Ανασκόπηση Εισαγωγή στο διαθωρακικό υπέρηχο για τον Πνευμονολόγο Κλημεντίνη Μποσταντζόγλου 1, Χαράλαμπος Μόσχος 2 1 7 η Πνευμονολογική κλινική. ΝΝΘΑ Η Σωτηρία 2 Κέντρο Αναπνευστικής Ανεπάρκειας. ΝΝΘΑ Η Σωτηρία Λέξεις κλειδιά: - Διαθωρακικός Υπέρηχος, - Υπεζωκοτική Συλλογή, - Θωρακοκέντηση, - Καθοδηγούμενη Βιοψία, - Εκπαίδευση Περiληψη. Η χρήση του διαθωρακικού υπερήχου μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά στην καθημερινή κλινική πράξη της πνευμονολογίας, προσφέροντας τη δυνατότητα διαγνωστικής προσπέλασης καθώς και καθοδήγησης επεμβατικών πράξεων που αφορούν κυρίως την υπεζωκοτική κοιλότητα. Το βασικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η φορητότητα, η επαναληψιμότητα, το χαμηλό κόστος και η έλλειψη ιονίζουσας ακτινοβολίας. Είναι η πλέον ευαίσθητη μέθοδος στην αναγνώριση υπεζωκοτικών συλλογών, αναγνωρίζοντας επίσης πνευμοθώρακα, υπεζωκοτικές παχύνσεις, αλλά και παθολογίες από το παρέγχυμα, με μικρότερη όμως ευαισθησία. Σημαντικός είναι ο ρόλος του διαθωρακικού υπερήχου στην καθοδήγηση επεμβατικών πράξεων, όπως η διαγνωστική παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, αυξάνοντας τα ποσοστά επιτυχίας και μειώνοντας αυτά των επιπλοκών. Η απόκτηση δεξιοτήτων στη χρήση του διαθωρακικού επιπέδου ενώ είναι ευρέως διαδεδομένη σε διεθνές επίπεδο, στην χώρα μας υπολείπεται ακόμη σημαντικά. Πνεύμων 2013, 26(3):223-228. Εισαγωγή Αλληλογραφία: Χαράλαμπος Μόσχος Πνευμονολόγος, Επιμελητής Β', Κέντρο Αναπνευστικής Ανεπάρκειας, ΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» e-mail: hamosgr@hotmail.com Οι κλασσικές μέθοδοι απεικόνισης του υπεζωκότα περιλαμβάνουν την απλή ακτινογραφία και την αξονική τομογραφία θώρακος. Τα τελευταία χρόνια όμως η χρήση του υπερήχου, είτε συμπληρώνοντας είτε αντικαθιστώντας τις κλασικές αυτές μεθόδους, έχει κεντρίσει ολοένα και περισσότερο το ενδιαφέρον των πνευμονολόγων, χάρη στη δυνατότητα διάγνωσης παθήσεων και καθοδήγησης επεμβατικών πράξεων, που αφορούν κυρίως την υπεζωκοτική κοιλότητα. Πρόκειται για μια εξέταση χαμηλού κόστους, χωρίς έκθεση σε ακτινοβολία, που προσφέρει άμεση απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο. Η ανάδειξη πλευριτικών συλλογών και όγκων της υπεζωκοτικής κοιλότητας, η ανίχνευση πνευμοθώρακα, αλλά και η δυνατότητα καθοδήγησης παρεμβατικών πράξεων προς διερεύνηση αυτών, είναι μερικές από τις αποδεδειγμένες εφαρμογές του. Τα ανωτέρω, σε συνδυασμό με την φορητότητα των σύγχρονων μηχανημάτων, καθιστούν το διαθωρακικό υπέρηχο ένα εξαιρετικό εργαλείο στη διάθεση του πνευμονολόγου.
224 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 26ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2013 Τεχνική-φυσικές ιδιότητες υπερήχων Η απεικόνιση με τους υπερήχους βασίζεται στην εκπομπή ενός σύντομου κύματος υπερήχων από την κεφαλή ενός ηχοβολέα, το οποίο διεισδύει στους ιστούς και αντανακλάται στις επιφάνειες που χωρίζουν ιστούς διαφορετικής σύστασης. Ο βαθμός της αντανάκλασης εξαρτάται από την ακουστική αντίσταση, που κυρίως σχετίζεται με την πυκνότητα του ιστού. Εγγενείς περιορισμοί στην υπερηχοτομογραφική απεικόνιση του θώρακα είναι η παρουσία των πλευρών που παράγουν μια ακουστική σκιά, εμποδίζοντας την απεικόνιση οιασδήποτε δομής βρίσκεται κάτωθεν αυτών, καθώς και η παρουσία αέρα εντός του φυσιολογικού πνευμονικού παρεγχύματος που παράγει artifacts λόγω της ισχυρής αντανάκλασης του υπερηχητικού κύματος. 1 Συσκευές υπερήχων Ο διαθωρακικός υπέρηχος μπορεί να γίνει πρακτικά με οποιαδήποτε συσκευή χρησιμοποιείται για την μελέτη της κοιλίας ή τον καρδιολογικό έλεγχο. Προτιμάται η χρήση ενός καμπυλόγραμμου ηχοβολέα, με συχνότητα εκπεμπόμενου κύματος στα 2 έως 5 ΜHz. Η συχνότητα αυτή προσφέρει την ιδανική συσχέτιση ανάλυσης διεισδυτικότητας στους ιστούς. Υψηλότερες συχνότητες, όπως αυτές που χρησιμοποιούνται στην απεικόνιση των αγγείων (7,5-10 ΜΗz) προσφέρουν μεν καλύτερη ανάλυση, αλλά υπολείπονται σε διεισδυτικότητα, με αποτέλεσμα να μην απεικονίζονται ιστοί που βρίσκονται εν τω βάθει, πράγμα ζητούμενο στην απεικόνιση του υπεζωκοτικού χώρου. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν παρόλα αυτά, αφού εντοπιστεί με τη συνήθη συχνότητα κάποια ανωμαλία στο θωρακικό τοίχωμα, προκειμένου να αξιολογηθεί καλύτερα. 2 ΕΙΚΟΝΑ 1. Φυσιολογική απεικόνιση υπεζωκότα με υψηλής συχνότητας ευθεία κεφαλή. TY = Τοιχωματικός υπεζωκότας, ΣΥ = Σπλαχνικός υπεζωκότας, Π = Πνεύμων. Βέλη: Πλευρά με την κάτωθεν ακουστική σκιά. εικόνα στο σημείο επαφής των 2 πετάλων του υπεζωκότα γνωστή ως lung sliding. Ο φυσιολογικός πνεύμων πιο κάτω δεν απεικονίζεται λόγω της ύπαρξης αέρα ο οποίος αντανακλά πλήρως το ηχητικό κύμα. 1,2 Συνήθης χρήση διαθωρακικού υπερήχου Η συνηθέστερη, με διαφορά, ένδειξη για την χρήση του διαθωρακικού υπερήχου είναι η διερεύνηση υπεζωκοτικής συλλογής. Δευτερευόντως χρησιμοποιείται για Φυσιολογική απεικόνιση Η απεικόνιση του υπεζωκότα και του πνεύμονα γίνεται διαμέσου των μεσοπλευρίων διαστημάτων αφού όπως αναφέρθηκε οι πλευρές προκαλούν απώλεια του σήματος (ακουστική σκιά). Το φυσιολογικό θωρακικό τοίχωμα απεικονίζεται ως μια σειρά αλλεπάλληλων ηχογενών στρωμάτων, που αντιστοιχούν στις στοιβάδες μυών και συνδετικού ιστού που υπερκαλύπτουν τα δυο πέταλα του υπεζωκότα. Η απεικόνιση των τελευταίων δυο ξεχωριστά είναι δυνατή με τη χρήση ενός γραμμικού ηχοβολέα υψηλής ανάλυσης. Η φυσιολογική κίνησή κατά τη διάρκεια των αναπνευστικών κινήσεων παράγει μια χαρακτηριστική ΕΙΚΟΝΑ 2. Μεγάλη υπεζωκοτική συλλογή. Κόκκινα βέλη = Πλευριτικό υγρό, Κίτρινα βέλη = Επιπέδωση διαφράγματος, ενδεικτικό έντονα συμπτωματικής συλλογής.
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 26ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2013 225 τον αποκλεισμό πνευμοθώρακα, την απεικόνιση υπεζωκοτικής πάχυνσης και όγκων καθώς και περιφερικών πνευμονικών βλαβών. 3,4 Απεικόνιση υπεζωκοτικής συλλογής Όσον αφορά στην διάγνωση των υπεζωκοτικών συλλογών, ο διαθωρακικός υπέρηχος, ανιχνεύοντας συλλογές ελάχιστου όγκου (5mL), υπερέχει αδιαμφισβήτητα της φυσικής εξέτασης, με την οποία ανιχνεύονται συλλογές άνω των 300mL, αλλά και της απλής ακτινογραφίας με την οποία ανιχνεύονται συλλογές άνω των 150mL, που είναι η ελάχιστη ποσότητα που προκαλεί ασαφοποίηση των πλευροδιαφραγματικών γωνιών 5,1. Ανιχνεύει επιτυχώς τη θέση της συλλογής ενώ μπορεί άμεσα και οριστικά να διακρίνει υπεζωκοτική συλλογή από πιθανή παράλυση του διαφράγματος, ατελεκτασία, υπεζωκοτική πάχυνση ή μάζα που εξορμάται από τον υπεζωκότα. 6 Σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία υπερέχει σαφώς στην ανάδειξη διαφραγματίων εντός της συλλογής. 7 Τα υπερηχοτομογραφικά απεικονιστικά χαρακτηριστικά μιας υπεζωκοτικής συλλογής έχουν συσχετισθεί με τη φύση αυτής. Βάσει της υπερηχοτομογραφικής απεικόνισης, μια συλλογή χαρακτηρίζεται ως: άνηχη, ομογενώς ηχογενής ή ανομοιογενώς ηχογενής. Οι εξιδρωματικές συλλογές μπορεί να απεικονίζονται ομογενώς ή ανομοιογενώς ηχογενείς, εν αντιθέσει με τις διιδρωματικές που απεικονίζονται άνηχες, χωρίς όμως υποχρεωτικά μια άνηχη ΕΙΚΟΝΑ 4. Μεγάλη υπεζωκοτική συλλογή - Πολυλοβωτή μάζα διαφραγματικού υπεζωκότα. Κόκκινα βέλη: Πλευριτικό υγρό, Κίτρινο βέλος = Πολυλοβωτή μάζα διαφραγματικού υπεζωκότα, διαφοροδιαγνωστική κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής. ΕΙΚΟΝΑ 5. Πολυεγκυστωμένη παραπνευμονική υπεζωκοτική συλλογή - Πνευμονία. Κόκκινα βέλη: Πλευριτικό υγρό, Κίτρινο βέλος = Πυκνωτικός πνεύμων, Μπλε βέλη: Διαφραγμάτια. ΕΙΚΟΝΑ 3. Ατελεκτασία ΔΚΛ - Μικρή υπεζωκοτική συλλογή. Κόκκινα βέλη: Πλευριτικό υγρό, Κίτρινο βέλος: Ατελεκτασικός δεξιός κάτω λοβός με ελάχιστη παρουσία αέρα, ενδεικτικό κεντρικής απόφραξης. συλλογή να είναι διιδρωματικής φύσεως. Το εμπύημα και ο αιμοθώρακας απεικονίζονται ως έντονα ηχογενείς συλλογές, ενώ η απεικόνιση διαφραγματίων σε παραπνευμονική συλλογή έχει συσχετιστεί με παρατεταμένη παραμονή του σωλήνα παροχέτευσης και την ανάγκη χρήσης ινωδολυτικών. 8,1 Βάσει υπερηχοτομογραφικών ευρημάτων μπορούν επίσης να διακριθούν κακοήθεις από καλοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές. Στοιχεία που συνηγορούν με μεγάλη ειδικότητα υπέρ του κακοήθους χαρακτήρα της συλλογής είναι η παρουσία υπεζωκοτικών
226 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 26ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2013 παχύνσεων (>1cm), και ειδικά η κυκλοτερής πάχυνση, τόσο στο σπλαγχνικό όσο και στο περίτονο πέταλο, η παρουσία υπεζωκοτικών οζωδών αλλοιώσεων, αλλά και η ύπαρξη παθολογικών ευρημάτων από το διάφραγμα ή το ήπαρ. 9 Απεικόνιση πάχυνσης υπεζωκότα, μαζών υπεζωκότα, διήθησης θωρακικού τοιχώματος Η χρήση των υπερήχων αναδεικνύεται αξιόπιστη και στη διάγνωση παχύνσεων και συμπαγών βλαβών του υπεζωκότα. Υπερέχει διαφοροδιαγνωστικά των κλασικών απεικονιστικών μεθόδων όχι μόνο στη διάκριση συλλογών από παχύνσεις, αλλά και στην αναγνώριση παθολογίας στον διαφραγματικό υπεζωκότα, όπως επίσης και στην αναγνώριση διήθησης του τοιχωματικού υπεζωκότα και του θωρακικού τοιχώματος. 10,11 Απεικόνιση πνευμοθώρακα Η χρήση των υπερήχων έχει τεκμηριωθεί και στην άμεση διάγνωση-αποκλεισμό πνευμοθώρακα ειδικά σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, στους οποίους η απεικόνιση με ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία θώρακα είναι δυσχερής. Η παρουσία των σημείων ολίσθησης, μετάδοσης του καρδιακού σφυγμού, και των χαρακτηριστικών B-lines, αποκλείουν την παρουσία πνευμοθώρακα. 12-14. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι η επιβεβαίωση πνευμοθώρακα είναι επισφαλής ειδικά όταν αφορά μερικούς πνευμοθώρακες σε εμφυσηματικούς ασθενείς και χρειάζεται σημαντικά μεγαλύτερη εξοικείωση και δεξιότητες σε σχέση με την αναγνώριση πλευριτικής συλλογής. Πρόκειται επίσης για ποιοτική μέθοδο κυρίως αποκλεισμού πνευμοθώρακα με την απλή ακτινογραφία να παραμένει απαραίτητη για την ποσοτικοποίηση του πνευμοθώρακα. 10 Επεμβατικά: Θωρακοκέντηση, θωρακικοί σωλήνες Ο διαθωρακικός υπέρηχος είναι η ιδανική μέθοδος επιλογής της κατάλληλης θέσης για διαγνωστική παρακέντηση και τοποθέτησης θωρακικών σωλήνων, σαφώς ανώτερη της κλινικής εξέτασης και της απλής ακτινογραφίας, η οποία μπορεί επιπλέον να πραγματοποιηθεί σε πραγματικό χρόνο. Ο διαθωρακικός υπέρηχος τεκμηριωμένα αυξάνει το ποσοστό επιτυχημένων παρακεντήσεων και ειδικά όταν η κλινική καθοδήγηση αποτυγχάνει, όπως μπορεί να συμβεί στην περίπτωση εγκυστώσεων 8. Με τη χρήση του διαθωρακικού υπερήχου αποφεύγεται η παρακέντηση σε ακατάλληλες θέσεις (π.χ ήπατος-σπληνός), αλλά και οι άσκοπες παρακεντήσεις φερ ειπείν πολύ μικρών ή υποδιαφραγματικών συλλογών. 15,16. Μείωση καταγράφεται επίσης στα ανεπιθύμητα συμβάματα και ιδιαίτερα στα ποσοστά πρόκλησης ιατρογενούς πνευμοθώρακα, τα οποία μειώνονται σημαντικά μόνο όμως στις περιπτώσεις παρακέντησης άμεσα μετά την εκτέλεση του υπερήχου και όχι όταν η επιλογή της θέσης γίνει σε διαφορετικό χρόνο από την παρακέντηση.(8) Αντιστοίχως, η τοποθέτηση θωρακοσωλήνων προτείνεται να γίνεται υπό υπερηχοτομογραφική καθοδήγηση με αναφερόμενα ποσοστά επιτυχίας κοντά στο 100%. Με τον τρόπο αυτό επιλέγεται όχι μόνο η ευνοϊκότερη θέση για την παροχέτευση της εκάστοτε συλλογής, αλλά μειώνονται σημαντικά και οι επιπλοκές λόγω τρώσης κάποιου εκ των παρακείμενων δομών-πνεύμονος, διαφράγματος, κ.τ.λ 6 Θα πρέπει να σημειωθεί ότι με τον διαθωρακικό υπέρηχο δεν αναγνωρίζονται οι μεσοπλεύριες αρτηρίες και ως εκ τούτου δεν εξασφαλίζει από την πρόκληση ιατρογενούς αιμοθώρακα και θα πρέπει να ακολουθούνται οι γνωστοί κανόνες καλής πρακτικής. Παρεμβατικά: καθοδηγούμενη βιοψία Είναι ήδη γνωστά τα χαμηλά ποσοστά ευαισθησίας της τυφλής βιοψίας υπεζωκότος, η οποία λόγω αυτών τείνει να εγκαταλειφθεί πλήρως. Από την άλλη επίσης γνωστό είναι ότι τα ποσοστά διάγνωσης μέσω της κυτταρολογικής εξέτασης ενός εξιδρώματος δεν ξεπερνούν το 60%, και μάλιστα είναι μικρότερα στις περιπτώσεις μεσοθηλιώματος. Ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών ως εκ τούτου θα οδηγηθούν σε κάποιας μορφής βιοψίας του υπεζωκότα. Η υπό υπέρηχο καθοδηγούμενη βιοψία υπεζωκότα έχει συγκρίσιμα ποσοστά επιτυχίας με την υπό αξονικό τομογράφο καθοδηγούμενη και με την θωρακοσκοπική. 17,18 Οι βιοψίες αυτές δύνανται να ληφθούν υπερηχοτομογραφικά είτε με απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο είτε με απεικόνιση της βλάβης και σε δεύτερο χρόνο λήψης της βιοψίας. Οι αναφερόμενες ευαισθησίες φτάνουν το 85% στις περιπτώσεις κακοήθειας, και ακρίβεια 100% στις περιπτώσεις μεσοθηλιώματος, ενώ τα ποσοστά πνευμοθώρακα που χρήζει αντιμετώπισης με θωρακοσωλήνα αγγίζουν μόλις το 2%. Ως εκ τούτου, η δυνατότητα λήψης ιστού από κατάλληλα εκπαιδευμένο πνευμονολόγο χωρίς έκθεση του ασθενούς σε ακτινοβολία, χωρίς μετακίνησή του σε άλλο τμήμα, και μάλιστα με συγκρίσιμα ποσοστά επιτυχίας με την καθοδήγηση υπό αξονικό τομογράφο, καθιστούν την μέθοδο αυτή μια θελκτική εναλλακτική. 18,19
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 26ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2013 Επιλογή εισαγωγής θέσης για θωρακοσκόπηση Η medical θωρακοσκόπηση είναι μια τεχνική, που όλο και πιο συχνά πραγματοποιείται προκειμένου να τεθεί η διάγνωση σε εξιδρωματικές υπεζωκοτικές συλλογές ενώ συμπληρωματικά έχει θέση στην παροχέτευση και πλευρόδεση κακοήθων υπεζωκοτικών συλλογών. Η τεχνική, συχνά περιλαμβάνει την διενέργεια τεχνητού πνευμοθώρακα, προκειμένου να μην τραυματιστεί το υποκείμενο πνευμονικό παρέγχυμα. Η διαδικασία αυτή προκαλεί επιπλέον χρονική καθυστέρηση στην τέλεση της επέμβασης, ενώ παραμένει επισφαλής, στις περιπτώσεις μη πλήρους σύμπτωσης. Η θέση του διαθωρακικού υπερήχου έγκειται στην εντόπιση της βέλτιστης θέσης εισόδου του θωρακοσκοπίου εδικά στους ασθενείς με μικρές ή πολυεγκυστωμένες συλλογές 20 Χρήση στη ΜΕΘ Η χρήση των υπερήχων κερδίζει έδαφος και στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Είναι γνωστοί οι εγγενείς περιορισμοί της απλής ακτινογραφίας στους κατακεκλιμένους ασθενείς. Η διάκριση παρεγχυματικών σκιάσεων από πλευριτικές συλλογές και η αναγνώριση πνευμοθώρακα συχνά είναι δύσκολη σε επί κλίνης ακτινογραφίες. Ο διαθωρακικός υπέρηχος, υπερέχει τόσο στην αναγνώριση πνευμοθώρακα, με ευαισθησία αναγνώρισης που φτάνει το 95% συγκριτικά με 28-60% της απλής ακτινογραφίας, 21 όσο και στην απεικόνιση παρεγχυματικών και υπεζωκοτικών βλαβών. Η χρήση του στην καθοδήγηση διαγνωστικών παρακεντήσεων και τοποθέτησης θωρακικών σωλήνων είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε αυτή την κατηγορία ασθενών στους οποίους οποιαδήποτε μετακίνηση μπορεί να είναι δυσχερής ή επισφαλής. Σπάνιες χρήσεις Τα τελευταία χρόνια η βιβλιογραφία εμπλουτίζεται συνεχώς με νέες χρήσεις του διαθωρακικού υπερήχου είτε στην πνευμονολογική κλινική είτε στο τμήμα επειγόντων. Στο διαγνωστικό φάσμα των υπερήχων περιγράφεται ο επικουρικός ρόλος του στη διάγνωση πνευμονικής εμβολής- αναγνώρισης εμφράκτου καθώς και υγρού πνεύμονα που αντιπροσωπεύει ALI/ARDS ή πνευμονικό οιδήμα 22-24. Σε γενικές γραμμές οι μελέτες αυτές διεξάγονται σε εξειδικευμένα κέντρα από ιατρούς με μεγάλη εμπειρία στους διαθωρακικούς υπερήχους και ξεφεύγουν από το αντικείμενο αυτού του άρθρου. Εκπαίδευση 227 Το αυξανόμενο διαγνωστικό εύρος του διαθωρακικού υπερήχου, σε συνδυασμό με τη φορητότητα και την εύκολη χρήση των σύγχρονων μηχανημάτων οδήγησαν στην έκδοση συστάσεων από εταιρείες όπως η Αμερικάνικη Εταιρεία Εσωτερικής Παθολογίας, Επειγοντολογίας και Γενικής Χειρουργικής προς την απόκτηση δεξιοτήτων και γνώσεων στον τομέα αυτό, από τα μέλη τους. 25 Από την άλλη, η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της χρήσης των υπερήχων από εκπαιδευμένους πνευμονολόγους δεν φαίνεται να υστερεί συγκριτικά με ακτινολόγους στην διαγνωστική θωρακοκέντηση 26 Έτσι λοιπόν, έχουν εκδοθεί οδηγίες από το Βασιλικό Κολλέγιο Ακτινολόγων (RCR), που αφορούν στην εκπαίδευση και επάρκεια μη ακτινοδιαγνωστών στην διενέργεια διαθωρακικού υπερήχου 27, ενώ ακόμη και ημερήσια προγράμματα εκπαίδευσης έχει φανεί πως συμβάλλουν στην απόκτηση βασικών δεξιοτήτων. 28 Ο Διαθωρακικός υπέρηχος στην Ελλάδα. Σκέψεις και προβληματισμοί Η Βρετανική Πνευμονολογική Εταιρεία έχει ήδη εκδώσει οδηγίες με ισχυρή σύσταση για χρήση υπερήχων προ της διαγνωστικής παρακέντησης και την τοποθέτηση θωρακικών σωλήνων. 29 Η ελληνική εμπειρία όμως ως προς τη χρήση του διαθωρακικού υπερήχου από τον πνευμονολόγο είναι δυσανάλογα περιορισμένη σε σχέση με την διεθνή. Η μοναδική μέχρι πρόσφατα χρήση του ήταν η επισήμανση του κατάλληλου σημείου θωρακοκέντησης από ακτινολόγους, μετά από αποτυχημένη κλινικά καθοδηγούμενη παρακέντηση. Η πρακτική αυτή εκτός από χρονοβόρα, και δύσκολη είναι όπως αναφέρθηκε και αναποτελεσματική από πλευράς ασφάλειας. Τα τελευταία χρόνια η Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία διοργανώνει σεμινάρια για την εκπαίδευση πνευμονολόγων στη χρήση του διαθωρακικού υπερήχου στα πρότυπα των αντιστοίχων σεμιναρίων του Ηνωμένου Βασιλείου. Οι βασικές γνώσεις που προσφέρονται στα ημερήσια σεμινάρια αρκούν για την απόκτηση βασικών γνώσεων κυρίως ως προς την αναγνώριση και επεμβατική προσέγγιση υπεζωκοτικών συλλογών και το ενδιαφέρον των νέων κυρίως πνευμονολόγων είναι έντονο. Στην περαιτέρω ανάπτυξη όμως του διαθωρακικού υπερήχου, την προτυποποίηση-πιστοποίηση και την καθιέρωση της εκπαίδευσης των πνευμονολόγων στον διαθωρακικό υπέρηχο, στα πλαίσια της ειδικότητας, στην Ελλάδα θα πρέπει να εμπλακούν ακτινολόγοι, τουλάχιστον μέχρι την ανάπτυξη μιας κριτικής μάζας κατάλληλα εκπαιδευμένων
228 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 26ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2013 και πιστοποιημένων πνευμονολόγων. Μέχρι τότε, πέραν των σεμιναρίων, οι ενδιαφερόμενοι πνευμονολόγοι μπορούν μόνο να απευθύνονται σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού. Επίλογος Συμπερασματικά, ο διαθωρακικός υπέρηχος συνεισφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα στη διαγνωστική προσέγγιση των παθήσεων του θώρακα συνολικά. Είναι μια απλή στην τεχνική και στην εκμάθηση μέθοδος, χωρίς ακτινοβολία και χαμηλό κόστος. Θεωρείται η πλέον ευαίσθητη στην αναγνώριση υπεζωκοτικών συλλογών, ενώ επίσης αναγνωρίζει υπεζωκοτικές παχύνσεις και όγκους, παθολογίες από το παρέγχυμα (πυκνώση, ατελεκτασία, έμφρακτα) με μικρότερη όμως ευαισθησία. Η διενέργεια διαγνωστικών παρακεντήσεων υπό υπερηχοτομογραφική καθοδήγηση έχει σημαντικά αυξημένα ποσοστά επιτυχίας και χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών. Από μελέτες έχει φανεί ότι ενώ το 75% των διαθωρακικών υπερήχων γίνεται με μόνη ένδειξη υπεζωκοτική συλλογή, στο 65% των περιπτώσεων επηρέασε την διάγνωση και άλλαξε την θεραπευτική αντιμετώπιση. 30 Η καθυστέρηση όμως στην εκτέλεση της υπερηχογραφίας από το ακτινολογικό τμήμα αυξάνει σημαντικά το κόστος νοσηλείας και επιβαρύνει τον ασθενή. 31 Ως εκ τούτου, η ανάπτυξη προτυποποιημένων προγραμμάτων βασικής εκπαίδευσης για πνευμονολόγους στο αντικείμενο αυτό μπορεί να εξασφαλίσει την τελειοποίηση της εφαρμογής του διαθωρακικού υπέρηχου στα προβλήματα που απαντώνται συχνότερα στην κλινική πράξη της πνευμονολογίας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό Κείμενο)