinnitamisel, pigem on oluline astmat põhjustava või ägestava teguri kindlaksmääramisel Hingamisteede põletiku mitteinvasiivne hindamine Eosinofiilide või neutrofiilide hulga suurenemine rögas NO (Kharitonov et al., 1997) ja CO (Horvath & Barnes, 1999) mõõtmine väljahingatavas õhus (ei ole astmale spetsiifilised näitajad, kasutatakse astma kontrolli taseme monitooringul) GINA, Koormusest indutseeritud bronhokonstriktsioon ja koormusastma Valdaval osal astmahaigetest on füüsiline koormus sümptomeid provotseerivaks teguriks, väiksemal osal ainsaks teguriks (diagnostikaks koormusprovokatsioon, näit. 8-min. jooksuprotokoll, Anderson, 2002) Tüüpiliselt algavad bronhokonstriktsioonist tulenevad astmasümptomid (vilistav hingamine, hingamisraskus, köha jt.) 5-10 min. pärast koormust (harva koormuse soorituse ajal) Jooksmine on tegevuste seas potentseim vallandaja Sümptomid mööduvad tavaliselt minutiga Sagedasem kuiva külma ilmaga/kliimas Põhjused ja mehhanismid (2): Vee aurumine hingamisteedest suurenenud ventilatsioonimahtude juures mediaatorite ja ärritite lokaalselt kõrgenenud kontsentratsioon Hingamisteede limaskesta jahtumine suurenenud ventilatsioonimahtude juures vasokonstriktsioon, millel järel reperfusiooniturse Kiire reageerimine β 2 -agonistidele või preventsioon β 2 - agonistide manustamisega enne koormust GINA, Ülekaalulised isikud ja astma Astma esineb normkaalulistega võrreldes rohkem ülekaalulistel ja see on raskem (vt. patogenees) Esineb nii hüper- kui hüpodiagnostikat Ülekaalust tingitud hingeldus jt. hingamisraskused võivad meenutada sugereerida astmat oluline on täpne astma diagnoos Astma ravi eesmärgid Astma on krooniline haigus, mida ei ole võimalik välja ravida, kuid saab kontrolli all hoida Astma ravi (pikaajalised) eesmärgid: Kontrolli saavutamine ja säilitamine sümptomite üle, patsiendi piiramatu, normaalse (ka kehalise) aktiivsuse säilitamine Ägenemiste riski, püsiobstruktsiooni tekke riski ja ravi(mite) kõrvaltoimete riski minimiseerimine GINA, 2014 GINA,
14 Astma ravi juhtimine millest juhinduda? Põletikust Kuidas mõõta [väljahingatavas õhus NO kontsentratsioon (Fe[NO]), eosinofiilid rögas, ka eosinofiilid veres, markerid EBC s, BHR] Röga tsütoloogia: tulemuslikum kui ravijuhtnööride järgne ravi (Petsky et al. 2012) Fe[NO]: märgib Th2-juhitud põletiku aktiivsust, seega IKS efekti(ivsuse) mõõt; pigem tulmuslik (Gibson, 2009, GINA, 2016) Kopsufunktsioonist (PEF, FEV 1 ) Sümptomitest (tegelemine tagajärgedega) Ägenemistest (tegelemine tagajärgedega, ohtlik) Juhinduda sellest, kuidas astma on kontrollitud: täpseim on põletiku biomarkerite järgne juhindumine GINA, Astmapatsiendi ravi juhtimise tsükkel Tugineb kontrolli ja riskide pideval hindamisel astma üle ja sellest järelduste tegemisel ravi muutmise näol Astma kontrollituse taseme regulaarne hindamine Ravi alustamine või suurendamine, kuni kontroll astma üle on saavutatud Haiguse monitooring eesmärgiga säilitada kontroll astma üle, eritingimuste täitudes ka ravi vähendamine GINA, Täielik kontroll astma üle - olemus Ei esine ühtegi alljärgnevast: Päevaseid sümptomeid >2 korra nädalas Öiseid sümptomeid/ärkamisi Vajadus bronhilõõgasti järgi Mistahes aktiivsuse piiranguid Saavutatav reeglina vaid astma raskusastmes Astmakontrolli test (ACT, Nathan et al., 2004; punkti, mida rohkem, seda parem kontroll Astmakontrolli küsimustik (ACQ, Juniper et al. 1999): 0 6 punkti, mida vähem, seda parem kontroll Vajadus lühitoimelise 2 -agonisti järgi >4 korra ööpäevas näitab kontrolli puudumist ja vajadust suurendada põletikuvastast ravi GINA, Tunnus Päevaseid sümptomeid >2 korra nädalas Öiseid sümptomeid/ ärkamisi Vajadus bronhilõõgasti järgi Mistahes aktiivsuse piiranguid Astma kontrolli tasemed Viimase 4 nädala vältel: Hästi kontrollitud Ei esine Ei esine Ei esine Ei esine Osaliselt kontrollitud Esineb 1-2 tunnust Kontrollimata Esineb 3-4 tunnust Vajadus lühitoimelise 2 -agonisti järgi >4 korra ööpäevas näitab kontrolli puudumist ja vajadust suurendada põletikuvastast ravi GINA, 2014 Astmakontrolli hindamine: testid Asthma Control Test (ACT, Nathan et al. 2004) ( Asthma Control Questionnaire (ACQ, Juniper et al. 1999) ( Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ, Vollmer et al. 1999) ( GINA, Astma ravi komponendid Probleem on oluliselt laiem kui ravi ravimitega Partnerluse saavutamine meditsiinitöötaja ja patsiendi vahel (patsiendikoolitus) Hea kommunikatsioon Patsientide astma-alase kirjaoskuse parandamine Astmasümptomite või astmahoo vallandajate ning riskitegurite kindlakstegemine ja vältimine Astma tegeliku raskuse pidev hindamine tuginedes nii sümptomite esinemisele kui kopsufunktsiooni mõõtmisele ja ravimine sellele vastavalt Ravi spetsiifilised aspektid (astma ja rasedus, kaasuvad haigused ja seisundid, astma erinevad fenotüübid jne.) Astma ägenemiste ravi GINA,
15 Astmaravimite põhimõtteline jaotus: Astmat kontrollivad ravimid e. controller id (ingl. controller medication ) On astma põhiravimid Olemas põletikuvastane toime, kuid ei anna kiiret efekti ei sobi üksinda astmahoo kiireks kupeerimiseks On patogeneetilised ravimid, kuna moduleerivad astmaatilist põletikku (põletikuvastane toime) Kasutatakse kestvalt nii baasravis kui astmahoo ravis Esindajad: Inhaleeritavad ja süsteemsed glükokortikosteroidid (efektiivseim raviainete rühm astma korral) Leukotrieenide modifitseerijad (antileukotrieenid) [retseptorantagonistid ja 5-lipoksügenaasi (5-LO) inhibiitorid] Inhaleeritavad pikatoimelised β 2 -agonistid (LABA) kombinatsioonis inhaleeritavate glükokortikosterididega (IKS) (nn. fikseeritud kombinatsioonravimid) Prolongeeritud toimeaine vabastamisega teofülliinipreparaadid Kromoonid Anti-IgE, anti-il-5 jt. (monoklonaalsed antikehad) Astmaravimite põhimõtteline jaotus: Sümptomeid leevendavad vahendid e. reliever id (ingl. symptom reliever ) Olemuselt kiiretoimelised (ja/või lühitoimelised) bronhodilataatorid e. üksnes bronhe laiendavad vahendid: Oluline on kiire toime saabumine Kasutatakse ainult VAJADUSEL, s.t. Astmasümptomite tekkides Astmahoo ravis laialdaselt kasutusel Efektiivseimad on kiiretoimelised 2 -agonistid (SABA) Puudub märkimisväärne põletikuvastane efekt ei sobi astma baasravimiks Esindajad: Inhaleeritavad kiiretoimelised β 2 -agonistid (SABA) Süsteemsed kiiretoimelised β 2 -agonistid Inhaleeritavad lühitoimelised antikolinerigilised ained (SAMA) Lühitoimelised teofülliinipreparaadid Sümptomeid leevendavad vahendid astma korral: kiiretoimelised β 2 -agonistid Valikravimiteks peamiselt inhaleerituna saavutamaks bronhodilatatsiooni astmahoo korral ja koormusindutseeritud bronhokonstriktsiooni preventsiooniks Salbutamool, terbutaliin, fenoterool, levalbuterool, pirbuterool, reproterool Kiire- kuid pikatoimeline formoterool: vaid neil, kellel paralleelselt kontrolliv ravi IKS-ga Mittereageerimine astmahoo korral näitab süsteemse glükokortikosteroidi vajadust Kliinilises kasutuses ainult vajadusel ja vähima vajaliku annustamissageduse ja vähimate annustega Kiiretoimeliste β 2 -agonistide kasutamine vajadusel on indikaatoriks astmasümptomitele, astma kontrollitasemele, algavale astma ägenemisele ja vajadusele ümber hinnata astma püsiravi GINA, 2011 Muutuva aktiivsusega põletik võimalus rakendada muutuva intensiivsusega ravi 100% 80% 60% 40% Põletik Muutuva intensiivsusega sümptomid Muutuva intensiivsusega ravi Aeg nädalates 100% Millal suurendada põletikuvastast ravi 75% 50% 25% Põletik Sümptomid Obstruktsioon FEV 1, PEF Aeg nädalates Kontrolliva ravi esmavalik: Kontrolliva ravi alternatiiv: Sümptomeid leevendav ravi: Astma 5-astmeline ravi Liikumine vastavalt tulemustele Astmakoolitus, riskitegurite elimineerimine, inhalatsioonitehnika, ravisoostumus 1. aste 2. aste - IKS väikeses annuses Kaaluda IKS väikeses annuses Antileukotrieen, teofülliin Vajadusel lühitoimeline β 2 - agonist (SABA) 3. aste LABA/IKS väikeses annuses IKS keskmises/ suures annuses; IKS väikeses annuses + (anti-lt või teofülliin) 4. aste LABA/IKS keskmises või suures annuses IKS suures annuses + (anti-lt või teofülliin või LAMA (kui ägenemised)) 5. aste 4. astmele lisada LAMA (kui ägenemised), anti- IgE, anti-il-5; efnotüübijärgne ravi 4. astmele lisada suukaudne glükokortikosteroid väikeses annuses Vajadusel SABA või IKS/formoterooli kombinatsioon (väikeses annuses) GINA,
16 1. aste Astma 5-astmelise ravi lihtsustatud skeem: esmavaliku ravi Vajadusel lühitoimeline β 2 -agonist (SABA) Liikumine vastavalt tulemustele Astmakoolitus, riskitegurite elimineerimine, inhalatsioonitehnika, ravisoostumus 4. aste 5. aste + Tiotroopiumbromiid (pikatoimeline antikolinergiline aine (LAMA) 3. aste + Pikatoimeline β 2 -agonist (LABA) 2. aste + Inhaleeritav glükokortikosteroid (IKS) + Fenotüübil baseeruv ravi GINA, 2016 Partnerlus patsiendi ja med. töötaja vahel astma korral Hea kommunikatsioon, patsiendi astma-alase kirjaoskuse parandamine Peaeesmärk: kontrollitud enesejälgimise ja eneseravimise ( guided self management ) saavutamine Astmakoolituse eesmärk: patsiendi enesemonitooring: patsient peab oskama oma astmakontrolli taset interpreteerida põhisümptomeid ja kopsufunktsiooni (PEF) Patsiendi oskuste regulaarne kontroll med. töötaja poolt (astmakontroll, ravi ja patsiendi oskused) Patsiendipoolse isikliku seisundi hindamise ja ravi juhtimise kirjalik plaan Kooskõla kirjalike (publitseeritud) ravijuhtnööridega GINA, Mida peab astmapatsient vältima Suitsetamist (aktiivset) Passiivset suitsetamist (suitsu) Ravimeid, toite ja toidulisandeid: -blokaatoreid (tablette, enamikku silmatilkadest) Aspiriini ja NSAID (kui puudub varasem kogemus nende ohutusest antud indiviidil) Sulfiteid (konservandina) Saasteid ja tööalaseid ärriteid (vähendada või vältida ekspositsiooni, kui sellised on teada) Halvasti kontrollitud ja raske astma korral: rasket füüsilist koormust madala temperatuuri ja madala õhuniiskuse juures Millest ei pea astmapatsient kunagi loobuma, isegi siis, kui selleks peab korrigeerima ravi Normaalsest sotsiaalsest elust Füüsilisest koormusest ja kehalisest aktiivsusest (kui ei nõua muul viisil ekstreemset keskkonda) Spordist Plaanidest elus ja karjäärist (kui ei nõua ekstreemset keskkonda, näit. mõned kutseastma variaandid) GINA, 2011 GINA, 2004 Koormusest indutseeritud bronhokonstriktsiooni ja koormusastma ravi Astmat kontrolliv farmakoteraapia vähendab koormus-indutseeritud fenomene astma korral Omane on kiire reageerimine β 2 -agonistidele või preventsioon β 2 -agonistide manustamisega enne koormust Samuti aitab õige soojendus enne treeningut Samas tekivad β 2 -agonistide kasutamisel tahhüfülaksiailmingud Kasu on ka antileukotrieenidest ja kromoonidest (koormuse eelne kasutamine) Mis on astma ägenemine (astmahoog) Hingelduse, köha, vilistava hingamise vm. vaevuse või nende kombinatsiooni episoodiline teke või progresseerumine Ekspiratoorse õhuvoolu takistuse suurenemine, mis on mõõdetav ja jälgitav FEV 1 või PEF kaudu Rasked ägenemised on eluohtlikud, abi peab olema kõrgprofessionaalne; turvaline on abi anda spetsialiseeritud raviasutustes; eriti suur tähelepanu neile, kel kõrge surmarisk Kergemad ägenemised (PEF langus <20%, öised ärkamised ja sagenenud kiiretoimeliste 2 -agonistide kasutus) on ravitavad väljaspool haiglat Parsons et al. AJRCCM 2013; GINA, 2014 GINA
17 Astma ägenemine kaks põhust 100% 80% Põletik Põletikulise aktiivsuse tõus juhuslikest teguritest Patsient võtab ravimit püsiannuses regulaarselt Astma ägenemine kaks põhust 100% 80% Põletik Põletiku loomulik aktiivsus sama Patsient jätab ravimi võtmata 60% 60% 40% 40% Tasakaal tänu põletikuvastastele ravimitele Aeg nädalates Aeg nädalates Astmapuhune põletikku toetavate ja põletikuvastaste jõudude tasakaaluseisund võib olla väga labiilne Erinevad spetsiifilised ja mittespetsiifilised tegurid Põletikku kontrollivad ravimid Loomulikud põletikuvastased mehhanismid Autostimulatsioon põhjustab laviinitaolise põletikureaktsiooni Põletikurakud: auto- ja parakriinne stimulatsioon kemotaksis efektoorsed mediaatorid - kasvufaktorid Eluohtliku astmahoo/ähvardava hingamisteede sulguse ( respiratory arrest ) tunnused Desorientatsioon või muu teadvusehäire Hingamishelide (sealh. vilede-kiunete) puudumine auskultatsioonil (õhk ei liigu) Astma ägenemise (astmahoo) ravi eesmärgid Obstruktsiooni leevendamine Hüpoksia korrigeerimine nii kiiresti kui võimalik Plaani koostamine uute ägenemiste vältimiseks ja selle täitmine GINA 2014 GINA
18 Astma ägenemise (astmahoo) ravi põhiprintsiibid rakendamise järjekorra alusel Esmaseks ja kõige efektiivsemaks raviks kiiretoimeliste inhaleeritavate 2 -agonistide manustamine suruhapnikul töötava nebulisaatori abil Edasi kiire süsteemsete glükokortikosteroidide manustamine Hapnikravi Patsiendi seisundi pidev monitooring, raviefekti hindamisega ja kopsufunktsiooni mõõtmisega Astma ägenemise ravi patsiendi juhendatud eneseravi tasandil Eeldab: Sümptomite ja kopsufunktsiooni (PEF) enesemonitooringut Kirjaliku astma tegevusplaani olemasolu Regulaarset ravi revideerimist koostöös raviarstiga Varane või kerge Kõik patsiendid: Suurendada bronhilõõgasti manustamist Tõsta varakult kontrolliva ravimi kogust Hinnata ravivastust Kui PEF või FEV 1 <60% isiklikust parimast või ei parane 48 tunni jooksul: Jätkata bronhilõõgasti manustamist Jätkata kontrolliva ravimi manustamist Lisada prednisoloon mg päevas Ühendus arstiga Hiline või raske GINA 2011 GINA, 2014 Astmahoo ravi kodustes tingimustes Esmane ravi (kerge ja keskmise raskusega ägenemisel) Kiiretoimelised 2 -agonistid: aerosool (MDI) vahemahutiga ligikaudu sama efektiivne kui nebulisaator Inhal. glükokortikosteroidi/formoterooli kombinatsioon (maksimaalne formoterooli annus 72 μg päevas) (IKS/salmeterooli kasutajatel: lisada täiendav IKS) Prednisoloon (ekvivalent) 1 mg/kg 24 tunni jooksul (maksimaalselt 50 mg), 5-7 päeva (lastel 1-2 mg/kg/päevas (maksimaalselt 40 mg), 3-5 päeva) Ravile reageerimise mõõduks on PEF tõus Kui ei reageeri bronhodilataatorile: kiirabiga haiglasse (erakorralise meditsiini osakonda) GINA Astmahoo ravi esmatasandi tingimustes I Esmane seisundi hindamine: Kas on astma? Kas on varase surma riskitegureid? Kui raske on ägenemine (vt. tabel)? Kui astmahoog on raske või eluohtlik või kui ravi ei anna tulemusi erakorralise meditsiini osakonda (teel O 2, SABA, süsteemne glükokortikosteroid) Esialgne ravi Inhaleeritav kiiretoimeline 2 -agonist (SABA) 4-10 doosi vahemahuti kaudu iga 20 min. tagant 1 tunni jooksul (kergekeskmise ägenemise korral sobib ka pulberinhalaator) Süsteemsed glükokortikosteroidid: prednisoloon 1 mg/kg; kuni 50 mg; (lastel 1-2 mg/kg; kuni 40 mg) Hapnikravi saavutamaks SaO % (94-98% lastel) Vajadusel lisada raviskeemi ka SAMA (ipratroopiumbromiid) Sedatsioon on rangelt vastunäidustatud! Korduv hindamine 1 tunni järel Jätkata SABA GINA, Astmahoo ravi esmatasandi tingimustes II Seisundi hindamine koju suunamiseks Sümptomid paranevad PEF >60-80% isiklikust parimast SaO 2 >94% õhuhingamisel Kodused tingimused ja ressursid on adekvaatsed Järgnev kodune ravi: Inhaleeritav kiiretoimeline 2 -agonist (SABA) vajadusel Kontrolliv ravi: alustada või aste üles! Prednisoloon: 5-7 päeva (lastel 3-5 päeva) Kontrollvisiit 2-7 päeva pärast Jätkuravi: Jätkata SABA vajadusel Kontrolliv ravi: kõrgem aste lühiaegselt: 1-2 nädalat) või vajadusel pikaajaliselt (3 kuud) Tulevikuriskide tegurite mõjutamine Tegevusplaani kontroll: Kas on arusaadav, kas kasutatakse, kas vaja midagi muuta? GINA Astmahoo käsitlus kiirabis/haiglatingimustes I Anamnees: Astma raskusaste, ägenemised, sümptomid, püsiravi, annused, öised sümptomid, füüsiline piiratus, anafülaksia olemasolu) Vastava ägenemise teke, kulg, senine ravi; varase surma riskitegurid Objektiivne uurimine: Elulised näitajad, abilihaste kasutamine hingamisel, hingamissagedus, südame löögisagedus,, auskultatsioon Viited tüsistustele: õhkrind, pneumomediastiinum, pneumoonia, atelektaas jt.) Viited alternatiivsetele seisunditele (südamepuuudlikkus, ülemiste hingamisteede düsfunktsioon, võõrkehad, kopsuemboolia) GINA
Bronhiaalastma 23/09/ :39. Mis on astma? Bronhiaalastma olemus tulenevalt definitsioonist (I)
Bronhiaalastma A. Altraja, TÜ Kopsukliinik Mis on astma? Astma on hingamisteede krooniline põletikuline haigusseisund, millele on iseloomulikud korduvate episoodidena tekkivad: Köha Vilistav hingamine
Διαβάστε περισσότεραBronhiaalastma 14/10/ :27. Mis on astma? Bronhiaalastma (edaspidi astma) definitsioon (Global Initiative for Asthma 2007)
Bronhiaalastma A. Altraja, TÜ Kopsukliinik Mis on astma? Astma on krooniline hingamisteede põletikuline haigus, millele on iseloomulikud korduvate episoodidena: Vilistav hingamine Õhupuudus Köha Pöörduv
Διαβάστε περισσότεραKroonilised hingamiselundkonna haigused
Hingamisteede haigused... Kroonilised hingamiselundkonna haigused Maire Vasar September 2008 50% väikelaste ja 1/3 koolilaste pöördumistest peretohtri (GP) poole 20-35% ägeda patoloogiaga hospitaliseeritud
Διαβάστε περισσότεραASTMA RAVI JA ENNETAMISE JUHISTE LÜHIVERSIOON
ASTMA RAVI JA ENNETAMISE JUHISTE LÜHIVERSIOON ARSTIDELE JA MEDITSIINIÕDEDELE Uuendatud 2006. a. PÕHINEB ASTMA RAVI JA ENNETAMISE ÜLEMAAILMSEL STRATEEGIAL 18.06.2008 1/22 SISUKORD ASTMA RAVI JA ENNETAMISE
Διαβάστε περισσότεραKrooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) Alan Altraja, TÜ Kopsukliinik
Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) Alan Altraja, TÜ Kopsukliinik Õppematerjalid Harrison s Pulmonary and Critical Care Medicine. Joseph Loscalzo (Ed.), McGraw Hill Medical, New York et al. 2010;
Διαβάστε περισσότεραKroonilise bronhiidi ägenemise ravi
Üldised seosed Kroonilise bronhiidi ägenemise ravi Alan Altraja, TÜ Kopsukliinik Suitsetamine Krooniline bronhiit: Ägenemiste sagedus oluline efektiivsusnäitaja Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD)
Διαβάστε περισσότεραHAPE-ALUS TASAKAAL. Teema nr 2
PE-LUS TSL Teema nr Tugevad happed Tugevad happed on lahuses täielikult dissotiseerunud + sisaldus lahuses on võrdne happe analüütilise kontsentratsiooniga Nt NO Cl SO 4 (esimeses astmes) p a väärtused
Διαβάστε περισσότεραRAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE Seretide Diskus 100, 50/100 mikrogrammi annustatud inhalatsioonipulber Seretide Diskus 250, 50/250 mikrogrammi annustatud inhalatsioonipulber Seretide
Διαβάστε περισσότεραKompleksarvu algebraline kuju
Kompleksarvud p. 1/15 Kompleksarvud Kompleksarvu algebraline kuju Mati Väljas mati.valjas@ttu.ee Tallinna Tehnikaülikool Kompleksarvud p. 2/15 Hulk Hulk on kaasaegse matemaatika algmõiste, mida ei saa
Διαβάστε περισσότεραLokaalsed ekstreemumid
Lokaalsed ekstreemumid Öeldakse, et funktsioonil f (x) on punktis x lokaalne maksimum, kui leidub selline positiivne arv δ, et 0 < Δx < δ Δy 0. Öeldakse, et funktsioonil f (x) on punktis x lokaalne miinimum,
Διαβάστε περισσότεραTõusva koormusega testid. Koormustaluvuse testide jaotus koormuse muutumise/mittemuutumise järgi
Testid koormustaluvuse krooniliste kopsuhaigustega patsientidel Alan Altraja, TÜ Kopsukliinik Koormustestid kopsuhaigustega patsientidel olukorda: 1. Koormusprovokatsioon Koormusest indutseeritud bronhokonstriktsiooni
Διαβάστε περισσότεραEnergiabilanss netoenergiavajadus
Energiabilanss netoenergiajadus 1/26 Eelmisel loengul soojuskadude arvutus (võimsus) φ + + + tot = φ φ φ juht v inf φ sv Energia = tunnivõimsuste summa kwh Netoenergiajadus (ruumis), energiakasutus (tehnosüsteemis)
Διαβάστε περισσότεραI LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Relvar Ellipta 92 mikrogrammi/22 mikrogrammi annustatud inhalatsioonipulber 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks inhaleeritav pihustatud
Διαβάστε περισσότεραRuumilise jõusüsteemi taandamine lihtsaimale kujule
Kodutöö nr.1 uumilise jõusüsteemi taandamine lihtsaimale kujule Ülesanne Taandada antud jõusüsteem lihtsaimale kujule. isttahuka (joonis 1.) mõõdud ning jõudude moodulid ja suunad on antud tabelis 1. D
Διαβάστε περισσότεραRAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Pulmicort, 0,25 mg/ml nebuliseeritav suspensioon 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS 1 ml nebuliseeritavat suspensiooni sisaldab 0,25 mg budesoniidi.
Διαβάστε περισσότερα2017/2018. õa keemiaolümpiaadi piirkonnavooru lahendused klass
2017/2018. õa keemiaolümpiaadi piirkonnavooru lahendused 11. 12. klass 18 g 1. a) N = 342 g/mol 6,022 1023 molekuli/mol = 3,2 10 22 molekuli b) 12 H 22 O 11 + 12O 2 = 12O 2 + 11H 2 O c) V = nrt p d) ΔH
Διαβάστε περισσότερα9. AM ja FM detektorid
1 9. AM ja FM detektorid IRO0070 Kõrgsageduslik signaalitöötlus Demodulaator Eraldab moduleeritud signaalist informatiivse osa. Konkreetne lahendus sõltub modulatsiooniviisist. Eristatakse Amplituuddetektoreid
Διαβάστε περισσότεραRAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Pulmicort Turbuhaler, 100 mikrogrammi/annuses, inhalatsioonipulber Pulmicort Turbuhaler, 200 mikrogrammi/annuses, inhalatsioonipulber 2. KVALITATIIVNE
Διαβάστε περισσότεραGraafiteooria üldmõisteid. Graaf G ( X, A ) Tippude hulk: X={ x 1, x 2,.., x n } Servade (kaarte) hulk: A={ a 1, a 2,.., a m } Orienteeritud graafid
Graafiteooria üldmõisteid Graaf G ( X, A ) Tippude hulk: X={ x 1, x 2,.., x n } Servade (kaarte) hulk: A={ a 1, a 2,.., a m } Orienteeritud graafid Orienteerimata graafid G(x i )={ x k < x i, x k > A}
Διαβάστε περισσότεραII lisa. Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused
II lisa Teaduslikud järeldused ja positiivse arvamuse alused 14 Teaduslikud järeldused Flutiformi ja sarnaste nimetuste (vt I lisa) teadusliku hindamise üldkokkuvõte Flutiform 50/5, 125/5 ja 250/10 μg
Διαβάστε περισσότεραPLASTSED DEFORMATSIOONID
PLAED DEFORMAIOONID Misese vlavustingimus (pinegte ruumis) () Dimensineerimisega saab kõrvaldada ainsa materjali parameetri. Purunemise (tugevuse) kriteeriumid:. Maksimaalse pinge kirteerium Laminaat puruneb
Διαβάστε περισσότεραH παρουσίαση αυτή αποτελεί δημιουργία του ομιλητή Παρακαλείστε να τη χρησιμοποιήσετε μόνο για ενημέρωσή σας
H παρουσίαση αυτή αποτελεί δημιουργία του ομιλητή Παρακαλείστε να τη χρησιμοποιήσετε μόνο για ενημέρωσή σας ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ ΠΕΤΡΟΣ ΜΠΑΚΑΚΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ - ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ Α
Διαβάστε περισσότεραFunktsiooni diferentsiaal
Diferentsiaal Funktsiooni diferentsiaal Argumendi muut Δx ja sellele vastav funktsiooni y = f (x) muut kohal x Eeldusel, et f D(x), saame Δy = f (x + Δx) f (x). f (x) = ehk piisavalt väikese Δx korral
Διαβάστε περισσότεραVektorid II. Analüütiline geomeetria 3D Modelleerimise ja visualiseerimise erialale
Vektorid II Analüütiline geomeetria 3D Modelleerimise ja visualiseerimise erialale Vektorid Vektorid on arvude järjestatud hulgad (s.t. iga komponendi väärtus ja positsioon hulgas on tähenduslikud) Vektori
Διαβάστε περισσότερα2.2.1 Geomeetriline interpretatsioon
2.2. MAATRIKSI P X OMADUSED 19 2.2.1 Geomeetriline interpretatsioon Maatriksi X (dimensioonidega n k) veergude poolt moodustatav vektorruum (inglise k. column space) C(X) on defineeritud järgmiselt: Defineerides
Διαβάστε περισσότεραGeomeetrilised vektorid
Vektorid Geomeetrilised vektorid Skalaarideks nimetatakse suurusi, mida saab esitada ühe arvuga suuruse arvulise väärtusega. Skalaari iseloomuga suurusi nimetatakse skalaarseteks suurusteks. Skalaarse
Διαβάστε περισσότεραCompress 6000 LW Bosch Compress LW C 35 C A ++ A + A B C D E F G. db kw kw /2013
55 C 35 C A A B C D E F G 50 11 12 11 11 10 11 db kw kw db 2015 811/2013 A A B C D E F G 2015 811/2013 Toote energiatarbe kirjeldus Järgmised toote andmed vastavad nõuetele, mis on esitatud direktiivi
Διαβάστε περισσότεραEhitusmehaanika harjutus
Ehitusmehaanika harjutus Sõrestik 2. Mõjujooned /25 2 6 8 0 2 6 C 000 3 5 7 9 3 5 "" 00 x C 2 C 3 z Andres Lahe Mehaanikainstituut Tallinna Tehnikaülikool Tallinn 2007 See töö on litsentsi all Creative
Διαβάστε περισσότεραKontekstivabad keeled
Kontekstivabad keeled Teema 2.1 Jaan Penjam, email: jaan@cs.ioc.ee Rekursiooni- ja keerukusteooria: KV keeled 1 / 27 Loengu kava 1 Kontekstivabad grammatikad 2 Süntaksipuud 3 Chomsky normaalkuju Jaan Penjam,
Διαβάστε περισσότεραÄge hingamisteede obstruktsioon. Pille Mukk Pulmonoloog
Äge hingamisteede obstruktsioon Pille Mukk Pulmonoloog Hingamisteede ägeda obstruktsiooni...... kõige sagedasemaks põhjuseks on bronhospasm ehk bronhiseinte silelihaskiudude kokkutõmbumine. Diferentsiaaldiagnostika:
Διαβάστε περισσότεραPakendi infoleht: teave kasutajale. Doxycyclin STADA, 100 mg tabletid Doksütsükliin
Pakendi infoleht: teave kasutajale Doxycyclin STADA, 100 mg tabletid Doksütsükliin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. - Hoidke infoleht alles, et seda
Διαβάστε περισσότεραPakendi infoleht: teave kasutajale. Foradil Aerolizer, 12 mikrogrammi inhalatsioonipulber kõvakapslis Formoteroolfumaraatdihüdraat
Pakendi infoleht: teave kasutajale Foradil Aerolizer, 12 mikrogrammi inhalatsioonipulber kõvakapslis Formoteroolfumaraatdihüdraat Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku
Διαβάστε περισσότερα4.2.5 Täiustatud meetod tuletõkestusvõime määramiseks
4.2.5 Täiustatud meetod tuletõkestusvõime määramiseks 4.2.5.1 Ülevaade See täiustatud arvutusmeetod põhineb mahukate katsete tulemustel ja lõplike elementide meetodiga tehtud arvutustel [4.16], [4.17].
Διαβάστε περισσότεραPneumoonia, patsiendi vanus, immunoloogia ja mikrobioloogia
Vanuse ja alkoholi liigtarbimise mõju organismi ja kopsude kaitsevõimele pneumoonia kontekstis Alan Altraja, TÜ Kopsukliinik Pneumoonia, patsiendi vanus, immunoloogia ja mikrobioloogia Kõrge iga iseenesest
Διαβάστε περισσότεραPlaneedi Maa kaardistamine G O R. Planeedi Maa kõige lihtsamaks mudeliks on kera. Joon 1
laneedi Maa kaadistamine laneedi Maa kõige lihtsamaks mudeliks on kea. G Joon 1 Maapinna kaadistamine põhineb kea ümbeingjoontel, millest pikimat nimetatakse suuingjooneks. Need suuingjooned, mis läbivad
Διαβάστε περισσότεραHSM TT 1578 EST 6720 611 954 EE (04.08) RBLV 4682-00.1/G
HSM TT 1578 EST 682-00.1/G 6720 611 95 EE (0.08) RBLV Sisukord Sisukord Ohutustehnika alased nõuanded 3 Sümbolite selgitused 3 1. Seadme andmed 1. 1. Tarnekomplekt 1. 2. Tehnilised andmed 1. 3. Tarvikud
Διαβάστε περισσότεραAS MÕÕTELABOR Tellija:... Tuule 11, Tallinn XXXXXXX Objekt:... ISOLATSIOONITAKISTUSE MÕÕTMISPROTOKOLL NR.
AS Mõõtelabor ISOLATSIOONITAKISTUSE MÕÕTMISPROTOKOLL NR. Mõõtmised teostati 200 a mõõteriistaga... nr.... (kalibreerimistähtaeg...) pingega V vastavalt EVS-HD 384.6.61 S2:2004 nõuetele. Jaotus- Kontrollitava
Διαβάστε περισσότεραSTM A ++ A + A B C D E F G A B C D E F G. kw kw /2013
Ι 47 d 11 11 10 kw kw kw d 2015 811/2013 Ι 2015 811/2013 Toote energiatarbe kirjeldus Järgmised toote andmed vastavad nõuetele, mis on esitatud direktiivi 2010/30/ täiendavates määrustes () nr 811/2013,
Διαβάστε περισσότεραPAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE. Moxogamma 0,2 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Moksonidiin
PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE Moxogamma 0,2 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Moksonidiin Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte. - Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti
Διαβάστε περισσότεραRAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Ozzion, 40 mg gastroresistentsed tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks gastroresistentne tablett sisaldab 40 mg pantoprasooli (vastab
Διαβάστε περισσότεραAnafülaksia ja selle ravi. Eesti Arstide Päevad Silvi Plado
Anafülaksia ja selle ravi Eesti Arstide Päevad 2016 06.05.16 Silvi Plado Allergia võib tappa EAACI 2014 kampaania juhtlause Allergeen + allergiline inimene Urtikaaria Anafülaksia Anafülaktiline šokk Anafülaksia
Διαβάστε περισσότεραITI 0041 Loogika arvutiteaduses Sügis 2005 / Tarmo Uustalu Loeng 4 PREDIKAATLOOGIKA
PREDIKAATLOOGIKA Predikaatloogika on lauseloogika tugev laiendus. Predikaatloogikas saab nimetada asju ning rääkida nende omadustest. Väljendusvõimsuselt on predikaatloogika seega oluliselt peenekoelisem
Διαβάστε περισσότεραÄge neerupuudulikkus nii haigus kui ka tüsistus, kuidas vältida ja ravida. Merike Luman Nefroloogiakeskus
Äge neerupuudulikkus nii haigus kui ka tüsistus, kuidas vältida ja ravida Merike Luman Nefroloogiakeskus Ajalugu Esmakordselt kirjeldati ägedat neerupuudulikkust 1917. aastal sõduritel seoses suurte traumadega.
Διαβάστε περισσότεραPakendi infoleht: teave kasutajale. BEROTEC N, 100 mikrogrammi/annuses inhalatsiooniaerosool, lahus Fenoteroolvesinikbromiid
Pakendi infoleht: teave kasutajale BEROTEC N, 100 mikrogrammi/annuses inhalatsiooniaerosool, lahus Fenoteroolvesinikbromiid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku
Διαβάστε περισσότεραMATEMAATIKA TÄIENDUSÕPE MÕISTED, VALEMID, NÄITED LEA PALLAS XII OSA
MATEMAATIKA TÄIENDUSÕPE MÕISTED, VALEMID, NÄITED LEA PALLAS XII OSA SISUKORD 8 MÄÄRAMATA INTEGRAAL 56 8 Algfunktsioon ja määramata integraal 56 8 Integraalide tabel 57 8 Määramata integraali omadusi 58
Διαβάστε περισσότεραRAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE. Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 10 mg düdrogesterooni.
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Duphaston, 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 10 mg düdrogesterooni.
Διαβάστε περισσότεραPulmonaalhüpertensioon. Alan Altraja, TÜ Kopsukliinik
Pulmonaalhüpertensioon Alan Altraja, TÜ Kopsukliinik Pulmonaalhüpertensioon (PH): definitsioon Kõik seisundid, mille korral: Parema südamepoole kateteriseerimisel (RHC) otseselt mõõdetud kopsuarteri keskmine
Διαβάστε περισσότεραDiabeet raseduse ajal, gestatsioonidiabeet Judith E Brown. Nutrition through the life cycle. Thomson 2004 (tõlge Laine Ottenson)
Diabeet raseduse ajal, gestatsioonidiabeet Judith E Brown. Nutrition through the life cycle. Thomson 2004 (tõlge Laine Ottenson) Diabeet on rasedusaegsetest komplikatsioonidest teisel kohal. Diabeedil
Διαβάστε περισσότεραRAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Pantoprazole Actavis, 40 mg gastroresistentsed tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks gastroresistentne tablett sisaldab 40 mg pantoprasooli
Διαβάστε περισσότεραJaanus Kerge Marju Past. Diabeet. I tüüp
Jaanus Kerge Marju Past Diabeet I tüüp Eesti Diabeediliit Tallinn 2005 Raamatu koostamisel on kasutatud Soome Diabeediliidu materjale. Skeemid: Ulvi Kuusk Välja antud Soome Diabeediliidu toel Kirjastaja:
Διαβάστε περισσότεραLISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE. Ravimil on müügiluba lõppenud
LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS VIRACEPT 50 mg/g suukaudne pulber. 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Pudel sisaldab 144 g suukaudset pulbrit. Suukaudse pulbri iga
Διαβάστε περισσότερα50 mg kapslid on oranži läbipaistmatu kestaga suurusega 17,7 x 6,4 mm. Kapsli sisuks on kahvatuvalged või kollakad ravimikuulikesed.
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Saroten Retard, 50 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad kõvakapslid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Saroten Retard 50 mg: üks kapsel
Διαβάστε περισσότεραPakendi infoleht: teave kasutajale. Ipraalox, 20 mg gastroresistentsed tabletid Pantoprasool
Pakendi infoleht: teave kasutajale Ipraalox, 20 mg gastroresistentsed tabletid Pantoprasool Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet. Võtke seda ravimit alati
Διαβάστε περισσότεραPakendi infoleht: teave kasutajale. Calcigran Forte D Lemon, 500 mg/800 RÜ närimistabletid kaltsium/kolekaltsiferool (D 3 -vitamiin)
Pakendi infoleht: teave kasutajale Calcigran Forte D Lemon, 500 mg/800 RÜ närimistabletid kaltsium/kolekaltsiferool (D 3 -vitamiin) Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile
Διαβάστε περισσότεραAF-i kliiniline pilt on heterogeenne, ajas muutuv ja sõltub südamehaiguse või sellega seotud sümptomite olemasolust.
SÜDAME KODADE VIRVENDUSARÜTMIA Üldine informatsioon Sissejuhatus Kodade virvendusarütmia on levinuim püsiv südame rütmihäire ning sagedaseim rütmihäireliik kiirabipraktikas, mis moodustab kuni 65% kõigist
Διαβάστε περισσότεραLISA I RAVIMITE NIMETUSTE, RAVIMVORMIDE, TUGEVUSTE, MANUSTAMISVIISIDE, TAOTLEJATE, MÜÜGILOA HOIDJATE LOETELU LIIKMESRIIKIDES
LISA I RAVIMITE NIMETUSTE, RAVIMVORMIDE, TUGEVUSTE, MANUSTAMISVIISIDE, TAOTLEJATE, MÜÜGILOA HOIDJATE LOETELU LIIKMESRIIKIDES 1 Liikmesriik Müügiloa hoidja Ravimi väljamõeldud nimetus Tugevus Ravimvorm
Διαβάστε περισσότεραSissejuhatus mehhatroonikasse MHK0120
Sissejuhatus mehhatroonikasse MHK0120 2. nädala loeng Raavo Josepson raavo.josepson@ttu.ee Loenguslaidid Materjalid D. Halliday,R. Resnick, J. Walker. Füüsika põhikursus : õpik kõrgkoolile I köide. Eesti
Διαβάστε περισσότεραPAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE
PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE Metformin-ratiopharm 500 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Metformin-ratiopharm 850 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Metformiinvesinikkloriid Enne ravimi
Διαβάστε περισσότεραLisa 2 ÜLEVAADE HALJALA VALLA METSADEST Koostanud veebruar 2008 Margarete Merenäkk ja Mati Valgepea, Metsakaitse- ja Metsauuenduskeskus
Lisa 2 ÜLEVAADE HALJALA VALLA METSADEST Koostanud veebruar 2008 Margarete Merenäkk ja Mati Valgepea, Metsakaitse- ja Metsauuenduskeskus 1. Haljala valla metsa pindala Haljala valla üldpindala oli Maa-Ameti
Διαβάστε περισσότεραVASTUPIDAVUS- JA ULTRAVASTUPIDAVUS- TREENINGU FÜSIOLOOGILINE ERIPÄRA
VASTUPIDAVUS- JA ULTRAVASTUPIDAVUS- TREENINGU FÜSIOLOOGILINE ERIPÄRA Vahur Ööpik Vastupidavusliku töövõime paranemine treeningu tagajärjel põhineb peamiselt maksimaalse hapnikutarbimise võime ( max), anaeroobse
Διαβάστε περισσότεραPneumooniad uued konsensusdokumendid
Pneumooniad uued konsensusdokumendid Alan Altraja Tartu Ülikooli Kopsukliinik Pneumoonia e. kopsupõletik Olemus: äge infektsioosne põletik kopsu alveolaartasandil (kroonilise pneumoonia mõistet ei eksisteeri)
Διαβάστε περισσότεραKirjeldab kuidas toimub programmide täitmine Tähendus spetsifitseeritakse olekuteisendussüsteemi abil Loomulik semantika
Operatsioonsemantika Kirjeldab kuidas toimub programmide täitmine Tähendus spetsifitseeritakse olekuteisendussüsteemi abil Loomulik semantika kirjeldab kuidas j~outakse l~oppolekusse Struktuurne semantika
Διαβάστε περισσότεραEesti koolinoorte 43. keemiaolümpiaad
Eesti koolinoorte 4. keeiaolüpiaad Koolivooru ülesannete lahendused 9. klass. Võrdsetes tingiustes on kõikide gaaside ühe ooli ruuala ühesugune. Loetletud gaaside ühe aarruuala ass on järgine: a 2 + 6
Διαβάστε περισσότεραPodagra Mis see on? Kuidas leevendada?
1 Podagra Mis see on? Kuidas leevendada? 2 Podagra on sage põletikuline liigesehaigus. Podagra korral on tõusnud veres kusihappe sisaldus ja teatud väärtuse juures ladestub kusihape uraatkristallidena
Διαβάστε περισσότεραI LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Lantus 100 ühikut/ml süstelahus viaalis 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Iga ml sisaldab 100 ühikut insuliinglargiini (vastab 3,64
Διαβάστε περισσότεραJuhend. Kuupäev: Teema: Välisõhu ja õhuheidete mõõtmised. 1. Juhendi eesmärk
Juhend Kuupäev: 13.10.2015 Teema: Välisõhu ja õhuheidete mõõtmised 1. Juhendi eesmärk Käesolev juhend on mõeldud abivahendiks välisõhus sisalduvate saasteainete või saasteallikast väljuva saasteaine heite
Διαβάστε περισσότεραI LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Viramune 200 mg tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Iga tablett sisaldab 200 mg nevirapiini (veevaba). Teadaolevat toimet omav
Διαβάστε περισσότεραMATEMAATIKA TÄIENDUSÕPE MÕISTED, VALEMID, NÄITED, ÜLESANDED LEA PALLAS VII OSA
MATEMAATIKA TÄIENDUSÕPE MÕISTED, VALEMID, NÄITED, ÜLESANDED LEA PALLAS VII OSA SISUKORD 57 Joone uutuja Näited 8 58 Ülesanded uutuja võrrandi koostamisest 57 Joone uutuja Näited Funktsiooni tuletisel on
Διαβάστε περισσότεραPakendi infoleht: teave patsiendile
Pakendi infoleht: teave patsiendile MEDIKINET XL 5 mg, toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid MEDIKINET XL 10 mg, toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid MEDIKINET XL 20 mg, toimeainet
Διαβάστε περισσότεραI LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest
Διαβάστε περισσότεραI LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest
Διαβάστε περισσότεραI. Keemiline termodünaamika. II. Keemiline kineetika ja tasakaal
I. Keemiline termdünaamika I. Keemiline termdünaamika 1. Arvutage etüüni tekke-entalpia ΔH f lähtudes ainete põlemisentalpiatest: ΔH c [C(gr)] = -394 kj/ml; ΔH c [H 2 (g)] = -286 kj/ml; ΔH c [C 2 H 2 (g)]
Διαβάστε περισσότεραKEEMIAÜLESANNETE LAHENDAMISE LAHTINE VÕISTLUS
KEEMIAÜLESANNETE LAHENDAMISE LAHTINE VÕISTLUS Nooem aste (9. ja 10. klass) Tallinn, Tatu, Kuessaae, Nava, Pänu, Kohtla-Jäve 11. novembe 2006 Ülesannete lahendused 1. a) M (E) = 40,08 / 0,876 = 10,2 letades,
Διαβάστε περισσότερα28. Sirgvoolu, solenoidi ja toroidi magnetinduktsiooni arvutamine koguvooluseaduse abil.
8. Sigvoolu, solenoidi j tooidi mgnetinduktsiooni vutmine koguvooluseduse il. See on vem vdtud, kuid mitte juhtme sees. Koguvooluseduse il on sed lihtne teh. Olgu lõpmt pikk juhe ingikujulise istlõikeg,
Διαβάστε περισσότεραAndmeanalüüs molekulaarbioloogias
Andmeanalüüs molekulaarbioloogias Praktikum 3 Kahe grupi keskväärtuste võrdlemine Studenti t-test 1 Hüpoteeside testimise peamised etapid 1. Püstitame ENNE UURINGU ALGUST uurimishüpoteesi ja nullhüpoteesi.
Διαβάστε περισσότεραSüdamepuudulikkuse definitsioon. Südamepuudulikkuse etioloogia. SP diagnoosimisel
Südamepuudulikkuse definitsioon Uued 2012 ravijuhised kroonilise ja ägeda südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks Marianne Laheäär SA Põhja Eesti Regionaalhaigla 22.nov.2012...kliiniliselt defineeritud
Διαβάστε περισσότεραPakendi infoleht: teave kasutajale. Cardace 2,5 mg, tabletid Cardace 5 mg, tabletid Cardace, 10 mg tabletid Ramipriil
Pakendi infoleht: teave kasutajale Cardace 2,5 mg, tabletid Cardace 5 mg, tabletid Cardace, 10 mg tabletid Ramipriil Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.
Διαβάστε περισσότερα7.7 Hii-ruut test 7.7. HII-RUUT TEST 85
7.7. HII-RUUT TEST 85 7.7 Hii-ruut test Üks universaalsemaid ja sagedamini kasutust leidev test on hii-ruut (χ 2 -test, inglise keeles ka chi-square test). Oletame, et sooritataval katsel on k erinevat
Διαβάστε περισσότεραRAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS TOBRADEX 3 mg/g / 1 mg/g silmasalv 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS 1 g salvi sisaldab 3 mg tobramütsiini ja 1 mg deksametasooni. INN. Tobramycinum,
Διαβάστε περισσότεραRASKE KOMBINEERITUD IMMUUNPUUDULIKKUS
RASKE KOMBINEERITUD IMMUUNPUUDULIKKUS Publikatsioon oli võimalik tänu CSL Behring üldisele koolitusgrantile RASKE KOMBINEERITUD IMMUUNPUUDULIKKUS See brosüür on ette nähtud patsientidele ja nende perekondadele
Διαβάστε περισσότεραLISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Caelyx 2 mg/ml kontsentraat infusioonilahuse valmistamiseks 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Caelyx sisaldab 2 mg/ml doksorubitsiinvesinikkloriidi
Διαβάστε περισσότεραAntibiootikumravi juhend
TARTU ÜLIKOOLI KLIINIKUM Tähis TKL-98 Viide Versioon 05 Kinnitas: (allkirjastatud digitaalselt) Urmas Siigur Juhatuse esimees 20.12.2016 Koostas: Matti Maimets Infektsioonikontrolli 20.12.2016 teenistuse
Διαβάστε περισσότεραEcophon Line LED. Süsteemi info. Mõõdud, mm 1200x x x600 T24 Paksus (t) M329, M330, M331. Paigaldusjoonis M397 M397
Ecophon Line LED Ecophon Line on täisintegreeritud süvistatud valgusti. Kokkusobiv erinevate Focus-laesüsteemidega. Valgusti, mida sobib kasutada erinevates ruumides: avatud planeeringuga kontorites; vahekäigus
Διαβάστε περισσότεραKeemia lahtise võistluse ülesannete lahendused Noorem rühm (9. ja 10. klass) 16. november a.
Keemia lahtise võistluse ülesannete lahendused oorem rühm (9. ja 0. klass) 6. november 2002. a.. ) 2a + 2 = a 2 2 2) 2a + a 2 2 = 2a 2 ) 2a + I 2 = 2aI 4) 2aI + Cl 2 = 2aCl + I 2 5) 2aCl = 2a + Cl 2 (sulatatud
Διαβάστε περισσότεραLISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS INTEGRILIN 0,75 mg/ml infusioonilahus 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Infusioonilahuse 1 ml sisaldab 0,75 mg eptifibatiidi. Üks
Διαβάστε περισσότεραLISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
LISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Ristofor 50 mg/850 mg õhukese polümeerikattega tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks tablett sisaldab 50 mg sitagliptiini
Διαβάστε περισσότεραH παρουσίαση αυτή αποτελεί δημιουργία του ομιλητή Παρακαλείστε να τη χρησιμοποιήσετε μόνο για ενημέρωσή σας
H παρουσίαση αυτή αποτελεί δημιουργία του ομιλητή Παρακαλείστε να τη χρησιμοποιήσετε μόνο για ενημέρωσή σας ΑΣΘΜΑ: ΑΠΟ ΤΟ Α ΩΣ ΤΟ Α Άσθμα στην 3 η ηλικία Ελένη Καρέτση Επιμελήτρια Β Πνευμονολογική Κλινική
Διαβάστε περισσότεραRAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Zoledronic acid Zentiva /5 ml, infusioonilahuse kontsentraat 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks viaal 5 ml kontsentraadiga sisaldab zoledroohapet
Διαβάστε περισσότεραSARKOIDOOS Alan Altraja, TÜ Kopsukliinik
SARKOIDOOS Alan Altraja, TÜ Kopsukliinik Sarkoidoosi definitsioon - mõiste 1991 (Yamamoto et al., Sarcoidosis 1992) Teadmata etioloogiaga multisüsteemne haigus Haigestuvad noored ja keskealised täiskasvanud
Διαβάστε περισσότεραp A...p D - gaasiliste ainete A...D osarõhud, atm K p ja K c vahel kehtib seos
LABO RATOO RNE TÖÖ 3 Keemiline tasakaal ja reaktsioonikiirus Keemilised rotsessid võib jagada öörduvateks ja öördumatuteks. Pöördumatud rotsessid kulgevad ühes suunas raktiliselt lõuni. Selliste rotsesside
Διαβάστε περισσότεραTäiskasvanute astma käsitlus esmatasandil ravijuhend. Töörühma koosoleku protokoll nr 7. Kuupäev 18.veebruar 2014, kl
Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil ravijuhend Töörühma koosoleku protokoll nr 7 Kuupäev 18.veebruar 2014, kl 11.00 15.00 Koht Osalejad Juhatajad Protokollija Päevakord Vastuvõetud otsused Ravila
Διαβάστε περισσότεραMatemaatiline analüüs I iseseisvad ülesanded
Matemaatiline analüüs I iseseisvad ülesanded. Leidke funktsiooni y = log( ) + + 5 määramispiirkond.. Leidke funktsiooni y = + arcsin 5 määramispiirkond.. Leidke funktsiooni y = sin + 6 määramispiirkond.
Διαβάστε περισσότεραÜlesanne 4.1. Õhukese raudbetoonist gravitatsioontugiseina arvutus
Ülesanne 4.1. Õhukese raudbetoonist gravitatsioontugiseina arvutus Antud: Õhuke raudbetoonist gravitatsioontugisein maapinna kõrguste vahega h = 4,5 m ja taldmiku sügavusega d = 1,5 m. Maapinnal tugiseina
Διαβάστε περισσότεραLexical-Functional Grammar
Lexical-Functional Grammar Süntaksiteooriad ja -mudelid 2005/06 Kaili Müürisep 6. aprill 2006 1 Contents 1 Ülevaade formalismist 1 1.1 Informatsiooni esitus LFG-s..................... 1 1.2 a-struktuur..............................
Διαβάστε περισσότεραI LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest
Διαβάστε περισσότεραEcophon Square 43 LED
Ecophon Square 43 LED Ecophon Square 43 on täisintegreeritud süvistatud valgusti, saadaval Dg, Ds, E ja Ez servaga toodetele. Loodud kokkusobima Akutex FT pinnakattega Ecophoni laeplaatidega. Valgusti,
Διαβάστε περισσότεραEesti koolinoorte XLIX täppisteaduste olümpiaad
Eesti koolinoorte XLIX täppisteaduste olümpiaad MATEMAATIKA PIIRKONDLIK VOOR 26. jaanuaril 2002. a. Juhised lahenduste hindamiseks Lp. hindaja! 1. Juhime Teie tähelepanu sellele, et alljärgnevas on 7.
Διαβάστε περισσότεραI LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Mirvaso 3 mg/g geel 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks gramm geeli sisaldab 3,3 mg brimonidiini, mis vastab 5 mg brimonidiintartraadile.
Διαβάστε περισσότεραVereringeseiskuse eelsed ja järgsed rütmihäired. Veronika Reinhard TÜK AIK vanemarst-õppejõud
Vereringeseiskuse eelsed ja järgsed rütmihäired Veronika Reinhard TÜK AIK vanemarst-õppejõud TÜ arstiteaduskonna täienduskeksus 30.11.2015 Millest tuleb juttu? Lihtne rütmihäirete ravi vastavalt elustamisjuhendile
Διαβάστε περισσότεραI LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
I LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Eucreas 50 mg/850 mg õhukese polümeerikattega tabletid Eucreas 50 mg/1000 mg õhukese polümeerikattega tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE
Διαβάστε περισσότερα