Διακοπή καπνίσµατος: Tips and tricks Αγγελική Φλώρου, MD MSc Πνευµονολόγος Ευγενίδειο Θεραπευτήριο 37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο
Δήλωση συµφερόντων Κανένα συµφέρον σχετικό µε το αντικείµενο της οµιλίας
Κάπνισµα και καρδιαγγειακά νοσήµατα Τα καρδιαγγειακά νοσήµατα αποτελούν ιατρικό και κοινωνικό πρόβληµα αφού κατέχουν την 1 η θέση στις αιτίες θανάτου ανδρών αλλά και γυναικών στην Ευρώπη
Κάπνισµα και Καρδιαγγειακά νοσήµατα Το κάπνισµα σχετίζεται µε την ανάπτυξη: Οξέος στεφανιαίου συνδρόµου Αιφνίδιου θανάτου, καρδιολογικής αιτιολογίας Περιφερικής αγγειακής νόσου Αγγειακού Εγκεφαλικού επεισοδίου
Κάπνισµα και καρδιαγγειακό σύστηµα- Δράσεις Νικοτίνης Η νικοτίνη προκαλεί βλάβη στο αρτηριακό τοίχωμα Η νικοτίνη προκαλεί δυσλειτουργία του καρδιακού μυός Η νικοτίνη αυξάνει την εναπόθεση χοληστερόλης Η νικοτίνη προκαλεί αγγειοσύσπαση
Κάπνισµα και καρδιαγγειακό σύστηµα Νικοτίνη Μονοξείδιο άνθρακα Βενζοπυρένια Γλυκοπρωτεϊνες Συµπαθητικό νευρικό σύστηµα ΑΠ, ΚΣ! Συσταλτικότητα µυοκαρδίου Αγγειοσύσπαση CO Hb! Υποξία ιστών Υποξία µυοκαρδίου Ισχαιµία µυοκαρδίου Οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου Αιφνίδιος θάνατος Αιµοπετάλια Ινωδογόνο, οµοκυστείνη Ρίζες οξυγόνου Καταστροφή ενδοθηλίου Αθηρογένεση Υπέρταση Περιφερική αρτηριακή αποφρακτική νόσος Aγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
Διακοπή καπνίσµατος Καρδιαγγειακά νοσήµατα Ο κίνδυνος µειώνεται µε τη διακοπή του καπνίσµατος στο µισό σε 2 περίπου χρόνια 5-10 χρόνια µετά, ο κίνδυνος επανέρχεται στα επίπεδα των µη καπνιστών
Είναι η διακοπή του καπνίσµατος ιατρικό πρόβληµα; Η θεραπεία της εξάρτησης από την νικοτίνη είναι ιατρικό θέµα: Έχει νευροβιολογική βάση Έχει σοβαρότατες επιπτώσεις στην υγεία Οι πνευµονολόγοι, οι γενικοί γιατροί και οι καρδιολόγοι είναι αυτοί που: Βλέπουν και αντιµετωπίζουν τις επιπτώσεις Μπορούν να πείσουν τους ασθενείς να διακόψουν το κάπνισµα στηριζόµενοι σε δεδοµένα Britton et al. AJRCCM. 2001;164:13-15 8
Διακοπή καπνίσµατος Καρδιαγγειακά νοσήµατα Οι περισσότεροι ασθενείς µε CVD συνεχίζουν να καπνίζουν µετά το εξιτήριο από το νοσοκοµείο ή υποτροπιάζουν Ανασταλτικοί παράγοντες στην διακοπή: φόβος αύξησης του σωµατικού βάρους σηµαντικός βαθµός εξάρτησης «άρνηση» συσχέτισης του καρδιολογικού προβλήµατος µε το κάπνισµα
1 η Οδηγία Ενηµέρωση ασθενούς για τη συσχέτιση του καρδιολογικού προβλήµατος µε το κάπνισµα και ΚΥΡΙΩΣ του οφέλους που θα παρουσιάσει µετά τη διακοπή Ακόµα και µια µικρή συµβουλή ( brief advice ), στην ιατρική επίσκεψη που γίνεται για οποιοδήποτε λόγο αυξάνει τα ποσοστά διακοπής
ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Jama 2000. Fiore et al.(usa) Thorax 2000 West et al.(uk) Chest 2002 Anderson et al.(usa- ACCP) ERJ 2007/2015 Annals of internal Medicine 2015 US Public Health Service Clinical Practice Guideline
ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Το Κάπνισµα Θεωρείται : Χρόνια νόσος Εξάρτηση Μπορεί να αντιµετωπισθεί Χρειάζεται ιατρική παρέµβαση Συχνές υποτροπές Συνεχής και επαναλαµβανόµενη αντιµετώπιση Κινητοποίηση ιατρών και καπνιστών Θεραπεία φαρµακευτική και ψυχολογική υποστήριξη
Πόσο δύσκολο είναι να διακόψει κανείς το κάπνισµα; Σύνολο καπνιστών ~70% Επιθυµούν να διακόψουν το κάπνισµα ~30% Προσπαθούν να διακόψουν ~2 3% το επιτυγχάνουν µόνοι τους 1. Bridgwood et al, General Household Survey 1998. 2. West, Getting serious about stopping smoking 1997. 3. Arnsten, Prim Psychiatry 1996.
Γιατί είναι τόσο δύσκολο να διακόψει κανείς το κάπνισµα; Γιατί υπάρχει ο εθισµός στη νικοτίνη Αναπτύσσονται συµπεριφορές (κοινωνικές/ψυχολογικές) που µαθαίνουµε να συνδυάζουµε µε το κάπνισµα Υπάρχουν συµπτώµατα στέρησης
Τρόποι Διακοπής Καπνίσµατος % αποχή επί 1 έτος Προσωπική προσπάθεια 3% Ενηµερωτικά έντυπα 4% Συµβουλή ιατρού 5% Συµβουλή ιατρού & NRT 6% Ειδικά Κέντρα 10% Ειδικά Κέντρα & NRΤ 20% Ειδικά Κέντρα & νέα φάρµακα 30-50% * Parrot et al, Thorax 1998. ** Richmond, Int J Tuberc Lung Dis 1999.
2 η οδηγία Παραποµπή ασθενών που επιθυµούν να διακόψουν το κάπνισµα σε εξειδικευµένα ιατρεία/νοσοκοµεία Ιδιαίτερα σηµαντικό για καπνιστές που έχουν προηγούµενες αποτυχηµένες προσπάθειες
WHO: το κάπνισµα είναι µια χρόνια νόσος Η θεραπευτική παρέµβαση στηρίζεται σε: Κινητοποίηση των ασθενών Ενίσχυση των κινήτρων για διακοπή του καπνίσµατος Ανακούφιση των στερητικών συµπτωµάτων Πρόληψη υποτροπής Επιτυγχάνεται µερικές φορές µετά από επανειληµµένες προσπάθειες Η γιατροί θα πρέπει να υιοθετήσουν την ίδια συµπεριφορά µε άλλα χρόνια νοσήµατα (hypertension, diabetes etc) Britton et al. AJRCCM. 2001;164:13-15
Αποτελεσµατικές µέθοδοι διακοπής καπνίσµατος Δύο τύποι προσέγγισης είναι αποδεδειγµένα αποτελεσµατικοί: Συµβουλευτική Φαρµακοθεραπεία Τα καλύτερα αποτελέσµατα επιτυγχάνονται µε συνδυασµό των δύο προσεγγίσεων Fiore MC. Treating tobacco use and dependence. Resp Care 2000;45:1200 West R. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987 Simon JA. Smoking cessation counseling (intensive vs minimal). Am J Med 2003;114(7):555
3 η οδηγία Εφαρµογή των διεθνών οδηγιών διακοπής του καπνίσµατος Χρήση της τεχνικής των 5Αs σε κάθε ιατρική επίσκεψη
Smoking Cessation Process The 5 A s ASK Identify the smokers ADVISE Heath risks and Benefits of smoking cessation in a personalized manner ASSESS Motivation to quit ASSIST Aid smoker in quitting ARRANGE Follow-up contacts!!! US Public Health Service Clinical Practice Guideline
4 η Οδηγία Δηµιουργία ιατρικού φακέλου σε κάθε καπνιστή που επιθυµεί να κόψει το κάπνισµα
Ιατρικός φάκελος Ιστορικό Δηµογραφικά στοιχεία Ονοµατεπώνυµο Διεύθυνση Ασφαλιστικός φορέας Ιατρικό ιστορικό Νοσήµατα Φαρµακευτική αγωγή Εξαρτήσεις Ιστορικό καπνίσµατος Πόσα χρόνια καπνίζει Πότε άρχισε το κάπνισµα Αν και πόσο συχνά γίνονται προσπάθειες διακοπής 22 The smoking cessation clinical practice guideline JAMA 1996;275:1270-1280
Ιατρικός φάκελος Καπνιστή Ιατρικό ιστορικό Κλινική εξέταση (ΑΠ, Σφύξεις, Σωµατικό βάρος) Σπιροµέτρηση Α/α θώρακος /εργαστηριακός έλεγχος Μέτρηση εκπνεόµενου CΟ Προσδιορισµός βαθµού εξάρτησηςκινητοποίησης 23
Μέτρηση CO Η µέτρηση του εκπνεόµενου CO µας δίνει τη δυνατότητα να εκτιµήσουµε µε εύκολο τρόπο την κατανάλωση καπνού.
Μέτρηση CO Μέτριο κόστος Άµεση εκτίµηση της καπνιστικής κατάστασης Μπορεί να χρησιµοποιηθεί εύκολα στην καθηµερινή κλινική πράξη, στα ιατρεία διακοπής καπνίσµατος Μπορεί να χρησιµοποιηθεί ως µέσο κινητοποίησης των καπνιστών.
Επίπεδα έκθεσης µονοξειδίου του άνθρακα Πούρο 60 τσιγάρα 1 πακέτο Φυσιολογικά όρια Παθητικό κάπνισµα Μη καπνιστές 80 ppm 50 ppm 35 ppm 17 ppm 14,5ppm 10 ppm 9 ppm 8,5 ppm 5 ppm 0 ppm Νευροτοξικότητα Τοξικά επίπεδα Επίπεδα συναγερµού σε υπόγεια γκαράζ Όριο µόλυνσης του αέρα (Ευρώπη 2001) Όριο µη καπνιστών Όριο µόλυνσης του αέρα (ΗΠΑ) Όριο µόλυνσης του αέρα (Ευρώπη 2005) Όριο φυσιολογικών επιπέδων Εξοχή, µη καπνιστές
Προσδιορισµός βαθµού Κινητοποίησης Απλό ποιοτικό test της διάθεσης Θέλετε να διακόψετε το κάπνισµα οριστικά; Ενδιαφέρεστε να κάνετε µια σοβαρή προσπάθεια στο άµεσο µέλλον ; Ενδιαφέρεστε για ιατρική βοήθεια σ αυτή τη προσπάθεια ; Adopted from attendance in 2002 at NHS cessation clinics West R. BMJ 2004;328:338-341
Δώστε πληροφορίες σε σχέση µε τις βλαπτικές δράσεις του καπνίσµατος σε σχέση Με το ατοµικό αναµνηστικό Το οικογενειακό ιστορικό Την κοινωνική κατάσταση Άλλα χαρακτηριστικά Βρες τι ικανοποιεί τον καπνιστή και τόνισέ το Φυσική δραστηριότητα Ρυτίδες/γήρανση Προσωπική εικόνα Κινητοποίηση
Οδηγίες κινητοποίησης Ανάλογα µε το profil του κάθε καπνιστή π.χ: Βελτίωση όσφρησης/γεύσης Βελτίωση αναπνοής, µείωση βήχα, απόχρεµψης (σε λίγες µέρες από τη διακοπή) Βελτίωση όψης δέρµατος Μείωση κινδύνου για την εµφάνιση οποιουδήποτε νοσήµατος Βελτίωση παθήσεων που ήδη υπάρχουν Πιθανή µείωση ή και διακοπή φαρµάκων µετά τη διακοπή του καπνίσµατος
Κλινικά Οφέλη από τη Διακοπή του Καπνίσµατος Time After Stopping 20 minutes BP, HR & peripheral circulation improve 8 hours Nicotine & CO levels Fall by 50%. PaO 2 - N 24 hours All Nicotine eliminated Taste & smell improved 48 hours CO normal, mucociliary clearance, risk of MI falls 72 hours Breathing easier, bronchospasm relaxes. Energy improves 10 years Risk of lung cancer reduced by 50%. Risk of MI back to normal 1 year Risk of MI reduced by 50% 3-9 mths Cough & wheeze improve 2-12 wks Circulation improves 15years Risk of stroke back to normal
Οδηγίες κινητοποιήσης/trick Βελτίωση σεξουλικής ζωής/ γονιµότητας Οικονοµικά οφέλη (π.χ 1-2 µήνες διακοπής= 1 ενοίκιο, 5-6 µήνες= 1 εξωτικό ταξίδι) Επιβράβευση από φίλους/παιδιά/ συναδέλφους Μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση (απαλλαγή από την εξάρτηση)
Προσδιορισµός βαθµού εξάρτησης Ποιοτικές µέθοδοι Ποσοτικές µέθοδοι Αντικειµενικές µέθοδοι West R. BMJ 2004;328:338-341
Προσδιορισµός βαθµού εξάρτησης Ποιοτικές µέθοδοι Η απλούστερη ποιοτική προσέγγιση αφορά σε ερωτήσεις του τύπου: Το βρίσκετε δύσκολο να µην καπνίζετε σε καταστάσεις που φυσιολογικά καπνίζετε; Προσπαθήσατε στο παρελθόν να διακόψετε το κάπνισµα οριστικά αλλά διαπιστώσατε ότι δεν µπορείτε; West R. BMJ 2004;328:338-341 33
Ερωτηµατολόγιο εξάρτησης Fagerström 0-3 ήπια εξάρτηση 4-6 µέτρια εξάρτηση 7-10 µεγάλη εξάρτηση
Προσδιορισµός βαθµού εξάρτησης Ποσοτικές µέθοδοι Fagerstrom test: Είναι η συχνότερα χρησιµοποιούµενη µέθοδος Έχει αποδειχθεί χρήσιµη στην πρόβλεψη της εξέλιξης της προσπάθειας διακοπής Όσο µεγαλύτερη η βαθµολογία τόσο µεγαλύτερη η εξάρτηση Η ερωτήσεις που αφορούν στον αριθµό των τσιγάρων / 24ωρο και στην ώρα του πρώτου τσιγάρου έχουν την µεγαλύτερη προγνωστική αξία Heatherton. Br J Addict 1991; 86:1119-27 West R. BMJ 2004;328:338-341
Προσδιορισµός βαθµού εξάρτησης Αντικειµενικές µέθοδοι Η µέτρηση της συγκέντρωσης της νικοτίνης ή του µεταβολίτη της κοτινίνη στο: Αίµα Ούρα Πτύελα Μέτρηση του εκπνεόµενου CO: Αφορά την λήψη νικοτίνης τις προηγούµενες ώρες Δεν έχει την ακρίβεια της µέτρησης της νικοτίνης Είναι εύκολή και φθηνή Ενισχύει άµεσα τον καπνιστή West R. BMJ 2004;328:338-341
5 η Οδηγία Προσδιορισµός ηµεροµηνίας διακοπής του καπνίσµατος (TQD-Target Quit Date)
Προσδιορισµός ηµεροµηνίας διακοπής του καπνίσµατος (TQD) Διαλέξτε µια ηµεροµηνία που έχει ιδιαίτερη σηµασία π.χ : - Γενέθλια (δικά σας ή του παιδιού σας) - Μια σηµαντική επέτειο - Μια µέρα µε ελεύθερο χρόνο, ώστε να προγραµµατίσετε δραστηριότητες διαφορετικές από τις συνήθεις (π.χ ΣΚ) - Πετάξτε τα τσιγάρα από το προηγούµενο βράδυ
6 η Οδηγία Αντιµετωπίστε αποτελεσµατικά τα στερητικά συµπτώµατα!!! Χορήγηση φαρµακευτικής αγωγής για την αντιµετώπιση της εξάρτησης στην νικοτίνη
Σύνδροµο Στέρησης: ένας Συνδυασµός Σωµατικών και Ψυχολογικών Καταστάσεων, ο Οποίος Καθιστά Δύσκολη τη Διακοπή του Καπνίσµατος 1,2 Σύνδροµο Στέρησης Ευερεθιστότητα, απογοήτευση ή θυµός (<4 εβδοµάδες) 2 Αϋπνία / διαταραχές ύπνου (<4 εβδοµάδες) 2 Αυξηµένη όρεξη ή πρόσληψη σωµατικού βάρους (>10 εβδοµάδες) 2 Άγχος (µπορεί να αυξηθεί ή να µειωθεί µε τη διακοπή του καπνίσµατος) 1,2 Δυσφορία ή Νευρικότητα ή ανυποµονησία (<4 εβδοµάδες) 2 καταθλιπτική διάθεση (<4 εβδοµάδες) 2 Δυσκολία Συγκέντρωσης (<4 εβδοµάδες) 2 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Διατίθεται στην ηλεκτρονική διεύθυνση http://psychiatryonline.com. Πρόσβαση: 7 Νοεµβρίου 2006. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.
Φαρµακευτική Αγωγή για τη Διακοπή Καπνίσµατος Α Γραµµής (7 επιλογές) Υποκατάστατα νικοτίνης Βουπροπιόνη Βαρενικλίνη Β Γραµµής Κλονιδίνη Νορτυπτριλίνη Consensus Statement JAMA 2000 /2008
Φαρµακευτική αγωγή Συνήθως ξεκινάµε µετά τις πρώτες δύο εβδοµάδες από το οξύ επεισόδιο (δεν υπάρχουν µελέτες για έναρξη πιο νωρίς) Επιτρέπονται και οι τρεις κύριες θεραπείες πρώτης γραµµής (υποκατάστατα νικοτίνης, βουπροπιόνη, βαρενικλίνη) Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις ( π.χ. βουπροπιόνη µπορεί να επηρεάσει τον µεταβολισµό των β-αναστολέων, τα αντιαιµοπεταλιακά µπορεί να µεταβάλλουν την µετατροπή της βουπροπιόνης στους ενεργούς µεταβολίτες της)
Odds Ratio αποχής από το κάπνισµα στους 6 µήνες Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): 730-36
Διάρκεια θεραπείας Υποκατάστατα νικοτίνης 2 έως 4 µήνες Υδροχλωρική βουπροπιόνη (Zyban) 8 εβδοµάδες 150mg x 2 Βαρενικλίνη (Champix) 3 µήνες 1mg x 2
Tips για µείωση των στερητικών συµπτωµάτων Απασχολήσετε τα χέρια για 3-5 λεπτά (υποχωρεί η έντονη επιθυµία) Πιείτε πολύ νερό Αποφύγετε δραστηριότητες που συνδυάζονται µε το κάπνισµα (π.χ υπολογιστής, τηλεόραση) Αλλάξτε τη συνήθεια του καφέ Αλλάξτε τη γεύση σας µε φρούτα ή τσίχλες Αυξήστε τη φυσική δραστηριότητα( αποφυγή αύξησης βάρους)
Tips για µείωση των στερητικών συµπτωµάτων Αν έχετε δυσκολία στη συγκέντρωση προσπαθήστε να απλουστεύσετε το πρόγραµµά σας για λίγες µέρες Να γνωρίζετε πως η στέρηση και η επιθυµία για κάπνισµα θα υποχωρήσει σε λίγες µέρες ή εβδοµάδες!!!! Να σκέφτεστε µόνο τα οφέλη της διακοπής Δώστε στον εαυτό σας οποιαδήποτε ανταµοιβή αντί του τσιγάρου
Διαδικασία προσέγγισης για θεραπευτική παρέµβαση Ηµέρα Διακοπής Προετοιµασία Παρακολούθηση (εντατική) NRTs (6 εβδοµάδες -6 µήνες ) Bupropion ( 7-9 εβδοµάδες ) VARENICLINE (12 εβδοµάδες) Συµβουλευτική χρόνος
Πόσο συχνά παρακολουθείται ο ασθενής?? Guidelines Περίπου κάθε εβδοµάδα τον πρώτο µήνα Στο τέλος της περιόδου θεραπείας 3, 6, 12 µήνες µετά Μελέτες αναφοράς 1,4,8 εβδοµάδες --- 6,12 µήνες (New Engl J Med) 1,7,12 εβδοµάδες --- 6, 12 µήνες (Ann Inter Med) Ιδιαιτερότητες κάθε ιατρείου 48
NEW Website on Smoking and Lung Health in Europe
Hellenic Thoracic Society Education Training on Smoking Cessation Seminars from 2001 (3-4/year) > 2500 participants Training material Htpp/htsinfo@org.gr www. denkapnizo.org ERS SCHOOL SEMINAR ON SMOKING CESSATION PG course in ERS Congress Meet the Experts session London 2016 Athens 2-4 July 2015
Ευχαριστώ για την προσοχή σας