INTOXIKÁCIE VŠEOBECNE spracoval: MUDr. Eva Havlíková, PhD. recenzoval: MUDr. Rastislav Polačko, Bc. Rastislav Klonga formálne spracovanie: MUDr. Eva Havlíková, PhD. schválil: MUDr. Jozef Karaš, MPH. ETC Falck Záchranná, a.s. 2011 Intoxikácie všeobecne 1/16
Definícia: Akútna intoxikácia je náhle vzniknutý stav vyvolaný jedovatou látkou, ktorá po vniknutí do organizmu môže spôsobiť poškodenie orgánov až smrť jedinca. Riziko intoxikácii nie je len z toxického pôsobenia, ale aj z vyvolaných komplikácii (aspirácia žalúdočného obsahu, poruchy srdcového rytmu, úrazy..) 1 ETIOLÓGIA, PATOFYZIOLÓGIA Najčastejšie sa jedná o otravu alkoholom, liekmi (v dospelosti najmä pri suicidálnych pokusoch, v detskom veku pri náhodnom požití), menej často sú to intoxikácie v priemysle, poľnohospodárstve a pod. Pri intoxikácii ide o dávkou-závislý vplyv chemickej látky. Dávka robí jed, tzn. Toxický účinok môžu mať aj látky, ktoré sú bežne netoxické (kyslík, voda...). Toxický účinok môže byť lokálny (koža, rohovka, pľúca...) alebo systémový, v závislosti od fyzikálnych a chemických vlastností, mechanizmu pôsobenia, charakteru expozície danej látky. Závažnosť intoxikácie a možnosť úpravy vždy závisia od funkčnej rezervy daného orgánu resp. organizmu, ktorý je ovplyvnený vekom, preexistujúcimi ochoreniami a pod. 2 KLINICKÝ OBRAZ Hoci intoxikácia môže imitovať iné ochorenia, správna diagnóza môže byť stanovená anamnézou a fyzikálnym vyšetrením, samozrejme v sekundárnej starostlivosti doplnené toxikologickým vyšetrením. 2.1 ANAMNESTICKÉ ÚDAJE V mnohých prípadoch má postihnutý poruchu vedomia (kvalitatívnu alebo kvantitatívnu), prípadne nie je ochotný podať informácie. K podozreniu na intoxikáciu by mal viesť náhly vznik nevysvetliteľných ťažkostí predtým zdravého jedinca, v prípade pozitívnej psychiatrickej anamnézy (najmä anamnéza depresie), pri náhlych zmenách ekonomického, sociálneho alebo rodinného stavu (suicidálny pokus), v prípade pracovnej anamnézy manipulácia s chemikáliami, požitie niektorých jedál a nápojov (huby, alkohol...). Pacienti pricestovaní z iných krajín, ktorí sú chorí tesne po príchode do krajiny môžu vzbudiť podozrenie z prenášania ilegálnych drog v telesných dutinách (tvz. body packing alebo body stuffing). Relevantnú anamnézu potrebujeme získať od členov rodiny, ev. priateľov. 2.2 OBJEKTÍVNE VYŠETRENIE Stav vedomia v závislosti od chemickej látky môže byť rôzny stupeň kvantitatívnej poruchy vedomia, ale aj rôzne kvantitatívne poruchy vedomia, najčastejšie zmätenosť a halucinácie. Objektívne vyšetrenie by malo vždy obsahovať aj orientačné neurologické vyšetrenie, ktorého súčasťou má byť dokumentovanie kŕčov, triašky či iných nevôľových pohybov, stav zreníc a reakcie na osvit, pohyby očných gulí. Ak je prítomný ložiskový neurologický deficit, obvykle sa nejedná o dg. intoxikácie. Vyšetrenie kože prítomnosť chemickej popáleniny, kožných exantémov (pľuzgiere, buly...), zmena farby kože (ikterus), teplota kože, spotená alebo suchá pokožka, stopy po vpichoch, farba nechtov... Intoxikácie všeobecne 2/16
Pri auskultácii hrudníka pátrajte po známkach pľúcneho edému. Vyšetrenie brucha má obsahovať zhodnotenie črevnej aktivity (prítomnosť peristaltiky) a v literatúre udávaná aj zaznamenanie veľkosti močového mechúra. Pátrajte po známkach zvracania, resp. po zvratkoch. Foetor ex ore môže tiež viesť k podozreniu na intoxikáciu. Ovocný býva pri intoxikáciách etanolom, acetónom, chloroformom, inými alkoholmi; po mandliach pri intoxikácii kyanidmi; zápach po cesnaku pri intoxikáciách organofosfátmi, žltým fosforom, selénom, telúrom, rozpúšťadlami; po skazených vajciach pri intoxikácii sírovými preparátmi; zápach po leštidle na topánky pri otrave nitrobenzénom; po hruškách pri chloral hydráte... (Tab. 1) Dôležité je pátranie po známkach traumy a preexistujúcich ochoreniach. Diagnóza intoxikácie neznámou látkou spočíva na zhodnotení fyzikálneho nálezu a hodnôt vitálnych funkcií krvného tlaku (TK), pulzovej frekvencie (PF), dychovej frekvencie (DF), telesnej teploty a neurologického stavu na základe zistených parametrov možno rozdeliť chemické látky podľa ich celkového pôsobenia na organizmus do 4 skupín: A) stimulujúce, B) tlmiace, C) variabilné (môžu mať oba účinky, aj stimulujúci aj tlmiaci) a D) neutrálne (Tab. 2). Získanie kompletných údajov o stave vitálnych funkcií a ich pravidelnom monitorovaní je dôležité. Podobne je mimoriadne dôležitý údaj o telesnej teplote, hoci ho môže byť problematické získať najmä u pacientov, ktorí sa chcú biť, pretože je to najrelevantnejší prognostický znak. Potrebné je aj zaradiť celkový stav do klinického syndrómu tzv toxidrómu (Tab. 3), ktorý pomôže zúžiť okruh pôsobiacej chemickej látky. Aj keď pri toxidrómoch existujú rôzne výnimky a prípadné požitie viacerých toxických látok (najmä liekov) môže viesť k prelínaniu sa príznakov. V ďalšom kroku je vhodné zhodnotiť stupeň poškodenia organizmu (Tab. 3), ktorý je užitočný aj na sledovanie reakcie na liečbu. Posledným krokom je pokúsiť sa identifikovať toxín, pokiaľ má daná intoxikácia špecifické prejavy. 2.3 POZNÁMKY, POSTREHY DÔLEŽITÉ VO VZŤAHU KU KLINICKÉMU OBRAZU ALEBO K DIFERENCIÁLNEJ DIAGNOSTIKE Dôležitá je obhliadka odevu, vreciek a okolia zvyšky blistrov od liekov, či tablety, prázdne fľaše, nález listu na rozlúčku v ideálnych podmienkach v spolupráci s príslušníkmi PZ SR. Nález tabliet, blistrov vždy zoberte so sebou, podobne vždy aj zvratky. Pri identifikácii priemyselných či poľnohospodárskych chemikálií, plynov v prostredí žiadajte HaZZS SR o spoluprácu. K dispozícii je aj 24 hodín konzultačná služba Národného toxikologického informačného centra (www.ntic.sk) +421 2 5477 4166 Intoxikácie všeobecne 3/16
Tab. 1 Symptómy vybraných intoxikácií. Symptóm hyperventilácia hypoventilácia bradykardia tachykardia dysrytmia hypertenzia hypotenzia kŕče hypotermia hypertermia mióza mydriáza hemateméza hypersalivácia Intoxikácia CO, kyanidy, salicyláty, teofylín, amfetamíny, etylénglykol, etanol, metanol, kokaín, kofeín, hadí jed, splodiny horenia barbituráty, etanol, opiáty a opioidy, sedatíva a hypnotiká, BD, TCA, neuroleptiká, organofosfátové insekticídy, strychnín, kyanidy digitalis, beta blokátory, kalciové blokátory, organofosfátové insekticídy, karbamáty, fyzostigmín, fenytoín, myoralaxanciá, niektoré antiarytmiká, vitamín A amfetamíny, kofeín, efedrín, CO, kyanidy, atropín, niektoré antiarytmiká, kokaín, LSD, nikotín, teofylín, tyroxín, tyreoidné hormóny, TCA, karbamazepín, antihistaminiká, sírovodík amfetamíny, kokaín, TCA, digitalis, teofylín, niektoré antiarytmiká, kofeín, chlórované uhľovodíky, organofosfátové insekticídy, tálium amfetamíny, kokaín, efedrín, LSD, marihuana, MAO inhibítory ACE-inhibítory, beta blokátory, kalciové blokátory, opiáty, nitráty, hypnotiká, TCA, BD, karbamazepín, hypnotiká, antiarytmiká, kovy (Fe, Li, As), CO amfetamíny, kokaín, TCA, etylénglykol,metanol, salicyláty, karbamazepín, CO, organofosfátové insekticídy, karbamáty, mangán, ortuť, olovo (kolika) BD, barbituráty, TCA, alkohol, opiáty, sedatíva a hypnotiká, fenotiazíny, vazodilatanciá, CO amfetamíny (vrátane Extázy), kokaín, salicyláty, tyroxín, inhalačné anestetiká, fenotiazíny, TCA, myorelaxanciá, výpary kovov opiáty, fyzostigmín, organofosfátové insekticídy, karbamáty, kofeín, acetón, fenotiazíny atropín, kokaín, marihuana, nikotín, antihistaminiká, amfetamíny, TCA, huby, toluén, CO, etylénglykol ASA, NSA, soli železa, acetón, kyseliny, peroxid vodíka organofosfátové insekticídy, karbamáty a iné inhibítory acetycholinesterázy cyanóza anilín a azofarbivá, CO, dinitrobenzén, nitrobenzén, nitráty, nitrity hyperémia kože alkohol, antihistaminiká, atropín foetor ex ore - alkohol etanol, metanol, fenoly - acetón acetón, alkoholy v neskorších štádiách - mandle kyanidy - cesnak arzenik - hruška chloral hydrát - hnilé vajcia sírovodík Intoxikácie všeobecne 4/16
metabolická acidóza hepatálne poškodenie renálne poškodenie alkoholy, etylénglykol, TCA, NSA, železo, metformín, salicyláty, teofylín, CO, toluén, fenol, acetón amanitíny (huby), chlórované uhľovodíky, paracetamol NSA, amanitíny (huby), etylénglykol, ťažké kovy, chlórované uhľovodíky BD: benzodiazepíny, TCA: tricyklické antidepresíva, ASA: kyselina acetylosalicylová, CO: oxid uhoľnatý, NSA: nesteroidné antireumatiká Tab. 2 Závažnosť poškodenia organizmu pri stimulujúcich a tlmiacich chemických látkach a pri abstinenčnom syndróme. Stimulujúce Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Úzkostný, podráždený, prítomná triaška, vitálne funkcie v norme, bledá alebo sčervenená pokožka, mydriáza, možná hyperreflexia, nadmerné potenie, Agitovaný, môže byť zmätenosť alebo halucinácie ale je schopný vykonať príkazy správne, mierne zvýšené hodnoty vitálnych funkcií. Delírium, reč slovný šalát, nekontrolovaná motorická aktivita, hodnoty vitálnych funkcií zvýšenie, možná tachyarytmia. Kóma, kŕče, zlyhanie kardiovaskulárneho systému. Tlmiace Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Bdelý, letargický alebo somnolentný, schopný vykonať príkazy správne, schopný viesť rozhovor, môže byť zmätenosť. Soporózny, reč - schopný vokalizácie ale nie rozhovoru, prítomná je spontánna hybnosť končatinami, reflexy mozgového kmeňa sú neporušené. Kóma, chýba spontánna hybnosť, porušené reflexy mozgového kmeňa, útlm dýchania, pokles telesnej teploty, hyporeflexia, svalová hypotónia. Kóma, chabý svalový tonus, apnoe, nevýbavné reflexy mozgového kmeňa, hodnoty kardiovaskulárneho systému sú nízke. Intoxikácie všeobecne 5/16
Tab. 3 Toxické syndrómy (toxidrómy) Anticholinergiká Najčastejšie príznaky Najčastejšie príčiny Sympatomimetiká Najčastejšie príznaky Najčastejšie príčiny Opioidy/Sedatíva/Etanol Najčastejšie príznaky Najčastejšie príčiny Delírium so zmazanou rečou, tachykardia, suchá začervenaná pokožka, myoklonus (mimovôľové svalové zášklby), mydriáza, mierne zvýšená telesná teplota, retencia moča, spomalenie črevnej peristaltiky. Epileptické záchvaty a srdcové dysrytmie môžu byť prítomné pri ťažkých stupňoch intoxikácie. Atropín, antihistaminiká, antiparkinsoniká, antipsychotiká, antidepresíva, spazmolytiká, myorelaxanciá, rastliny (napr. durman obyčajný Datura stramonium), huby (muchotrávka zelená Amanita muscaria) Syntostigmín je antidotom vo vybraných prípadoch s rýchlou úpravou delíria. Nemal by byť použitý pri tricyklických antidepresívach, kedy môže vyvolať asystóliu. Fixné predstavy, paranoja, tachykardia (pri čistých α-agonistoch bradykardia), hypertenzia, hyperpyrexia, suchá koža, piloerekcia ( husia koža ), mydriáza, hyperreflexia. Epileptické záchvaty, hypotenzia a srdcová dysrytmie môžu byť prítomné pri ťažkých stupňoch intoxikácie. Kokaín, amfetamín, metamfetamín a jeho deriváty, efedrín, pseudoefedrín. Pri predávkovaní kofeínom a teofylínom sú podobné prejavy okrem psychiatrických príznakov. Kóma, útlm dýchania, mióza, hypotenzia, bradykardia, hypotermia, pľúcny edém, útlm črevnej peristaltiky, hyporeflexia, stopy po vpichoch. Epileptické záchvaty môžu vzniknúť pri predávkovaní niektorými narkotikami (napr. propoxyfén). Narkotiká, barbituráty, benzodiazepíny, etanol, klonidín. Cholinergiká Najčastejšie príznaky Najčastejšie príčiny Zmätenosť, útlm CNS, slabosť, slinenie, slzenie, inkontinencia moča a stolice, gastrointestinálne kŕče, zvracanie, nadmerné potenie, svalové fascikulácie, pľúcny edém, mióza, bradykardia/tachykardia, epileptické záchvaty. Organofosfáty a karbamátové insekticídy, niektoré huby, syntostigmín, sarin. Antidótom je atropín Intoxikácie všeobecne 6/16
Tab. 4 Pôsobenie chemických látok na organizmus. Stimulujúce Tlmiace Variabilné Neutrálne Stimulanty sympatika Sympatomimetiká Ergotové alkaloidy Sympatolytiká α 1 -adrenergní antagonisti α 2 -adrenergní agonisti Inertné plyny Iritačné plyny Alkohol (ketoacidóza) Netoxické látky vo vysokých dávkach Látky s pomalou absorbciou Xantínové deriváty ACE inhibítory Ethylén glykol Karbamazepín Inhibítory MAO Blokátory angiotenzínového Železo Obaľované tablety Hormóny štítnej žľazy receptora Metanol Látky s pomalou distribúciou Anticholinergiká Antipsychotiká Salicyláty Srdcové glykozidy Antihistaminy β-adrenergné blokátory Toluén Ťažké kovy Antiparkinsoniká Blokátory kalciového kanála Lieky pôsobiace na CNS Látky s toxickými metabolytmi Antipsychotiká Srdcové glykozidy Izoniazid Acetaminofén Spasmolytiká Antidepresíva Litium Etyén glykol Belladonna alkaloidy Cholinergiká Strychnín Metanol Tricyklické antidepresíva Inhibítory Látky aktívne na membránach Huby Myorelaxanciá acetylcholinesterázy Amantidín Organofosfátové insekticídy Huby a rastliny Muskarínoví agonisti Antiarytmiká Paraquat Halucinogény Nikotínoví agonisti Antihistaminiká Látky narúšajúce metabolizmus Canabinoidy (marihuana) Opioidy Antipsychotiká Chemoterapeutiká LSD a analógy Analgetiká Lokálne anestetiká Antivirotiká Meskalín a analógy Spazmolytiká GITu Opioidy (niektoré) Látky navodzujúce Huby Heroín hypoglykémiu Abstinenčný syndróm pri Sedatíva-hypnotiká Imunosupresíva Barbiturátoch Alkoholy MAO inhibitory Benzodiazepínoch Antikonvulzíva Ťažké kovy Etanole Barbituráty Salicyláty Opioidoch Benzodiazepíny Warfarín Sedatívach-hypnotikách Sympatolytikách Myorelaxanciá MAO monoaminooxidáza, ACE angiotenzín konvertujúci enzým, GIT gastrointestinálny trakt, CNS centrálny nervový systém, Intoxikácie všeobecne 7/16
4 PREDNEMOCNIČNÁ STAROSTLIVOSŤ PRVÝM KROKOM JE BEZPEČNOSŤ POSÁDKY. Súčasťou je zabezpečenie biologického materiálu (zvratky), v spolupráci s HaZZ aj zbytky toxického materiálu (nádoby...), ale aj zvyšky jedla (huby..). Konzultácia s NTIC. 4.1 Anamnéza: Anamnéza má obsahovať: čas (kedy), cestu vniknutia (požitie, vdýchnutie, prášok na pokožke...), okolnosti (úmysel, prostredie, lokalitu..), názov chemikálie, lieku, množstvo chemickej látky, čas vzniku symptómov, ich charakter, chronologický vývoj v čase, čas a charakter poskytnutej prvej pomoci, osobnú, liekovú, psychiatrickú anamnézu. 4.2 Objektívne vyšetrenie 1. Prvotné vyšetrenie a postup ABC 2. Druhotné vyšetrenie 4.3 Liečba a postup Manažment vo všeobecnosti obsahuje nasledujúce kroky: a) podporná liečba b) prevencia ďalšieho pôsobenia toxínu c) podpora vylúčenia toxínu z organizmu d) podanie špecifických antidót e) prevencia opakovanej expozícii toxínu. Podporná liečba Zabezpečenie priechodných dýchaích ciest Oxygenácia/ventilácia Liečba dysrytmií Podpora obehu Prevencia ďalšieho pôsobenia toxínu a jeho vstrebávania Dekontaminácia kože Dekontaminácia oka Podanie aktivovaného čierneho uhlia Podpora vylúčenia toxínu Podanie aktivovaného čierneho uhlia Forsírovaná diuréza Ovplyvnenia ph moča Cheláty Podanie špecifických antidót Prevencia opakovanej expozície Edukácia dospelých a deti Liečba kŕčov epi záchvatov Korekcia odchýlok telesnej teploty Korekcia metabolických zmien Prevencia komplikácií Gastrointestinálna dekontaminácia Gastrická laváž Dilúcia Dialýza Peritoneálna dialýza Hemoperfúzia Hemofiltrácia Plazmaferéza Transfúzia Hyperbarická oxygenácia Vyšetrenie psychiatrom (pri suicídiách) Intoxikácie všeobecne 8/16
1. STABILIZÁCIA VITÁLNYCH FUNKCIÍ zabezpečenie dýchacích ciest, zabezpečenie ventilácie, O 2 12 l/min. Kontinuálny monitoring O 2 saturácie. stabilizácia obehu aspoň 1x periférny venózny vstup, ideálne kanylou so širokým lúmenom, podanie kryštaloidov v dávke 20-30 ml/kg: riziko pľúcneho edému pri niektorých intoxikáciách (napr. salicylátoch, heroín). monitoring vitálnych funkcií TK, PF, kapilárny návrat, telesná teplota. EKG 12 zvodové, pri niektorých intoxikáciách je nutný kontinuálny monitoring EKG (napr. tricyklických antidepresívach) - pátrajte po dysrytmiách, PR, QRS a QT intervaloch. 2. SYMPTOMATICKÁ LIEČBA Pacienti s poruchou vedomia, kŕčmi, a/alebo evidentnou dezorientáciou Korekcia hypoglykémie podľa platných postupov. Pri podozrení na intoxikáciu opiátmi (špendlíkové zreničky, plytké dýchanie) podanie naloxonu opakovane v dávke 2 mg každých 1-2 minúty do viditeľnej odpovede (maximum 10-20 mg). i. (trvanie účinku je asi 2-3 hodiny, t.j. kratšie než väčšina opiátov. Po podaní naloxonu je nutná observácia pacienta aspoň 3 hodiny po podaní poslednej dávky naloxonu t.j. pacienta vždy smerovať do sekundárnej starostlivosti. Korekcia hypotenzie môže byť potrebné podanie dopamínu v štandardných dávkach (5-15 µg/kg/min) i.v. Korekcia dysrytmií pri bradykardii až kardiostimulácia. Liečba kŕčov diazepam 5-10 mg i.v., p.r. (0,1-0,2 mg/kg), pri pretrvávaní opakovane à 15 min, do maximálnej dávky 30-40 mg. Ak kŕče pretrvávajú, podajte fenobarbital (Thiopental) 20 mg/kg i.v. počas 20 minút. Korekcia hypotermie, hypertermie podľa platných postupov. Včasná dekontaminácia Inhalované toxíny Vyneste pacienta (obvykle HZZS) z kontaminovaného priestoru a podajte zvlhčený O 2 maskou. Pátrajte po známkach inhalačnej traumy (pri požiaroch resp. dyme). Myslite na možný rozvoj obštrukcie dýchacích ciest a pľúcneho edému. Zasiahnutie očí Vypláchnutie očí fyziologickým roztokom (500-1000 ml) alebo Ophtalom, môžete si pomôcť spojovacou hadičkou (aspoň 15 min). Zasiahnutie pokožky Tekutiny opláchnite fyziologickým roztokom, alebo aj prúdom vody aspoň 15 minút. Zasiahnutý odev zabezpečte pred ďalším pôsobením na pokožku (v spolupráci s HZSS), ešte pred samotných oplachovaním. Niektoré toxíny sa dobre vstrebávajú cez pokožku (napr. organofosfáty) a je problematické ich z pokožky odstrániť. Dbajte na vlastnú bezpečnosť ochranné pomôcky rukavice - latexové sú bez ochranného efektu, vhodné sú nitrilové, maska, okuliare, štít... Intoxikácie všeobecne 9/16
Požité toxíny Tradičný postup je odstrániť toxíny z GITu výplachom žalúdka s následným podaním aktívneho uhlia. Ukazuje sa, že o výplachu žalúdka možno uvažovať len po požití potenciálne život ohrozujúceho množstva do 60 min po požití, pričom ani pri takomto prípade sa jednoznačne nepotrvdil benefit v kontrolovaných štúdiách. V prednemocničnej starostlivosti sú rozdielne názory na jej realizáciu. Indukcia zvracania nie je indikovaná. Podanie aktívneho uhlia je preferovanou metódou 1 g/kg. Univezálne antidótum, vo väčšine prípadov nahrádza predtým preferovaný výplach žalúdka. Podanie špecifických antidót heterogénna skupina látok, ktoré rôznymi mechanizmami bránia vniku alebo znižujú toxicitu jedov. v žiadnom prípade nemajú prednosť pred stabilizáciou vitálnych funkcií, svetová zdravotnícka organizácia ich podľa toxikokinetiky rozdelila do 3 skupín naliehavosti podania: - do 30 min, - do 2 hod, - do 6 hod od intoxikácie (najdôležitejšie z prvej a druhej skupiny sú v Tab. 5) Tab. 5 Vybrané antidota Noxa Antidotum Antidóta skupiny A - podať do 30 min od intoxikácie analgetiká morfínové typu opiáty atropín a jeho deriváty neuroleptiká antidepresíva niektoré huby a rastliny naloxon (Intrenon inj.) dávka 0,4-2 mg i.v., opakovane do celkovej dávky 10 mg (pri nezlepšení stavu po dávke 10 mg je intoxikácia sporná) fyzostigmín (Anticholium inj.) betablokátory kalciové blokátory organofosfátové insekticídy karbamáty niektoré huby kyanidy, kyanovodík produkty horenia obsahujúce HCN (kyanovodík - horenie odevov, kobercov, lakov, umakartu, vozidlá) glukagón (Glucagen inj.) bolusová dávka 10 mg/1 min i.v., pokračovanie v kont. inf. 1-5 mg/24 hod. atropín (Atropin inj) pri organofosfátoch aj obidoxim (Toxogonin inj.) atropín opakovane i.v. až do prejavov atropinizácie (mydriáza) 1. variant 4-dimetylaminofenol (4-DMAP inj.), následne tiosulfát (Natriumthiosulfat inj.) 2. variant hydroxykobalamín (Cyanokit inj.) Intoxikácie všeobecne 10/16
malígna hypertermia pri malígnom neuroleptickom syndróme (neuroleptiká) pri amfetamínových drogách methemoglobinémia (dusitany, dusičňany, sulfónamidy) dantrolen (Dantrolen inj.) toloniumchlorid (Toluidinblau inj.) Antidóta skupiny B - podať do 2 hod od intoxikácie benzodiazepíny digitalisové glykozidy heparín paracetamol metylakohol, glykoly jed vretenice Hg, As, Pb, Cr, Cu, Au, Sn flumazenil (Anexate inj.) iniciálna dávka 0,2 mg i.v./15 s, ak po 60 sek bez efektu: dávka 0,1 mg i.v., pp opakovane a 60 sek do dávky 1,0 mg. Výnimočne aj vyššie dávky celkovo 5 mg/5 min. antitoxinum digitalis (Digitalis-Antidot inj.) protamín sulfát (Protaminsulfat inj.) N-acetylcysteín (Brocholysin inj.) etanol (Etylakohol i.v., p.o.) alebo fomepizol sulfát (Fomepizole inj.) iniciálne 50% etylakohol 1,5-2 ml/kg p.o. v 250 ml džúsu, potom udržiavacia dávka 0,3 ml/kg/hod. antiviperín globulín (Viper venon antiserum) dimerkaptopropán (Dimaval-DMPS inj., cps.) boldom sú uvedené prepráty dosptupné v ambulanciách Falck Záchranná a.s. 3. POLOHOVANIE PACIENTA po zabezpečení dýchacích ciest nie je špecifická poloha určená pre intoxikácie. 4. SMEROVANIE PACIENTA Preferenčne najbližšie dostupné OAIM. Event. psychiatrické vyšetrenie alebo hospitalizácia je až druhým krokom po stabilizácii vitálnych funkcií (aj keď je pacient pri vedomí, prioritou je zabránenie ďalšiemu vstrebávaniu a podpora vylúčenia toxínu z organizmu). Intoxikácie všeobecne 11/16
5 VYBRANÉ INTOXIKÁCIE 5.1 BENZODIAZEPÍNY Toxicita: všeobecne vysoká tolerancia, pri izolovanom predávkovaní je fatálny priebeh zriedkavý, zlá prognóza pri kombinácii, napr. s alkoholom, alebo inými liekmi. Klinický obraz: somnolencia, paradoxne pri nižších dávkach agitácia, ďalej ataxia, hypotónia, hypotenzia, depresia dýchania, vizuálne/zvukové halucinácie, sopor, kóma. Liečba: aktívne uhlie", podľa potreby opakovane; antidotum flumazenil (ANEXATE) pri ťažkých stavoch (kóma, depresia dýchania) v iniciálnej dávke 0,2 mg i.v/15 s, pri nedosiahnutí efektu v priebehu 60 s, ďalších 0,1 mg a podľa potreby ďalšie dávky v 60 s odstupoch do celkovej dávky 1,0 mg. Výnimočne sú nevyhnutné vyššie dávky až do kumulatívnej dávky 5mg/5 min. Eliminačné metódy nie sú efektívne (vysoká väzba benzodiazepínov na plazmatické bielkoviny a veľký distribučný objem). 5.2 PARACETAMOL Toxicita: Hepatotoxická dávka pre dospelého je 140-150 mg/kg, pre deti 150-200 mg/kg. Plazmatická koncentrácia paracetamolu nad 150 µg/ml v 4. hod po požití je toxická (Rumack-Matthew nomogram). Klinický obraz: skoro po požití nauzea, vomitus; po 24h vzostup tzv. hepatálnych enzýmov, porucha koagulácie, klinické prejavy môžu prechodne (falošné zlepšenie) ustúpiť; po 48-72 hod postupné pečeňové a renálne zlyhávanie. Liečba: čo najskôr v opakovaných dávkach aktívne uhlie. Účinné antidotum je N-acetylcysteín (ACC ínjekt, FLUlMUCIL gran./tbl.) sa podáva pri splnení nasledujúcich kritérií: ak je plazmatická koncentrácia paracetamolu v nomograme nad terapeutickou hranicou, alebo ak požitá dávka bola nad 7,5 g u dospelého, alebo 150 mg/kg u detí a nie je známa plazmatická koncentrácia paracetamolu, alebo ak sa pacient dostaví k lekárovi po >24 hod a v plazme sú merateľné koncentrácie paracetamolu. Iniciálna dávka sondou je 140 mg/kg, potom každé 4 hod 70 mg/kg počas 72 hod (spolu 17 dávok). Pri ťažkej intoxikácii sa aplikuje antidotum intravenózne. 5.3 TRICYKLICKÉ ANTIDEPRESÍVA Toxicita: Typický je kardiotoxický efekt. Dávka 10-20 mg/kg môže byt letálna. Klinický obraz: agitácia, mydriáza, hypertermia, halucinácie, kŕče, kóma, hypotenzia, závažné blokády a komorové tachyarytmie ("torsades de pointes"), kardiogénny šok, respiračné zlyhávanie. Prvých 24 hod je kritických, exitus najčastejšie pre kardiovaskulárne komplikácie. Liečba: opakovane aktívne uhlie*, laváž žalúdka do 1 hod, alkalizácia (do ph: 7,55), magnézium sulfát, substitúcia draslíka, pri kŕčoch diazepam. Fyzostigmín a flumazenil sú kontraindikované. Eliminačné metódy: forsírovaná diuréza (FD), hemodialýza (HD), hemoperfúzia (HP) nie sú účinné. Intoxikácie všeobecne 12/16
5.4 BETABLOKÁTORY Toxicita: zníženie metabolických a kardiovaskulárnych úcinkov katecholamínov. Klinický obraz: bradykardia, hypotenzia, bronchospazmus, pľúcny edém, porucha vedomia, nauzea, vomitus, kŕče, hypoglykémia, hyperkaliémia. Liečba: aktívne uhlie, laváž žalúdka do 1 hod, symptomatická liečba hypotenzie a bradykardie pri neúspechu glukagón (GLUCAGEN) v bolusovej dávke 10 mg/1 min i.v. a pokračovať dávkou 1-5 mg/24 hod v kontinuálnej infúzii (Micromedex). Z eliminačných metód je účinná len HD pri hydrofilných látkach (acebutolol, atenolol, nadolol). 5.5 HEROÍN Toxicita: stimulácia opiátových receptorov v mozgu spôsobuje eufóriu, analgéziu, depresiu dýchania, miózu, zníženie motility zažívacieho traktu. Toxická dávka je individuálna, letálna dávka pre netolerujúceho môže byt 10 mg, narkoman môže tolerovať aj dávku 200 mg. Klinický obraz: typické trias intoxikácie: útlm dýchania, mióza, sopor/kóma; ďalej, bradykardia, hypotenzia, hypotermia, kŕče, cyanóza, pľúcny edém ("heroínové pľúca"). Liečba: symptomatická, antidotum naloxón(naloxone) - kompetítívny antagonista opiátov - v dávke od 0,4-2 mg i.v., príp. opakovane do celkovej dávky 10 mg (pri nezlepšení stavu po dávke 10 mg je intoxikácia heroínom sporná). 5.6 AMFETAMÍNY (Extáza, Pervitín) Toxicita: centrálny psychostimulujúci a halucinogénny efekt, porucha termoregulácie. Toxická dávka je individuálna, závisí aj od prímesí, už od 1 mg/kg. Klinický obraz: extrémna agitovanosť, halucinácie, mydriáza, hypertermia (42 C), potenie, tremor, kŕče, dyzrytmie, rabdomyolýza, multiorgánové zlyhanie, difúzne intravaskulárne zrážanie, hypertenzia, mozgové krvácanie. Liečba: symptomatická, celotelové chladenie v ľadovom kúpeli, pri neúspechu infúzie dantrolenu (DANTROLEN inj.), pri kŕčoch diazepam. HD len pri hepatálnom/renálnom zlyhávaní, alkalická FD pri myoglobinúrii. 5.7 ETYLALKOHOL Toxicita: Potenciálne letálna dávka je 5-6 ml/kg 100% alkoholu, alebo koncentrácia v krvi > 450 mg/dl (4,5 % 0 ). Klinický obraz: intoxikácia prebieha v 4 štádiách, ktorým približne zodpovedá koncentrácia alkoholu v krvi: 1. excitačné (0,5 % 0 ), 2. hypnotické (1-2 % 0 ), 3. narkotické (2-3,5 % 0 ), 4. asfyktícké (> 3,5 % 0 ). Sprievodnými znakmi sú ťažká hypoglykémia, supraventrikulárne poruchy rytmu a dyspeptické príznaky (nauzea, vomitus, abdominálna bolesť). Intoxikácie všeobecne 13/16
Liečba: laváž žalúdka len bezprostredne po požití (50 % sa resorbuje v prvých 15 min), aktívne uhlie nie je efektívne. Sladený nápoj alebo 40% glukóza v infúzii, korekcia metabolickej acidózy, pri kŕčoch diazepam. HD je indikovaná pri ťažkej intoxikácii (kóma, koncentrácia v krvi > 4% 0, kardiorespiračné zlyhávanie). HP a FD nie sú efektívne. 5.8 ETYLÉNGLYKOL (nemrznúce prípravky) Toxicita: ťažká metabolická acidóza. Letálna dávka je 1,5 ml/kg. Klinický obraz: postupný vývoj od ebriety cez poruchu vedomia, kómu, kŕče, edém mozgu, kardiálne zlyhanie, ARDS až po oligúriu, anúriu a renálne zlyhanie. Liečba: laváž žalúdka do 1 hod, antidotum 50% etylalkohol v dávke 1,5-2 ml/kg p.o. v 250 ml džúsu, potom udržiavacia dávka 0,3 ml/kg/hod. V infúzii 5% glukózy sa etylalkohol podáva v dávke 5-30 ml/kg, ďalšie dávky podľa potreby na trvalé udržanie koncentrácie etylalkoholu v krvi 1-1,5 % 0. Výhodnejšie antidotum je fomepizol. HD je indikovaná na liečbu nereagujúcej ťažkej metabolickej acidózy (ph < 7,25) a/alebo pri renálnom zlyhávaní. 5.9 INSEKTICÍDY Toxicita: ireverzibilná (organofosfáty) a reverzibilná (karbamáty) inhibícia nervovej acetylcholínesterázy (AChE) vedie k rozvojom typického cholínergického syndrómu. Klinický obraz: excesívne potenie, salivácia, zvýšená bronchiálna sekrécia, mióza, bronchokonstrikcia, vomitus, diarea, bradykardia, dyzrytmie, svalové fascikulácie, kŕče, paralýza bránice a dýchacích svalov, zmätenosť, kóma. Liečba: bolus aktívneho uhlia, nie laváž žalúdka, antidotum atropín i.v. do prejavov atropinizácie, len pri organofosfátoch aj reaktivátor AChE obidoxim (TOXOGONIN). Pri kŕčoch diazepam i.v. Efekt HD a HP je sporný. 5.10 RODENTICÍDY (deriváty kumarínu) Toxicita: interferujú s vitamínom K a blokovaním aktivácie príslušných koagulačných faktorov závislých od vitamínu K narušujú koaguláciu. Klinický obraz: krvácanie do kože a slizníc, krv v moči a stolici, hemoptýza, hemoptoe, hypotenzia, intrakraniálne krvácanie, šok, exitus. Nástup príznakov 1-7 dní od požitia (!) Liečba: aktívne uhlie, nie laváž žalúdka (hrozí krvácanie), vitamín K (KANAVIT) s.c., i.v. až pri prejavoch krvácania (!) 5-10 mg, opakované kontroly INR. Eliminačné metódy HD, HP sú bez efektu. Prognóza je vo všeobecnosti dobrá. 5.11 ORGANICKÉ ROZPÚŠTADLÁ Toxicita: lipofilné látky, neurotoxický, narkotický efekt, perorálna dávka nad 1 ml/kg môže byt toxická. Klinický obraz: útlm CNS a dýchania, kóma, závažné dyzrytmie, pri toluéne prechodne eufória, excitácia, halucinácie, pri chlórovaných uhľovodíkoch poškodenie pečene a obličiek. Intoxikácie všeobecne 14/16
Liečba: podpora vitálnych funkcií; pri vzácnej masívnej perorálnej intoxikácii laváž žalúdka po intubácii alebo bezpečnejšia nazogastrická aspirácia žalúdočného obsahu. Aktívne uhlie, paraffinum liquidum pri chlórovaných UV. HD a HP je bez efektu. 5.12 HUBY Toxicita: jedovaté amatoxíny sa nachádzajú v smrteľne jedovatej muchotrávke zelenej, ale aj v iných hubách: v muchotrávke bielej a končistej, kapucňovke okrovohnedastej, bedličke jedovatej a hnedoružovej. Amatoxíny zastavujú proteosyntézu s následnou nekrózou buniek (črevo, pečeň, tubuly obličiek). Klinický obraz: priebeh v 4 štádiách: 1. dlhé bezpríznakové štádium latencie (významný jedinečný diagnostický znak) od 6-48 hod od požitia húb; 2. gastroenteritické štádium trvajúce 2-3 dni s vracaním a ťažkými hnačkami; 3. štádium zdanlivého uzdravenia a 4. štádium postupného hepatálneho alebo hepatorenálneho zlyhávania. Liečba: vždy laváž žalúdka, aj po veľkej latencii, aktívne uhlie opakovane a dlhodobo. Antidotom voľby je hepatoprotektívny silibinín (LEGALON -Sil) v dávke 20 mg/kg/24 hod v kontinuálnej infúzii. Benzylpenicilin v megadávkach len pri nedostupnosti silibinínu. Efekt eliminačných metód HD a HP je sporný - odporúča sa len do 7 hod po požití - vzhľadom na krátku perzistenciu amatoxínov v krvi a rýchlu elimináciu do moču v latentnom období, keď postihnutý väčšinou ešte nevyhľadáva lekársku pomoc. Transplantácia pečene je jedinou metódou liečby smrteľne ťažkých otráv. 5.13 RASTLINY Diffenbachia: všetky časti rastliny obsahujú mikroskopické ihličky oxalátu vápenatého, kyselinu oxálovú a iné látky. Výrazne dráždi sliznicu úst, faryngu, žalúdka, môže vzniknúť až edém jazyka a epiglotis s dusením. Pri požití väčšieho množstva vznik kryštálov oxalátu vápenatého s následnou hypokalciémiou a renálnym zlyhaním. Liečba len symptomatická, lokálne chladenie studenými nápojmi a ľadom, antacidá. Durman obyčajný: celá rastlina je prudko jedovatá pre obsah alkaloidov tropánovej skupiny (hyoscyamín, atropín a skopolamín). Klinický obraz - anticholinergický syndróm (atropin-like): mydriáza, tachykardia, suchosť slizníc a kože, agitácia, halucinácie, krce, kóma. Popri symptomatickej liečbe v ťažkých stavoch antidotum Physostigmín (ANTICHOLIUM). Ľul'kovec zlomocný: celá rastlina (najmä koreň) obsahuje alkaloidy tropánovej skupiny. Klinické prejavy a liečba ako Durman obyčajný. 5.14 HADY Z hadov žijúcich na našom území predstavuje zdravotné riziko len uhryznutie vretenicou severnou (Vipera berus, nesprávne zmija). (Viď aj NJ Uhryznutie hadom) Toxicita: jed obsahuje komplex proteínov, ako sú proteázy, hydrolázy, hyaluronidáza a fosfolipázy. Intoxikáciu charakterizuje vysoká morbidita a nízka mortalita. Klinický obraz: lokálne bolesť, edém, krvácanie, zdurenie regionálnych uzlín, ďalej (aj po 5 hod, trvanie aj 48 hod) vomitus, abdominálne bolesti, diarea, úzkosť, dýchavica, šok. Intoxikácie všeobecne 15/16
Liečba: neodporúča sa incízia rany, vysávanie rany ústami, nakladanie škrtidia a ani lokálne chladenie ľadom. Indikovaná je imobilizácia končatiny, sedatíva, analgetiká, lokálne vyčistenie rany vodou a mydlom, hospitalizácia na JIS, protišoková liečba. Špecifické hadie antisérum (European Viper Venom Antiserum) je indikované len v nasledujúcich pripadoch: perzistujúci/rekurentný šok, závažné prolongované gastrointestinálne alebo neurologické symptómy, extrémne lokálne prejavy (edém, krvácanie), poruchy koagulácie. 5.15 KYSELINY A ZÁSADY Klinický obraz: popáleniny úst, jazyka, pažeráka, žalúdka, až perforácia, edém laryngu obštrukcia DC, šok. Liečba: oplachovanie postihnutej kože, slizníc vodou, podľa okolnosti piť čistú vodu, podporná liečba. Pri požití nevyvolávať zvracanie. *pod aktívnym uhlím sa v celom texte myslí práškové aktívne uhlie (CARBOSORB plv.) v dávke 1 g/kg. ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY Intoxikácie všeobecne 16/16