3 η ΔΙΑΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΤΗΣ Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ & ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ Εμμ. Τζαμπαρλής Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Άνδρας, 73 ετών Ελληνικής καταγωγής Μόνιμη διαμονή στην Αθήνα Έγγαμος, με δύο τέκνα
ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ Διακομιδή από παθολογική κλινική τριτοβάθμιου νοσοκομείου των Αθηνών Αδυναμία, καταβολή, αστάθεια Εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη Φλεγμονή [ΑΡ] γόνατος
ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Αδυναμία, αστάθεια από ωρών, χωρίς εστιακή συμπτωματολογία - C/T εγκεφάλου: χωρίς ευρήματα Υπεργλυκαιμία: Glu >500mg/dl Φλεγμονή ΑΡ γόνατος: - Εμφάνιση προ εβδομάδος - Προοδευτικά επιδεινούμενη - Χωρίς τραυματισμό - Χωρίς πυρετό Δεν λαμβάνει αντιμικροβιακή αγωγή Μετά από 48 ώρες διακομιδή
ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή Κολπική μαρμαρυγή, υπό αντιπηκτική αγωγή IgA νεφροπάθεια: βιοψία νεφρού προ διμήνου - Πρωτεϊνουρία νεφρωσικού επιπέδου - Σπειραματική αιματουρία Παροδικό Α.Ε.Ε : - 24 ώρες μετά τη βιοψία νεφρού - ΑΡ πυραμιδική συνδρομή - Πλήρης αποδρομή εντός 24 ωρών
ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ tb μεθυλπρεδνιζολόνη, S: 0,75 mg/kg πρεδνιζολόνης από μηνός tb ασβέστιο Vit D 3, S: 1x1 tb ρανιτιδίνη 150mg, S: 1x1 tb φουροσεμίδη 40mg, S: ½ x1 tb μετοπρολόλη 100mg, S: ½ x 3 tb εναλαπρίλη/λερκαδιπίνη 10/10mg, S: 1x2 tb ασενοκουμαρόλη: διακοπή προ 24ώρου και έναρξη ΗΧΜΒ
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Όψη θρέψη: καλή Θ: 38,3 0 C, χωρίς ρίγος, καλά ανεκτός ΑΠ: 149/97, ~100bpm (κολπική μαρμαρυγή) Αναπνευστικό: υποτρίζοντες ΑΡ μέσου/κατώτερου πνευμονικού πεδίου, μικρότερης έντασης ανάλογα ευρήματα ΔΕ. Χωρίς βρογχόσπασμο
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Κυκλοφορικό: S 1 -S 2 ευκρινείς, άρρυθμοι, χωρίς φυσήματα. Ψηλαφητές περιφερικές σφύξεις. Χωρίς περιφερικά οιδήματα Κοιλία: μαλθακή, ευπίεστη, ανώδυνη. Ήπαρ σπλήνας: αψηλάφητα Λεμφαδένες: αψηλάφητοι Μυοσκελετικό: Φλεγμονή ΑΡ γόνατος (ήπια θερμό, οιδηματώδες, μη ερυθρό, επώδυνο) Αδρή νευρολογική εκτίμηση: Χωρίς παθολογικά ευρήματα, καλό επίπεδο συνείδησης
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ CRP: 137 mg/l (φ.τ.: <5), TKE: 37 mm Ht: 44.4%, Hb: 15.2 g/dl, WBC: 9060/μl (Πολυ: 86.8%, Λεμφο: 10.7%), PLT: 143.000/μl INR: 1.31. Γλυκόζη: 296 mg/dl, Ουρία: 79 mg/dl, Κρεατινίνη: 1.0 mg/dl, Na + : 140 mmol/l, K + : 3.9 mmol/l, Ca +2 : 7.5 mg/dl, PO -3 : 2.9 mg/dl, Mg +2 : 2.02 mg/dl. AST: 26 U/l (φ.τ.: 5-31), ALT: 42 U/l (φ.τ.: 5-34), ALP: 55 U/l (φ.τ.: 53-128), γ-gt: 73 U/l (φ.τ.: 12-64), Αμυλάση: 74 U/l (φ.τ.: 20-107), Ολική χολερυθρίνη: 1.54 mg/dl (0.3-1.2), άμεση: 0.42 mg/dl (0.00-0.30), CPK: 82 U/l (φ.τ.: 34-145), LDH: 502 U/l (φ.τ.: 120-220), Ολικά λευκώματα: 5 g/dl, Αλβουμίνη: 2.8 g/dl, Ουρικό οξύ: 5.7 mg/dl. Γενική ούρων: PH: 6, E.B: 1014, πυοσφαίρια: 30-35 κ.ο.π., ερυθρά: 20-25 κ.οπ., λεύκωμα: 200 mg/dl, γλυκόζη: 500 mg/dl.
ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Ακτινογραφία θώρακος: αύξηση καρδιοθωρακικού δείκτη, σκίαση ΔΕ μέσου πνευμονικού πεδίου, επίταση βρογχαγγειακού δικτύου
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 1 η ημέρα Διαγνωστική παρακέντηση γόνατος: - 45 cc οροαιματηρού υγρού - 7700 κύτταρα κκχ (πολυμορφοπυρηνικός τύπος) - Δεν ανευρέθησαν κρύσταλλοι - Καλλιέργεια: αναμένεται Καλλιέργειες αίματος - ούρων Ταχεία μείωση κορτικοειδών: 2mg/48 ώρες Διουρητικά IV Δε χορηγήθηκε εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή - Η κλινική εικόνα του γόνατος δεν παραπέμπει σε σηπτική αρθρίτιδα - Καλή κλινική κατάσταση, απουσία ιδιαίτερων ευρημάτων από το αναπνευστικό
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 4 η ημέρα Ο ασθενής παραμένει απύρετος, σε καλή γενική κατάσταση 1 η καλλιέργεια αρθρικού υγρού: αρνητική 2 η παρακέντηση γόνατος (εκκενωτική): 60cc αιματηρού υγρού 2 η καλλιέργεια αρθρικού υγρού: σε αναμονή Anti-Xa: 0,87 (η ΗΧΜΒ μειώνεται) CRP: 114mg/L ( )
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 6 η ημέρα Θ: 38 0 C ΑΡ κάτω άκρο: οιδηματώδες (μηρός γαστροκνημία) - Αγγειοχειρουργική εκτίμηση / triplex αγγείων: Χωρίς εικόνα αγγειακού συμβάματος Εκχύμωση ΔΕ γαστροκνημίας Έναρξη εμπειρικής αγωγής με δαπτομυκίνη και πιπερακιλλίνη ταζοβακτάμη Λαμβάνονται αποτελέσματα διαγνωστικής εξέτασης
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Συζήτηση
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 6 η ημέρα Καλλιέργεια αρθρικού υγρού (2 η παρακέντηση): - Υφομύκητας - Πιθανότατα επιμόλυνση Συζήτηση για νέα παρακέντηση γόνατος: - Κίνδυνος ιατρογενούς επιμόλυνσης - Αιμορραγικός έλεγχος
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 8 η ημέρα Απύρετος Βυθιότητα - C/T εγκεφάλου: χωρίς ευρήματα Διάνοιξη ΑΡ γόνατος: - Αιματοπήγματα - Καλλιέργειες (αρθ. υγρό, θύλακος, δέρμα)
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 9 η ημέρα Απύρετος Καλλιέργεια αρθρικού υγρού (διάνοιξη): Υφομύκητας Έναρξη αγωγής με Αμφοτερικίνη Β, 325mg x 1 Ταχεία μείωση κορτιζόνης (PZ 20mg x 1)
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 12 η ημέρα Θ: 38,3 0 C Ασθενής βύθιος Αναπνευστικό: τρίζοντες ΑΡ βάσης Ακτινογραφία θώρακος: πύκνωση ΑΡ βάσης Χειρουργικός καθαρισμός γόνατος - Καλλιέργειες - βιοψίες ιστών
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 13 η ημέρα Καλλιέργειες υγρού και ιστών χειρουργικού καθαρισμού: - Υφομύκητας: Rhizopus Oryzae Αύξηση της αμφοτερικίνης Β (7mg/kg, 400mg x 1) Φλεγμονή ΔΕ αγκώνα: - Triplex: ενεργό αιμάτωμα C/T θώρακος: - Πύκνωση αεροβρογχόγραμμα κοιλοποίηση ΑΡ κάτω λοβού. - Μέτρια πλευριτική συλλογή - Οζώδης πύκνωση ΔΕ άνω λοβού - Διάσπαρτοι όζοι ΔΕ άνω & μέσου λοβού, ΑΡ άνω λοβού - Μικρή πλευριτική συλλογή ΔΕ
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 14 η ημέρα Ασθενής συγχυτικός διεγερτικός Θ: 38 0 C Διακοπή δαπτομυκίνης Έναρξη ποσακοναζόλης 200mg x 4, per os
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 17 η ημέρα Θ: 38 0 C Αναπνευστική επιδείνωση (MV 50%) C/T εγκεφάλου σπλαγχνικού κρανίου: Χωρίς ευρήματα φλεγμονωδών εστιών WBC: 2800/μL, Hb: 9,3 g/dl, PLT: 62.000/μL, CRP: 201mg/L
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 18 η ημέρα Θ: 38 0 C Αναπνευστική επιδείνωση: (po 2 : 60mmHg, pco 2 : 30mmHg, ασκός επανεισπνοής) Διασωλήνωση WBC: 1850/μL, PLT: 56.000/μL, CRP: 285
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 19 η ημέρα Καλλιέργεια αίματος: Kl. Pneumaniae (KPC) Διακομιδή σε Μ.Ε.Θ. Απεβίωσε 3 ημέρες αργότερα από σηπτική καταπληξία
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ