10 ο ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝΑΦΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Εθνικό Ίδρυμα Ερευνών, Aθήνα, 17-18 Νοεμβρίου 2006 Η αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (Έμφραγμα-Ασταθής στηθάγχη) Βασίλειος Ν. Σπανός Επεμβατικός Καρδιολόγος Ευρωκλινικής Αθηνών Σύμβουλος του ΕΛ.Ι.ΚΑΡ.
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction ( J Am Coll Cardiol 2002; 40:366-74 ) Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα «Acute coronary syndrome has evolved as a useful operational term to refer to any constellation of clinical symptoms that are compatible with acute myocardial ischaemia. It encompasses AMI (ST-segment elevation and depression, Q wave and non-q wave) as well as UA»
Παθοφυσιολογία Οξ. Στεφανιαίου Συνδρόμου When thrombus resorbs, thrombin and mediators like platelet-derived growth factor and transforming growth factor-ß, can cause healing response. In this manner, the fibrofatty lesion can evolve into advanced fibrous and often calcified plaque. If fibrous cap ruptures, coagulation factors in blood can gain access to thrombogenic, tissue factor containing lipid core, causing thrombosis on nonocclusive atherosclerotic plaque. Occlusive thrombi may arise from superficial erosion of endothelial layer. Resulting mural thrombus can cause acute myocardial infarction. P. Libby: Current Concepts of the Pathogenesis of the Acute Coronary Syndromes (Circ. 2001;104:365-372 )
Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο http://www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/guideline1/index.htm
Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο http://www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/guideline1/index.htm
Οξύ Έμφραγμα με ανάσπαση του ST ESC Guidelines for treatment of ST Elevation MI, 2002
Αγγειοπλαστική vs. Θρομβόλυση στο Οξύ Έμφραγμα (ανάσπαση ST) 14,0% 7,0% 9,0% 8,0% P = 0.0002 P < 0.001 Θάνατος Αγγειοπλαστική Θάνατος/έμφραγμα/ εγκεφαλικό Θρομβόλυση Keeley EC et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials ( Lancet. 2003 Jan 4;361(9351):13-20 )
Αγγειοπλαστική σε οξύ στεφανιαίο επεισόδιο με ανάσπαση του ST Indication Primary PCI presenting <12 h after onset of pain and preferably up to 90 min after first qualified medical contact; PCI should be performed by an experienced team IA Primary PCI When thrombolysis is contra-indicated IC Primary PCI Preferred over thrombolysis when presenting within >3 h and <12 h after onset of pain IC Silber S. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions of the European society of cardiology(eur Heart J. 2005 Apr;26(8):804-47)
Μεταφορά για αγγειοπλαστική vs. Θρομβόλυση στο ΟΕΜ (ανάσπαση του ST) Widimsky P, et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial-prague-2(eur Heart J. 2003 Jan;24(1):94-104 )
«Διευκολυνόμενη» αγγειοπλαστική (facilitated PCI), μελέτη BRAVE Kastrati A, et al. Early administration of reteplase plus abciximab vs abciximab alone in patients with acute myocardial infarction referred for percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial (JAMA 2004;291:947 954)
«Διευκολυνόμενη» αγγειοπλαστική, μελέτες FINESSE, ASSENT 4 FINESSE Ομάδες σύγκρισης Reteplase & abciximab vs. Abciximab only vs. un-facilitated primary PCI Αριθμός ασθενών 3.000 ASSENT 4 TNK-facilitated primary PCI vs. primary PCI with GP IIb/IIIa inhibitor as needed 4.000 The ASSENT 4 steering committee today released a statement reporting that the trial was suspended on April 21, 2005, after the enrolment of 1635 of the planned 4000 patients, because of an unexpectedly superior outcome in patients randomised to the direct PCI-only arm (http://www.theheart.org/viewarticle.do?primarykey=449251&from=/index.do, 26 Απριλ 2005)
«Διευκολυνόμενη» αγγειοπλαστική, μελέτη ASSENT - 4 The ASSENT - 4 PCI Randomized trial (Lancet 2006 Feb 367: 569-578)
Αγγειοπλαστική σε οξύ στεφανιαίο επεισόδιο με ανάσπαση του ST Procedure Indication Rescue PCI If thrombolysis failed within 45 60 min after starting the administration Routine post-thrombolysis coronary angiography and PCI Ischaemia-guided PCI after successful thrombolysis Up to 24 h after thrombolysis, independent of angina and/or ischaemia Pre-discharge angina and/or ischaemia after (first) STEMI treated with thrombolysis IB IA IB Silber S. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions of the European society of cardiology(eur Heart J. 2005 Apr;26(8):804-47)
Αγγειοπλαστική σε ανεπιτυχή θρομβόλυση στο ΟΕΜ μελ. REACT Τυχαιοποίηση των ασθενών σε άμεση στεφανιογραφία/επαναιμάτωση και συντηρητική θεραπεία/επανάληψη θρομβόλυσης μετά από εμμονή >50% της ανάσπασης του ST 90 λεπτά μετά την θρομβόλυση Μείωση συμβαμάτων στο μισό περίπου με στεφανιογραφία/επαναιμάτωση στους 6 μήνες διαφορά καρδιαγγειακής θνητότητας 18% vs. 9% Silber S. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions of the European society of cardiology(eur Heart J. 2005 Apr;26(8):804-47)
Στεφανιογραφία μετά από επιτυχή θρομβόλυση, μελέτη GRACIA 14,0% 12,0% 7,0% 9,0% P = 0.07 Θάνατος/έμφραγμα Angio/PCI P = 0.0008 Θάνατος/έμφραγμα/PCI Ischemia guided Fernandez F. et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for AMI with ST-segment elevation (Lancet. 2004 Sep 18;364(9439):1045-53)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η στεφανιογραφία με άμεση επαναιμάτωση του μυοκαρδίου σε κίνδυνο αποτελεί την καλύτερη λύση σε ΟΕΜ με ανάσπαση του ST, ιδιαίτερα μετά τις πρώτες 3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων Η στεφανιογραφία με άμεση επαναιμάτωση ωφελεί σε ανεπιτυχή θρομβόλυση Στεφανιογραφία και ενδεχόμενη επαναιμάτωση φαίνεται πως ωφελεί και μετά από επιτυχή θρομβόλυση
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction ( J Am Coll Cardiol 2002; 40:366-74 ) Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα «Acute coronary syndrome has evolved as a useful operational term to refer to any constellation of clinical symptoms that are compatible with acute myocardial ischaemia. It encompasses AMI (ST-segment elevation and depression, Q wave and non-q wave) as well as UA»
Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST
Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST D. Kereiakes, E. Antman: Clinical Guidelines and practice. In search of the truth ( JACC 2006;6:1129-35 )
FRISC-II, επίπτωση θανάτου/εμφράγματος 14,1% 12,1% 10,4% 9,4% P = 0.03 P = 0.005 6 μήνες 12 μήνες Άμεση στεφανιογραφία Παρακολούθηση Cannon CP, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban ( N Engl J Med. 2001;344:1879-87 )
TACTICS-TIMI 18, επίπτωση θανάτου/εμφράγματος 9,5% 7,0% 7,3% 4,7% P < 0.05 P = 0.02 1 μήνας 6 μήνες Άμεση στεφανιογραφία Παρακολούθηση Cannon CP, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban ( N Engl J Med. 2001;344:1879-87 )
TACTICS-TIMI 18 vs. TIMI IIIB Sabatine MS et al. Implications of upstream glycoprotein IIb/IIIa inhibition and coronary artery stenting in the invasive management of unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction: a comparison of the TIMI IIIB trial and the TACTICS-TIMI 18 trial ( Circulation. 2004;109:874-80 )
Eπέμβαση σε «δεύτερο» χρόνο, μελέτη ISAR- COOL Neumann F. et al. Evaluation of Prolonged Antithrombotic Pretreatment ("Cooling-Off" Strategy) Before Intervention in Patients With Unstable Coronary Syndromes (JAMA. 2003;290:1593-1599)
Eπέμβαση σε «δεύτερο» χρόνο, μελέτη ISAR- COOL In the early intervention group only 1 event occurred before catheterization, whereas the longer duration of pretreatment in the prolonged antithrombotic pretreatment group resulted in 13 precatheterization events Neumann F. et al. Evaluation of Prolonged Antithrombotic Pretreatment ("Cooling-Off" Strategy) Before Intervention in Patients With Unstable Coronary Syndromes (JAMA. 2003;290:1593-1599)
Αγγειοπλαστική σε οξύ στεφανιαίο επεισόδιο χωρίς ανάσπαση του ST Indication Early PCI (< 48 hours) Immediate PCI (< 2,5 hours) High Risk non ST elevation MI High Risk non ST elevation MI IA IIa B Silber S. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions of the European society of cardiology(eur Heart J. 2005 Apr;26(8):804-47)
Εκτίμηση κινδύνου TIMI risk score Age 65 y. At least 3 risk factors for CAD Prior coronary stenosis 50% ST-segment deviation At least 2 anginal events in prior 24 hours Elevated serum cardiac markers Use of aspirin in prior 7 days Antman E. et al. The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non ST Elevation MI A Method for Prognostication and Therapeutic Decision Making (JAMA. 2000;284:835-842 )
Εκτίμηση κινδύνου ACS Guidelines
TACTICS-TIMI 18 στεφανιογραφία / επέμβαση 34% 13% 9% 44% 1VD, 2VD LMCA 3VD normal 39% 41% PCI bypass medical therapy 20% Cannon CP, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban ( N Engl J Med. 2001;344:1879-87 )
PCI vs. CABG: The SYNTAX Trial Kappetein, A, et.al.: Current percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting practices for three-vessel and left main coronary artery disease. Insights from the SYNTAX run-in phase (Eur J Cardiothorac Surg, 2006; 29:486-491 )
Πολλαπλές στενώσεις 2 ή 3 αγγείων, stent ή μπαϊπάς; - Μελέτη ERACI II PTCA (225) CABG (225) p 2 αγγεία 40% 38% NS 3 αγγεία 54,7% 58% NS Στέλεχος 5,3% 4% NS Πρόσθιος Κατιών 91% 93% NS Περιφερική αγγειοπάθεια 19,1% 26,6% NS Ασταθής στηθάγχη 92,1% 90,7% NS Rodriguez et al. (JACC 2001, 37;1: 51-58)
Πολλαπλές στενώσεις 2 ή 3 αγγείων, stent ή μπαϊπάς; - Μελέτη ERACI II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ Στηθάγχη προσπαθείας CCS III IV υπό μεγίστη φαρμακευτική αγωγή Ασταθής στηθάγχη Μετεμφραγματική στηθάγχη Μεγάλη περιοχή του μυοκαρδίου εν κινδύνω (2 ή περισσότερες περιοχές με έλλειμα σκιαγράφησης/ισχαιμία) ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ Στεφανιαία νόσος 1 αγγείου Ιστορικό CABG ή PTCA ΟΕΜ το τελευταίο 24ωρο Κ.Ε. < 35% > 2 χρόνιους αποκλεισμούς αγγείων Σημαντική βαλβιδική νόσος Rodriguez et al. (JACC 2001, 37;1: 51-58)
Μελέτη ERACI II Συμβάματα - 30 ημέρες PTCA (225) CABG (225) p ΟΕΜ 0,9% 5,7% 0,012 ΑΕΕ - 0,9% NS Θάνατος 0,9% 5,7% 0,012 ΟΕΜ+Θάνατος 1,8% 11,4% 0,0001 Σύνολο συμβαμάτων 3,6% 12,3% 0,002 Rodriguez et al. (JACC 2001, 37;1: 51-58)
Μελέτη ERACI II Συμβάματα ανά κλινικό σύνδρομο PTCA Θάνατος CABG Θάνατος p Σταθερή στηθάγχη (38 ασθενείς) 0% (0/17) 0% (0/21) NS Ασταθής στηθάγχη στάδιο ΙΙ (279 ασθενείς) 1,4% (2/138) 5,6% (8/141) NS Ασταθής στηθάγχη στάδιο ΙΙΙ + C (133 ασθενείς) 0% (0/70) 7,9% (5/63) 0,06 Rodriguez et al. (JACC 2001, 37;1: 51-58)
Φαρμακευτική αγωγή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Krumholz H, et al. ACC/AHA Clinical Performance Measures for Adults With ST-Elevation and Non ST- Elevation Myocardial Infarction (Circulation 2006;113:732-761 )
Δραστικός περιορισμός τιμών λιπιδίων μετά από αγγειοπλαστική: Μελέτη LIPS Lee C, et al. Beneficial effects of fluvastatin following percutaneous coronary intervention in patients with unstable and stable angina: results from the Lescol intervention prevention study (Heart 2004;90:1156-1161)
Διάρκεια διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής After the acute phase of NSTE-ACS, the continuation of ASA plus clopidogrel over 9 12 months is beneficial (CURE, 217 PCI-CURE 222 ). (Recommendation : I B) Regarding the duration of clopidogrel prescription, the results from NSTE- ACS may be extrapolated to STE-ACS, but this has yet to be scientifically proven After brachytherapy, clopidogrel should be administered in addition to ASA for 12 months and after drug-eluting stents for 6 12 months to avoid late vessel thrombosis Silber S. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions of the European society of cardiology(eur Heart J. 2005 Apr;26(8):804-47)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η επιθετική προσέγγιση με στεφανιογραφία και ενδεχόμενη επαναιμάτωση ωφελεί σε οξύ στεφανιαίο επεισόδιο χωρίς ανάσπαση του ST όταν υπάρχουν στοιχεία που συνηγορούν για υψηλό κίνδυνο Φαίνεται πως όσο πρωιμότερα γίνεται τόσο καλύτερα
Sousa JE et al. Lack of Neointimal Proliferation After Implantation of Sirolimus-Coated Stents in Human Coronary Arteries : A Quantitative Coronary Angiography and Three-Dimensional Intravascular Ultrasound Study ( Circulation. 2001;103:192-195 ) Τα stent με ραπαμυκίνη FIM study Stent Πολυμερές
Αποτελέσματα σε ΟΕΜ 9% rate of Death/Reinfarction 5% TVR at 10 months (RESEARCH) Lemos PA et al. Short- and long-term clinical benefit of sirolimus-eluting stents compared to conventional bare stents for patients with acute myocardial infarction ( J Am Coll Cardiol. 2004;43:704-8 )
Σύγκριση με συμβατικό stent σε ΟΕΜ STRATEGY Study Valgimigli M, Percoco G, Malagutti P et al. Tirofiban and sirolimus-eluting stent versus abciximab and bare metal stent for acute myocardial infarction (JAMA 2005; 293:2109-2117)
Σύγκριση με συμβατικό stent σε ΟΕΜ TYPHOON Study Actuarial Rate of Survival Free from Target-Vessel Failure among Patients Who Received Either a Sirolimus- Eluting Stent or an Uncoated Stent Spaulding et al: Sirolimus-eluting stents versus uncoated stents in AMI (N Engl J Med 2006;355:1093-1104)
DES σε ΟΕΜ: Μελέτη PREMIER Kaplan-Meier curves of mortality from 1 to 12 months after MI among those who continued and those who discontinued thienopyridine therapy at 1 month Spertus, J. A. et al. : Prevalence, predictors and outcome of premature discontinuation of thienopyridine therapy after DES placement (Circulation 2006;113:2803-2809)
DES σε ΟΕΜ: Μελέτη PREMIER Factors associated with discontinuing thienopyridine therapy at 30 days Spertus, J. A. et al. : Prevalence, predictors and outcome of premature discontinuation of thienopyridine therapy after DES placement (Circulation 2006;113:2803-2809)
Αργοπορημένη θρόμβωση του stent Θρόμβωση του stent Απόσπαση του stent από το τοίχωμα (incomplete apposition) Διήθηση από ηωσινόφιλα και Τ- λεμφοκύτταρα Virmani R et al. Localized Hypersensitivity and Late Coronary Thrombosis Secondary to a Sirolimus- Eluting Stent. Should We Be Cautious? (Circulation. 2004;109:701-705 )
Θρόμβωση μετά από stent που απελευθερώνουν φάρμακο Iakovou I. et al. Incidence, Predictors, and Outcome of Thrombosis After Successful Implantation of Drug-Eluting Stents (JAMA. 2005;293:2126-2130)
Διάρκεια διπλής αντι-αιμοπεταλιακής αγωγής ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ: Αγωγή με ακετυλοσαλυκιλικό οξύ και κλοπιδογρέλη επί μακρόν (περισσότερο από 12 μήνες). Διενέργεια γενικής εξέτασης αίματος σε ένα μήνα και σε τρεις μήνες. Συνιστάται δοκιμασία κοπώσεως με θάλλιο ή Stress-Echo σε 5 μήνες. Ρύθμιση των προδιαθεσικών παραγόντων για στεφανιαία νόσο. Ειδικά τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης αίματος πρέπει να είναι μικρότερα από 100mg/dL και ιδανικά μικρότερα από 70mg/dL. Η δόση του αντιλιπιδαιμικού φαρμάκου (ή συνδυασμού φαρμάκων) πρέπει να αυξάνεται σταδιακά έως την επίτευξη του ανωτέρω στόχου, με παράλληλη παρακολούθηση για τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες. (Σε περίπτωση ανάγκης διακοπής είτε της ασπιρίνης είτε της κλοπιδογρέλης, παρακαλείσθε να ενημερώσετε τον θεράποντα ιατρό).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Tα φαρμακοεκλύοντα stents υπερτερούν των συμβατικών στην επέμβαση σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο σε παρακολούθηση ενός έτους Ειδικά στο έμφραγμα με ανάσπαση του ST υπάρχει αντίλογος στη χρήση τους, εξ αιτίας φόβων αυξημένης θρομβογένειας Η μόνιμη επισήμανση της ανάγκης συνέχισης διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής έχει μεγάλη σημασία μετά από αντιμετώπιση ΟΕΜ με φαρμακοεκλύοντα stents