«Νόσος στελέχους σε οξύ έμφραγμα του

Transcript

1 «Νόσος στελέχους σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου» Τριάντης Γεώργιος Επεμβατικός καρδιολόγος-διευθυντής ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΤΜΗΜΑ-ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 35ον Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο

2 Γυναίκα 72 ετών διακομίσθηκε με εικόνα καρδιογενούς shock Ανάσπαση στην AVR Πτώση ST σε V2-V6 Διαταραχές ενδοκοιλιακής αγωγής

3 Εικόνα θρόμβου στο άπω τμήμα του LM Ολική απόφραξη RCA με πιθανή εικόνα θρόμβου

4 Προσπέλαση με μαλακά σύρματα και προδιαστολή με μπαλόνι 2.0χ15

5 Μετά από POBA ΤΙΜΙ ΙΙ ροή στον LAD και ΤΙΜΙ ΙΙΙ στην LCX

6 Ευχερής προσπέλαση και εμφύτευση stent στην RCA Τελικό αποτέλεσμα χωρίς βελτίωση κλινικής εικόνος

7 Η ασθενής κατέληξε με εικόνα shock και ηλεκτρομηχανικού διαχωρισμού

8 LM ΚΑΙ ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ( ACS ) Τα εμφράγματα ( AMI ) με ανάσπαση του ST αντιπροσωπεύουν το 25-30% των ACS Τα ΑΜΙ που οφείλονται σε νόσο του LM ανέρχονται σε 1-4% επί του συνόλου Ένα ικανό ποσοστό δεν προσμετράται διότι οι ασθενείς πεθαίνουν πριν φτάσουν στο Νοσοκομείο Έχουν μεγαλύτερη ενδονοσοκομειακή θνητότητα άσχετα με την θεραπεία που επιλέγεται ( φάρμακευτική, PCI, CABG) Συνοδεύονται συχνά από καρδιογενές shock

9 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΚΑΙ ΓΝΩΣΕΙΣ Δεν υπάρχουν προοπτικές ούτε τυχαιοποιημένες μελέτες Οι πληροφορίες προέρχονται από αναδρομικές μελέτες, από registries, εμπειρίες μεμονωμένων κέντρων και case reports Ο αριθμός των ασθενών που περιλαμβάνονται είναι μικρός σχετικά και τα αποτελέσματα επομένως επισφαλή (40-80 ασθενείς) Ασθενείς με PCI στο στέλεχος δεν περιλαμβάνονται στις μεγάλες μελέτες των stents Μόνο σε δύο μεγάλες μελέτες CRACE και AMIS μελετήθηκε η έκβαση ασθενών με νόσο LM και AMI

10 Clinical outcomes after PCI for acute coronary syndrome in unprotected left main coronary artery disease: insights from the Swiss Acute Left Main Coronary Vessel Percutaneous Management (SALVage) study Serban Puricel1, MD; Patrick Adorjan2, MD; Markus Oberhänsli1, MD; Jean-Christophe Stauffer1, MD; Aris Moschovitis2, MD; Rolf Vogel2, MD; MD EuroIntervention 2011;7:

11 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΝΟΣΟΥ KAI ΤΗΣ PCI ΣΤΟ LM ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟ ΥΠΟΒΑΘΡΟ Ομοιότητα προς το παρακείμενο αορτικό τοίχωμα. Περισσότερες ελαστικές και λείες μυϊκές ίνες, πεπαχυσμένο τοίχωμα. Βλάβες συχνά σκληρές από ινωτικά και ασβεστωμένα στοιχεία. Το μυοκάρδιο σε κίνδυνο ( jeopardised) εξαιρετικά μεγάλο ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ Βλάβες επιρρεπείς σε recoil και stent under expansion Κίνδυνος μη ακριβούς τοποθέτησης (stent protrusion vs geographical miss) Συχνά χειρισμός βλάβης διχασμού Δεν περιλαμβάνονται στις μεγάλες μελέτες

12

13 Percutaneous Coronary Intervention of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease as Culprit Lesion in Patients With Acute Myocardial Infarction J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I N T E R V E N T I O N S, V O L. 4, N O. 6, Pappalardo et al.j U N E :

14

15

16 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Επικρατούσα RCA Ικανοποιητική περιφερική σκιαγράφηση μέσω παραπλεύρων Επιτευχθείσα ροή μετά ΤΙΜΙ3 Καρδιογενές shock ( αρνητικός δείκτης )

17 A Systematic Review and Meta-Analysis on Primary Percutaneous Coronary Intervention of an Unprotected Left Main Coronary Artery Culprit Lesion in the Setting of Acute Myocardial Infarction J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(4): doi: /j.jcin

18 Comparison of Drug-Eluting Stents and Bare-Metal Stents for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease in Acute Coronary Syndromes Corrado Tamburino, MD, PhDMaria Elena Di Salvo, MDDavide Capodanno, M American Journal of Cardiology Volume 103, Issue 2, Pages , January 15, 2009

19 TEXNIKA ΣΤΟΙΧΕΙΑ-PROVISIONAL STENTING

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30 ΥΠΟΟΜΑΔΕΣ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ Χαμηλό κλάσμα εξώθησης Αποφραγμένη RCA Συνυπάρχουσα σοβαρή αορτική στένωση Καρδιογενές shock Σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες Σύμπλοκη ανατομία, ασβεστώσεις, τριχασμός, συνυπάρχουσα πολυαγγειακή νόσος

31

32 Clinical Outcomes After Percutaneous or Surgical Revascularisation of Unprotected Left Main Coronary Artery-related Acute Myocardial Infarction A Single-Centre Experience Maik J Grundeken, M Marije Vis, Marcel A M Beijk, Wouter J Kikkert, Peter Damman, Jaap J Kloek, Jan Baan Jr, Karel T Koch Wykrzykowska, Jan G P Heart. 2013;99(10):

33 ΕΤΗΣΙΑ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Heart. 2013;99(10):

34 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΤΙΜΙ ΡΟΗ ΚΑΙ SCHOCK

35

36

37 ΕΞΑΜΗΝΟ FOLLOW UP Total PCI CABG Conservative

38 ΠΩΣ ΕΞΗΓΕΙΤΑΙ Η ΥΠΕΡΟΧΗ ΤΟΥ BYPASS; Οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε PCI ήταν βαρύτερα πάσχοντες (bias selection) Ήταν σε μεγαλύτερο ποσοστό με καρδιογενές shock και ΤΙΜΙ 0/1 ροή Ήταν συχνότερα ασταθείς αιμοδυναμικά και υπεβλήθησαν σε PCI το 1 ο 24ωρο Οι περισσότεροι ασθενείς με CABG είχαν σταθεροποιηθεί και χειρουργήθηκαν στις 4,5 ημέρες κατά μέσο όρο («γλύτωσαν» την θνητότητα των πρώτων ημερών) Την χειρότερη πρόγνωση ενδονοσοκομειακά και στο 6μηνο είχε το συντηρητικό σκέλος (43% επαναγγειώθηκαν στο εξάμηνο)

39

40

41 ΥΒΡΙΔΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Επιφυλάσσεται σε μικρό ποσοστό ασθενών Δεν υπάρχουν δεδομένα παρά case reports O ασθενής σταθεροποιείται στο εργαστήριο με: απλή αγγειοπλαστική ( POBA ) χωρίς stent, ινότροπα, συσκευές υποστήριξης. Σε «εύλογο» διάστημα υποβάλλεται σε CABG Η ως άνω διαδικασία απαιτεί προφανώς υψηλό επίπεδο ετοιμότητας και συνεργασίας επεμβατικής και καρδιοχειρουργικής ομάδος καθώς και της ΜΕΘ

42 ΝΟΣΟΣ LM-ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΑΜΙ H RCA Νόσος στο άπω τμήμα του LM και μεσότητα LAD Προσήλθε με ΟΕΜ κατωτέρου τοιχώματος

43 ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΜΕΤΑ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ 2 BMS

44

45 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η απόφραξη του LM σε AMI είναι από τις πλέον επείγουσες και σοβαρές καταστάσεις στην Καρδιολογία Συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα άσχετα της θεραπευτικής προσέγγισης, ιδίως όταν εκδηλώνεται με καρδιογενές shock H συντηρητική αντιμετώπιση έχει τα χειρότερα αποτελέσματα Η PCI με DES έχει πρωτεύουσα θέση στην άμεση αντιμετώπιση Η CABG έχει μεν καλύτερα αποτελέσματα, επιφυλάσσεται όμως σε ασθενείς σταθερούς και λιγότερο πάσχοντες και γι αυτό έχει συμπληρωματικό ρόλο

46 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η προληπτική χρήση υποστηρικτικών συσκευών φαίνεται ότι δεν ενδείκνυται, η επιλεκτική όμως χρησιμοποίηση τους βελτιώνει τα αποτελέσματα Η χρήση IVUS, όταν το επιτρέπει το επείγον, βελτιώνει τα αγγειογραφικά και κλινικά αποτελέσματα Διαφοροποίηση στις τεχνικές της PCI γίνεται όταν η βλάβη αφορά στον διχασμό του LM H υβριδική θεραπεία που δεν έχει μελετηθεί επαρκώς πιθανόν να αποτελεί μια πολύ καλή λύση Απαιτεί υψηλή ετοιμότητα και συνεργασία της «ομάδος καρδιάς»

47

48

49

50

51

52

53

54 ΗΚΓΦΗΜΑ ΚΑΙ ΑΠΟΦΡΑΞΗ LM

55