Πρόκληση ωορρηξίας Κριτήρια επιλογής ασθενών Νεοκλής Α. Γεωργόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών
Ερωτηματολόγιο πρόκλησης ωορρηξίας Έχετε Έ αναλάβει σαν θεράπων ιατρός προκλήσεις ωορρηξίας; Ανεξήγητη υπογονιμότητα ΝΑΙ ΟΧΙ Αιτία προσέλευσης ασθενών: Εάν ΝΑΙ, μόνος, σε συνεργασία με Γυναικολόγο ή και τα δύο; ΜΟΝΟΣ ΜΕ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟ ΚΑΙ ΤΑ ΥΟ Οι ασθενείς σας έπασχαν από: Υποφυσιακή ανεπάρκεια Ασθενείς με ενδοκρινολογικό νόσημα Υπογονιμότητα ιερεύνηση υπογονιμότητας Θεραπευτικά σχήματα που χρησιμοποιείτε: Υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό Λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια Κιτρική κλομιφαίνη Γοναδοτροφίνες PCOS Έλεγχο ωορρηξίας κάνετε με : Υπερηχογράφημα ωοθηκών Steak LH ούρων ΚΑΙ ΤΑ ΥΟ
Υπογόνιμο ζευγάρι Ευρέως διαδεδομένη άποψη του κοινού ότι η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή είναι η θεραπεία εκλογής για όλα τα προβλήματα υπογονιμότητας. Η εξωσωματική γονιμοποίηση εφαρμόστηκε αρχικά σε ζευγάρια με σαλπιγγική υπογονιμότητα αλλά σταδιακά οι ενδείξεις της περιέλαβαν σχεδόν όλες τις κατηγορίες υπογονιμότητας, λόγω των ικανοποιητικών ποσοστών επιτυχίας. Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή έχει και μειονεκτήματα όπως: Κόστος. Κίνδυνος συνδρόμου υπερδιέγερσης δέ ωοθηκών. Πολύδυμες κυήσεις.
Υπογόνιμο ζευγάρι Απλή πρόκληση ωορρηξίας ή Εξωσωματική γονιμοποίηση;
Απλή πρόκληση ωορρηξίας Εξωσωματική γονιμοποίηση
Παράγοντες που επηρεάζουν την έκβαση της θεραπείας Η πιθανότητα σύλληψης χωρίς θεραπεία. Η πιθανότητα σύλληψης με απλούστερες και φθηνότερες μεθόδους. Ηλικία της γυναίκας. Αιτιολογία της υπογονιμότητας. ιάρκεια της υπογονιμότητας (ανεξήγητη υπογονιμότητα). Ενημέρωση και επιθυμία του ζευγαριού.
Υπογόνιμο ζευγάρι Το υπογόνιμο ζευγάρι επιβάλλεται να μελετάται σαν μονάδα Πρώτο βήμα Υπάρχει υπογονιμότητα ;
Υπογόνιμο ζευγάρι ΟΡΙΣΜΟΣ Αδυναμία φυσιολογικής σύλληψης μετά 2 χρόνια επαφών. Χρόνος επαφών Κύηση % 3 μήνες 57% 6 μήνες 72% 1 έτος 85% Guttmacher AF, JAMA 1956 2 έτη 93% ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Συνολική συχνότητα περίπου 15%. Αυξάνει σημαντικά με την ηλικία του ζεύγους (της γυναίκας άνω των 35, και του άνδρα άνω των 40 ετών).
Αθροιστικό ποσοστό σύλληψης 1 ου έτους Taylor, A. BMJ 2003;327:434-436
Υπογόνιμο ζευγάρι εύτερο βήμα Υπάρχει υπογονιμότητα ανδρική, γυναικεία, μικτή ;
Αίτια υπογόνιμου ζευγαριού Ανδρικός παράγων 15% 15% 35% Παθολογία περίναιου και σαλπίγγων Χρόνια ανωοθυλακιορρηξία 35% Ανεξήγητη υπογονιμότητα. Leon Speroff, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility
Αίτια υπογονιμότητας στη γυναίκα 10% 5% 40% Χρόνια ανωοθυλακιορρηξία Παθολογία περίναιου και σαλπίγγων 40% Ανεξήγητη υπογονιμότητα Σπάνια προβλήματα Leon Speroff, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility
Υπογόνιμο ζευγάρι Υπογονιμότητα Γυναικεία Ανδρική FSH (3 η ημέρα) ) Προγεστερόνη (18 η -21 ημέρα) Σπερμοδιάγραμμα Μικτή
Ανδρικός παράγοντας 2 παθολογικά σπερμοδιαγράμματα με χρονική απόσταση 3 μηνών σε σοβαρού βαθμού διαταραχές (συγκέντρωση < 2-5.000.000/ ml, κινητικότητα η < 20%, φυσιολογική μορφολογία < 20%) ivf
Υπογόνιμο ζευγάρι Ανδρική Υπογονιμότητα Σπερμοδιάγραμμα κφ Μέτρια ολιγοασθενοσπερμία Σοβαρή ολιγοασθενοσπερμία ιερεύνηση γυναίκας Φαρμακευτική αγωγή και σπερματέγχυση ivf Πρόκληση ωορρηξίας
Γυναικεία Υπογονιμότητα ΕΡ κφ ιαταραχή ΕΡ ευτεροπαθής αμηνόρροια Πρωτοπαθής αμηνόρροια Χορήγηση Προγεστερόνης ΕΡ ΝΑΙ ΕΡ ΟΧΙ FSH TSH, PRL (3 η ημέρα) Προγεστερόνη (18 η -21 ημέρα) Αντισυλληπτικά
Τρίτο βήμα Γυναικεία Υπογονιμότητα FSH, TSH, PRL (3 η ημέρα) Προγεστερόνη (18 η -21 ημέρα) Υψηλή TSH Υψηλή PRL Υποθυρεοειδισμός Υπερπρολακτιναιμία
Υπερπρολακτιναιμική ανωοθυλακιορρηξία Πρόκληση ΕΡ με Προγεσταγόνο τόσο θετική όσο και αρνητική Αποκλεισμός υπερπρολακτιναιμίας από φάρμακα Αποκλεισμός υποθυρεοειδισμού ιερεύνηση αδενώματος της υπόφυσης Φαρμακευτική αγωγή
Τέταρτο βήμα Group III Γυναικεία Υπογονιμότητα FSH, Ε 2 (3 η ημέρα) Προγεστερόνη (18 η -21 ημέρα) FSH>10 miu/ml Προγεστερόνη<10 ng/ml FSH>20 miu/ml Προγεστερόνη<10 ng/ml 40 pg/ml<ε2>80 pg/ml Ηλικία > 35 ετών ivf
Υπογονιμότητα και ηλικία
Ποσοστό γεννήσεων ανά κύκλο Balen, A. H et al. BMJ 2007;335:608-611
Γυναικεία Υπογονιμότητα FSH>10 miu/ml Προγεστερόνη<10 ng/ml ιέγερση με κιτρική κλομιφαίνη (100mg από 5η-9η η ημέρα) ) Navot D, Lancet 1987 Ηλικία <40ετών FSH (10 η ημέρα) >20 miu/ml ivf Tanbo T, Fertil Steril. 57(4):819-824, 1992 Ηλικία > 40 ετών Ωάριο δότριας
Γυναικεία Υπογονιμότητα FSH, Ε 2 (3 η ημέρα) Προγεστερόνη (18 η -21 ημέρα) FSH χαμηλή Προγεστερόνη<10 ng/ml Ε2<40 pg/ml Group I FSH φυσιολογική Προγεστερόνη<10 ng/ml Ε2>40 pg/ml Group II Υποθαλαμο-υποφυσιακή ανεπάρκεια Υποθαλαμο-υποφυσιακή δυσλειτουργία
Πέμπτο βήμα Γυναικεία Υπογονιμότητα ΟΧΙ Προγεστερόνη ΝΑΙ Υποθαλάμο-υποφυσιακή ανεπάρκεια Υποθαλάμο-υποφυσιακή δυσλειτουργία Σύνδρομο Kallmann, IYY Υποθαλαμική αμηνόρροια οργανική, stress, άσκηση, η, νευρογενής ανορεξία ρξ Υποφυσιακή ανεπάρκεια PCOS Υπερανδρογοναιμία Υποθαλαμική διατ. ΕΡ Ανεξήγητη η υπογονιμότητα
Έκτο βήμα Γυναικεία Υπογονιμότητα Group I Group II Ανεξήγητη υπογονιμότητα Έλεγχος σαλπίγγων και περιναίου CA 125 Υστεροσαλπιγγογραφία γρ Ενδομητρίωση Παθολογία σαλπίγγων Λαπαροσκόπηση η Χειρουργική διόρθωση ivf Χειρουργική διόρθωση Ήπια:ΟΙ+ΙUI, Σοβαρή: ivf
Παθολογία σαλπίγγων και περιναίου
Ανεξήγητη υπογονιμότητα Σε νεαρά ζευγάρια με ανεξήγητη υπογονιμότητα < 3 ετών η τακτική εκλογής είναι η αναμονή μέχρι να παρέλθει η τριετία Στη συνέχεια η θεραπεία ε α εκλογής είναι η πρόκληση ωορρηξίας για 3-6 κύκλους με ή χωρίς σπερματέγχυση, πριν συστηθεί ivf.
Ανεξήγητη η υπογονιμότητα
Ανεξήγητη υπογονιμότητα Ποσοστά κύησης ανά κύκλο Καμία θεραπεία 1.3-4.1% IUI 3.8% Κλομιφαίνη 5.6% Κλομιφαίνη+IUI 8.3% Γοναδοτροφίνες 7.7% Γοναδοτροφίνες+IUI 17.1% IVF 20.7% Cuzich DS, Fertil Steril 70: 207,1998
Υπογονιμότητα 1 ο βήμα Επιβεβαίωση υπογονιμότητας 2 ο βήμα Αιτιολογία υπογονιμότητας ανδρική, γυναικεία, μικτή 3 ο βήμα Αποκλεισμός υποθυρεοειδισμού υπερπρολακτιναιμίας 4 ο βήμα Αποκλεισμός υπεργοναδοτροφικής 5 ο βήμα 6 ο βήμα ιερεύνηση υπογοναδοτροφικής νορμογοναδοτροφικής Έλεγχος σαλπίγγων και περιναίου
Απλή πρόκληση ωορρηξίας Χαμηλό κόστος. Πλεονεκτήματα. Απλότητα. Επαναληψιμότητα. Ωάρια καλύτερης ποιότητας. Υψηλότερο ποσοστό εμφύτευσης. Χαμηλή συχνότητα αυτομάτων εκτρώσεων. Απουσία OHSS και πολυδύμων κυήσεων.
Απλή πρόκληση ωορρηξίας Θετικοί προγνωστικοί παράγοντες. Ηλικία της γυναίκας < 35. FSH την 3η ημέρα <10 miu/ml. Φυσιολογικός ανδρικός παράγων. Ε2 την ημέρα της hcg >250 pg/ml.
Έλεγχος ωορρηξίας Steak LH ούρων U/S ωοθηκών Θερμομέτρηση Προγεστερόνη ρ 18 η -21 η ημέρα
Συμπέρασμα Η αντιμετώπιση των υπογόνιμων ζευγαριών πρέπει να εξατομικεύεται ώστε να αποφεύγεται η έθ έκθεση σε άσκοπους κινδύνους λόγω της «επιθετικής» αντιμετώπισης, αλλά επίσης να αποφεύγεται και η καθυστέρηση της εφαρμογής της ενδεικνυόμενης θεραπείας. Το ζευγάρι πρέπει να είναι απόλυτα ενημερωμένο για τις πιθανότητες επιτυχίας και το συνολικό σχεδιασμό αντιμετώπισης.