Άννα Βαρουκτσή Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο»
ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Ασθενής 44 ετών προσήλθε στα ΤΕΠ λόγω: εμπυρέτου από εβδομάδας ως 38.5 (2 πυρετικά κύματα/24h) με συνοδό ρίγος, εφίδρωση παραγωγικού βήχα συνοδό θωρακαλγία (πρόσθιοθωρακικότοίχωμα επιδείνωση με αναπνευστικές κινήσεις) Προ 15ημέρου εμφάνιση δερματικής βλάβης στη μεσοπλάτια χώρα (μερική ύφεση με τοπική εφαρμογή γενταμυκίνης)
ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ: ελεύθερο ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ: ( ) ΕΞΕΙΣ/ΤΡΟΠΟΣ ΖΩΗΣ: κάπνισμα ( ) αλκοόλ ( )
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΠ: 145/85 mmhg, 114 bpm, SaO2: 94%XO, θ:36.3 \ ΑΨ: μειωμένο ΑΨ άμφω, χωρίς την παρουσία επιπρόσθετων ήχων S1,S2: ευκρινείς, ρυθμικοί, ταχείς Κοιλιά: εντερικοί ήχοι (+), ΜΕΑ, ήπαρ( ), σπλήνας( ) Λεμφαδένες: τραχηλικοί ( ), μασχαλιαίοι ( ) Φάρυγγας: κφ ΗΚΓ: SR, bpm βουβωνικοί (ψηλαφητός ΑΡ~ 0.5 cm)
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ WBC: 14.950/μL PMN: 81.57% LY: 13.9% Hct: 31.2% Hb: 10.37 g/dl RBC: 3.42 x 10⁶/μL MCV: 91.3 fl PLT: 375000 x 10⁶/L PT: 11.1 sec aptt: 32.9 sec INR: 0.99 CRP : 63.2 mg/l TKE >140 mm/h FIB: 788 mg/dl Glc: 82 mg/dl SGOT: 47 U/L Ure: 35 mg/dl SGPT: 11 U/L Cre: 1.09 mg/dl ALP: 96 U/L K: 4.5 meq/lt γgt: 31 U/L Na: 135 meq/lt CPK: 54 U/L LDH: 737 U/L TBL: 0.5 mg/dl Trop: 0.0 DBL: 0.2 mg/dl Εβ ούρων: 1047 Λεύκωμα ( ) ph: 7 Πυοσφαίρια: 0 1 Glc ( ) Ερυθρά: 0 1
ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ Όρια καρδιάς φυσιολογικά Εκσήμανση διάμεσου δικτύου με περιαγγειακή περιβρογχική ασαφοποίηση κυρίως στα μέσα πνευμονικά πεδία, κυρίως ΑΡ. Πιθανή παρουσία αεροβρογχογράμματος στοαρμέσοπνευμονικόπεδίο (πύκνωση;λεμφαγγειακή διασπορά;)
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ κ/α αίματος κ/α ούρων αρνητικές Δερμοαντίδραση Mantoux αρνητική Ag λεγιονέλλας ούρων αρνητικό κ/α πτυέλων αναμένεται
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Ιολογικός έλεγχος CMV G: 78.1 IU/ml / (+) CMV M: 6.4 AU/ml ( ) EBV IgG: >750 U/ml (+) EBV IgM: <10 U/ml ( ) HSV 1 IgG: 10.6 (+) HSV 1 IgM: <0.5 ( ) HSV 2 IgG: 0.93 (grey)
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Εμφάνιση αναφερόμενης δύσπνοιας PaO2: 62 mm Hg, SaO2: 88% (XO), PCO2: 43mm Hg, HCO3: 22, ph: 7.39 χορήγηση ρινικού Ο2 3 4 lt, βρογχοδιασταλτικών Πυρετικά κύματα, εως 39 Έναρξη: πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης 4,5 grx4 iv κλαριθρομυκίνης 500mgx2 iv οσελταμιβίρης 75 mgx2 po 2 η ημέρα νοσηλείας: προσθήκη λινεζολίδης 600 mg 1x2 iv
Κλινική εικόνα Ευρήματα ακτινογραφίας Διενέργεια CT θώρακος με iv σκιαστικό
CT ΘΩΡΑΚΟΣ
CT ΘΩΡΑΚΟΣ
CT ΘΩΡΑΚΟΣ Εικόνα «θολής υάλου» διάσπαρτης, εντονότερα με κεντρική κατανομή. Πάχυνση μεσολοβίδιων διαφραγμάτων Μικρές βρογχεκτασίες στην περιοχή της γλωσσίδας Παρουσία ολιγάριθμων οζιδίων, τομεγαλύτεροδ=8mm στοκορυφαίοτμήματουακλ Απουσία υπεζωκοτικής συλλογής Χωρίς παθολογικού μεγέθους λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο και τις πύλες Ευρήματα που συνηγορούν υπέρ λοίμωξης πιθανής ευκαιριακής λοίμωξης;
ΕΥΚΑΙΡΙΑΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ; ΠΙΘΑΝΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΑΙΤΙΑ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Πρωτογενής ανοσολογική ανεπάρκεια Δευτερογενής / επίκτητη Γήρας Υποσιτισμός Κακοήθεια / χορήγηση χημειοθεραπείας Χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (μεταμοσχευθέντες, αυτοάνοσα νοσήματα, ΙΦΝΕ) Σπληνεκτομή ΜεταβολικέςδιαταραχέςπχΣΔ, ESRD Απώλεια πρωτεϊνών πχ νεφρωσικό σύνδρομο προσβολή από ιούς πχ HIV
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Έλεγχος για HIV HIV Ab: 718.6 S/CO (+) (κφ θετικό> 1.00) Επανέλεγχος HIV Ab: 798.7 S/CO Επιβεβαιωτικές δοκιμασίες για ανίχνευση Ab (έναντι περιοχών GAG, ENV, POL του ιού) με Western Blot στοκέντροαναφοράς
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ HIV (+) ασθενής Λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού/ εικόνα θολής υάλου Κλινική εικόνα Εργαστηριακά ευρήματα/ LDH Πιθανή λοίμωξη από Pneumocystis Jiroveci (PCP)
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Προσθήκη 1. Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη 15 mg/kg (διαιρεμένο σε 4 δόσεις) iv Επίπεδα G6PD: 307 iu/10 12RB 2. Φυλλινικό ασβέστιο 15mg/24h po 3. Μεθυλπρεδνιζολόνη 25 mg 1v, 1x3 4. Φλουκοναζόλη 100mg 1x1 iv
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 2ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας βελτίωση επιπέδων PaO2 Νέα Α/αθώρακα, χωρίς επιδείνωση
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Την 5 η ημέρα νοσηλείας Διακομιδή προς Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων ΓΝΘ «ΑΧΕΠΑ»
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΕ HIV(+) ΑΣΘΕΝΕΙΣ Βακτηριακή πνευμονία (Haemophilus, Str.pneumoniae) PCP (Pneumocystis Jirovecii) Mycobacterium Tuberculosis CMV Cryptococcus Histoplasma capsulatum Coccidioidomycosis Aspergillus
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ P.JIROVECII Μύκητας, ωστόσο κοινά βιολογικά χαρακτηριστικά με πρωτόζωα Αρχική μόλυνση; Μέσω αναπνευστικής οδού Ηπιοσυχνήευκαιριακήλοίμωξηανάμεσασε HIV(+)ασθενείς Με τη χορήγηση ART: μείωση συχνότητας Παράγοντες κινδύνου: προηγούμενα επεισόδια OΙs, CD4+<200 cells/mm3, επίπεδα RNA του ιού, μη λήψη ART, καχεξία, συνοδός βακτηριακή πνευμονία
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ P.JIROVECII Δύσπνοια, αύξηση θερμοκρασίας, ξηρός βήχας, θωρακαλγία Α/Ε: φυσιολογικό ΑΨ, ταχύπνοια, bpm, σπανιότερα ξηρά στοιχεία Υποξυγοναιμία: χαρακτηριστική, ήπια έως σοβαρή Αυξημένα επίπεδα LDH > 500 U/L (μη ειδικό εύρημα) Α/αθώρακα: διάχυτες διηθήσεις, άτυπα ευρήματα (πχ οζίδια, εντόπιση σε άνω λοβούς, πνευμοθώρακας), φυσιολογική (~20%) CT θώρακος: εικόνα θολής υάλου Διάγνωση: απομόνωση P. jirovecii σε δείγμα που λήφθηκε μέσω δοκιμασίας προκλητών πτυέλων ή μέσω βρογχοσκόπησης (BAL, βιοψία)
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ P.JIROVECII ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1 ης ΓΡΑΜΜΗΣ TMP/SMX (15mg TMP/kg/d given q6hx21 d) Επί PaO2<70 mmhg προσθήκη κορτικοστεροειδών ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ 1)ΤΜP (15mg/kg/d given q8h) Δαψόνη 100mg x1 po 2)Πριμακίνη 30mg x1(po) Κλινδαμυκίνη 600mgx4 3)Ατοβακόνη 750 mg po BID
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ