Νικόλαος Βλαχάδης MD, DMD, MSc, MPH

Νικόλαος Βλαχάδης MD, DMD, MSc, MPH

Ιστορική Αναδρομή Η κλινική πρακτική της ακρόασης του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (Fetal Heart Rate, FHR) αναφέρεται εδώ και 2 αιώνες. 1818: Ο Ελβετός Francoise Mayor περιγράφει την ακρόαση FHR με άμεση ακρόαση μετά από τοποθέτηση του αυτιού του στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα της εγκύου. 1888: ο Αμερικανός μρ Kilian εισάγει την ακρόαση FHR για την αξιολόγηση η της εμβρυϊκής δυσφορίας (Fetal distress). Η καταγραφή του FHR πέρασε στην κλινική πράξη τη δεκαετία του 1970.

Ο Γάλλος Μαιευτήρας Adolphe Pinard 1844-1934) επινόησε το στηθοσκόπιο που φέρει το όνομά του για την μελέτη της εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας.

Η καταγραφή και παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου αποτελεί μέθοδο ελέγχου της κατάστασης του εμβρύου στην κύηση και στον τοκετό. Στοχεύει στην αναγνώριση της εμβρυϊκής υποξίας και των εμβρύων που είναι πιθανό να ωφεληθούν από την επίσπευση του τοκετού. Η καρδιακή λειτουργία του εμβρύου μπορεί να καταγραφεί κατά διαλείμματα με τη χρήση του εμβρυϊκού στηθοσκοπίου, με τη συσκευή Pinard ή με χρήση συσκευής Doppler. Η καρδιακή λειτουργία του εμβρύου μπορεί να καταγράφεται συνεχώς με την συσκευή καρδιοτοκογραφίας (Cardiotocography, CTG). Αυτή η μέθοδος συνεχούς καταγραφής είναι γνωστή ως Electronic Fetal Monitoring (EFM) Συνεχής καταγραφή του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού και της μυομητρικής δραστηριότητας Μειονέκτημα Η έγκυος δεν μπορεί να μετακινηθεί Είναι δυνατόν να δίνεται μεγαλύτερη σημασία στο CTG παρά στην εικόνα της γυναίκας στον τοκετό.

Καρδιοτοκογραφία Διάγνωση εμβρυϊκής υποξίας Πρόληψη ενδομητρίου θανάτου Λήψη αποφάσεων για το χρόνο τοκετού Καταγραφή καρδιακής λειτουργίας (παράμετροι): 1) Βασική συχνότητα 2) Μεταβλητότητα (variability) καρδιακού ρυθμού 3) Επιταχύνσεις καρδιακού ρυθμού 4) Επιβραδύνσεις καρδιακού ρυθμού

Συνεχής ηλεκτρονική καταγραφή του εμβρυικού καρδιακού ρυθμού σε συνδυασμό με τη δραστηριότητα της μήτρας Το ultrasound probe μετατρέπει τον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό σε bpm (beats per minute). O pressure transducer μετατρέπει την πίεση που δημιουργείται από τις συστολές της μήτρας σε mm Hg. Ενδείξεις διαταραχές του τοκετού υποψία εμβρυικής δυσχέρειας - Υποξία παθολογία της μητέρας

Καρδιοτοκογραφία NST ( Non Stress Test ) ως προγεννητικό screening Antepartum CTG ( CardioTocoGraphy )

Βασική συχνότητα Φυσιολογικά 110-160 bpm Ηελάχιστη χρονική διάρκεια πρέπει να είναι 2 λεπτά. Ρύθμιση εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας: Ισορροπία Συνεργασία των δύο σκελών του αυτόνομου νευρικού συστήματος τοτ εμβρύου Συμπαθητικού επιτάχυνση Παρασυμπαθητικού επιβράδυνση Επηρεάζεται από: Υποξία Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Λοίμωξη Φάρμακα Συσταλτικότητα μήτρας

Two Minutes

FHR > 160 bpm για τουλάχιστον 2 λεπτά. Επικράτηση συμπαθητικού. Εμβρυϊκή ταχυκαρδία Προσοχή: Φυσιολογική προοδευτική μείωση του FHR από τις 28 εβδομάδες ως τον τοκετό κατά ~10 bpm Αίτια: Έμβρυο: o Εμβρυϊκή υποξία o Αναιμία εμβρύου o Λοίμωξη Μητέρα: o Λοίμωξη o Υπερθυρεοειδισμός o Αναιμία o Στρες o Φάρμακα

Εμβρυϊκή Ταχυκαρδία

Εμβρυϊκή Βραδυκαρδία FHR < 110 bpm για τουλάχιστον 2 λεπτά Επικράτηση παρασυμπαθητικού Αίτια: Αυξημένη συσταλτικότητα μυομητρίου Φάρμακα Υπόταση μητέρας Διαταραχές πλακούντα Διαταραχές ομφαλίου λώρου

Η μέση εμβρυική καρδιακή συχνότητα, σταθερή σε διάστημα 5-10 λεπτών, εξαιρώντας επιταχύνσεις, επιβραδύνσεις o Φυσιολογική 110-160 bpm o Μέτρια ταχυκαρδία 160-179 bpm o Μέτρια βραδυκαρδία 100-109 bpm

Μεταβλητότητα καρδιακού ρυθμού FHR VARIABILITY Εκφράζει τη φυσιολογική ισορροπία των δύο σκελών του αυτόνομου νευρικού συστήματος (Συμπαθητικό-Παρασυμπαθητικό) Άρα, εκφράζει την καλή λειτουργία γενικά του ΚΝΣ. Φυσιολογικά Εύρος >5 bpm Απουσία μεταβλητότητας: Εμβρυϊκός ύπνος (περίοδοι ελαττωμένης FHR μεταβλητότητας 20-40 λεπτών) Αλλά: ~50% διαρκεί >40 min NIH: Αν υπάρχουν επίμονα διαστήματα ελαττωμένης μεταβλητότητας που διαρκούν >40 λεπτά, συνιστάται περαιτέρω διερεύνηση της κατάστασης του εμβρύου

Αίτια ελαττωμένης μεταβλητότητας Μητέρα Φάρμακα Κατασταλτικά ΚΝΣ morphine Demerol -Nubain -Stadol -Nembutal alcohol Methadone Έμβρυο o Κύκλοι ύπνου o Συγγενείς Ανωμαλίες ΚΝΣ o Συγγενείς ανωμαλίες καρδιάς o Υποξία παρατεταμένη ή σοβαρή

Η σημασία της μεταβλητότητας Το πιο σημαντικό εύρημα που καθησυχάζει για την καλή κατάσταση του εμβρύου είναι η παρουσία καλής μεταβλητότητας του FHR. Η ύπαρξη καλής μεταβλητότητας δείχνει επαρκή οξυγόνωση του εμβρυϊκού εγκεφάλου, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ταχυκαρδίας ή βραδυκαρδίας.

Πρώιμες Επιβραδύνσεις Χαρακτηρίζονται από πτώση της καρδιακής συχνότητας του εμβρύου διάρκειας ως 30 sec και συνήθως ως 20 bpm («ρηχές» επιβραδύνσεις) με επιστροφή στη βασική γραμμή, η οποία συσχετίζεται με μυομητρική συστολή (ωδίνα). Η πρώιμη επιβράδυνση λαμβάνει χώρα ταυτόχρονα με την ωδίνα δίνοντας στο CTG εικόνα κατόπτρου. Το ναδίρ του FHR συμπίπτει ακριβώς με την κορυφή του επάρματος της ωδίνας, όταν η ασκούμενη πίεση είναι μέγιστη. μγ Ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι γνωστός. Φαίνεται ότι είναι αποτέλεσμα της πίεσης της κεφαλής του εμβρύου κατά τη διάρκεια της συστολής της μήτρας που οδηγεί σε διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου (παρασυμπαθητικές ίνες).

Πρώιμες Επιβραδύνσεις

Πρώιμη επιβράδυνση

Όψιμες επιβραδύνσεις Χαμηλού βάθους επάρματα που ξεκινούν τυπικά μετά την κορυφή του επάρματος της ωδίνας και επιστροφή στη βασική γραμμή μετά το τέλος της μυομητρικής συστολής. Χαρακτηριστικά: Μικρές επιβραδύνσεις (συνήθως ως -30bpm) Έναρξη μετά τη συστολή και επιστροφή στη βασική γραμμή μετά το τέλος της συστολής.

Όψιμες επιβραδύνσεις-παθοφυσιολογία-πιθανός μηχανισμός Η όψιμη επιβράδυνση του FHR αποτελεί την έκφραση ενός επεισοδίου παροδικής υποξίας του εμβρύου που προκαλείται λί από τη σημαντική μείωση της παροχής αίματος στο μεσολάχνιο χώρο λόγω της συστολής της μήτρας. Η μείωση αυτή οδηγεί σε μείωση της παροχής οξυγόνου στο έμβρυο και τελικά στο PO2 στο αίμα του εμβρύου. Όταν το PO2 πέσει κάτω από ένα όριο, ενεργοποιούνται οι χημειοευαίσθητοι υποδοχείς ενεργοποίηση παρασυμπαθητικού μείωση καρδιακού ρυθμού. Υπάρχει ένας λανθάνων χρόνος (lag time) απότησυστολήωςτηνκρίσιμηπτώσητουpo2 που ευθύνεται για την έναρξη της πτώσης του FHR μετά το μέγιστο της μητρικής συστολής. Η επάνοδος των επιπέδων οξυγόνου οδηγεί στη βαθμιαία επάνοδο του FHR στηβασικήγραμμή.

Όψιμες επιβραδύνσεις-αίτια Κάθε κατάσταση που οδηγεί σε υποξία του εμβρύου Υπέρταση Προεκλαμψία Αναιμία Αιμορραγία Ιατρογενή αίτια (υπερβολική συστολή λόγω αυξημένης χορήγησης ωκυτοκίνης στον τοκετό)

Μεταβλητές επιβραδύνσεις Εμφανίζονται κατά την ανοδική φάση και εξαφανίζονται κατά την λύση της ωδίνας Ποικιλία μορφής Κλασσική μορφή τύπου U

Μεταβλητές επιβραδύνσεις-παθοφυσιολογία Συμπίεση της ομφαλίδας Διαταραχή οξυγόνωσης εμβρύου Ενεργοποίηση παρασυμπαθητικού Εμβρυϊκή ταχυκαρδία Ο χρόνος και η μορφή της επιβράδυνσης καθορίζεται από τη χρονική σειρά και τη διάρκεια συμπίεσης της ομφαλικής φλέβας (οξυγονωμένο αίμα) και των ομφαλικών αρτηριών. Η λεπτοτοιχωματική ομφαλική φλέβα αποφράσσεται πρώτη.

Μεταβλητές επιβραδύνσεις-παθοφυσιολογία Γιατί ο εμβρυϊκός ρυθμός στην μεταβλητή επιβράδυνση φυσιολογικά δεν πέφτει <55-60 bpm? Η ενεργοποίηση του παρασυμπαθητικού του εμβρύου από τον πλήρη αποκλεισμό της ομφαλικής φλέβας ισοδυναμεί με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό και ρίχνει τον καρδιακό ρυθμό σε κοιλιακό φλεβόκομβο (55-60 bpm). Αν FHR <55-60 bpm σοβαρή υποξία του μυοκαρδίου!

Μεταβλητές επιβραδύνσεις-παθοφυσιολογία Που οφείλεται η απότομη πτώση του FHR στις μεταβλητές επιβραδύνσεις, σε σύγκριση με τις όψιμες? Στις όψιμες επιβραδύνσεις το ερέθισμα που ενεργοποιεί το παρασυμπαθητικό είναι η πτώση του PO2. Στις μεταβλητές επιβραδύνσεις το αρχικό ερέθισμα είναι η αύξηση της αρτηριακής πίεσης στο έμβρυο λόγω συμπίεσης των ομφαλικών αρτηριών, που διεγείρει τους τασεοϋποδοχείς και το οποίο στη συνέχεια ενισχύεται από την πτώση του PO2 που διεγείρει τους χημειοϋποδοχείς. Όταν οι ομφαλικές αρτηρίες συμπιέζονται, υπάρχει ταχεία αύξηση της πίεσης που οδηγεί σε ταχεία πτώση του FHR. Η υποξαιμία στην όψιμη επιβράδυνση λόγω της συστολής της μήτρας παράγει μια πιο βαθμιαία πτώση του FHR και επάνοδο στη βασική γραμμή.

Κυματοειδής ρυθμός Χαρακτηρίζεται από κυκλικές εναλλαγές στο βασικό FHR όπως σε ημιτονοειδές κύμα. Άγνωστη παθοφυσιολογία Συσχέτιση με αρνητικό περιγεννητικό αποτέλεσμα.

Φυσιολογικές παράμετροι Καρδιοτοκογραφήματος (Gribbin 2006; RCOG 2001) Baseline FHR 110-160 160 bpm. Βασική μεταβλητότητα (Baseline variability) >5 bpm Παρουσία 22 επιταχύνσεων του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού >15 bpm διάρκειας 15 sec σε μια περίοδο καταγραφής διάρκειας 20 min Απουσία επιβραδύνσεων Reactive

Reactive NST: Καλή βασική γραμμή, φυσιολογική μεταβλητότητα, χωρίς επιβραδύνσεις, τουλάχιστον 2 επιταχύνσεις: όχι υποξία

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Το φυσιολογικό καρδιοτοκογράφημα χαρακτηρίζεται από: Βασική εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα μεταξύ 110-160 160 παλμούς /λεπτό. Εύρος διακύμανσης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας μεταξύ 5 και 25 παλμούς/λεπτό. Επιταχύνσεις της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας παρατηρούνται συχνά κατά τη διάρκεια του τοκετού. Απουσία επιβραδύνσεων.

YΠΟΠΤΟ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Το ύποπτο καρδιοτοκογράφημα χαρακτηρίζεται από: Βασική εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα μεταξύ 161-180 παλμούς /λεπτό (Ελαφρά ταχυκαρδία) ή μεταξύ 100-109 παλμούς/λεπτό (ελαφρά βραδυκαρδία) Εύρος διακύμανσης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας μεταξύ 5 και 10 παλμούς/λεπτό, διάρκειας μεγαλύτερης των 40 λεπτών. Εύρος διακύμανσης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας πάνω από 25 παλμούς /λεπτό. Παρουσία μεταβλητών επιβραδύνσεων της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Το παθολογικό καρδιοτοκογράφημα χαρακτηρίζεται από: Βασική εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα πάνω από 180 παλμούς /λεπτό ή κάτω από 100 παλμούς/λεπτό. Εύρος διακύμανσης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας κάτω των 5 παλμών/λεπτό, διάρκειας μεγαλύτερης των 40 λεπτών. Παρουσία μεταβλητών επιβραδύνσεων της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας. Παρουσία παρατεινόμενων επιβραδύνσεων της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας. Παρουσία όψιμων επιβραδύνσεων της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας. Παρουσία κυματοειδούς μορφής της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας.

Computerized CTG Η υποκειμενικότητα της εκτίμησης των καρδιοτοκογραφικών δεδομένων από τον εκάστοτε εξεταστή, είναι ένας από τους βασικούς παράγοντες που ενοχοποιούνται για την μη απολύτως ικανοποιητική και προγνωστική αξία της καρδιοτοκογραφίας. Με στόχο την απάλειψη αυτού του παράγοντα, έγιναν κατά καιρούς διάφορες προσπάθειες αντικειμενικής ανάλυσης και αξιολόγησης των καρδιοτοκογραφικών δεδομένων με την βοήθεια του ηλεκτρονικού υπολογιστή. Η ανάλυση του καρδιοτοκογραφήματος με χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή επιτυγχάνεται με βάση προκαθορισμένα πληροφοριακά μετρητικά συστήματα δηλαδή, κατάλληλα προγραμματιστικά εργαλεία τα οποία βασίζονται στην σύζευξη της πληροφορικής και του hardware, για την δημιουργία εικονικών μετρητικών οργάνων.

Οι αρχικές μελέτες έδειξαν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ μη φυσιολογικού CTG και κακού περιγεννητικού αποτελέσματος(freeman 1982a; Freeman 1982b; Phelan 1981). Ιδιαίτερα σεκυήσεις υψηλού κινδύνου, το non-reactive CTG συσχετίζεται με αυξημένη η περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα (Boehm 1986; Flynn 1977). Αυτά τα δεδομένα οδήγησαν στην καθιέρωση του CTG ως screening test για την πρώιμη ανίχνευση της υποξίας μέσω της έγκαιρης διάγνωσης της διαταραχής του καρδιακού ρυθμού. Εν τούτοις, μεταγενέστερες μελέτες κατέδειξαν: o o o Χαμηλή ειδικότητα Υψηλά ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (Sadovsky 1981; Trimbos 1978b). Υψηλή διακύμανση μεταξύ παρατηρητών αλλά και στον ίδιο παρατηρητή ως προς την ερμηνεία των ευρημάτων (Trimbos 1978a, Ayres-de-Campos 1999; Bernades 1997; Devane 2005).

Η πρώτη κλασσική μελέτη του NST ως screening test Am J Obstet Gynecol. 1976;126:699-706. Rochard F, Shifi Schifrin BS, Goupil F, Legrand H, Blottiere J, Sureau C. Nonstressed fetal heart rate monitoring in the antepartum period. 125 κυήσεις υψηλού κινδύνου >28 εβδομάδες Reactive NST (μεταβλητότητα >5 bpm + επιταχύνσεις): Και τα 51 έμβρυα επιβίωσαν και είχαν την μικρότερη περιγεννητική νοσηρότητα η Poor outcome για τα έμβρυα non-reactive 40% περιγεννητική θνησιμότητα

Ανεπιθύμητες Ενέργειες Καρδιοτοκογραφίας Non-Stress-Test Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα Παραπλανητική καθησύχαση ιατρού ως προς το καλώς έχειν του εμβρύου Ψευδώς Θετικά ευρήματα Πρόκληση τοκετού Ιατρογενής Προωρότητα Το μη καθησυχαστικό NST είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία ιατρογενούς πρόωρου τοκετού μετά την υπερτασική νόσο της κύησης. Άγχος για την μητέρα Περιττή αύξηση παρακολούθησης κόστους (Mancuso 2008). Στον τοκετό: Αύξηση συχνότητας καισαρικής τομής και επεμβατικού τοκετού

Cochrane Database Syst Rev. 2000 Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment. Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση 4 RCTs με συνολικά 1.588 κυήσεις μέσου και υψηλού κινδύνου. Ο προγεννητικός έλεγχος με CTG δεν είχε καμία στατιστικά σημαντική επίδραση στην περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα. Μάλιστα: Διαπιστώθηκε μία τάση προς αύξηση της περιγεννητικής θνησιμότητας στην ομάδα της CTG (RR=2,85, 95%CI: 0.99 to 7.12). Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση για τη χρήση της CTG για την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου. Όλες οι μελέτες που περιλήφθηκαν στην μετα-ανάλυση είναι από της αρχή της εφαρμογής της μεθόδου και δεν εκφράζουν την τρέχουσα κλινική πράξη. Ανάγκη νέων καλά σχεδιασμένων μελετών

Cochrane Collaboration Συστάσεις για την κλινική πράξη: Δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις για τη χρήση της CTG ή της computerized CTG στην κύηση για τη βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος. Οι διαθέσιμες μελέτες δεν έχουν επαρκή ποιότητα ούτε ισχύ για την τεκμηρίωση σημαντικών διαφορών για πιθανή ωφέλεια ή βλάβη.in pregnancy for improving fetal outcomes. Πολλές πτυχές της Μαιευτικής και Περιγεννητικής φροντίδας έχουν μεταβληθεί σημαντικά από την εποχή των υπαρχόντων μελετών, γι αυτό απαιτούνται νέες μελέτες για την τεκμηρίωση της χρήσης της CTG και της computerized antenatal CTG στην κλινική πράξη. Συστάσεις για έρευνα: Η έρευνα της αποτελεσματικότητας της CTG θα πρέπει να εστιαστεί στις κυήσεις υψηλού κινδύνου: Παρατασικές κυήσεις, Κυήσεις με υπέρταση, ΣΔΚ, με ελαττωμένες εμβρυϊκές κινήσεις και αυξημένο κίνδυνο ενδομητρίου θανάτου (Stilllbirth).

Η πιο πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση για τη χρήση CTG στον τοκετό από την Cochrane Database (2006) Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3) Σύγκριση Continuous CTG με περιστασιακή ακρόαση του εμβρύου κατά τον τοκετό 12 μελέτες με συνολικά > 37.000 γυναίκες. Και στις υψηλού και στις χαμηλού κινδύνου κυήσεις: Ησυχνότητατωννεογνικώνσπασμώνήτανστατιστικάσημαντικάμικρότερηστην ομάδα του Continuous CTG Δε διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά σε Περιγεννητική θνησιμότητα Εγκεφαλική παράλυση Η συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση συσχετίζεται με αυξημένη συχνότητα καισαρικής τομής και επεμβατικού τοκετού.

Obstet Gynecol. 2013;121:927-33. Electronic fetal monitoring in the United States: temporal trends and adverse perinatal outcomes. Ananth CV, Chauhanhan SP, Chen HY, D'Alton ME, Vintzileosileos AM. Αναδρομική μελέτη >55.000.000 μονήρων κυήσεων εμβρύων χωρίς ρς συγγενείς ανωμαλίες που γεννήθηκαν στις ΗΠΑ από το 1994 ως το 2004. Η χρήση του Electronic fetal monitoring αυξήθηκε κατά 17%, από 73.4% το 1990 σε 85.7% το 2004. Η αύξηση αυτή συνοδεύτηκε από: 5% μείωση των πρώιμων εμβρυϊκών θανάτων 2% μείωση των όψιμων εμβρυϊκών θανάτων. 4-7% μείωση του Apgar Score στα 5min 2-4% αύξηση της καισαρικής τομής και του επεμβατικού τοκετού

1) Πολυπλοκότητα, δυσκολίες ερμηνείας, Εκπαίδευση! 2) Υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων 3) Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (>98% των εμβρύων με φυσιολογικό CTG θα έχουν καλή έκβαση). 4) Διαφορές ερμηνείας μεταξύ παρατηρητών αλλά και του ίδιου παρατηρητή 5) Σημασία το σαφώς καθησυχαστικό και το σαφώς παθολογικό, αλλά όχι τα «ενδιάμεσα» 6) Πάντα αξιολόγηση σε σχέση με τις κλινικές παραμέτρους! 7) Συσχέτιση με ιατρογενή προωρότητα 8) The debate goes on..and on..

*