Θεραπεία ασθενών με συλλοίμωξη HIV και ηπατίτιδα C Παναγιώτης Κολλάρας Διευθυντής ΕΣΥ Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Τμήμα λοιμώξεων Ά Παθολογική Κλινική Νοσ. ΑΧΕΠΑ
Disclosure of interest Τιμητικές αμοιβές για honoraria σε εκδηλώσεις τα τελευταία έτη από τις εταιρίες MSD,ViiV
Περιστατικό συλλοίμωξης Ανδρας 51 ετων επανέρχεται στην ΜΕΛ ΑΧΕΠΑ μετα απο 6μηνη απουσια απο έλεγχο. HIV/AIDS.Διάγνωση προ 4 ετων με λοιμωξη εγκεφάλου απο κρυπτόκκοκο η οποία θεραπεύθηκε επιτυχώς(cd4 35 cells) και ξεκίνησε HAART. 9 μήνες μετα-υπο αγωγή με Prezista 800/Norvir,Truvada με καλή συμμόρφωση-hiv RNA<40 copies, CD4 202 cells. HCV θετικός,χωρις κάποια αγωγή. Χρήση ηρωίνης μια φορα/μήνα.διακοπή χρήσης προ έτους. Σε πρόγραμμα απεξάρτησης βουπρενορφίνης απο έτους.αναφέρει ότι δεν κάνει κάποια χρήση ουσιών.
Περιστατικό συλλοίμωξης Τελευταίος ηπατ.έλεγχος ALT=98U/L και AST=157U/L,PLT=98.000 HCV RNA=780.000 IU/ml HCV γονότυπος 1a Επανέρχεται και αναφέρει οτι λαμβάνει όλο το προηγούμενο διάστημα κανονικά τα χάπια του χωρίς καμμιά απώλεια.ανησυχεί για την HCV λοίμωξη και επιθυμεί να λάβει την <νέα> αγωγή για την ηπατίτιδα.
Περιστατικό συλλοίμωξης HIV RNA <34 copies σε δύο πρόσφατες μετρήσεις. CT κοιλίας ήπια σπληνομεγαλία,με μικροοζώδη εμφάνιση ήπατος. Λοιπός ηπατ.έλεγχος ίδιος με προηγούμενες τιμές. Εχει συμπληρώσει το πρόγραμμα, με συνέπεια, ναλοξόνης/βουπρενορφίνης,δεν αναφέρει χρήση ηρωίνης.επικοινωνία με τον υπεύθυνο προγράμματος. Δεν μοιράζεται βελόνες ή άλλα υλικά.
Περιστατικό συλλοίμωξης Βιοψία ήπατος;;; Γινεται Fibroscan με ποσοστό επιτυχίας 87% και το IQR ηταν 11,5 δηλαδή στάδιο ίνωσης F3. ΑντιHCV θεραπεία.συζήτηση για συχνές επισκέψεις,τακτική λήψη φαρμάκων και προφύλαξη απο κάποια επαναλοίμωξη.
Περιστατικό συλλοίμωξης Αλληλεπιδράσεις μεταξύ ART και νέων HCV DAAs. Θα συνεχίσει Prezista/norvir/truvada; Ποιον αντιhcv παράγοντα ; Για πόσο καιρό ; Θα εγκριθεί απο την επιτροπή????
Νοε 2013/Μάϊ 2014 (FDA/EMA): Η επόμενη γενιά αναστολέων πρωτεασών: Simeprevir 150 mgr Olysio άπαξ ημερησίως με το φαγητό, γον. 1, 4 Δεκ 2013/Ιαν 2014 (FDA/EMA): εγκρίνεται το Sofosbuvir, 400 mgr) Sovaldi 1x1, (Οκτ.2014): tb.ledipasvir/sofosbuvir, 90/400 mgr) Harvoni 1x1 Νουκλεοτιδικό ανάλογο αναστολέας πολυμεράσης+ledipasvir: αναστολέας NS5A, 1 x1 ± RBV, πανγονοτυπικό Αύγ 2014 (EMA) : εγκρίνεται το Daclatasvir, 60 mgr)danklinza Αναστολέας NS5A, 1x1, γον.1,3,4,5,6 Δεκ 2014/Ιαν 2015 (FDA/EMA): εγκρίνονται tb.ombitasvir:ns5a αναστολέας,12,5 mgr+ paritaprevir/ritonavir:pi 75/50 mgr)viekirax 2tbx1/dasabuvir, αναστολέας πολυμεράσης, 250 mgr Exviera 1x2, γον.1,4 Ιαν 2016(FDA) : εγκρίνεται αναστολέας PI+NS5A,grazoprevir+eldasvir,Zepatier,1x1,γον. 1,4,6
ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 2014 ΧΡΟΝΙΑ HCV ΛΟΙΜΩΞΗ: Ενδείξεις θεραπείας H βέλτιστη θεραπεία θα πρέπει να χορηγείται κατά προτεραιότητα σε ασθενείς με α) σοβαρή ίνωση ή κίρρωση (στάδιο κατά Ishak: 4-6, στάδιο κατά METAVIR: F3-F4, ηπατική ακαμψία σε ελαστογραφία: >9 kpa (Fibroscan) β) μη αντιρροπούμενη κίρρωση σταδίου Child B ή C (OLT) γ) με HCV υποτροπή μετά από μεταμόσχευση ήπατος δ) με HCV και HIV συλλοίμωξη ε) σοβαρή εξωηπατική εκδήλωση της HCV λοίμωξης Θεραπεία συνιστάται αναμφίβολα και για τους συνήθεις ασθενείς με χρόνια ΗCV λοίμωξη και μέτρια ίνωση(>/= F2)
AASLD and IDSA.HCV Management Guidance 2016
Θεραπευτικά σχήματα ανάλογα με το γονότυπο-σχήματα για γονότυπο 1 Peg-IFNα και RBV SOF, Peg-IFNα και RBV SMV, Peg-IFNα και RBV BOC/TPV, Peg-IFNα και RBV DCV, Peg-IFNα και RBV SOF και RBV SOF και SMV SOF και DCV SOF/LDV PRV/r με OBV, DSV και RBV ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ 11/14 EASL 04/14 EASL AASLD 02/16 AFEF 05/14 EMA 2015
Κόστος αντιhcv θεραπείας Φάρμακο Sofosbuvir+Ledipasvir Harvoni Sofosbuvir+Simeprevir Sovaldi+Olysio Sofosbuvir+Daclatasvir Sovaldi+Danklinza Paritapr./rito/Ombi+Dasa buvir+rbv Viekirax+Exviera Δόση / Συχνότητα 1 χάπι 1 φορά την ημέρα 2 χάπια 1 φορά την ημέρα Διάρκεια θεραπείας Κόστος 12 εβδομ. 41.907 ευρώ 12 εβδομ. 56.485 ευρώ 2 χάπια 1 φορά την ημέρα 12 εβδομ. 60.220 ευρώ 4 χάπια 1 φορά την ημέρα 12 εβδομ. 36.431 ευρώ P+RBV * Δελτίο τιμών Δεκέμ. 2015 5-6χάπια την ημέρα+1 ένεση την εβδομ. 48 εβδομ. 9.500 ευρώ
Περιστατικό συλλοίμωξης συνέχεια Συνεχίζει σε Prezista,norvir,truvada. Συνεχίζει σε προγραμμα ναλοξόνης/βουπρενορφίνης. Εναρξη αγωγής με LDV/SOF Harvoni 1 ταμπλέτα ημερησίως για 12 εβδομάδες. Ελεγχος στις 6 εβδομ.αγωγής με HCV RNA <20 IU/ml.
Περιστατικό συλλοίμωξης συνέχεια Συμπλήρωσε την αντιhcv αγωγή χωρίς απώλεια δόσεων. Ενα μήνα μετά το τέλος αγωγής τρανσαμινάσες κ.φ. και HCV RNA μη ανιχνεύσιμο. Ελεγχος τακτικός για κίρρωση-ανάπτυξη ηπατ.καρκίνου. Οδηγίες για τον κίνδυνο επαναλοίμωξης.
HCV θεραπεία σε HIV ασθενείς Η θεραπεία της HCV στην συλλοίμωξη είναι υψηλής προτεραιότητας ανεξάρτητως του σταδίου κίρρωσης. Αλληλεπιδράσεις μεταξύ HAART και DAAs. Συμμόρφωση στη θεραπεία και στις επισκέψεις.πρόληψη επαναλοίμωξης με HCV. Η συχνότητα επαναλοίμωξης πιο συχνή,μετά την θεραπεία της HCV λοίμωξης,σε ασθενείς με HIV λοίμωξη.
Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας