ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 17 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΜΕ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ ΤΩΝ ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τόμος 2ος, Τεύχος 3 & 4, 1990 σελ. 186-191 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 17 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΜΕ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ ΤΩΝ ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ ΣΤΟΚΚΟΣ Μ, ΔΕΔΕΗΛΙΑΣ Π, ΜΑΓΓΑΝΑΣ Δ, ΑΡΓΥΡΙΟΥ Μ, ΔΕΛΗΣ Κ, ΣΤΥΛΙΑ ΝΙΔΗΣ Γ Α' Χεφουργικό Τμήμα Γεν. Περ. Νοσ. ''Ο Ευαγγελισμός" Αθήνα nερίληψη: Στηυ ερκασία αυτή παρουσιάζουμε 17 περιστατικά με καλοή9εις στευώσεις τwυ εξwηπατικώυ χοληφόρwυ που αυτιμετwπίσαμε χειρουρκικά στη R' Χειρουρκική Κλιυική του Γευ. nερ. Νοσ. 'Ό Ευακκελισμός" R9ηυώυ. Τα αίτια τwυ βλαβώυ αυτώυ, σε 4 ασ9ε υείς ήταυ χολόλι9ος, σε 1 ασ9ευή κευτρική εχιυόκοκκος κύστης ήπατος και σε 12 ασ9ευείς εκχειρητικοί χειρισμοί. Rυαφερόμαστε στο τρόπο διάκυwσής τους, στις εκχειρήσεις που εφαρμόσαμε στους ασ9ευείς μας και στα αποτελέσματά μας. Τέλος αυασκοπούμε το δύσκολο αυτό πρόβλημα τwυ καλοή9wυ στευώσεwυ τwυ εξwηπατικώυ χοληφόρwυ που τις περισσότερες φορές είυαι ιατροκευές με βάση τηυ προσιτή σε μας πρόσφατο βιβλιοκρα φία. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Οι καλοήθεις στενώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων προκαλούνται από πολλά αίτια. Στις περισσότερες φορές όμως είναι ιατρογενείς από μια "εύκολη" εγχείρηση τη χολοκυστεκτομή. Εάν δεν γίνουν αντιληπτές την ώρα της επέμβασης το πρόβλημα γίνεται πιο σοβαρό τόσο από τις επιπλοκές που θα επακολουθήσουν και όσο από τη δυσκολία που θα παρουσιασθεί στην διορθωτική εγχείρηση που θα επακολουθήσει. Η διάγνωσή τους γίνεται με τον ακτινολογικό έλεγχο και κυρίως με τη διαδερμική χολαγγειογραφία που μας ε ντοπίζει τη βλάβη και την έκτασή της. Βέβαια και η προσφορά της ERCP σε ορισμέ νους τύπους στενώσεων δεν μπορεί να παροραθει. Η αντιμετώπισή τους - σχεδόν πάντοτε είναι χειρουργική. Εάν η βλάβη γίνει αντιληπτή την ώρα της επέμβασης και αντιμετωπισθεί άμεσα έχουμε καλύτερα αποτελέσματα. Οι διάφοροι τύποι εγχειρήσεων ε ξαρτώνται βέβαια από πολλούς παράγοντες και κυρίως από τον τύπο της βλάβης κατά Bismouth και από την εμπειρία που έχει ο "θεράπων" χειρουργός στην εκτέλεση αυτών των εγχειρήσεων. Τα απώτερα αποτελέσματα τις περισσότερες φορές (80-88%) είναι πολύ καλά. Στο τμήμα μας κατά τη 15ετία 1975-1989 αντιμετωπίσαμε χειρουργικά 17 ασθενείς με καλοήθεις βλάβες των εξωηπατικών χολη φόρων. Η επίπτωση στο φύλο ήταν 8 άνδρες και 9 γυναίκες ενώ στην ηλικία ήταν τα 52-65 χρόνια με μέση ηλικία τα 56,3 χρόνια. Τα αίτια των βλαβών αυτών σε 4 ασθενείς ή ταν χολόλιθος, σε 1 ασθενή κεντρική εχινόκοκκος κύστη ήπατος, και σε 12 ασθενείς εγχεφητικοί χεφισμοί. Στις βλάβες από χολόλιθο, σε 2 ασθενείς υπήρχε επικοινωνία του αυχένα της χοληδόχου κύστεως με το κοινό ηπατικό με ενσφήνωση ευμεγέθους χολολίθου τόσο στον αυχένα της χοληδόχου κύστεως όσο και στον αυλό του κοινού ηπατικού πόρου με τέτοιο τρόπο ώστε προκαλούσε απόφραξη του αυλού του. Σε 1 άλλο ασθενή είχαμε μονήρη λίθο του χοληδόχου πόρου, χωρίς λιθίαση της χοληδόχου κύστεως, που προκάλεσε σημαντική στένωση του αυλού του (1-2 mm αυ λός) στο ύψος της εισόδου του στο πάγκρε ας. Στους 3 αυτούς ασθενείς τα προέχοντα συμπτώματα ήταν βαθύς ίκτερος με μέτρια ε νοχλήματα από το δεξιό υποχόνδριο. Στους δύο πρώτους ασθενείς έγινε χολοκυστεκτομή διερεύνηση χοληδ. πόρου + Kehr και στο τε -

Ιατρική Επικοινωνία 1990, 2:186-191 187 λευταίο έγινε χολοκυστεκτομή και ανστόμωση χοληδόχου πόρου με το 12/δάκτυλο. Στον 4ον ασθενή με βλάβη από χολόλιθο είχαμε διπλή επικοινωνία της χοληδόχου κύστεως δηλ. του πυθμένα της με το 121 δάκτυλο και του αυχένα της με τον κοινό η πατικό πόρο στο ύψος της συμβολής του δεξ ιού με τον αριστερό ηπατικό, από ευμεγέθη χολόλιθο. Ο ασθενής αυτός παρουσίασε μαζική αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό. Χειρουργήθηκε εκτάκτως και του έγινε χολοκυστεκτομή, γαστρεκτομή, κατευθυνόμενο 12/ δακτυλικό συρίγγ ιο και διασωλήνωση του κοινού ηπατικού με Kehr. Η βλάβη από κεντρική εχινόκοκκο κύστη ήπατος αφορούσε ένα ασθενή που παρουσίασε αιφνίδια συμπτωματολογία οξείας χολοκυστίτιδας και υπίκτερο. Ο ασθενής χειρουργήθηκε εκτάκτως. Η εχινόκοκκος κύστης είχε μέγεθος 5 Χ 4 εκ. περίπου και ε ίχε ευρεία ρήξη στον αριστερό ηπατικό πόρο κοντά στη συμβολή. Στον ασθενή αυτό έγινε, χολοκυστεκτομή, διερεύνηση του χοληδ. πόρου, κένωση της εχινοκ. κύστεως δια μέσου του χο ληδόχου πόρου και σφιγκτηροπλαστική. Για 7 χρόνια ήταν ασυμπτωματικός, μετά όμως παρουσίασε χολαγγειακές κρίσεις που οφείλονταν σε στένωση του αριστ. ηπατικού στη περιοχή της εχινοκόκκου κύστεως. Στην αρχή αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά ( αντιβίωση) αλλά με την πρόοδο του χρόνου οι χολαγγειακές κρίσεις έγιναν συχνότερες και η α νταπόκριση στα αντιβιωτικά εξαλείφθηκε. Γι' αυτό, υποβλήθηκε σε 2η εγχείρηση και του έγινε αριστερή άτυπη ηπατεκτομή και τελικοπλάγια αναστόμωση του αριστερού ηπατικού με έλικα νήστιδας Roux-en-Y. Οι βλάβες από εγχειρητικούς χειρισμούς έγιναν κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτο μής και αφορούσαν 12 ασθενείς. σε 2 ασθενείς έγ ινε τελεία διατομή του χοληδόχου πόρου στο ύψος του κοινού ηπατικού, πριν την συμβολή του με τον κυστικό. Η κάκωση αναγνωρίσθηκε και έγινε άμεση αντιμετώπιση. Στον ένα ασθενή έγινε τελικο-πλάγια αναστόμωση του κοινού ηπατικού με το 12/δάκτυλο, σε δύο στρώματα και στον άλλο ασθενή έγινε τελικο-τελική αναστόμωση του χοληδόχου πόρου, σε ένα στρώμα και διασωλήνωσή του με Kehr περιφερικότερα της αναστόμωσης. Σε ένα άλλο ασθενή έγινε μερική απολίνωση του χοληδόχου πόρου κατά την διάρκεια εργώδους χολοκυστεκτομής με αιμορραγία. Η βλάβη δεν αναγνωρίσθηκε άμεσα. Από τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες ο ασθενής παρουσίασε ίκτερο αποφρακτικού τύπου, Η βλάβη υπαινήχθηκε με την διαδερμική χολαγγειογραφία (στένωση χοληδόχου πόρου) και διαπιστώθηκε στη 2η εγχείρηση που έγινε μετά από 15 ημέρες. Στον ασθενή έγινε λύ- ση της απολίνωσης και διασωλήνωση του χοληδόχου πόρου με Kehr περιφερικότερα της βλάβης. Σε εννέα ασθενείς έγινε πλήρης διατομή ή κάκωση του χοληδόχου πόρου αλλαχού. Η βλάβη δεν αναγνωρίσθηκε κατά την χολοκυστεκτομή αλλά υπαινήχθηκε και διαπιστώθηκε μετεγχειρητικά. Οι ασθενείς αυτοί παρουσίασαν μετεγχειρητικά χολόρροια, ίκτερο και χολαγγειακές κρίσεις. Η βλάβη σε 2 ασθενείς ήταν τύπου 1, σε 4 ασθενείς τύπου 11 και 3 ασθενείς τύπου 111. Η αντιμετώπιση έγινε σε απώτερο χρόνο (1 μην. - 4 χρόνια). Σε ό λους αυτούς τους ασθενείς έγινε αναστόμωση με νηστίδα Roux-en-Y κατά Rodney Smith με τοποθέτηση ενδοηπατικού σωλήνα. Ο σωλήνας αυτός, σε 6α ασθενείς παρέμεινε πάνω από 6 μήνες και στους 3 τελευταίους ασθενείς παρέμεινε 2-3 μήνες. Σε 3 ασθενείς με την διορθωτική επέμβαση κατά Rodney-Smith μετά από 2-3 χρόνια παρουσιάσθηκαν χολαγγειακές κρίσεις που δεν ελέγχονταν συντηρητικά. Διαπιστώθηκε με τη διαδερμική χολεγγειογραφία ότι οφείλονταν σε στένωση της αναστομώσεως. Οι α σθενείς αυτοί υποβλήθηκαν σε 2η διορθωτική επέμβαση κατά Rodney-Smith στο'/ ένα επιπρόσθετα έγινε και βλεννογονικό συρ ίγγ ιο. Η διάγνωση όλων των ασθενών μας στηρίχθηκε στο ιστορικό. κλινική εικόνα, κλινική εξέταση και εργαστηριακό έλεγχο. Από τον εργαστηριακό έλεγχο η αύξηση της τιμής της αλκαλικής φωσφατάσης και της ολικής χολερυθρίνης ήταν τα σταθερά ευρήματα. Ο ακτινολογικός έλεγχος μας καθόρισε το ύψος και την έκταση της βλάβης. Στους ασθενείς αυτούς έγιναν, ενδ. χολαγγειογραφία, ERCP, διαδερμική χολαγγειογραφία, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία και HIDA. Στη διάγνωση η μόνη εξέταση που μας βοήθησε σημαντικά ήταν η διαδερμική χολαγγειογραφία κατά πρώτο λόγο καικατά δεύτερο η ανάστροφος ενδοσκοπική χολαγγειογραφία (E.R.C.P). Τα αποτελέσματά μας ήταν αρκετά καλά, παρόλο που 4 ασθενείς υποβλήθηκαν σε 2η εγχείρηση (1 ασθ. με κεντρική εχινοκ. κύστη και 3 με Rodney-Smith), γιατί σημειώθηκε ίαση σε όλους τους ασθενείς σε ένα Followυp 2-15 χρόνια. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Οι καλοήθεις στενώσεις του χοληφόρου δένδρου παρουσιάζονται σε διάφορες καταστάσεις και μπορεί να αφορούν. τα ενδοηπατικά και εξωηπατικά χοληφόρα αγγεία 1. Οι βλάβες αυτές μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλές. Τα αίτια των βλαβών αυτών κατα-

188 Αντψετώrαση 17 περισταπκών με καλοήθεις βλάβες των εξωηπαπκών χοληφόρων τάσσονται: 1) Κακώσεις χοληδόχου πόρου 2) Στενώσεις μετά από φλεγμονώδεις επεξεργασίες 3) Στενώσεις της τφωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειττιδας 4) Στενώσεις μετά ακτινοθερα πεία και 5) Στενώσεις της αμπούλας του Vater. Μεγαλύτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν της 1ης και 2ης κατηγορίας γιατί είναι πιο συχνές. Οι κακώσεις του χοληδόχου πόρου δια κρίνονται: Α) Σε μετεγχειρητικές που οφείλονται: 1) σε κακώσεις κατά την διάρκεια : χολοκυστεκτομής, διερεύνησης χοληδόχου πόρου, άλ λων εγχειρήσεων (χολοπεπτικές αναστομώσεις με φυσιολογικό πόρο, εγχειρήσεις ήπατος ή πυλαίας, παγκρέατος, γαστρεκτομής ~αι σε διάφορες άλλες εγχειρήσεις - σπανιοτερα) και 2) σε στενώσεις μετά από τυφλό ή διατιτραίνον τραύμα. 5 Β) Στενώσεις μετά από φλεγμονώδεις ε πεξεργασίες από : χολολίθους, χρόνια παγκρεατίτιδα, 12/δακτυλικό έλκος, υποδιαφραγματικό απόστημα, παρασιτικές νόσους και υπο - τροπιάζουσα πυώδη χολαγγειττιδα.6 Η χολοκυστεκτομή σαν εγχε ίρηση θεωρείται πλέον ότι έχει "υψηλό βαθμό ασφαλείας" αλλά όμως είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι ε ίναι μια μεγάλη επέμβαση και πρέπει να γίνεται όταν χρειάζεται. Ο Grey-Turner το 1944 ανάφερε ότι "οι κακώσεις των χοληφόρων οδών δεν είναι δυστυχώς σπάνιες και συχνά μετατρέπονται σε τραγωδία". Ο ι κακώ σεις του χοληδόχου πόρου κατά την χολοκυ στεκτομή γ ι α χολολιθίαση στις χώρες της Δυτικής Ευρώπης αναφέρεται ότι φθάνουν τις 2 σε κάθε 1.000 επεμβάσεις. σε άλλες χώρες φθάνουν τη 1 σε 300 επεμβάσεις (Kune and Ali 1981).1,7.12. Διάφοροι παράγοντες παίζουν ρόλο. (έχουν σχέση) με την κάκωση που συμβαινει κατά την χολοκυστεκτομή όπως είναι: 1) Α νατομικές ανωμαλίες, υψηλή ή.χαμηλή εκβολτj του κυστικού, παράλληλη πορεια του κυστικου με τον χολ. πόρο και βραχύς κυστικός. 2) Α_ιμορραγία γίνονται τυφλές προσπάθειες συλλη ψεως του αγγείου. 3) Ισχαιμία του τοιχώματος του χοληδ. πόρου. 4) Παθολογικοί παράγοντες, οξείες και χρόνιες φλεγμονές της χοληδόχου κα ι επικονωνία του αυχένα και χρόνιες φλεγμονές της χοληδόχου κύστεως με χοληδόχο πόρο. 5) Τε~νικοί παράγοντε5, έχουν σχέση με την εμπειρ ια και τεχνοτροπια του χειρουργού, την βοήθεια που έχει ο χειρουργός κατά την εγχείρηση και το μέγεθος της τομής. Εiναι αλήθεια ότι οι περισσότερες κακώσεις γίνονται από άπειρους χειρουργούς, γίνονται όμως και από πολύ έμπειρους και κυρίως επειδή θεωρείται ως "εύκολη" η χολοκυστεκτομή. Το πρόβλημα πολλές φορές είναι δύσκολο να εξηγηθει. Συνήθως ο κοινός η πατικός ή ο χοληδ. πόρος εκλαμβάνονται σαν κυστικός και απολινώνονται.5,6,7. Η έρευνα του χοληδόχου πόρου και οι διαστολές του Oddi, η διασωλήνωση του χοληδ. πόρου, οι διάφορες παροχετευτικ~ς ε πεμβάσεις, η ίνωση και οι. στερρές συμφl!σεις στην περιοχή της συμβολης του κυστικου και η μεγάλη έλξη της χοληδόχου κύστεως ενοχοποιούνται αρκετές φορές για την πρόκληση της στενώσεως εξωηπατικών χοληφόρων. 1 Ο Μια στένωση μ~:ορεί να οδηγήσει C!ε δευτεροπαθή χολικη κιρρωση, σε ατροφια του ήπατος (τμηματική ή λοβώδη) κα ι ανά πτυξη πυλαίας υπερτάσεως.9 Στο ιστορικό, στη κλινική εικόνα, στις κλινικές εκδηλώσεις και στον εργαστηρ ιακό έ λεγχο στηρίζεται η διάγνωση των βλαβών των εξωηπατικών χοληφόρων. Η κάκωση μπορεί να αναγνωρισθεί κατά τη διάρκεια της εγχείρησης. Μπορεί όμως 'fα παριραθεί, οπότε έχουμε διάφορες _κλινικ~ς εκδηλώσεις στηνάμεση μετεγχειρητικη περιοδο, όπως ίκτερο, πυρετό, χολόρρεοια και <τη_ μεία διάχυσης χολής σε όλη τη περιτον?ικη κοιλότητα. Από την άλλη πλευρά μπορει να έχουμε εκδηλώσεις στο απώτερο μ~λλον,ηπατομεγαλία, ίκτερο, χολαγγειακές κρισεις, σωληνομεγαλία ως αποτέλεσμα της δευ_τεροπαθού ς ινώσεως του ήπατος με συνοδο πυλαία υπέρταση (κιρσοί οισοφάγου ασκίτης) και σπανιότερα υποδιαγραματικό απόστημα.5,6 Από τον αιματολογικό και Βιοχημικό έ λεγχο συνήθως έχουμε αύξηση της ολικής χολερυθρίνης και της αλκαλι~ής φ~σφατάσης. Οι τρανσαμινάσεις μπορει να ειναι φυσιολογικές. Μπορεί όμως να βρεθούν αυξημέ νες στη περίπτωση που αν~πτύχ~ηκε χολαγ_ γειίτιδα. η αλβουμίνη μπορει να ειναι χαμηλη σε απόφραξη που διαρκεί πολύ.7 Οι ακτινολογικές εξετάσεις μας διαγιγνώσκουν και μας καθορίζουν το ύψος της στενώσεως και την έκτασή της. Η συριγγογραφία εάν ο ασθενής φέρει σωλήνα παροχετεύσεως μπορεί να μας αναδείξει την βλάβη. Οι υπέρηχοι μας διαπιστώνουν την διάταση των ενδοηπατικών χολαγγείων. Δεν μας καθορίζουν όμως το επίπε~ο και την έκτα~ ΎΤΊς βλάβης. Η διαδερμικη χολαγγειογ~αφια ειναι το κλειδί στη διάγνωση των κακωσεων και σήμερα δεν έχει κ_ινδύνους (Fi~e needle), πράγμα που διαπιστωσαμε και εμεις στοl!ς α σθενείς μας. Η ανάστροφος ενδοσκοπικη χολαγγειογραφία (ERCP) σπανίως βοηθά στη τέλεια υψηλή στένωση, βοηθάει όμως στις α τελείς στενώσεις και στη περίπτωση που έ χουμε συνδυασμό ανεπάρκειας του σφιγκτήρα του Oddi (διεγχειρητική ή ενδοσκοπική σφιγ κτηροτομή ή χολοπεπτική αναστόμωση) και

Ι ατρική Επικοινωνία 1990, 2:186-191 189 υ ψηλή στένωση_7.9 Η περίπτωση αυτή μπορεί να μην αναγνωρισθεί εύκολα, πράγμα που συ νέβηκε στον ασθενή μας με βλάβη από κε ντρική εχινόκοκκο κύστη. Τα ραδιοϊσότοπα δηλ. η HIDA (δυναμική και ποσοστική φάση) βοηθά στις περιπτώσε ις που έχουμε ατελείς στενώσεις και στην επαναστένωση μετά από διορθωτική επέμβαση.13 Η ταξινόμηση των καλοήθων στενώσεων των εξωηπατικών χοληφόρων έγινε το 1982 από το Bismuth και μας βοηθάει στο να προσχεδιάσουμε τον τύπο της εγχείρησης και στην πρόγνωση των διαφόρων βλαβών. Εγινε παραδεκτό ότι οι στενώσεις του κοινού ηπατικού έχουν τη καλύτερη πρόγνωση. Η ταξινόμηση του Bιsmuth κατατάσσει τις στενώσεις αυτές σε 5 τύπους:3,4 Τύπος 1.: Χαμηλή στένωση του κοινού η πατικού {κολόβωμα ηπατικού > 2 εκ.). Τύπος 2.: Μεσαια στένωση του κοινού ηπατικού (κολ~βωμα < 2 εκ. ). Τύπος 3.: Υψηλή στένωση (hι lar ) - χωρίς κολόβωμα ηπατικού. Τύπος 4.: Υψηλή στένωση με διαχωρισμό του αριστερού και δεξιού ηπατικού και Τύπος 5.: Στένωση του δεξιού ηπατικού με ή χωρίς στέ νωση του χοληδόχου πόρου.3.4 Μερικο ί συγγραφείς πιστεύουν ότι όταν διαπιστωθεί μια στένωση ατελής ακτινολογικά δεν σημαίνει ότι υπάρχει ένδειξη άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης. Είναι σημαντικό ότι δεν θεραπεύουμε "ακτινολογικά films". Μπορεί να έχε~ αναπτυχθεί ένα εσωτερικό χολοπεπτικό συριγγιο που αποσυμφορεί για αρκετό χρόνο: Εάν έχουμε ήπια συμπτώματα και μεγάλη στενωση με καλή όμως ηπατική λειτουργία μπορεί να κερδίσουμε χρόνο, εφόσον τα συμπτώματα ελέγχονται εύκολα με αντιβιωτικά. Α ναφέρονται τέτοιες περιπτώσεις που χειρουργήθηκαν μετά από 9 μήνες μέχρι 5 χρόνια.7,9 Το ίδιο παρατηρήσαμε σε 5 ασθενείς μας. Ο ένας ασθενής είχε ατελή στένωση τύπου 2 και χειρουργήθηκε μετά 2 χρόνια. Ο δεύτερος ασθενής, με τη βλάβη του αριστερού η πατικο~ από κεντρική αχινόκοκκο κύστη, χειρουργηθηκε για 2η φορά μετά 9 μήνες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι τρεις υπόλοιποι ασθενείς είναι με τη διορθωτική επέμ βαση τύπου Rodney-Smith και την επαναστένωση της αναστομώσεως. Σ' αυτούς τους 3 ασθενείς η κατάστασή τους ελεγχόταν με τη χορήγηση αντιβιωτικών για 9 μήνες μέχρι 2 Χι;>όνια. Στην ατ~λή στένωση μπορεί να βοηθησει η διαστολη με μπαλόνι. Η μέθοδος α ναφέρεται πρόσφατα δεν έχουμε όμως ακόμη μεγάλης διάρκειας αποτελέσματα. 15, 16 Πρέπει να έχουμε υπ' όψη μας ότι το κα λό αποτέλεσμα σε μια διορθωτική επέμβαση ε ξαρτάται από : 1) την εμπειρία του χειρουργού 2) το ύ- ψος της βλάβης 3) την ηλικία των ασθενών 4) τη συνύπαρξη και άλλων παθήσεων 50 την κατάσταση της ηπατικής λειτουργίας 6) την ύπαρξη φλεγμονής, χολαγγειίτιδας, αποστήματος υφηπατικού και 7) τη θρέψη του αρ ρώστου. 5,6 Επ ί υπάρξεως φλεγμονής ή χολαγγειίτιδας συνίσταται η χορήγηση αντιβιωτικών. Επί ενδοκοιλιακής συλλογής πρέπει να γίνει πρώ τα η παροχέτευσή της. Η διόρθωση των η λεκτρολυτικών διαταραχών και η εν ίσχυση της θρέψης του αρρώστου ως και η χορήγηση βιταμ ίνης Κ, είναι ενέργειες που ε ίναι απαραίτητες πριν την. διορθωτική επέμβαση. Στους ικτερικους αρρωστους οι περισσότεροι συνιστούν πρώτη την αποσυμφόρηση του ήπατος με διαδερμική παροχέτευση. Εμείς σε 3 αρρώστους με βαθύ ίκτερο πρώτα αποσυμφορήσαμε το ήπαρ με καθετήρα Nelaton που τοπθετήσαμε στο κοινό ηπατικό διεγχειρητικά και μετά εκτελέσαμε τη διορθωτική επέμβαση.4 Ο χρόνος της διόρθωσης της βλάβης θα εξαρτηθεί από το χρόνο που αναγνωρίσθηκε η κάκωση. Δηλαδή εάν αναγνωρίσθηκε κατά την ώρα που έγινε (κατά την πρώτη ε πέμβαση ) ή στην άμεση μετεγχεφητική πορεία ή στο απώτερο μέλλον. Στα δικά μας περιστατικά η κάκωση αναγνωρίσθηκε, άμεσα σε 2 ασθενείς, στην άμεση μετεγχειρητική πορεία σε 9 ασθενείς και στο απώτερο μέλλον σε 1 ασθενή. Όταν η αναγνώριση της βλάβης γίνει ά μεσα, τό:rε η. αποκατ.άσταση της βλάβης θα εξαρτηθει απο πολλους παράγοντες όπως εί ναι: 1) Η εμπειρία του χειρουργού. Εάν είναι άπειρος, πρέπει να καλέσει πιο έμπειρο ή να διασωληνώσει το κεντρικό κολόβωμα ώστε να μην έχουμε διαφυγή χολής και η αποκατά σταση να γίνει σε 2ο χρόνο. 2) το είδος της κάκωσης (ατελής ή τέλεια διατομή και τύπος κατά Bismuth). 3) Το εύρος του χοληδόχου πόρου. 4) Η κατάσταση των κολοβωμάτων. Δηλαδή τους έγινε αποψήλωση (ισχαιμία νέ κρω ση ) ή περαιτέρω κάκωση με τη διαθερ μία.7.9 Εφόσον αποφασισθεί η διόρθωση της βλάβης: Α) Στις υψηλές βλάβες προτείνεται η η πατοεντεροστομία (mucosal graft) κατά Rodney-Smith.2, 14. Β) Στις χαμηλότερες βλάβες (τύπος Ι και 11) ή του χοληδόχου πόρου : 1) Τελικο -τελική αναστόμωση με διασωλήνωση με Kehr περιφε ρικότερα. Η αναστόμωση θα γίνει με το Kehr τοποθετημένο εντός του πόρου, σεένα στρώμα με διακεκομένες ραφές με απορροφήσιμο ράμμα (Catgut ή Vicryl). Αναφέρεται ποσοστό στενώσεως 50-60%.8 2) Τελικό - πλάγια ανα στόμωση με το 12/δάκτυλο ή με έλικα νήστι-

190 Αντψετώmση 17 περιστατικών με καλοήθεις βλάβες των εξωηπαπκών χοληφόρων δας Roux-en-Y. Και στις δύο περιπτώσεις χρειάζεται καλή κινητοποίηση του 12/ δακτύλου και κεφαλής παγκρέατος ώστε η α ναστόμωση να μην έχει τάση.14 Γ) Στο έλλεψμα του τοιχώματος. Προτείνεται το εμβάλωμα με ορογόνο νήστιδας Rouxe-en-Y και τοποθέτηση σωλήνος-τ στο χοληδόχο πόρο (μέσα στο έλλειμμα) και διεκβολή του από την έλικα κατά Blumgart. Αναφέρονται ακόμη εμβάλωμα από φλέβα, κρημνοί από το κυστικό πόρο και έμμισχοι κρημνοι νήστιδας. 7, 11. Στη δική μας σειρά, στον ένα ασθενή που έγινε τελικοπλάγια αναστόμωση με το 12/ δάκτυλο είχαμε άριστα αποτελέσματα (Followup 12 χρόνια) και στον άλλο ασθενή που έγινε τελικο-τελική αναστόμωση + Kehr είχαμε πολύ καλό αποτέλεσμα (Follow-up 6 χρόνια). Όταν η αναγνώριση της βλάβης γίνι>ι στις άμεσες μετεγχειρητικές ημέρες η κάκωση μπορεί να υπαινιχθεί από την εμφάνιση : 1) χοληφόρου συριγγίου 2) χολοπεριτοναίου και 3) επιτεινομένου ικτέρου. Στην περίπτωση του χοληφόρου συριγγίου συνίσταται η αναμονή και πρέπε ι να αποφευχθεί η επανεγχείρηση σε σύντομο χρόνο. Γιατί είναι λάθος να θεωρηθεί ότι η διόρθωση της βλάβης είναι ένα απλό θέμα. Πρέπε ι να γίνει συριγγογραφία. Τότε υ πάρχει η πιθανότητα να αποδειχθεί ότι υπάρχει επικοινωνία του χοληφόρου συστήματος με το γαστρεντερικό. Σ' αυτή την περίπτωση η αναμονή μπορεί να λύσει το πρόβλημα κα ι να έχουμε αυτόματο ίαση του συριγγίου. Έπειτα πιστεύεται ότι με την αναμονή θα γίνει διάτα ση του κεντρικού κολοβώματος και η επανεγχείρηση θα είναι ευκολώτερη. 9 Στην περίπτωση του χολοπεριτοναίου ο ασθενής θα χειρουργηθεί άμεσα και θα γίνει εξωτερική παροχέτευση της βλάβης με σκοπό να συριγγοποιηθεί. Προέχει η διάσωση της ζωής του αρρώστου και εφόσον αναπτυχθεί στένωση στο απώτερο μέλλον θα αντιμετωπισθεί. Στην περίπτωση του ικτέρου ο ασθενής θα αντψετωπισθεί όπως αντιμετωπίζονται οι βλάβες αυτές σε απώτερο χρόνο. Όταν η στένωση των εξωηπατικών χοληφόρων διαπιστωθεί σε απώτερο χρόνο τότε κατά την εκτέλεση των διορθωτικών επεμβάσεων πρέπει : 1) να εντοπισθεί η βλάβη και να διαπιστωθεί εάν παροχετεύεται όλο το ήπαρ. 2) Η αποκατάσταση θα γίνει με έλικα νήστιδας Roux-en-Y ή ελευθέρα έλικα και 3) Η συρραφή θα γίνει με τέτοιο τρόπο ώστε να έλθει σε επαφή το επιθήλιο του χολ~δόχου πόρου με το βλεννογόνο του εντέρου. 5, Εάν διαπιστωθούν και άλλα προβλήματα (απόστημα - πυλαία υπέρταση κλπ) τότε η α ποκατάσταση είναι προτψότερο να γίνει σε δύο χρόνους. Πρώτα να αντιμετωπισθούν τα προβλήματα αυτά και να αποσυμφορηθεί το ήπαρ με εξωτερική παροχέτευση διεγχειρητική ή διαδερμική. 7 9 Ανάλογα με το τύπο της στένωσεως και την έκτασή της κατά καιρούς χρησιμοποιήθηκε από πολλούς η τελικο-τελική αναστόμωση των δύο κολοβωμάτων κατά Catell and Braasch ( 1959): Πρέπει η αναστόμωση να μην έχει τάση και γίνεται σε ένα στρώμα με διακεκ ομένες ραφές και απορροφήσιμο ράμμα με καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου και διεκβολή του καθετήρα από τον σφιγκτήρα του Oddi στο 12/λο. Θεωρείται ότι δεν έχει καλά αποτελέσματα. 9 Στις χαμηλές κακώσεις του χοληδόχου πόρου (όπισθεν παγκρέατος - άνωθεν 12/ δακτύλου) συνίσταται χοληδοχο-12/δακτυλική αναστόμωση (πλαγιο-πλόγια ή τελικο-πλάγια).6 Η αντιμετώπιση των στενώσεων του κοινού ηπατικού είναι πιο δύσκολη. Στον τύπο 1 και τύπο 11 εφόσον βρεθεί το κολόβωμα και υ πάρχει δυνατότητα εκτέλεσης αναστόμωσης τότε προτιμάται η τελικο-πλάγια αναστόμωση με έλικα νήστιδας κατά Roux-en-Υ. Στην α ντίθετη περίπτωση η λύση που προσφέρεται είναι η ηπατοεντεροστομία (mycosal graft) κα τά Rodney Smith. Αναφέρεται και παρεμβολή τμήματος νήστιδας μεταξύ κολοβώματος κοινού ηπατικού και 12/δακτύλου.4,5,6 Οι στενώσεις τύπου 111, IV και ν είναι πολύ δύσκολες. Στον τύπο 111 και ΙV προτιμά ται η Rodney-Smith. Ο διηπατικός σωλήνας που διεκβάλλεται αφήνεται 2-6 μήνες και σε πολύ δύσκολες περιπτώσεις περισσότερο από 6 μήνες. Ο Rodney-Smith αναφέρει ότι το 8,5% των περιστατικών του δεν μπόρεσε να εκτελέσει την εγχείρηση γιατί τα χολαγγεία ή ταν στενά και το ήπαρ κιρρωτικό.14 Ο τύπος ν μπορεί να αντιμετωπισθε ί με την μέθοδο του Counaiud (1954) ή με άτυ πη ηπατεκτομή με αναστόμωση ευμεγέθους χολαγγείου με έλικα νήστιδας. Τα απώτερα αποτελέσματα που αναφέ ρονται έχουν σχέση μ ε τον τύπο της βλάβης και τον τύπο της εγχείρησης. Το ποσοστό ε πανεγχε ίρησης κυμαίνεται 5-10% και το πο σοστό των πολύ καλών αποτελεσμάτων 80-88% σε follow-up 5-10%.5,6,7,14 Συμπερασματικά καταλήγουμε ότι 1) οι βλάβες από χολόλιθο εάν αναγνωρισθούν και αντιμετωπισθούν σωστά δεν αποτελούν ιδιαίτερο πρόβλημα. 2) Η βλάβη από κεντρική εχι νόκοκκο κύστη αποτελεί μια πολύ σπάνια περίπτωση με απώτερες επιπτώσεις. 3) Οιβλάβες από εγχειρητικούς χειρισμούς αποτελούν πολύ σοβαρό πρόβλημα και απαιτούν ειδικές εγχει ρήσεις. Εάν οι βλάβες αυτές γίνουν αντιλη πτές και αντιμετωπισθούν σωστά και άμεσα έ χουμε τα καλύτερα αποτελέσματα.

ιατρική Επικοινωνία 1990, 2:186.191 191 MANAGEMENT OF 17 PATIENTS PRESENTING WITH BENIGN LESIONS OF EXTRAHEPATIC BILE DUCTS Stockos Μ, Dedehilias Ρ, Maganas D, Argiriou Μ, Delis Κ, Stilianidis G. Ιn the present study we υenture ο presentotion of ο series of 17 potients considered for b enign strictures of ehtrohepotic bile ducts, thot were operotiυely monoged ot the 1 rst surgical Department. The causes rendered rensponsible for the forementioned damage were attributed to descending Gallstones in 4 subjects a centrally located Echinococcal cyst in one patient and surgical traumas in 12 cases. EHtensiυe reference is made on the diagnostic approach, the types of oρerations eυentually sellected ond subsequent results. Concluding, t he undoubtedly unforgiυing problem of benign biliary strictures is being reυiewed, with respect to all recent literature, plocing particular emphasis on the iatrogenic pathogenicity of the lesions in the majority of cases. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Andren - Sandberg Α, Alinder G, Bengmarks: Accidental lessions of the common bile duct at cholecystectomy. Ann. Surg. 201: 328, 1984. 2. Baker Ε.Μ, Wink/er Μ.: Permanent - access hepaticojejunostomy. B.J. Surg 71: 188, 1985. 3. Bismuth Η.: Postoperatiνe strictures of the bile duct, in Blumgart L.H. (ed): The Biliary Tract, νοl 5. Clinical Surgery lnternational Edinburgh: Churchill Liνingstone 209-218, 1982. 4. Bismuth Η, Franco Ο, Corlette Μ.Β.: Longterm results of Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Surgery Gynecol. Obstet. 146:161, 1978. 5. Blumgart L.H.: Benign biliary stricture, in Blumgart L.H. (ed): Surgery of the Liνer and Billiary Tract; νοl 1 Endiburgh: Churchill Livingstone, 1988 ρρ 721-752. 6. Blumgart L.H, Kelly C. J.: Hepatiocojejunostomy in benign and malignant biliary stricture: Approaches to the left hepatic ducts. Br. J. Surg. 71 :257, 1984. 7. Blumgart L.H, Kel/y C.J, Benjamin /.S.: Benign bile duct stricture following cholecystectomy: Critical factors in management. Br. J. Surg 71 : 836, 1984. 8. Braasch J. W, Bolten J. S, Rossi R.L.: Α technique of biliary tract reconstruction with complete follow-up in 44 consecutiνe cases. Ann. Surg. 194: 635, 1981. 9. Catell R.8, Braasch J.W.: General considerations in the management of benign stricture of the bile duct. Ν. Engl. J. Med 261: 929, 1959. 10. Chadwick S.J.. K, Dud/ey H.A.F.: Stenosis at the choledochojejunostomy anastomosis following pancreaticodoudenectomy when the common bile duct is of normal calibre. Ann. R. Call Surg. Engl. 66: 319, 1984. 11. Ellis Η, Hoile R. W.: Vein patch repair of common bile duct. J.R. Soc. Med 73: 635, 1980. 12. Kune G.A.: Bile duct injury during cholecystectomy: Causes, preνention and surgical repair in 1979. Aust. Ν.Ζ. J. Surg. 49: 35, 1979. 13. McPherson G.A.D, Co/lier N.C, B/:umgart L.H.: The role of HIDA scanning in the assesment of external biliary fistula. Surg. Gastroenterol 3: 77, 1984. 14. Smith R.: Obstructions of the bile duct. Br. J. Surg. 66: 69, 1979. 15. Toufanian Α. Carey L.C, Martin Ε.Τ. Jr.: Transhepatic billiary dilatation: An alternatiνe to surgical reconstruction Curr. Surg. 35: 70, 1978. 16. Voge/ S.B, Howard R.J. et a/.: Eνaluation of percutaneous transhepatic ballon dilatation of benign biliary strictures in high-risk patients. Am. J. Surg 149: 73, 1985.