Κεφάλαιο 5 - Η Απεικόνιση στη ΜΕΘ

Κεφάλαιο 5 - Η Απεικόνιση στη ΜΕΘ Σύνοψη Οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, στο πλαίσιο της διαγνωστικής και θεραπευτικής τους προσέγγισης, είναι δυνατόν να υποβληθούν σε κάθε παρακλινική εξέταση θώρακα που κρίνεται απαραίτητη. Παρ όλα αυτά, η κατάσταση των εν λόγω ασθενών, συχνά, δεν επιτρέπει τη διενέργεια πολλών απ αυτές τις εξετάσεις είτε λόγω τεχνικών θεμάτων (ασθενείς διασωληνωμένοι ή ασθενείς που μεταφέρονται με τη συνοδεία μόνιτορ παρακολούθησης) είτε λόγω ανάγκης για μακρά παραμονή του ασθενή εκτός Μονάδας, το οποίο δεν είναι εφικτό. Έτσι, ως επί το πλείστον, στην κλινική πράξη οι απεικονιστικές τεχνικές θώρακα στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς βασίζονται κυρίως στις παρά την κλίνη τεχνικές, όπως είναι το υπερηχογράφημα και η ψηφιακή ακτινογραφία από φορητό μηχάνημα, ενώ η συνηθέστερη εξέταση που γίνεται εκτός των ορίων της ΜΕΘ είναι η υπολογιστική τομογραφία (ΥΤ). Καθεμία απ αυτές τις τεχνικές είναι συνήθως συμπληρωματική και δεν μπορεί να αντικαταστήσει η μία την άλλη. Στη συνέχεια, θα αναφερθούμε στις πιο κοινές απεικονιστικές τεχνικές που εφαρμόζονται σήμερα στις ΜΕΘ για την απεικόνιση του θώρακα: την ψηφιακή ακτινογραφία, την υπολογιστική τομογραφία και τους υπερήχους. Abstract In the ICU imaging procedures are mandatory for the accurate diagnosis and treatment of critically ill patients. Although chest x-ray is the most common bedside procedure used, it is characterized by significant limitations and often is unreliable. On the other hand CT scan is characterized by significant specificity and sensitivity for the diagnosis of critical illness. One of the limitations of this procedure is that the patient must be transferred outside the ICU for a noteworthy period of time during which monitoring will be less than ideal, conditions that may be dangerous for unstable patients. Echocardiography is a noninvasive reproducible bedside method for the evaluation of anatomy and function of the heart and the main vessels. In critically ill patients the use of the echocardiography improves quality of care and contributes to early recognitions and differential diagnosis of various life-threatening conditions, such as shock and tamponade. Transthoracic and transesophageal echocardiography are both used in critically ill patients, with transthoracic echo study being a relatively less diagnostic procedure in such patients due to anatomical and technical limitations. Lung echocardiography is also a noninvasive bedside method for evaluation of lung function and diagnosis of pleural effusions, atelectasis, pulmonary edema, ARDS, thoracic trauma, consolidations and pneumothorax. Lung echo is also used for estimation of the diaphragm. Προαπαιτούμενη Γνώση Ανατομία του αναπνευστικού και του καρδιαγγειακού συστήματος, βασικές γνώσεις υπερήχων και ακτινολογίας. 5.1. Γενικά Η απεικονιστική διερεύνηση των ασθενών της Μονάδας Εντατικής Θεραπευτικής αντιμετώπισης έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, λόγω της κρίσιμης κατάστασης των συγκεκριμένων αρρώστων. Η απλή, «επί κλίνης», με φορητό μηχάνημα ακτινογραφία θώρακα, παρ όλους τους διαγνωστικούς περιορισμούς και τα τεχνικά προβλήματα που παρουσιάζει, παραμένει η πιο συχνά πραγματοποιούμενη απεικονιστική εξέταση στη Μονάδα. Με τη μέθοδο αυτή, ως συμπλήρωμα της φυσικής εξέτασης, ο γιατρός της Μονάδας προσπαθεί να διαπιστώσει και να παρακολουθήσει νοσηρές καταστάσεις που αφορούν τους πνεύμονες, τα όργανα του μεσοθωρακίου, την υπεζωκοτική κοιλότητα και το θωρακικό τοίχωμα, συχνά σε συνδυασμό με την ΥΤ του θώρακα. Η τελευταία, πολύ πιο ειδική για τη διερεύνηση παθήσεων που αφορούν τα παραπάνω όργανα, υποβαθμίζεται μερικώς ως προς την ποιότητά της από την έλλειψη συνεργασίας του ασθενή, ο οποίος είναι συχνά σε κρίσιμη κατάσταση και δεν συνεργάζεται κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Σήμερα, όμως, έχουν σημειωθεί σημαντικές εξελίξεις που βελτιώνουν την ποιότητα, άρα και τη διαγνωστική αξία και των δύο μεθόδων. 5.1.1. Ακτινογραφία θώρακα στη Μονάδα με φορητό ακτινολογικό μηχάνημα

Η ψηφιακή ακτινογραφία (digital radiography, DR), ή η ψηφιοποιημένη ακτινογραφία θώρακα (computer radiography, CR), υπήρξε καθοριστική για μια σειρά καταλυτικών καινοτομιών, που αφορούν τόσο την εκ των υστέρων (post processing) ψηφιακή βελτιστοποίηση της ποιότητας της ακτινογραφίας, όσο και την ψηφιακή μεταφορά της από τον τόπο εκτέλεσης στον τόπο διάγνωσης, στον χώρο διαχείρισης, εξασφαλίζοντας, έτσι, τη συνεργασία τεχνολόγου, γιατρού ακτινολόγου και γιατρού της Μονάδας. Η μεταφορά της ψηφιακής ή ψηφιοποιημένης εικόνας μέσω υπολογιστή σε σταθμό εργασίας προς γνωμάτευση από τους γιατρούς του Ακτινολογικού Εργαστηρίου, η αποστολή της γνωματευμένης ακτινογραφίας σε οθόνες υψηλής ευκρίνειας προς τους γιατρούς της Μονάδας και, τελικά, η ψηφιακή αρχειοθέτησή της αποτελούν το σύστημα αρχειοθέτησης και επικοινωνίας απεικονιστικών εξετάσεων που περιγράφεται με τα αρχικά PACS (Picture Αrchiving and Communication System) [1]. Τo σύστημα αυτό, μολονότι αυξάνει την ταχύτητα πρόσβασης των γιατρών της Μονάδας στην ακτινογραφία του θώρακα, δεν καταργεί την ανάγκη κλινικών συναντήσεων (conferences) μεταξύ των γιατρών της Μονάδας και των ακτινολόγων αντίθετα, τις διευκολύνει καθιστώντας τες ταχύτερες και πιο αποτελεσματικές [2]. Οι συναντήσεις αυτές είναι απαραίτητες, γιατί μόνο έτσι με την ανταλλαγή, δηλαδή, κλινικών πληροφοριών και ακτινολογικών ευρημάτων μπορεί να προκύψει η μέγιστη δυνατή αξιοποίηση μιας εξέτασης με αμφιλεγόμενη πολλές φορές διαγνωστική ακρίβεια, η οποία παρ όλα αυτά εμφανίζει μείζονα παθολογικά ευρήματα σε εντυπωσιακά υψηλό ποσοστό (65 %) και αφορά ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, για τους οποίους θα πρέπει να ληφθούν κρίσιμες αποφάσεις [3]. Η εκτίμηση της θέσης γραμμών ή καθετήρων, η εξέλιξη ενός πνευμοθώρακα σε βαριά τραυματισμένο ασθενή και η μεταβολή των ευρημάτων σε μια ακτινογραφία θώρακα αποτελούν λίγα μόνο παραδείγματα (Εικόνα 5.1). Εικόνα 5.1 Ασθενής με μακρά νοσηλεία στη ΜΕΘ, λόγω βαριάς κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, με τραχειοστομία και φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα πριν από 3 ημέρες, εμφανίζει τώρα αμφοτερόπλευρα πνευμονικά διηθήματα (βέλη) στην απλή ακτινογραφία θώρακα (Α). Η υπολογιστική τομογραφία που έγινε την επομένη ημέρα εμφανίζει πολλαπλές διηθήσεις (Β), μία από τις οποίες παρουσιάζει κοιλοποίηση (Γ). 5.1.2.ΥΤ θώρακα Η ΥΤ θώρακα παρέχει πολύ πιο ειδικά ευρήματα σε μια μεγάλη ποικιλία νοσηρών καταστάσεων που αφορούν τα όργανα της θωρακικής κοιλότητας, όπως σηπτικές καταστάσεις, το σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας του ενηλίκου, νεοπλάσματα, υπεζωκοτικές συλλογές και εμπυήματα, το βαρότραυμα, ενδοπνευμονικές αιμορ-

ραγίες, την πνευμονική εμβολή, το πνευμονικό οίδημα κ.ά. Για τον λόγο αυτόν, κλινικές μελέτες που χρονολογούνται ήδη από τη δεκαετία του 80 δείχνουν ότι, μετά από μια ΥΤ θώρακα, άλλαξε η θεραπευτική αντιμετώπιση στο ¼ των ασθενών της Μονάδας [4, 5]. 5.1.2.1. Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ΣΑΔ) του ενηλίκου Τo σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) του ενηλίκου χαρακτηρίζεται από οξεία εμμένουσα αναπνευστική ανεπάρκεια, με προέχοντα ευρήματα τη βαριά υποξεία και τα αμφοτερόπλευρα πνευμονικά διηθήματα αποτελεί δε μη ειδική αντίδραση του πνεύμονα σε ποικίλα αίτια που μπορεί να προκαλέσουν, άμεσα ή έμμεσα, πνευμονική βλάβη. Δεν ποικίλλουν, όμως, μόνο τα αίτια που σε μεγάλο βαθμό είναι άσχετα μεταξύ τους, αλλά και τα απεικονιστικά ευρήματα του συνδρόμου αυτού, τα οποία εμφανίζουν μεγάλη ποικιλομορφία που αποπροσανατολίζει τη διάγνωση, ώστε συχνά να συγχέεται με άλλα νοσήματα. Τα αίτια που ευθύνονται για την έκλυση του συνδρόμου θα μπορούσαν να ταξινομηθούν σε δύο μεγάλες και τελείως διαφορετικές μεταξύ τους κατηγορίες: α) σε πνευμονικά αίτια, τα οποία προκαλούν άμεση πνευμονική βλάβη, όπως εισπνοή τοξικών αερίων, εισρόφηση και πνευμονία, και β) σε εξωπνευμονικά αίτια, τα οποία προσβάλλουν τον πνεύμονα εμμέσως, όπως σηψαιμία, εκτεταμένα εγκαύματα, βαριά χειρουργική επέμβαση ή βαρύ τραύμα εκτός θώρακα. Στην ποικιλία των αιτίων οφείλεται, ως έναν βαθμό, και η ποικιλομορφία των απεικονιστικών ευρημάτων στην ΥΤ, μια και έχουν διαπιστωθεί σημαντικές παθοφυσιολογικές διαφορές μεταξύ των δύο κατηγοριών ΣΑΔ, οι οποίες πιθανότατα αντιστοιχούν σε διαφορετικούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που εμπλέκονται στην έκλυση του συνδρόμου [6, 7]. Περιοχές πνευμονικής πύκνωσης, πνευμονικές διηθήσεις του τύπου της θολής υάλου (ΘΥ) και φυσιολογικά αεριζόμενος πνεύμονας εναλλάσσονται σε αναλογία και κατανομή. Έτσι λοιπόν εκτεταμένες, αμφοτερόπλευρες, συνήθως συμμετρικές παρεγχυματικές πυκνώσεις, με κατανομή που εξαρτάται από τους νόμους της βαρύτητας, παρατηρούνται κυρίως στο ΣΑΔ από εξωπνευμονικές αιτίες (Εικόνα 5.2Α), ενώ στο ΣΑΔ από πνευμονικά αίτια οι παρεγχυματικές πυκνώσεις είναι, συχνότερα, ανεξάρτητες της βαρύτητας και περισσότερο ασύμμετρες (Εικόνα 5.3) [7, 8]. Εικόνα 5.2 Ασθενής με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας του ενηλίκου, λόγω οξείας παγκρεατίτιδας. Α) Παρατηρούνται παρεγχυματικές διηθήσεις με χαρακτηριστικά αεροβρογχογράμματα, κατανεμημένες συμμετρικά στα οπίσθια (ραχιαία) βρογχοπνευμονικά τρήματα σύμφωνα με τους νόμους της βαρύτητας). Β) Με την τοποθέτηση του ασθενή σε πρηνή θέση, οι βρογχοπνευμονικές διηθήσεις υποχωρούν θεαματικά, αποκαλύπτοντας έτσι ότι αντιπροσωπεύουν, κυρίως, περιοχές ατελεκτασίας.

Εικόνα 5.3 Ασθενής με ΣΑΔ οφειλόμενο σε εισπνοή τοξικών αερίων. Εκτεταμένες περιοχές πύκνωσης με χαρακτηριστικά αεροβρογχογράμματα (βέλη). Οι πνευμονικές πυκνώσεις, που εμφανίζουν κατανομή ανεξάρτητη της βαρύτητας και είναι ασύμμετρες, εναλλάσσονται με περιοχές καλά αεριζόμενου πνεύμονα και θολής υάλου (βέλος). Τα χαρακτηριστικά αυτά έχουν μια ευαισθησία και ειδικότητα περίπου 70 % στον χαρακτηρισμό και τη διάκριση του εξωπνευμονικού από το πνευμονικό σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας [8], γεγονός αξιοσημείωτο για μια αντίδραση του πνεύμονα που, όπως ήδη αναφέραμε, δεν είναι ειδική. Εν τούτοις, η διάκριση ανάμεσα στις δύο κατηγορίες ΣΑΔ με βάση τα ακτινομορφολογικά ευρήματα δεν είναι το προέχον, αφού τις περισσότερες φορές η διάκριση μπορεί να γίνει κλινικά, από το ιστορικό δηλαδή του αρρώστου, τη φυσική εξέταση και τα εργαστηριακά ευρήματα. Η αξιολόγηση των ευρημάτων της υπολογιστικής τομογραφίας θα είχε μεγαλύτερη σημασία, αν μπορούσε να συσχετιστεί όπως δείχνουν πρόσφατες μελέτες με διαφορετικές φυσιοπαθολογικές παραμέτρους και, κυρίως, με την τελική έκβαση και την επιβίωση των αρρώστων στις δύο κατηγορίες. Πράγματι, υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι οι επιζήσαντες εμφάνιζαν καλύτερη μέση μερική πίεση οξυγόνου (PaO 2 174,0 mm Hg έναντι 75,0 mm Hg) και χαμηλότερη μέση αρτηριακή πίεση στην πνευμονική αρτηρία (27,1 mm Hg έναντι 33,0 mm Hg) [7], όπως επίσης ότι οι ασθενείς με ΣΑΔ από πνευμονικά αίτια δεν ανταποκρίνονται στον μηχανικό αερισμό στον ίδιο βαθμό με τους ασθενείς από εξωπνευμονικά αίτια, λόγω περιορισμού της ευενδοτότητας του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος, καθώς και λόγω των εκτεταμένων περιοχών πνευμονικών πυκνώσεων που εμφανίζουν [6]. Ως προς την έκταση και την κατανομή της πνευμονικής βλάβης, κλινικές μελέτες δείχνουν ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των επιζώντων και των μη ασθενών, αν και η μορφολογία των παρεγχυματικών διηθήσεων φαίνεται να διαφέρει σημαντικά στις δύο κατηγορίες, αφού, σε μία τουλάχιστον μελέτη, οι επιζώντες εμφάνιζαν πολύ πιο εκτεταμένες περιοχές θολής υάλου διπλάσιες σε έκταση και περιορισμένης έκτασης πνευμονικές πυκνώσεις, που αντιπροσωπεύουν βαρύτερη παρεγχυματική βλάβη [7]. Το ίδιο φαίνεται ότι συμβαίνει, ως προς το είδος και την κατανομή των πνευμονικών αλλοιώσεων, και μεταξύ ασθενών με ΣΑΔ από πνευμονικά και από εξωπνευμονικά αίτια, παρά τον βαθμό επικάλυψης που υπάρχει. Το τυπικό πρότυπο στην ΥΤ αρρώστων με ΣΑΔ από πνευμονικά αίτια, όπως ήδη αναφέρθηκε, χαρακτηρίζεται κυρίως από πνευμονικές πυκνώσεις, που αντιστοιχούν στην άμεση πρωταρχική πνευμονική προσβολή (πνευμονία, εισρόφηση) και, ίσως γι αυτό, είναι ασύμμετρα κατανεμημένες (Εικόνα 5.3). Αντίθετα, το τυπικό πρότυπο του ΣΑΔ από εξωπνευμονικά αίτια εμφανίζει περισσότερες περιοχές ΘΥ (οίδημα, ατελεκτασία) οι δε περιοχές πύκνωσης αφορούν, κυρίως, περιοχές του πνεύμονα που επηρεάζονται από τη βαρύτητα (οπίσθια ραχιαία τμήματα σε ύπτιους ασθενείς) και αντιπροσωπεύουν μάλλον περιοχές ατελεκτασίας [9, 10]. Αυτό αποδεικνύει και το γεγονός ότι οι εν λόγω «πυκνώσεις» συχνά υποχωρούν, αν σαρώσουμε τον ίδιο ασθενή σε πρηνή θέση (Εικόνα 5.2Β) [9]. Εντούτοις, όπως έχει ήδη σημειωθεί, η διάκριση των ευρημάτων της ΥΤ σε τυπικό και άτυπο πρότυπο εμπεριέχει σημαντικό ποσοστό σφάλματος, λόγω επικάλυψης που οφείλεται σε διάφορες παραμέτρους, όπως: α) ο διαφορετικός χρόνος που μεσολαβεί μέχρι την 1 η απεικονιστική διερεύνηση των αρρώστων στις δύο κατηγορίες ΣΑΔ, β) η πιθανότητα του να συμβάλλουν στην ανάπτυξη του συνδρόμου πάνω από ένα αίτια και γ) η επιπλοκή ενός εξωπνευμονικού ΣΑΔ με πνευμονικά αίτια, όπως εισρόφηση ή πνευμονία. Η γνώση όλων αυτών είχε ως αποτέλεσμα την καλύτερη κατανόηση του συνδρόμου, την αποτελεσματικότερη αντιμετώπισή του και, συνεπώς, τη βελτίωση της θνητότητας από 50-60 % στο 30 % [11]. Η επιβίωση των εν λόγω αρρώστων εξαρτάται από τη σωστή εφαρμογή του μηχανικού αερισμού (ΡΕΕΡ), που προκαλεί την

πλήρη διάταση και τον πλήρη αερισμό του φυσιολογικού πνεύμονα, και τη μερική διάταση και τον μερικό επαναερισμό του ατελεκτατικού πνεύμονα. Η μη καλή εφαρμογή του μηχανικού αερισμού οδηγεί στο βαρότραυμα, από παραβίαση της ευενδοτότητας των ατελεκτατικών, αλλά κυρίως των γειτονικών προς τις ατελεκτατικές, φυσιολογικών, πνευμονικών κυψελίδων. Το βαρότραυμα, καθώς και η τοξικότητα του πνεύμονα από οξυγόνο αποτελούν επιπλοκές του μηχανικού αερισμού που αφορούν τις ίδιες περιοχές, κυρίως, καλώς αεριζόμενου πνεύμονα [12]. Το βαρότραυμα παρατηρείται σε συχνότητα μέχρι και 60 % σε αρρώστους με ΣΑΔ (Εικόνα 5.4) [13]. Εικόνα 5.4 Εικόνα βαροτραύματος αρρώστου με ΣΑΔ σε μηχανικό αερισμό. Παρατηρούνται καθολική εικόνα «θολής υάλου» με διάχυτα αεροβρογχογράμματα (Α βέλη), βρογχεκτασίες, ανάπτυξη διάμεσου πνευμονικού εμφυσήματος υπό τη μορφή διάσπαρτων φυσαλλίδων αέρα στον διάμεσο πνευμονικό ιστό (Β βέλη), πνευμοθώρακας (π) και υποδόριο εμφύσημα (Γ βέλη). Tα ακτινολογικά ευρήματα του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας του ενηλίκου στην απλή ακτινογραφία του θώρακα δεν είναι ειδικά, αλλά, καθώς το σύνδρομο εξελίσσεται, η διαφοροποίηση των ευρημάτων, αν και μη ειδικών, βοηθά στην επιβεβαίωση της διάγνωσης.

Περισσότερο ενδεικτικά είναι τα ευρήματα της ΥΤ του πνεύμονα υπό τη μορφή αμφοτερόπλευρων παρεγχυματικών διηθημάτων, τη μορφολογία και κατανομή των οποίων στις δύο κατηγορίες ΣΑΔ αναφέραμε ήδη (Εικόνες 5.2, 5.3). Τα διηθήματα αυτά, που εμφανίζονται το νωρίτερο μέσα σε μία εβδομάδα από την αρχική προσβολή, είναι αποτέλεσμα κυψελιδικού οιδήματος, λόγω αύξησης της διαπερατότητας των τριχοειδών του πνεύμονα, και προοδευτικά συρρέουν, ενώ δεν διαφέρουν απεικονιστικά από τα διηθήματα του υδροστατικού πνευμονικού οιδήματος (Εικόνα 5.5). Θα πρέπει να προσθέσουμε, όμως, ότι στο ΣΑΔ παρατηρείται και διαταραχή της λειτουργίας των κυττάρων του επιθηλίου των κυψελίδων, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη υαλίνης μεμβράνης, που οδηγεί στον περιορισμό της ευενδοτότητας του πνευμονικού παρεγχύματος, με συνέπεια την ατελή έκπτυξή του και τη δημιουργία μικροατελεκτασιών. Στη συγκεκριμένη φάση, η παραβίαση της ευενδοτότητας των πνευμονικών κυψελίδων από τον μηχανικό αερισμό (ΡΕΕΡ) οδηγεί στην επιπλοκή του βαροτραύματος (Εικόνα 5.4). Εάν δεν υπάρξει αυτή ή άλλη επιπλοκή, όπως π.χ. πνευμονία, τότε η αποκατάσταση των απεικονιστικών ευρημάτων μπορεί να είναι πλήρης. Θα πρέπει, όμως, να τονιστεί ότι η πνευμονία, συνήθως βακτηριακή και σχετιζόμενη με τον μηχανικό αερισμό, αποτελεί συχνή επιπλοκή που, επίσης συχνά, διαφεύγει την έγκαιρη διάγνωση, επικαλυπτόμενη από τις εκτεταμένες αμφοτερόπλευρες πνευμονικές διηθήσεις του ΣΑΔ. Γι αυτό, κάθε νεοεμφανιζόμενη περιοχική πύκνωση μετά την εγκατάσταση του συνδρόμου, ιδίως όταν η κατανομή της είναι ανεξάρτητη της βαρύτητας, θα πρέπει να θεωρείται ύποπτη επιπλοκής του ΣΑΔ με πνευμονία ή εισρόφηση. Εικόνα 5.5 Ασθενής με ιστορικό μελανώματος και αθρόα πνευμονική διασπορά της νόσου (καταιονισμός μεταστατικός εμβόλων στην πνευμονική κυκλοφορία). Εμφανίζει ΣΑΔ με βαμβακοειδείς, συμμετρικές, κεντρικές πνευμονικές πυκνώσεις «δίκην πεταλούδας», ενώ η περιφερική ζώνη των πνευμόνων (φλοιός) διατηρείται σχετικά ανέπαφη. Αν εξαιρέσει κανείς τους αναρίθμητους μικρούς μεταστατικούς όζους (βέλη), η εικόνα αυτή θυμίζει οξύ πνευμονικό οίδημα. Βρογχεκτασίες, υποπλεύριες εμφυσηματικές κύστεις, διάμεσο πνευμονικό εμφύσημα και πνευμοθώρακας αποτελούν συνήθη συνοδά ευρήματα στην ΥΤ αρρώστων με ΣΑΔ. Οι βρογχεκτασίες είναι, συνήθως, παροδικές και υποστρεφόμενες εν τούτοις, σε αρκετούς επιζώντες μπορεί να είναι μόνιμες λόγω ίνωσης [14]. Υποπλεύριες εμφυσηματικές κύστεις παρατηρούνται συχνά [15], κυρίως σε αρρώστους που υποβλήθηκαν σε παρατεταμένο μηχανικό αερισμό, και σχετίζονται με την ανάπτυξη πνευμοθώρακα. Το διάμεσο πνευμονικό εμφύσημα αποτελεί εξέλιξη του βαροτραύματος, της ρήξης δηλαδή αεροπληθών κυψελίδων ή εμφυσηματικών κύστεων. Ο αέρας που ελευθερώνεται διασχίζει τον περιβρογχοαγγειακό χώρο μέχρι τις πύλες, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη πνευμομεσοπνευμονίου ή/και πνευμοθώρακα (Εικόνα 5.4Β, 5.4Γ). 5.1.2.2. Βαρότραυμα Το βαρότραυμα παρατηρείται σε αρρώστους της Μονάδας που υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό, ιδίως όταν η τελοεκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ) ξεπερνά τα 40 mm H2O [16]. Το ποσοστό εμφάνισής του ξεπερνά το 60 %, όταν η υποκείμενη νόσος είναι το σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας του ενηλίκου [13] εξελίσσεται σε διάμεσο πνευμονικό εμφύσημα πνευμομεσοπνευμόνιο ή/και πνευμοθώρακα [17], και ο μηχανισμός ανάπτυξής του αναφέρεται στο κεφάλαιο για το ΣΑΔ.

Χαρακτηριστικό απεικονιστικό εύρημα αποτελεί η ύπαρξη αέρα, εκτός των πνευμονικών κυψελίδων, στον διάμεσο στηρικτικό ιστό του πνεύμονα (μεσοκυψελιδικό, υποϋπεζωκοτικό, περιβρογχοαγγειακό) (Εικόνα 5.6), με ενδεχόμενη σύγχρονη ανάπτυξη πνευμομεσοπνευμονίου ή/και πνευμοθώρακα σε ποσοστό πάνω από 35 % και 75 %, αντίστοιχα, των αρρώστων με ΣΑΔ [17]. Ο πνευμοθώρακας στον μηχανικά αεριζόμενο ασθενή της Μονάδας μεγεθύνεται γρήγορα και, συχνά, εξελίσσεται σε πνευμοθώρακα υπό τάση [12] γι αυτό και σε αντίθεση με το πνευμομεσοπνευμόνιο, που συνήθως δεν έχει ιδιαίτερα κλινική σημασία, αποτελεί σοβαρή επιπλοκή που αυξάνει τη θνητότητα των αρρώστων με ΣΑΔ [13]. Εικόνα 5.6 Εστιασμένη και μεγεθυσμένη εικόνα αρρώστου με ΣΑΔ εμφανίζει την ύπαρξη φυσαλλίδων αέρα εκτός πνευμονικών κυψελίδων στον μεσοκυψελιδικό (αιχμές), περιβρογχικό (βέλη κόκκινα) και υποϋπεζωκοτικό (μαύρα βέλη) διάμεσο ιστό του πνεύμονα. 5.1.2.3 Πνευμονική θρομβοεμβολική νόσος Ένα σημαντικό ποσοστό (33 %) αρρώστων της Μονάδας [18], παρά την προφυλακτική θεραπεία θα αναπτύξουν θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων, από όπου προέρχονται κυρίως τα πνευμονικά έμβολα. Μία επιπλέον δυνητική εστία σχηματισμού εμβόλων, που αυξάνει την πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) στους αρρώστους της Μονάδας, αποτελούν οι διάφοροι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες και γραμμές. Στους αρρώστους αυτούς, και για την επιβεβαίωση της κλινικής υποψίας του συνδρόμου της οξείας ΠΕ, η πνευμονική αγγειογραφία με ΥΤ πολλαπλών τομών έχει καθιερωθεί ως η μέθοδος εκλογής [19-21]. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι πολλαπλά: 1. Εμφανίζει μεγάλη αξιοπιστία στη διάγνωση της οξείας ΠΕ, διότι απεικονίζει άμεσα τον θρόμβο ως έλλειμμα πλήρωσης του σκιαγραφούμενου αγγείου που τον φιλοξενεί (Εικόνα 5.7). Γι αυτό, η ειδικότητά της στη ανάδειξη λοβιαίων και τμηματικών θρόμβων (Εικόνα 5.8) είναι 99 και 100 % αντίστοιχα [22], ενώ η δυνατότητά της στην ανάδειξη μεμονωμένων υποτμηματικών θρόμβων αυξάνει όσο ελαττώνεται το πάχος της τομής στα σύγχρονα πολυτομικά συστήματα [23]. Θα πρέπει ακόμη να τονιστεί ιδιαίτερα η υψηλή αρνητική προγνωστική αξία της μεθόδου (negative predictive value) σε αρρώστους με ή χωρίς υποκείμενη πνευμονική νόσο (98 και 100 %, αντίστοιχα) [24]. 2. Η ταυτόχρονη απεικόνιση των οργάνων του μεσοπνευμονίου, του πνεύμονα και της υπεζωκοτικής κοιλότητας επιτρέπει την αναγνώριση συνυπάρχουσας παθολογίας (Εικόνα 5.9) ή παθολογίας που να υποδύεται κλινικά την οξεία ΠΕ (Εικόνα 2.10). 3. Ο χρόνος σάρωσης στα σύγχρονα μηχανήματα ΥΤ είναι 5-6 δευτερόλεπτα, γεγονός που επιτρέπει την πραγματοποίησή της σε ένα κράτημα της αναπνοής. 4. Εμφανίζει μεγάλου βαθμού συμφωνία μεταξύ των διαφόρων διαγνωστών (Κ = 0,72), σε αντίθεση με το σπινθηρογράφημα του πνεύμονα (Κ = 0,22) [25].

5. Τρία έως πέντε λεπτά μετά την αρχική σάρωση του πνεύμονα και με την ίδια έγχυση σκιαγραφικού μέσου, παρέχει τη δυνατότητα σάρωσης της πυέλου και των κάτω άκρων, ώστε να είναι δυνατή η διερεύνηση της κάτω κοίλης, των λαγονίων φλεβών, καθώς και των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων, για ενδεχόμενη φλεβοθρόμβωση. Η διερεύνηση αυτή, εφόσον είναι αρνητική, αποτελεί επιπλέον ένδειξη για διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας, όταν η πνευμονική αγγειογραφία είναι επίσης αρνητική. 6. Παρέχει ενδεικτικά, ή και αποδεικτικά, σημεία αύξησης των αντιστάσεων στην πνευμονική κυκλοφορία εγκατάσταση, δηλαδή, πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης, ως αποτέλεσμα της οξείας ΠΕ, όπως η αύξηση της διαμέτρου του στελέχους της πνευμονικής αρτηρίας στο ύψος του διχασμού της πάνω από 29 mm [26] (Εικόνες 5.10, 5.11), αλλά και σημεία αύξησης της τοιχωματικής τάσης (strain) της δεξιάς κοιλίας, όπως η επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος ή, πολύ περισσότερο, η κύρτωσή του προς την αριστερή κοιλία. Η μετατόπιση αυτή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς τα αριστερά, που απεικονίζεται ως αύξηση πάνω από 1 της σχέσης των βραχέων αξόνων της δεξιάς προς την αριστερή κοιλία (Εικόνα 5.12), περιορίζει την έκπτυξη της αριστερής κοιλίας και, επομένως, τη χωρητικότητά της, με αποτέλεσμα την ελάττωση του τελοδιαστολικού της όγκου και του όγκου παλμού σύμφωνα με τον νόμο του Starling με όλα τα δυσμενή επακόλουθά του [27, 28]. Για τους παραπάνω λόγους, η μέθοδος της πνευμονικής αγγειογραφίας με πολυτομικό σύστημα ΥΤ αποτελεί την πρώτη επιλογή σε αρρώστους της Μονάδας με την κλινική υποψία ΠΕ. Εντούτοις, θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο εφόσον το τεστ για τα διμερή προϊόντα μεταβολισμού του ινωδογόνου (Ddimer test) με τη μέθοδο της ταχείας ELISA είναι θετικό. Από τον συγκεκριμένο κανόνα εξαιρούνται οι άρρωστοι με έντονη υποψία ΠΕ [29]. Στους αρρώστους αυτούς, η διενέργεια πνευμονικής αγγειογραφίας επιβάλλεται, έστω και αν το τεστ είναι αρνητικό. Σε όλους τους άλλους, με μικρή ή μέτριου βαθμού υποψία, ένα αρνητικό D-dimer test με τη μέθοδο της ταχείας ELISA είναι αρκετό για τον αποκλεισμό ΠΕ [29]. Στους αρρώστους με μέτριο βαθμό υποψίας θα μπορούσε να γίνει ένα υπερηχογράφημα των φλεβών των κάτω άκρων, για να αποκλειστεί παντελώς η υποψία για φλεβοθρόμβωση, αν είναι αρνητικό, ή να αρχίσει ο άρρωστος αντιπηκτική αγωγή, αν είναι θετικό. Εικόνα 5.7 Α) Ανάδειξη θρόμβου ως ελλείμματος πλήρωσης, ο οποίος κατασκηνεί στη δεξιά πνευμονική αρτηρία (ΠΑ), αποφράσσοντας σχεδόν πλήρως τον διαμεσολόβιο κατιόντα κλάδο της (βέλος). Β) Ο ίδιος θρόμβος, σε μετωπιαία δισδιάστατη (2D) απεικόνιση, εμφανίζεται ως σωληνοειδές έλλειμμα πλήρωσης κατά μήκος της δεξιάς ΠΑ.

Εικόνα 5.8 Α) Διαδοχικές τομές πνευμονικής αγγειογραφίας εμφανίζουν έναν τμηματικό θρόμβο επεκτεινόμενο προς τους οπίσθιους τμηματικούς κλάδους για τα βασικά τμήματα του δεξιού κάτω λοβού (βέλη) με συνοδό πνευμονικό έμφρακτο. Η θρομβοεμβολική νόσος συνοδεύεται από πύκνωση των αντίστοιχων πνευμονικών τμημάτων, όπως φαίνεται (Β) στην ε- γκάρσια και οβελιαία τρισδιάστατη απεικόνιση με την τεχνική της μέγιστης πυκνότητας (Maximum Intensity Projection- MIP).

Εικόνα 5.9 Α) Θρόμβος διαγραφόμενος ως έλλειμμα πλήρωσης στον πρόσθιο τμηματικό κλάδο (βέλος) της δεξιάς ΠΑ. Β) Τομή στον ίδιο άρρωστο, στο ύψος του αορτικού τόξου, εμφανίζει ογκώδη, χαμηλής πυκνότητας λεμφαδένα (Ν) με δακτυλιοειδή εμπλουτισμό, ενδεικτικό κακοήθειας. Στην ένθετη εικόνα απεικονίζεται ο μικρός, σε σχέση με την ογκώδη λεμφαδενοπάθεια, όζος (βέλος) ενός μικροκυτταρικού καρκίνου (Ca) πνεύμονα. Εικόνα 5.10 Ασθενής με οξύ θωρακικό άλγος, ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα και ευρήματα από το υπερηχογράφημα πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης (ΠΑΥ). Η ΠΑ εμφανίζει πράγματι ευρήματα ΠΑΥ, όπως: α) αύξηση, πάνω από 3 εκ., της διαμέτρου της ΠΑ στο ύψος του διχασμού (Εικόνα 5.10Α) και β) μεγάλη κεντρική διάταση των κλάδων της ΠΑ (Εικόνα 5.10Β), αλλά ταυτόχρονα απεικονίζει και ένα διαχωριστικό ανεύρυσμα, το οποίο περιλαμβάνει την ανιούσα και την κατιούσα αορτή (βέλη) και στο οποίο οφειλόταν το οξύ θωρακικό άλγος.

Εικόνα 5.11 Ανάπτυξη οξείας πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης σε άρρωστο με ΠΕ από ρήξη εχινόκοκκου κύστης στην πνευμονική κυκλοφορία. Α) Πλήρης απόφραξη της δεξιάς ΠΑ από έναν κυστικό θρόμβο (*). Β) Πνευμονική αγγειογραφία μετά από 27 ημέρες δείχνει αποκατάσταση της βατότητας της δεξιάς ΠΑ, λόγω μετακίνησης του θρόμβου περιφερικότερα, και εγκατάσταση πνευμονικής υπέρτασης (διάμετρος του στελέχους της ΠΑ 4,4 mm στο ύψος του διχασμού της). Εικόνα 5.12 Εστιασμένη απεικόνιση της καρδιάς ασθενή με οξεία πνευμονική εμβολή σε πνευμονική αγγειογραφία με ΥΤ. Α) Η σχέση των βραχέων αξόνων της δεξιάς (RV) και της αριστερής (LV) κοιλίας ( ) είναι φανερά παθολογική (> 1), λόγω κύρτωσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς την αριστερή κοιλία, που περιορίζει σαφώς τη δυνατότητα έκπτυξής της. Β) Η σχέση αυτή αποκαθίσταται τρεις μήνες μετά την εμβολεκτομή. Θα πρέπει εδώ να τονιστεί ότι πολλές σύγχρονες κλινικές μελέτες και μετα-αναλύσεις αποδεικνύουν την πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία της υπολογιστικής πνευμονικής αγγειογραφίας με σύστημα ΥΤ πολλαπλών τομών που φτάνει το 100 %, ώστε να είναι ασφαλής η διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας χωρίς άλλη περαιτέρω διερεύνηση [30]. 5.2. Ακτινογραφία θώρακα στη ΜΕΘ Η κλινική διερεύνηση των βαρέως πασχόντων ασθενών στις ΜΕΘ βασίζεται κατά κύριο λόγο στις απεικονιστικές μεθόδους, με την ακτινογραφία θώρακα να παραμένει η πιο συχνά εφαρμοζόμενη και σημαντική μέθοδος για την παρακολούθηση της πορείας των ασθενών. Η ακτινογραφία θώρακα με φορητά μηχανήματα εφαρμόζεται συμπληρωματικά στη δύσκολα εφαρμοζόμενη φυσική εξέταση, ιδιαίτερα στους ασθενείς που υπόκεινται σε μηχανικό αερισμό και είναι αιμοδυναμικά ασταθείς. Τόσο η ακτινογραφία θώρακα όσο και το υπερηχογράφημα συνιστούν βασικές, διαγνωστικές, παρακλινικές μεθόδους που συμβάλλουν στην κλινική εκτίμηση του ασθενή, χωρίς όμως να υποκαθιστούν την κλινική εξέταση.

Σήμερα, η δυνατότητα λήψης ψηφιακών ακτινογραφιών χωρίς την ανάγκη μετακίνησης του ασθενή προσθέτει σημαντικά πλεονεκτήματα. Στη νέα αυτή τεχνική, οι ακτινογραφικές εικόνες αποτυπώνονται με τη βοήθεια της ακτινοβολίας Χ σε ειδικό φιλμ φωσφόρου. Στη συνέχεια, το φιλμ σαρώνεται από δέσμες ακτίνων λέιζερ και ψηφιοποιείται μέσω κατάλληλου λογισμικού προγράμματος ηλεκτρονικού υπολογιστή, και σ αυτή τη μορφή αποθηκεύεται. Οι ψηφιακές ακτινογραφίες μπορούν να προβληθούν μέσω της οθόνης του υπολογιστή, να αποτελέσουν αντικείμενο επεξεργασίας με στόχο τη βελτιστοποίηση της εικόνας και την ανάδειξη διαφορετικών ανατομικών δομών, να αποσταλούν άμεσα σε ψηφιακή μορφή, να αποθηκευτούν, αλλά και να τυπωθούν σε ειδικό φωτογραφικό φιλμ. Ενδείξεις για λήψη ακτινογραφίας θώρακα αποτελούν: 1) η παρακολούθηση του καρδιο-αναπνευστικού συστήματος των σοβαρά πασχόντων ασθενών, 2) ο έλεγχος της ορθής τοποθέτησης των κεντρικών φλεβικών γραμμών, διαφόρων θωρακικών παροχετεύσεων και κάθε άλλης επεμβατικής πράξης (ενδοτραχειακή διασωλήνωση, τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα, εισαγωγή βηματοδότη ενδοφλέβια, εισαγωγή ενδοαορτικής αντλίας, θωρακική παρακέντηση, πλευριτική βιοψία και τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών καθετήρων) και 3) η αλλαγή της κλινικής κατάστασης του ασθενή. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η λήψη ακτινογραφίας θώρακα σε ρουτίνα δεν θεωρείται σωστή ιατρική πρακτική [31]. 5.2.1. Σωστή λήψη και αξιολόγηση ακτινογραφίας θώρακα Η χρησιμότητα και η αξία της προσθιο-οπίσθιας ακτινογραφίας θώρακα εξαρτάται, σε σημαντικό βαθμό, τόσο από τη σωστή τοποθέτηση του ασθενή και του φορητού ακτινολογικού μηχανήματος, όσο και από τις τεχνικές παραμέτρους της ακτινογραφίας. Όμως, η ακτινογραφία θώρακα στην κλίνη του ασθενή παρουσιάζει μια σειρά δυσκολιών, μερικές από τις οποίες είναι: 1) η δυσκολία ελέγχου διασποράς της ακτινοβολίας, 2) το ευρύ φάσμα πυκνοτήτων που θα πρέπει να απεικονιστούν, 3) η αδυναμία του ασθενή να συνεργαστεί, 4) η μηχανική αναπνοή και 5) το περιβάλλον των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας. Η βελτιστοποίηση της ακτινογραφίας θώρακα απαιτεί μια συνολική προσέγγιση, στην οποία θα πρέπει να συμμετέχουν τόσο οι χειριστές των μηχανημάτων και οι ακτινοδιαγνώστες όσο και το προσωπικό των ΜΕΘ. Η πλειονότητα των ασθενών στις ΜΕΘ δεν δύναται να συνεργαστεί και, έτσι, η ακτινογραφία λαμβάνεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση, στην οποία ελαχιστοποιούνται τα σφάλματα που οφείλονται σε στροφή του κορμού ή σε σημαντικού βαθμού κύφωση που είναι συχνή στους ηλικιωμένους. Πρωτίστης σημασίας είναι ο ορθός προσανατολισμός του θώρακα του ασθενή σε σχέση με τη δέσμη των ακτίνων. Οι κυφωτικές, οι λορδωτικές ή οι σε στροφή του κορμού προβολές έχουν σημαντική επίπτωση τόσο στις φαινομενικές διαστάσεις των ενδοθωρακικών δομών όσο και στον προσδιορισμό των παθολογικών ευρημάτων. Πιο συγκεκριμένα, το πρόσθιο μεσοπνευμόνιο και τα μεγάλα αγγεία σε μερικές περιπτώσεις προσθιο-οπίσθιας λήψης της ακτινογραφίας θώρακα ασαφοποιούνται και μεγεθύνονται έως και 20 %. Επιπλέον, όταν οι ακτινογραφίες λαμβάνονται με τους ασθενείς σε ύπτια θέση, οι καρδιαγγειακές δομές απεικονίζονται διευρυμένες λόγω της αυξημένης φλεβικής πλήρωσης και του μειωμένου πνευμονικού όγκου. Για παράδειγμα, υπό φυσιολογικές συνθήκες, η άζυγος φλέβα απεικονίζεται κατά την ύπτια θέση, όταν πληρούται από αίμα και διαστέλλεται, ενώ εξαφανίζεται στην όρθια θέση. Αντιστρόφως, σε ύπτια θέση δεν απεικονίζονται εύκολα περιπτώσεις πνευμοθώρακα και πλευριτικών συλλογών. Οι μεταβολές του πνευμονικού όγκου επηρεάζουν την απεικόνιση των πνευμονικών διηθήσεων, ειδικά στους ασθενείς που βρίσκονται σε μηχανική υποστήριξη του αναπνευστικού με θετική τελοεκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ). Οι διηθήσεις που παρατηρούνται στο τέλος της εισπνοής, συχνά, απεικονίζονται λιγότερο ακτινοσκιερές συγκριτικά με τις διηθήσεις στο μέσο της εισπνοής. Επιπλέον, περίπου οι μισοί από τους ασθενείς με πνευμονικές διηθήσεις, μετά την εφαρμογή της ΡΕΕΡ, εμφανίζουν στην ακτινογραφία θώρακα ψευδή βελτίωση. Δυστυχώς, η σχέση του επιπέδου της ΡΕΕΡ και της επίδρασής της στην απεικόνιση των πνευμονικών διηθήσεων δεν είναι προβλέψιμη. Έτσι, για να είναι δυνατή η σύγκριση μιας σειράς ακτινογραφιών ενός ασθενή, θα πρέπει να έχουν ληφθεί με τον ασθενή στην ίδια θέση, κατά τη διάρκεια της ίδιας φάσης του αναπνευστικού κύκλου, με τον ίδιο αναπνεόμενο όγκο (tidal volume, TV) και την ίδια ΡΕΕΡ. Από τα παραπάνω συνάγεται η σημασία της άρτιας τεχνικής λήψης της ακτινογραφίας θώρακα για την ορθή αξιολόγηση των ευρημάτων σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό. Συμπερασματικά, οι παράγοντες που βελτιστοποιούν την ποιότητα της επί κλίνης ακτινογραφίας θώρακα είναι οι ακόλουθοι: 1. Η ακτινογραφία θώρακα πρέπει να διενεργείται σε θέση πλήρους εισπνοής, στο σημείο της μέγιστης εισπνευστικής πίεσης.

2. Θα πρέπει να καταγράφεται το επίπεδο της τελοεκπνευστικής πίεσης και τα άλλα χαρακτηριστικά της μηχανικής αναπνοής του ασθενή τη στιγμή της λήψης. 3. Θα πρέπει να καταγράφεται η θέση του ασθενή και η απόσταση της λυχνίας από το ακτινολογικό φιλμ, ώστε να τοποθετηθεί στην ίδια θέση σε επόμενη λήψη. 4. Ο χρόνος έκθεσης θα πρέπει να είναι < 0,1 s, ώστε να ελαχιστοποιούνται τα σφάλματα λόγω των αναπνευστικών κινήσεων. 5. Κάθε ακτινογραφία θα πρέπει να περιλαμβάνει την ανώτερη τραχεία και τον λάρυγγα έως τις βάσεις των πνευμόνων και την άνω κοιλία [32]. 5.2.2. Ακτινογραφία θώρακα μετά από παρεμβάσεις στη ΜΕΘ [12, 32] Ενδοτραχειακοί σωλήνες: Η τοποθέτηση ενδοτραχειακού σωλήνα αποτελεί ένδειξη για άμεση λήψη ακτινογραφίας θώρακα, ώστε να διασφαλιστεί η σωστή τοποθέτησή του και να αποκλειστούν με ασφάλεια πιθανές άμεσες επιπλοκές. Η ακτινογραφική επιβεβαίωση της θέσης του σωλήνα είναι πολύ σημαντική, αφού σε πάνω από το 25 % των περιπτώσεων η αρχική του θέση είναι λανθασμένη (η προώθηση του σωλήνα στον δεξιό κύριο βρόγχο συχνά έχει ως αποτέλεσμα την πλήρη ατελεκτασία του αριστερού πνεύμονα και βαρότραυμα). Αντιστρόφως, εάν το άκρο του σωλήνα είναι τοποθετημένο αρκετά ψηλά στην τραχεία (πάνω από το επίπεδο των κλείδων), η τυχαία αποδιασωλήνωσή του είναι πολύ πιθανή. Όταν η κεφαλή του ασθενή είναι σε ουδέτερη θέση, το άκρο του ενδοτραχειακού σωλήνα θα πρέπει να βρίσκεται στο μέσο της τραχείας, περίπου 5-6 cm πάνω από την τρόπιδα. Όσον αφορά τους ενήλικους ασθενείς, η θέση της τρόπιδας εντοπίζεται στο ύψος του 5ου με 7ου θωρακικού σπονδύλου, συνήθως κάτω και πίσω από το αορτικό τόξο. Ο ενδοτραχειακός σωλήνας μετακινείται με την κάμψη, την έκταση και τη στροφή του τραχήλου, και μάλιστα προς την αντίθετη κατεύθυνση απ αυτήν που θα αναμενόταν. Έτσι, σε κάμψη της κεφαλής, ο σωλήνας κινείται προς τα κάτω, ενώ σε έκταση ή σε στροφή, όπου η κεφαλή απομακρύνεται από τη μέση γραμμή, το άκρο του σωλήνα μετακινείται προς τα πάνω. Ο κατάλληλος ενδοτραχειακός σωλήνας πρέπει να καταλαμβάνει το μισό ή τα 2/3 της διαμέτρου της τραχείας και, επιπλέον, δεν θα πρέπει να προκαλεί διάταση του αυλού στην περιοχή του αεροθαλάμου. Η παραμόρφωση αυτή είναι αναγκαίο να εντοπίζεται και να διορθώνεται άμεσα, λόγω του αυξημένου κινδύνου μεταγενέστερης στένωσης του αεραγωγού, ως αποτέλεσμα της ισχαιμίας του τοιχώματος της τραχείας από τον υπερδιατεταμένο αεροθάλαμο. Επιπλέον, ενδέχεται να παρατηρηθεί βαθμιαία διάταση της τραχείας, η οποία να οφείλεται στον μακροχρόνιο μηχανικό αερισμό με θετική πίεση, επιπλοκή που προλαμβάνεται με τη μείωση της πίεσης κάθε αναπνευστικού κύκλου και της πίεσης του αεροθαλάμου στο κατώτερο δυνατό όριο. Η ακτινογραφία θώρακα συμβάλλει σημαντικά στην αναγνώριση πρώιμων και όψιμων επιπλοκών που μπορεί να προκληθούν κατά τη διασωλήνωση. Σε μια τέτοια περίπτωση, θα αναδείξει το υποδόριο εμφύσημα στον τράχηλο ή τη διάταση των μαλακών μορίων από κάκωση κατά τη διασωλήνωση. Οι κακώσεις του λάρυγγα ή των φωνητικών χορδών δεν δύνανται να αναγνωριστούν ακτινολογικά. Το άκρο του σωλήνα τραχειοστομίας σε προσθιο-οπίσθια ακτινογραφία θώρακα θα πρέπει να εντοπίζεται στο 1/2 ή στα 2/3 της απόστασης μεταξύ της τραχειοστομίας και της τρόπιδας, περίπου στο επίπεδο του σώματος του 3ου θωρακικού σπονδύλου. Μετά τη διενέργεια της τραχειοστομίας, οι άμεσες επιπλοκές που μπορεί να εντοπιστούν στην ακτινογραφία είναι το υποδόριο εμφύσημα, ο πνευμοθώρακας και το μεσοθωρακικό εμφύσημα, ενώ όψιμες επιπλοκές που μπορεί να απεικονιστούν στην ακτινογραφία θώρακα αποτελούν η στένωση και η διάτρηση της τραχείας. Επιπλέον, στις όψιμες επιπλοκές συμπεριλαμβάνεται η ανάπτυξη συριγγίου ανάμεσα στην τραχεία και στην ανώνυμη αρτηρία, ενώ από τη διάβρωση του οπίσθιου τοιχώματος της τραχείας μπορεί να προκύψει τραχειο-οισοφαγικό συρίγγιο. Για την ανάδειξη των παραπάνω βλαβών, απαιτούνται πλάγιες ακτινογραφίες θώρακα, αξονική τομογραφία ή/και αγγειογραφία. Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες: Για τον ακριβή προσδιορισμό της κεντρικής φλεβικής πίεσης, το άκρο μιας κεντρικής γραμμής θα πρέπει να βρίσκεται μέσα στον θώρακα, σε απόσταση από τις βαλβίδες των φλεβών (στην ακτινογραφία θώρακα η τελευταία βαλβίδα της υποκλειδίου φλέβας εντοπίζεται στο ύψος της πρώτης πλευράς μπροστά). Η ιδανική θέση για τους εν λόγω καθετήρες είναι το μέσο της άνω κοίλης φλέβας, στο επίπεδο της εκβολής της αζύγου ή ακριβώς πάνω απ αυτήν. Ακτινογραφικά, η εντόπιση του καθετήρα πάνω από το ανώτερο χείλος του δεξιού κύριου βρόγχου αποκλείει την τοποθέτηση του καθετήρα μέσα στον δεξιό κόλπο.

Ο καθετηριασμός της υποκλειδίου φλέβας ή της σφαγίτιδας ενέχει πάντα τον κίνδυνο πρόκλησης σοβαρών επιπλοκών, όπως είναι ο πνευμοθώρακας, ο αιμοθώρακας, η φλεβική θρόμβωση, το αιμάτωμα του μεσοθωρακίου, η συλλογή υγρού στο μεσοθωράκιο, στην υπεζωκοτική ή στην περικαρδιακή κοιλότητα και, τελικά, ο καρδιακός επιπωματισμός. Επιπλέον, με όλους τους ενδοφλέβιους καθετήρες υπάρχει ο κίνδυνος αναδίπλωσης περιφερικά και αποκοπής τμήματός τους, με απώτερη επιπλοκή την πρόκληση πνευμονικής εμβολής. Καθετήρας Swan Ganz: Οι καθετήρες Swan Ganz εισάγονται, συνήθως, διαμέσου της υποκλειδίου ή της σφαγίτιδας φλέβας και χρησιμοποιούνται για τον υπολογισμό των πιέσεων της πνευμονικής αρτηρίας. Με την ακτινογραφία θώρακα μπορεί να ελεγχθεί η θέση του καθετήρα, αλλά και να αναγνωριστούν άμεσες επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν κατά την τοποθέτηση. Το άκρο του καθετήρα θα πρέπει να απεικονίζεται στην προσθιο-οπίσθια ακτινογραφία θώρακα ~ 5 cm από τη μέση γραμμή. Μετανάστευση του καθετήρα περιφερικότερα είναι συνήθης τις πρώτες ώρες μετά την τοποθέτηση, αφού ο καθετήρας αποσκληρύνεται και χαλαρώνει. Η διατήρηση του αεροθαλάμου του καθετήρα Swan Ganz φουσκωμένου μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφική ρήξη της πνευμονικής αρτηρίας ή στον καθυστερημένο σχηματισμό ενός ψευδοανευρύσματος της πνευμονικής αρτηρίας, τα οποία απεικονίζονται ως περιοχή ενδιάμεσης ακτινοσκιερότητας στην ακτινογραφία θώρακα, 1 με 3 εβδομάδες μετά την τοποθέτηση του καθετήρα. Η πνευμονική εμβολή μπορεί να είναι μια επιπλοκή της τοποθέτησης καθετήρων Swan Ganz. Σπάνια επιπλοκή αποτελεί η ρήξη του τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας και η πρόκληση καρδιακού επιπωματισμού, η οποία γίνεται αντιληπτή λόγω της διάτασης του μεσοθωρακίου και της καρδιακής σκιάς. Επιπλέον, ενδέχεται να παρατηρηθεί παροδική παράλυση του φρενικού νεύρου, λόγω της χρήσης του τοπικού αναισθητικού λιδοκαΐνη, η οποία ακτινογραφικά αναγνωρίζεται από τη μονόπλευρη ανύψωση του ημιδιαφράγματος. Βηματοδότηση: Τα ηλεκτρόδια των προσωρινών βηματοδοτών εισάγονται ενδοφλέβια διαμέσου της υποκλειδίου ή της σφαγίτιδας φλέβας. Εάν ο ασθενής δεν βηματοδοτείται σωστά, η ακτινογραφία θώρακα μπορεί να αποκαλύψει ότι η θέση του άκρου του ηλεκτροδίου δεν είναι η κατάλληλη. Στις περισσότερες περιπτώσεις όπου απαιτείται επείγουσα ενδοφλέβια τοποθέτηση καλωδίων βηματοδότησης, τα άκρα των καλωδίων συχνά τοποθετούνται λανθασμένα στον στεφανιαίο κόλπο, στον δεξιό κόλπο ή στην πνευμονική αρτηρία. Στην προσθιοοπίσθια λήψη της ακτινογραφίας θώρακα, ο κατάλληλα τοποθετημένος καθετήρας του βηματοδότη θα πρέπει να επικαλύπτει τη σκίαση της κορυφής της δεξιάς κοιλίας. Ωστόσο, πολλές φορές είναι δύσκολο να εκτιμήσει κανείς τη θέση του καθετήρα σε ένα απλό φιλμ. Στην πλάγια ακτινογραφική λήψη, το άκρο του καθετήρα θα πρέπει να απεικονίζεται εντός 4 mm από την επικαρδιακή γραμμή λίπους (οπίσθια κάμψη του καλωδίου υποδηλώνει τοποθέτηση του καθετήρα εντός του στεφανιαίου κόλπου). Ενδοαορτική αντλία: Η συσκευή αυτή χρησιμοποιείται ως ένα προσωρινό υποβοηθητικό μέσο της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας της καρδιάς σε ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία και σε ασθενείς με σοβαρή αριστερή κοιλιακή δυσλειτουργία. Η αντλία περιλαμβάνει έναν καθετήρα, το άκρο του οποίου περιβάλλεται από ένα επίμηκες μπαλονάκι με αέρα αυξομειούμενης πίεσης. Ο αεροθάλαμος φουσκώνει κατά τη φάση της διαστολής, με στόχο την αύξηση της διαστολικής πίεσης και της ροής στα στεφανιαία αγγεία, και τη μείωση του μεταφορτίου της αριστερής κοιλίας. Η αντλία εισάγεται διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας και τοποθετείται στην κατιούσα θωρακική αορτή. Η ιδανική θέση του άκρου του καθετήρα είναι ακριβώς δίπλα από την έκφυση της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας. Εάν ο καθετήρας βρίσκεται σε υψηλότερη θέση, ο αεροθάλαμος μπορεί να αποφράξει την αριστερή κοινή καρωτίδα ή την υποκλείδιο αρτηρία, ενώ, εάν τοποθετηθεί πολύ χαμηλά, τότε μπορεί να αποφραχθούν κλάδοι της κοιλιακής αορτής και να ελαττωθεί η αποδοτικότητά της. Η καθημερινή εκτίμηση της θέσης του άκρου του καθετήρα με τη βοήθεια της ακτινογραφίας θώρακα είναι συνετή, καθώς συμβάλλει σημαντικά στην πρώιμη εντόπιση τυχόν μετακίνησης του καθετήρα ή αλλαγής του περιγράμματος της αορτής, υποδηλωτικό πιθανού διαχωρισμού του τοιχώματος της αορτής. Θωρακικοί σωλήνες παροχέτευσης: Οι σωλήνες αυτοί χρησιμοποιούνται συνηθέστερα για την παροχέτευση πλευριτικών συλλογών και πνευμοθώρακα. Επιπλέον, τοποθετούνται μετά από θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, με στόχο την παροχέτευση συλλογών του μεσοθωρακίου. Η ακτινογραφία θώρακα, μετά την τοποθέτηση του καθετήρα, αποκαλύπτει την ακριβή θέση του, την αποτελεσματικότητα της παροχέτευσης και πιθανές επιπλοκές της επεμβατικής αυτής διαδικασίας. Οι εν λόγω σωλήνες, συνήθως, διαθέτουν μια ακτινοσκιερή γραμμή σε όλο το μήκος τους, η οποία διακόπτεται εκεί όπου υπάρχουν οι πλευρικές οπές. Τα ίχνη της πορείας των σωλήνων αυτών, λόγω ανάπτυξης ινώδους ιστού, μπορεί να παραμείνουν ορατά στην ακτινογραφία θώρακα

μετά την αφαίρεσή τους, προκαλώντας σωληνοειδείς ή δακτυλιοειδείς σκιάσεις. Στην προσθιο-οπίσθια ακτινογραφία θώρακα, οι καθετήρες που έχουν τοποθετηθεί πλαγίως και προς τα πίσω βρίσκονται πιο κοντά στο ακτινογραφικό φιλμ σε σχέση με τους καθετήρες στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα. Αυτή η γειτνίαση της θωρακικής παροχέτευσης με το ακτινογραφικό φιλμ έχει ως αποτέλεσμα να απεικονίζεται η παρυφή του καθετήρα ως μια στενή εντοπισμένη ακτινοσκιερή ράβδος. Αντιστρόφως, οι πρόσθια τοποθετημένοι καθετήρες α- πεικονίζονται με ασαφή και ακαθόριστα όρια. Σε μερικές περιπτώσεις, ενώ ακτινογραφικά ο σωλήνας παροχέτευσης φαίνεται να είναι τοποθετημένος στην επιθυμητή θέση, στην πραγματικότητα βρίσκεται στους υποδόριους ιστούς ή, στη χειρότερη περίπτωση, στο πνευμονικό παρέγχυμα. Τότε, μπορεί να χρειαστεί μια λοξή ή πλάγια ακτινογραφία ή υπολογιστική τομογραφία θώρακα, για την επιβεβαίωση της κατάλληλης θέσης του άκρου του καθετήρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ρινο-στοματο-γαστρικοί σωλήνες: Μετά την τοποθέτηση του γαστρικού σωλήνα είναι συνετή η λήψη ακτινογραφίας θώρακα, πριν από τη χορήγηση οποιασδήποτε φαρμακευτικής αγωγής, υγρών ή τροφής μέσω αυτού, ακόμη και όταν τα κλινικά ευρήματα είναι συμβατά με τη σωστή τοποθέτηση του σωλήνα. Η ιδανική θέση είναι αυτή, στην οποία το άκρο του σωλήνα έχει περάσει πλήρως τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα. Σημαντικός αριθμός επιπλοκών αναφέρονται ιδιαίτερα κατά τη χρήση σωλήνων μικρής διαμέτρου (μπορεί να αναδιπλωθούν μέσα στον οισοφάγο ή να εισέλθουν στην τραχεία και στον δεξιό κύριο βρόγχο). 5.2.3. Παθολογικά ακτινογραφικά ευρήματα Ατελεκτασία: Το φάσμα των ακτινολογικών ευρημάτων της ατελεκτασίας είναι ευρύ και ποικίλλει από τις μη εμφανείς μικρο-ατελεκτασίες έως τις τμηματικές, λοβώδεις και ολόκληρου πνεύμονα ατελεκτασίες. Η διαφορική διάγνωση της τμηματικής ατελεκτασίας και της τμηματικής πνευμονίας μόνο από την ακτινογραφία θώρακα είναι συχνά δύσκολη, κυρίως λόγω της συχνής συνύπαρξης αυτών των δύο. Ωστόσο, συνοδά ευρήματα, όπως η σημαντική απώλεια όγκου και η οξεία συνδρομή συνηγορούν υπέρ της οξείας ατελεκτασίας. Η ατελεκτασία τείνει να αναπτύσσεται πιο συχνά στον αριστερό κάτω λοβό. Ακτινογραφικά ευρήματα που υποδηλώνουν ατελεκτασία αποτελούν η ανύψωση του ημιδιαφράγματος, η παρεκτόπιση των αγγείων, η ομόπλευρη α- νύψωση του μεσοθωρακίου και η ασαφοποίηση των πλάγιων ορίων της κατιούσας θωρακικής αορτής ή της καρδιάς. Σε αντίθεση με την κοινή πεποίθηση, το «σημείο της σιλουέτας» δεν είναι πάντα αξιόπιστο στα φορητά ακτινογραφικά φιλμ, ειδικά στις περιπτώσεις υπερδιάτασης της καρδιάς ή λήψης της ακτινογραφίας σε λορδωτική ή λοξή θέση. Η επέκταση του αεροβρογχογράμματος στην ατελεκτασική περιοχή υποδεικνύει ότι δεν έχει εγκατασταθεί πλήρης απόφραξη του κεντρικού αεραγωγού ενδεχομένως, πρόκειται για ατελεκτασία εκ πιέσεως του πνευμονικού παρεγχύματος, και η όποια προσπάθεια καθαρισμού του αεραγωγού μέσω βρογχοσκόπησης ή αναρρόφησης είναι πολύ πιθανόν να αποτύχει. Πλευριτική συλλογή Αιμοθώρακας: Οι πλευριτικές συλλογές αποτελούν ένα αρκετά συχνό ακτινολογικό εύρημα στους ασθενείς που νοσηλεύονται στις ΜΕΘ ωστόσο, μερικές φορές μπορεί να απαιτείται κατάλληλη τοποθέτηση του ασθενή, ώστε να γίνει εφικτή η απεικόνιση της συλλογής στην προσθιο-οπίσθια ακτινογραφία θώρακα. Σε ύπτια θέση, οι πλευριτικές συλλογές μεγάλου όγκου ανακατανέμονται στην υπεζωκοτική κοιλότητα, προσδίδοντας έτσι αυξημένη ακτινοσκιερότητα σε ολόκληρο το σύστοιχο ημιθωράκιο χωρίς, ωστόσο, απώλεια της απεικόνισης των αγγείων. Ένα άλλο ακτινογραφικό σημείο, ενδεικτικό μεγάλου όγκου πλευριτικών συλλογών σε ασθενείς στην ύπτια θέση, είναι η αυξημένη ακτινοσκιερότητα στην κορυφή της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Η ακτινογραφική λήψη σε πλάγια κατακεκλιμένη ή σε όρθια θέση θα βοηθήσει σημαντικά στην επιβεβαίωση ύπαρξης πλευριτικής συλλογής. Η πλευριτική συλλογή δεν είναι συνήθως ορατή ακτινογραφικά, έως ότου συσσωρευτούν αρκετές εκατοντάδες κυβικά εκατοστά. Στις ακτινογραφίες σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση, η απεικόνιση πλευριτικής συλλογής πάχους 1 cm υποδεικνύει μια ποσότητα υγρού που μπορεί, κατά κανόνα, να παροχετευτεί με ασφάλεια. Πολλές φορές, υποπνευμονικές ή εντοπισμένες πλευριτικές συλλογές είναι δύσκολο να απεικονιστούν με την ακτινογραφία θώρακα. Ακτινογραφικά ευρήματα, όπως η ανύψωση του ημιδιαφράγματος, η πλάγια μετατόπιση της κορυφής του διαφράγματος, η απότομη μετάβαση από περιοχή ακτινοδιαφάνειας σε περιοχή αυξημένης πυκνότητας και η αύξηση της απόστασης από το ανώτερο διαφραγματικό χείλος μέχρι τη γαστρική φυσαλλίδα (με τον ασθενή σε όρθια θέση), αποτελούν σημεία ύπαρξης υποπνευμονικής συλλογής. Σε αρκετές περιπτώσεις, ο περαιτέρω παρακλινικός έλεγχος, με υπερήχους και υπολογιστική τομογραφία θώρακα, μπορεί με μεγάλη αξιοπιστία να πιστοποιήσει την ύπαρξη ή όχι πλευριτικής συλλογής, αλλά και επιπλέον να συμβάλει σημαντικά

στη σωστή τοποθέτηση θωρακικών παροχετεύσεων. Ειδικότερα οι υπέρηχοι έχουν το πλεονέκτημα της φορητότητας αλλά και της απεικόνισης σε πραγματικό χρόνο. Πνευμονική υπερδιάταση: Ο μηχανικός αερισμός των ασθενών με υψηλό αναπνεόμενο όγκο συσχετίζεται με την εμφάνιση εικόνας πνευμονικής υπερδιάτασης, σε αντίθεση με τις στρατηγικές μηχανικής αναπνοής που εφαρμόζουν χαμηλούς αναπνεόμενους όγκους, οι οποίοι σχετίζονται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης υπερδιάτασης και βαροτραύματος. Η ακτινογραφική απεικόνιση περιλαμβάνει μεγάλο μήκος πνεύμονα, > 25 cm, και σαφή απεικόνιση του πρόσθιου τμήματος της 6 ης πλευράς στο πνευμονικό παρέγχυμα. Οι ασθενείς αυτοί διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν τελικά «βαρότραυμα» [33]. Βαρότραυμα: Η ανάπτυξη πνευμονικού βαροτραύματος αφορά την ύπαρξη εξωκυψελιδικού αέρα και αποτελεί σοβαρή, και δυνητικά θανατηφόρα, επιπλοκή της μηχανικής αναπνοής υπό θετική πίεση, ιδιαίτερα με την ε- φαρμογή υψηλού αναπνεόμενου όγκου και θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (ΡΕΕΡ). Η ύπαρξη εξωκυψελιδικού αέρα μπορεί να εμφανιστεί ως ενδιάμεσο εμφύσημα, οργανωμένες κύστεις, πνευμοθώρακας, πνευμοπεριτόναιο ή, τέλος, ως υποδόριο εμφύσημα. Πνευμονικό διάμεσο εμφύσημα: Το εν λόγω εμφύσημα χαρακτηρίζεται από ακτινογραφικά σημεία ύπαρξης αέρα στον διάμεσο πνευμονικό χώρο: ακτινοδιαυγείς γραμμές οι οποίες διαφέρουν από το αεροβρογχόγραμμα και κύστεις στην περιφέρεια των πνευμόνων, συνηθέστερα στις βάσεις. Επιπλέον, το διάμεσο εμφύσημα μπορεί να απεικονιστεί ακτινογραφικά ως μικρού μεγέθους εντοπισμένες βλάβες, οι οποίες σχηματίζονται, καθώς ο αέρας περιβάλλει τα μικρά περιφερικά πνευμονικά αρτηριόλια. Αυτά τα ακτινογραφικά σημεία εντοπίζονται ευκολότερα στις περιπτώσεις που το πνευμονικό παρέγχυμα, λόγω διηθήσεων, χαρακτηρίζεται από αυξημένη ακτινοσκιερότητα. Υποϋπεζωκοτικές κύστεις αέρα: Πρόκειται για μικρές, (3-5 cm) ακτινοδιαυγείς, σφαιρικού σχήματος περιοχές στις βάσεις των πνευμόνων. Συχνά, οι κύστεις εμφανίζονται αιφνίδια και μπορεί, σε σύντομο χρονικό διάστημα, να αυξηθούν σημαντικά σε μέγεθος. Συνήθης εξέλιξη των συγκεκριμένων κύστεων είναι η ρήξη και η ανάπτυξη πνευμοθώρακα, ιδιαίτερα στους ασθενείς με συνεχή μηχανικό αερισμό. Πνευμοθώρακας: Ο πνευμοθώρακας αποτελεί την πιο συχνή μορφή εξωκυψελιδικής εντόπισης αέρα στους ασθενείς υπό μηχανική αναπνοή. Σε αντίθεση με την εύκολη εντόπισή του, όταν η ακτινογραφία θώρακα λαμβάνεται με τον ασθενή σε όρθια θέση, η διάγνωσή του με τον ασθενή σε ύπτια θέση είναι μερικές φορές αρκετά δύσκολη και αμφίβολη. Η κατάλληλη θέση του ασθενή κατά τη λήψη της ακτινογραφίας είναι υψίστης σημασίας για την αποκάλυψη του πνευμοθώρακα. Στους ασθενείς σε ύπτια θέση ή σ αυτούς με πλευριτικές συμφύσεις, ο αέρας μπορεί να εγκλωβιστεί αποκλειστικά προς τη βάση του πνεύμονα. Για τον λόγο αυτόν, ο αέρας μπορεί να σκιαγραφεί την ελάσσονα μεσολόβιο σχισμή ή να παρεκτοπίζεται προς τα εμπρός πάνω από την καρδιά, δυσκολεύοντας τη διαφορική διάγνωση από το πνευμομεσοπνευμόνιο ή το πνευμοπερικάρδιο. Ακτινογραφικά σημεία που υποδηλώνουν την ύπαρξη πνευμοθώρακα σε ασθενείς σε ύπτια θέση αποτελούν το «deep sulcus sign» και η αυξημένη ακτινοδιαύγεια πάνω από την ανώτερη μοίρα του σπλήνα ή του ήπατος. Στην ύπτια θέση, ο πνευμοθώρακας απεικονίζεται καλύτερα κοντά στην περιοχή των πλευροδιαφραγματικών χώρων, γιατί αυτοί βρίσκονται τότε σε σχετικά υψηλότερη θέση και κατά μήκος του πλάγιου θωρακικού τοιχώματος. Ο σπλαγχνικός υπεζωκότας δίνει ένα ακτινολογικό σημείο: ακτινοσκιερή, λεπτή γραμμή ανάλογης καμπυλότητας με ορατή ακτινοδιαύγεια και στις δύο πλευρές, και απουσία πνευμονικού παρεγχύματος από τη μία, λόγω της ύπαρξης του αέρα. Πολλές φορές, στην ακτινογραφία θώρακα οι πτυχώσεις του δέρματος μιμούνται την υπεζωκοτική παρυφή ωστόσο, μπορεί να διαφοροποιηθεί, αφού η ακτινοδιαύγεια εμφανίζεται μόνο από τη μία παρυφή, τα όρια είναι ασαφή, και επεκτείνεται πέρα από το όριο των πλευρών. Επειδή ο πνευμοθώρακας μειώνει σημαντικά τη ροή αίματος στον πνεύμονα, που παρεκτοπίζεται και συνθλίβεται, η ακτινολογική πυκνότητά του μπορεί να είναι εντυπωσιακά φυσιολογική. Ο πνευμοθώρακας συχνά χαρακτηρίζεται από το ποσοστό του ημιθωρακίου που καταλαμβάνει. Όμως, η πρακτική αυτή είναι σε μεγάλο ποσοστό ανακριβής, αφενός γιατί η ακτινογραφία θώρακα αφορά απεικόνιση σε δύο διαστάσεις και αφετέρου γιατί προκαλούνται ποικίλες μεταβολές ανάλογα με το βάθος της αναπνοής και τη θέση του ασθενή. Ο ακριβής υπολογισμός του μεγέθους του πνευμοθώρακα είναι αδύνατος, αλλά και μάλλον άσκοπος. Τόσο ο πνευμοθώρακας υπό τάση (ανεξαρτήτου μεγέθους) όσο και ένας ευμεγέθης πνευμοθώρακας απαιτούν παροχέτευση στην πρώτη περίπτωση, λόγω της άμεσης καταστροφικής επίδρασης στο αναπνευστικό και στο κυκλοφορικό σύστημα, και στη δεύτερη περίπτωση, λόγω της δημιουργίας ενός θυλάκου με αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ο οποίος δεν δύναται να

απορροφηθεί αυτόματα μέσα σε ένα αποδεκτό χρονικό διάστημα. Ο ρυθμός επαναρρόφησης του αέρα ενός πνευμοθώρακα έχει υπολογιστεί σε 1 με 2 % την ημέρα, ένας αδρός εμπειρικός κανόνας με τον οποίο τονίζεται αυτή η βραδέως εξελισσόμενη διαδικασία. Η διάγνωση του υπό τάση πνευμοθώρακα θα πρέπει να βασίζεται μόνο στην κλινική εικόνα, γιατί, σε περίπτωση καθυστερημένης παροχέτευσης, ώστε να επιβεβαιωθεί και ακτινογραφικά, το ποσοστό θνησιμότητας αυξάνεται σημαντικά. Τα ακτινογραφικά ευρήματα συχνά περιλαμβάνουν παρεκτόπιση του μεσοπνευμονίου και επιπέδωση ή αναστροφή του ημιδιαφράγματος ομόπλευρα. Ωστόσο, παραμένει δύσκολη η αναγνώριση του υπό τάση πνευμοθώρακα σε ένα και μόνο ακτινογραφικό φιλμ, γιατί ο διηθημένος ή αποφραγμένος πνεύμονας μπορεί να μην καταρρεύσει ολοκληρωτικά και ένα ανελαστικό μεσοπνευμόνιο μπορεί να μη μετακινηθεί εμφανώς παρά τη σημαντική κλίση πίεσης. Συχνά, ο πνευμοθώρακας επιπλέκει την πορεία των ασθενών με νεκρωτικού τύπου πνευμονία, με οξεία αναπνευστική δυσχέρεια (ARDS), με κατακράτηση εκκρίσεων, ή με επεκτεινόμενες κυστικές ή φυσαλλιδώδεις βλάβες. Η διάκριση μεταξύ του υπό τάση πνευμοθώρακα και της εκτεταμένης φυσαλλιδώδους νόσου των πνευμόνων πολλές φορές είναι δυσχερής με την απλή ακτινογραφία. Σ αυτές τις περιπτώσεις, το διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα μπορεί να λυθεί με την υπολογιστική τομογραφία θώρακα. Πνευμομεσοθωράκιο: Αφορά την ύπαρξη ποσότητας αέρα στο μεσοθωράκιο στο πλαίσιο πρόσφατης χειρουργικής επέμβασης, τραύματος ή λοίμωξης. Μετά την είσοδο στο μεσοθωράκιο, ο αέρας φυσιολογικά αποσυμπιέζεται προς τους παρακείμενους μαλακούς ιστούς. Έτσι, το πνευμομεσοθωράκιο σπάνια προκαλεί σημαντικές επιδράσεις στους ενηλίκους, εκτός και αν ο αέρας παγιδευτεί. Στους ασθενείς σε μηχανική αναπνοή, η ανάπτυξη πνευμομεσοθωρακίου προκαλείται σχεδόν πάντα από κακώσεις του τραχήλου, ρήξη της τραχείας ή του οισοφάγου, ρήξη των κυψελίδων και κεντρικότερο διαχωρισμό κατά μήκος των βρόγχων. Ακτινογραφικά απεικονίζεται ως μια ακτινοδιαυγής ζώνη που περιβάλλει την καρδιά και τα μεγάλα αγγεία, προκαλώντας έτσι διαχωρισμό του τοιχωματικού υπεζωκότα από τις δομές του μεσοθωρακίου. Στο κατώτερο όριο της καρδιάς, η ακτινοδιαύγεια μπορεί να επεκτείνεται κατά μήκος του μεσοθωρακίου, συνδέοντας τις δύο πλευρικές επιφάνειες του θώρακα και σχηματίζοντας πλήρως το «σημείο του διαφράγματος». Η εμφάνιση ενός μη φυσιολογικού οξέως χείλους της καρδιάς αποτελεί την πρώτη ένδειξη ανάπτυξης πνευμομεσοθωρακίου, ένα ακτινογραφικό σημείο, το οποίο θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από το «kinetic halo» που παρατηρείται στο χείλος της καρδιάς ή του διαφράγματος ενός οιδηματώδους πνεύμονα. Ο μεσοπνευμόνιος υπεζωκότας συχνά απεικονίζεται ως μια ακτινοσκιερή γραμμή, η οποία οριοθετείται και από τις δύο πλευρές από αέρα. Όσον αφορά τις πλάγιες ακτινογραφικές λήψεις, το πνευμομεσοθωράκιο συχνά απεικονίζεται ως μια λεπτή, ημισεληνοειδής, ακτινοδιαυγής περιοχή αέρα που σκιαγραφεί την ανιούσα αορτή. Δεν είναι ασυνήθιστο επιπρόσθετος υπεζωκοτικός αέρας, επεκτεινόμενος από το μεσοθωράκιο, να απομακρύνει τον τοιχωματικό υπεζωκότα από το διάφραγμα ή να σκιαγραφεί τον κατώτερο πνευμονικό σύνδεσμο. Θα πρέπει να επισημανθεί ότι η ανάπτυξη πνευμομεσοθωρακίου αποτελεί ισχυρή ένδειξη επικείμενου πνευμοθώρακα, ο οποίος συνήθως ακολουθεί στο 50 με 70 % των μηχανικά αεριζόμενων ασθενών. Πνευμοπερικάρδιο: Ποσότητα αέρα έχει εισαχθεί στην περικαρδιακή κοιλότητα (πνευμοπερικάρδιο), που συνήθως είναι αποτέλεσμα προηγηθείσας καρδιοχειρουργικής επέμβασης. Ακτινογραφικά εμφανίζεται ως μια α- κτινοδιαυγής στεφάνη, η οποία περιβάλλει την καρδιά και επεκτείνεται έως το στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας, σε λήψη με τον ασθενή σε όρθια θέση. Ωστόσο, στην ύπτια ακτινογραφία θώρακα, το πνευμοπερικάρδιο μπορεί να υποκρίνεται τον πνευμοθώρακα ή το πνευμομεσοθωράκιο, καθώς ο αέρας δεν μπορεί να απεικονιστεί πλήρως γύρω από τη βάση της καρδιάς. Μια πλάγια ακτινογραφία στην ύπτια θέση θα λύσει το διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα. Υποδόριο εμφύσημα: Στους ενηλίκους, το υποδόριο εμφύσημα συνήθως έχει σημαντική διαγνωστική, αλλά μικρή παθοφυσιολογική, σπουδαιότητα. Ακτινολογικά, απεικονίζονται ακτινοδιαυγείς ζώνες ή φυσαλλίδες που εντοπίζονται μέσα στους μαλακούς ιστούς και που, τυπικά, σκιαγραφούν τις μείζονες μυϊκές ομάδες του θώρακα, του τραχήλου και της ράχης. Ωστόσο, λόγω της μη ύπαρξης κάποιου ανατομικού φραγμού στην πορεία του αέρα, αυτός μπορεί να επεκταθεί μέχρι το οπισθοπεριτόναιο, την περιτοναϊκή κοιλότητα, ακόμη και το όσχεο. Συνήθως, στους ασθενείς υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, γενικευμένο υποδόριο εμφύσημα μπορεί να προκληθεί μετά από ρήξη κυψελίδων και διάχυση του αέρα, και υποδεικνύει αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πνευμοθώρακα. Στην περίπτωση που προκληθεί πνευμοθώρακας, η προοδευτική συσσώρευση αέρα στους υποδόριους ιστούς υποδεικνύει παρουσία βρογχο-υπεζωκοτικού συριγγίου ή δυσλειτουργία του καθε-

τήρα παροχέτευσης. Μικρές ποσότητες αέρα υποδόρια ανιχνεύονται ακτινογραφικά ευθύς μετά την τοποθέτηση των σωλήνων παροχέτευσης. Τέλος, η ανάπτυξη υποδόριου εμφυσήματος, αμέσως μετά από έναν αμβλύ τραυματισμό του θώρακα, θα πρέπει να θέσει την υπόνοια κάκωσης και ρήξης της συνέχειας του τραχειοβρογχικού δέντρου ή του οισοφαγικού. 5.2.4. Πνευμονικό οίδημα Το πνευμονικό οίδημα, ανεξαρτήτως του μηχανισμού εγκατάστασης και της αιτιολογίας του, αφορά τη μη φυσιολογική συλλογή υγρού εξωαγγειακά μέσα στο πνευμονικό παρέγχυμα. Τα συνηθέστερα αίτια πνευμονικού οιδήματος στους σοβαρά πάσχοντες ασθενείς είναι τα ακόλουθα: 1) καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερφόρτωση του ασθενή με υγρά (πνευμονικό οίδημα υψηλών τριχοειδικών πιέσεων) και 2) πνευμονική βλάβη που έχει ως α- ποτέλεσμα την αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS). Η ακτινογραφία θώρακα χαρακτηρίζεται από υψηλή ευαισθησία όσον αφορά την ανίχνευση του πνευμονικού οιδήματος. Χωρίς την εφαρμογή επεμβατικών μεθόδων παρακολούθησης του ασθενή, η διάκριση μεταξύ των υψηλών τριχοειδικών πιέσεων και της αυξημένης διαπερατότητας πνευμονικού οιδήματος (ARDS) είναι δύσκολη. Παρά τη σημαντική αλληλοεπικάλυψη που υπάρχει ανάμεσα στα ακτινογραφικά ευρήματα αυτών των δύο παθολογικών οντοτήτων, συγκεκριμένα ακτινογραφικά σημεία μπορεί να συμβάλουν σημαντικά στον προσδιορισμό της αιτιολογίας του πνευμονικού οιδήματος. Αυτοί οι δύο τύποι οιδήματος διαφορο-διαγιγνώσκονται από τρία κυρίως ευρήματα: από το μέγεθος της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων, από την κατανομή των αγγείων και από το πρότυπο διήθησης του πνευμονικού παρεγχύματος (Πίνακας 5.1). Το καρδιογενές οίδημα, και αυτό που οφείλεται σε αυξημένο ενδοαγγειακό όγκο, χαρακτηρίζεται από διευρυμένο αγγειακό μίσχο, ανεστραμμένο πρότυπο αιμάτωσης πνευμονικών αγγείων και από μια τάση κατανομής του οιδήματος προς τις βάσεις, λόγω της βαρύτητας. Οι γραμμές Kerley B είναι συνήθεις στις περιπτώσεις εγκατεστημένης συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ η εμφάνιση αεροβρογχογράμματος είναι ασυνήθης. Αντίθετα, στην περίπτωση του ARDS υπάρχουν διάχυτες διηθήσεις, ανομοιογενείς και, συχνά, διακρίνεται αεροβρογχόγραμμα. Τα κριτήρια αυτά είναι πιο χρήσιμα στην ταξινόμηση του οιδήματος στις περιπτώσεις της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και της υπερφόρτωσης με υγρά, ενώ είναι λιγότερο ακριβή στην αναγνώριση του ARDS. Η ευρεία εφαρμογή των προαναφερθέντων κριτηρίων στην κλινική πράξη, για τη διερεύνηση της αιτιολογίας του πνευμονικού οιδήματος, έχει δείξει ότι είναι λιγότερο αξιόπιστα από ό,τι πιστευόταν αρχικά. Χαρακτηριστικά Υψηλών πιέσεων Υψηλής διαπερατότητας Μέγεθος καρδιάς Αυξημένο Φυσιολογικό Αγγειακός μίσχος Φυσιολογικός/αυξημένος Φυσιολογικός/ελαττωμένος Κατανομή αιματικής ροής Ανώτερη Βάση/ισορροπημένη Όγκος αίματος Φυσιολογικός/αυξημένος Φυσιολογικός Γραμμές Kerley Συνηθισμένες Απουσιάζουν Peribronchial cuffing Συνηθισμένο Απουσιάζει Αεροβρογχόγραμμα Ασύνηθες Πολύ συνηθισμένο Κατανομή οιδήματος Κεντρική/κατώτερη Ανομοιογενής/περιφερική Υπεζωκοτική συλλογή Πολύ συνηθισμένη/μέτρια ευμεγέθης Ασυνήθης/μικρή Πίνακας 5.1 Ακτινογραφικά ευρήματα «πνευμονικού οιδήματος». Αν και το πνευμονικό οίδημα είναι συνήθως αμφοτερόπλευρο και συμμετρικό, σε περιπτώσεις όπως η βρογχική κύστη ή η μαζική πνευμονική εμβολή, όπου εκτρέπεται η αιματική ροή επιλεκτικά προς τον έναν πνεύμονα, μπορεί να εμφανιστεί ετερόπλευρα. Επιπλέον, ο προσφάτως μεταμοσχευμένος πνεύμονας είναι επιρρεπής στην ανάπτυξη μονόπλευρου πνευμονικού οιδήματος. Ασύμμετρη εμφάνιση μπορεί να παρατηρηθεί και σε περιπτώσεις μονόπλευρης εισρόφησης και πνευμονικού οιδήματος μετά από επανανάπτυξη, καθώς και σε παρουσία εκτεταμένης ετερόπλευρης εμφυσηματικής νόσου ή σε ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Επειδή, στην περίπτωση του ARDS, η επιδείνωση παρατηρείται μέσα στις πρώτες 5 ημέρες από την έναρξη, οποιαδήποτε επιδείνωση στις ακτινογραφίες θώρακα μετά απ αυτό το χρονικό διάστημα υποδηλώνει εγκατάσταση πνευμονίας επί εδάφους πνευμονικού οιδήματος, υπερφόρτωση του ασθενή με υγρά, σήψη ή ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας. 5.2.5. Νοσοκομειακές λοιμώξεις σε έδαφος ARDS

Η ενδονοσοκομειακή πνευμονία προσβάλλει πάνω από το 30 % των ασθενών με ARDS ωστόσο, είναι δύσκολο να ανακαλυφθεί ακτινογραφικά με βεβαιότητα. Τα πνευμονικά διηθήματα μπορεί να αντιπροσωπεύουν οίδημα, ατελεκτασία, έμφρακτο ή λοίμωξη. Ως εκ τούτου, τα ακτινολογικά ευρήματα θα πρέπει να συνδυάζονται και να ερμηνεύονται με βάση τα κλινικά ευρήματα. Η εμφάνιση μιας νέας μονόπλευρης πνευμονικής διήθησης σε ασθενή με προηγούμενη φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα αποτελεί ισχυρή ένδειξη ανάπτυξης κάποιας λοίμωξης, ενώ εντοπισμένη, σφηνοειδούς σχήματος διήθηση με τη βάση στην περιφέρεια, ειδικά σε ασθενή με αιμόπτυση, είναι πιθανόν να οφείλεται σε πνευμονική εμβολή. 5.2.6. Διεύρυνση μεσοθωρακίου Η διεύρυνση του μεσοθωρακίου που παρατηρείται σε μια ακτινογραφία θώρακα μετά από θωρακικό τραύμα ή χειρουργική επέμβαση θέτει την υπόνοια ρήξης της αορτής. Η ακτινογραφική λήψη σε όρθια θέση θα ήταν επιθυμητή σε πολλές απ αυτές τις περιπτώσεις ωστόσο, συχνά δεν είναι εφικτή, λόγω της σοβαρής κατάστασης του ασθενή. Ακτινογραφικά ευρήματα της ρήξης της αορτής είναι η διεύρυνση του ανώτερου μεσοθωρακίου, η εμφάνιση ακτινοσκιερής διόγκωσης στο περίγραμμα της αορτής, η προς τα δεξιά απόκλιση του ρινογαστρικού σωλήνα και η σκίαση της αορτής ή της τραχείας. Άλλα σημεία που συνηγορούν υπέρ της ρήξης της αορτής είναι η παρεκτόπιση του αριστερού κύριου βρόγχου προς τα κάτω, η αριστερή πλευριτική συλλογή και η μετατόπιση των επασβεστώσεων του αορτικού τοιχώματος. Επιπλέον, η διεύρυνση του μεσοθωρακίου λόγω αγγειακής κάκωσης συσχετίζεται συχνά με τραυματικά κατάγματα του στέρνου, των δύο πρώτων πλευρών ή της κλείδας. Ωστόσο, η διάταση της καρδιακής σκιάς θα πρέπει να εκτιμηθεί με ιδιαίτερη προσοχή, γιατί, στην περίπτωση κάκωσης της αορτής, ποσότητα αίματος μπορεί να εισέλθει στο περικάρδιο, και αυτό να είναι υπεύθυνο για τη διάταση. Αγγειακός μίσχος: Λόγω του κινδύνου πρόκλησης σοβαρών επιπλοκών κατά τον καθετηριασμό της πνευμονικής αρτηρίας, έχουν αναδειχθεί νέες, μη επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι για την εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενή. Ένας απλός, αντικειμενικός και μη επεμβατικός τρόπος εκτίμησης του ενδοαγγειακού όγκου είναι ο υπολογισμός του εύρους του αγγειακού μίσχου. Ο αντικειμενικός υπολογισμός του πλάτους του αγγειακού μίσχου, ο οποίος γίνεται από την ακτινογραφία θώρακα σε ύπτια ή όρθια θέση, μπορεί να αυξήσει σημαντικά την ακρίβεια προσδιορισμού του ενδοαγγειακού όγκου έως και 30 %, και αυτό το ποσοστό μπορεί να αυξηθεί ακόμη περισσότερο, όταν η μέθοδος εφαρμόζεται σε διαδοχικές ακτινογραφίες του ίδιου ασθενή. Το εύρος του αγγειακού μίσχου έχει προταθεί ως ένας χρήσιμος ακτινογραφικός δείκτης στη διερεύνηση του ενδοαγγειακού όγκου και των πιέσεων της δεξιάς καρδίας. Ανατομικά, ο αγγειακός μίσχος συνίσταται από την άνω κοίλη και την άζυγο φλέβα στα δεξιά, και από την κατιούσα θωρακική αορτή στα αριστερά (Εικόνα 5.13). Ακτινογραφικά, ο υπολογισμός του πλάτους του αγγειακού μίσχου γίνεται στο ύψος του σημείου συνάντησης του δεξιού κύριου βρόγχου και της άνω κοίλης φλέβας στα δεξιά έως την κάθετη γραμμή που περνάει από το σημείο στο οποίο εκφύεται η αριστερή υποκλείδιος αρτηρία από το αορτικό τόξο. Επειδή το εύρος του μίσχου εξαρτάται τόσο από το σωματικό βάρος του ασθενή και τη θέση λήψης, όσο και από τις παραμέτρους της μηχανικής υποστήριξης του αναπνευστικού, θα πρέπει οι διαδοχικές ακτινογραφίες θώρακα που λαμβάνονται καθημερινά και συγκρίνονται να πραγματοποιούνται κάτω από παρόμοιες συνθήκες. Στις περιπτώσεις όπου ο ενδοαγγειακός όγκος αίματος αυξάνεται, παρατηρείται αύξηση και του εύρους του αγγειακού μίσχου και αντιστρόφως, παρατηρείται μείωση σε καταστάσεις υποογκαιμικής καταπληξίας ή όταν οι ενδοπνευμονικές πιέσεις κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού είναι υψηλές. Επιπλέον, ψευδής αύξηση του εύρους του αγγειακού μίσχου παρατηρείται όταν η λήψη της ακτινογραφίας γίνεται με τον ασθενή σε ήπια αριστερή στροφή ή όταν αλλάζει από την καθιστική σε ύπτια θέση. Η αύξηση του εύρους λόγω αυξημένου ενδοαγγειακού όγκου αίματος αντιστοιχεί, κυρίως, στη δεξιά πλευρά του μίσχου, εξαιτίας της αύξησης του μεγέθους της άνω κοίλης και της αζύγου φλέβας. Οι περιπτώσεις διεύρυνσης της αζύγου φλέβας σχετίζονται με την αύξηση της μέσης πίεσης του δεξιού κόλπου, που μπορεί να παρατηρηθεί σε μαζική πνευμονική εμβολή και σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Το εύρος του αγγειακού μίσχου σε κατακεκλιμένη θέση, με βάση το οποίο γίνεται η διαφοροποίηση μεταξύ του αυξημένου και του φυσιολογικού ή χαμηλού ενδοαγγειακού όγκου, είναι 70 mm. Ασθενείς με διεύρυνση του αγγειακού μίσχου > 70 mm και καρδιοθωρακικό δείκτη > 0,55 έχουν τρεις φορές περισσότερες

πιθανότητες να έχουν και πίεση ενσφήνωσης > 18 mm Hg σε σχέση με ασθενείς που δεν έχουν αυτά τα ακτινογραφικά ευρήματα, θέτοντας έτσι τη διάγνωση του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος (Εικόνα 5.14) [34]. Εικόνα 5.13 Το εύρος του αγγειακού μίσχου υπολογίζεται με τη χάραξη μιας κατακόρυφης γραμμής (1) από το σημείο έκφυσης της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας από το αορτικό τόξο μέχρι την κάθετη απόσταση του σημείου (2), όπου διασταυρώνεται η άνω κοίλη φλέβα με τον δεξιό κύριο βρόγχο. Εικόνα 5.14 Ερμηνεία του εύρους του αγγειακού μίσχου στην ακτινογραφία θώρακα σε ύπτια θέση. 5.2.7. Περικαρδιακή συλλογή Η περικαρδιακή συλλογή αναγνωρίζεται ακτινογραφικά από τη διάταση της καρδιακής σκίασης. Η τυπική μορφή «water bottle configuration» του περιγράμματος της καρδιάς, αν και είναι χαρακτηριστικό ακτινογραφικό εύρημα, είναι ασύνηθες. Η απεικόνιση στην πλάγια ακτινογραφία θώρακα επικαρδιακού, ακτινοσκιερού