Ιατρική των Μεταγγίσεων Α Μανιάτη
Iατρική των µεταγγίσεων Κλάδος της Ιατρικής που ανεπτύχθηκε µετά τον 2 ο παγκόσµιο πόλεµο και κυρίως µετα το 1970, αφ ενός γιατί τα προς µετάγγιση παράγωγα αυξήθηκαν, αφ ετέρου γιατί συνειδητοποιήθηκαν όχι µόνο τα οφέλη αλλά και οι κίνδυνοι της µετάγγισης. Στόχος: Επιµόρφωση ιατρών όλων των ειδικοτήτων µε σκοπό την αποτελεσµατική χρήση της µετάγγισης, την ασφάλεια των ασθενών, και την σωστή διαχείρηση των αποθεµάτων ενός παραγώγου εν ανεπαρκεία!!! Το αντικείµενο εντάχθηκε στο curriculum πολλών ιατρικών σχολών, κυρίως στην δεκαετία του 80 και 90, αλλά όσο αυξανόταν η ασφάλεια του αίµατος άρχισε να υποτιµάται!
Εκπαίδευση στην Ευρώπη Γαλλία 1993 Cursus integre universitaire en transfusion sanguine: Στο προπτυχιακό και µεταπτυχιακό επίπεδο µε πέντε διαφορετικά πτυχία! -Diplome universitaire de transfusion sanguine Diplome d etudes specialisees complementaire Diplome interuniversitaire de technologie et therapeutique transfusionelle Diplome universitaire de formation aux normes de qualite Γερµανία 2003 German transfusion act; Recommendation 29. Ερωτηµατολόγιο σε 30 ιατρικές σχολές το 2014! 18 σχολές εφήρµοζαν πλήρως το πρόγραµµα, 7 µερικώς και 5 καθόλου! Ωρες διδασκαλίας από 1 ως 12 εβδοµαδιαίως! Transfus Med Hemother 2014
Γιατί είναι σηµαντική η εκπαίδευση στην Αιµοθεραπεία Η µετάγγιση αίµατος είναι ο πιο διαδεδοµένος ιατρικός χειρισµός! Αφορά στη χορήγηση θεραπευτικού προιόντος, ουσιαστικά χωρίς προδιαγραφές! Τα κριτήρια χορήγησης είναι χαλαρά! Δεν υπάρχουν προφανή κριτήρια (there is no obvious transfusion trigger! (Klein, Anstee, 2005) Για τις παρενέργειες της µετάγγισης ενηµερώνονται οι κλινικοί γιατροί; πχ ανοσοκαταστολή, µετάδοση ιών, πρωτοζώων, βακτηρίων,prions!
Mετάγγιση Αίµατος- Ο ρόλος της Παράγωγα αίµατος: εκπαίδευσης Ι -Eρυθρά Συµπυκνωµένα - λευκαφαιρεµένα - πλυµένα - φαινοτυπηµένα - κατεψυγµένα - ακτινοβοληµένα -Πλάσµα -φρέσκο κατεψυγµένο - κοινό - κρυο ίζηµα -Αιµοπετάλια - κοινά, µονοί ασκοί, - pool 6 µονάδων (αιµοπ. >1επι 10στην11, λευκα < 1επι 10 στην 6) - αφαίρεσης
Μεταγγιση Αιµατος- O ρολος της εκπαιδευσης II Aφορά αφ ενός στην ασφάλεια του ασθενούς, αφ ετέρου στην σωστή χρήση ενός παραγώγου εν ανεπαρκεία. Σηµαντική εποµένως είναι και η εξοικονόµηση αίµατος!! Is blood conservation a learnable skill? Do liberal transfusions cause more harm than good? Σε 2364 ασθενείς µε αιµορραγία ή σοβαρή ασθένεια, ο περιορισµός της µετάγγισης, όταν η Hb ήταν <7g/dl, µείωσε σηµαντικά τα καρδιακά επεισόδεια,την υποτροπή αιµορραγίας,τις βακτηριακές λοιµώξεις και την θνητότητα! Salpeter SR et al. Am J Med, 2014
Δυσκολίες στην εκπαίδευση!!! Στο προπτυχιακό επίπεδο διδάσκουµε τις βασικές έννοιες. Αρκεί αυτό? H εκπαίδευση πρέπει να είναι συνεχής και να παρακολουθεί τις εξελίξεις! Real time clinical decision support (CDS) plus an educational initiative resulted in significant reduction of inappropriate blood transfusions!!! Goodnough LT, Am J Clin Path 2014 Restrictive blood transfusion practices are associated with improved patient outcomes. Goodnough LT, Transfusion 2014 More Evidence Supporting a Conservative Approach to Red Blood Cell Transfusion. Holst LB et al, N Engl J Med 2014
Trends in red blood cell transfusion and 30 day mortality among hospitalized patients More restrictive transfusion practice did not appear to impact 30 day mortality. The Study cohort included 391.958 patients!!! Roubinian NH, et al, Transfusion 2014 Liberal versus restrictive blood transfusion strategy: 3-year survival and cause of death results from the FOCUS randomized controlled trial. Liberal blood transfusion did not affect mortality compared to restrictive transfusion strategy! Carson JL et al, Lancet 2015 Liberal or restrictive transfusion after cardiac surgery A restrictive transfusion threshold after cardiac surgery was not superior to a liberal threshold with respect to morbidity or health care costs! Murphy GJ et al, N Engl J Med Mar 2015
Mετάγγιση στην αρθροπλαστική ισχίου και γόνατος: Στον Καναδά Iσχ[ιο 22.2% Γόνατο 18.3% Δεν βρέθηκε συσχέτιση µετάγγισης µε λοιµώξεις, θροµβώσεις ή θνητότητα! Στην Ελβετία- Iσχίο 15,7% Γόνατο 1,4% Στην Αγγλία- Ισχίο 4.1% Γόνατο 1.4% Καταργείται ο προσδιορισµός οµάδος και η διασταύρωση προεγχειρητικά!!! Marson BA,Shah J, Deglurkar M, 2015
Restrictive and liberal red cell transfusion strategies in adult patients: reconciling clinical data with best practice. Mirski MA, Crit Care, May, 2015 Ανασκόπηση τυχαιοποιηµένων µελετών, 1974-2013: Τα αποτελέσµατα της ανάλυσης υποστηρίζουν ότι η συντηρητική χρήση ερυθρών φαίνεται ασφαλής στους ασθενείς που µελετήθηκαν αν και, ασθενείς µε στεφανιαία επεισόδεια, τραυµατική εγκεφαλική βλάβη, η ισχαιµία του νωτιαίου µυελού δεν εκπροσωπούντο στις µελέτες. Σε αυτούς το ιδανικό transfusion trigger παραµένει άγνωστο!!!!
The Safety of the Blood Supply- Time to Raise the Bar Βακτήρια, ιοί, πρωτόζωα, prions, εξακολουθούν να απειλούν την ασφάλεια του αίµατος. Περιµένουµε την εµφάνιση ενός νέου παθογόνου για να αναπτύξουµε διαδικασίες ελέγχου προκειµένου να το αποφύγουµε? Μέθοδοι µείωσης παθογόνων υπάρχουν αλλά µόνον για το πλάσµα και τα αιµοπετάλια όχι για τα ερυθρά (UVA, riboflavin). Αναδυόµενοι κίνδυνοι: Ebola, Dengue, Chikungunya, Hepatitis E, Pandemic influenza, SARS Στις ΗΠΑ τα αιµοπετάλια ελέγχονται µε καλλιέργεια, προ της µετάγγισης, για τυχόν επιµόλυνση: εν τούτοις 1 στις 100.000 µεταγγίσεις αιµοπεταλίων προκαλούν σηψαιµία, και 1 στις 3000 µονάδες περιέχουν κλινικά σηµαντική συγκέντρωση βακτηριδίων!! Γίνονται προσπάθειες και για τα ερυθρά, προκειµένου να µειωθούν τυχόν παθογόνα που περιέχονται ( µελέτες φάσης 3) Snyder EL et al, N Engl J Med, April 29, 2015
Mύθοι που έχουν καταρριφθεί Μετάγγιση µιας µονάδας ερυθρών Το 60 % των µεταγγίσεων σήµερα είναι µε µια µονάδα στις ΗΠΑ! H διάµεση τιµή Hb πριν την µετάγγιση ήταν 8,1g/dl Mc Kinney, Transfusion 2015 Μετάγγιση «φρέσκων» ερυθρών! Σε σοβαρά ασθενείς η θνητότητα στις 90 µέρες δεν επηρρεάσθηκε από την ηλικία αίµατος που µεταγγίσθηκε (6.1 vs 22.0 ηµερων.) Steiner ME, NEJM April, 2015 Αυτόλογη προκατάθεση αίµατος Στις ΗΠΑ τείνει να καταργηθεί Στην Ιταλία οι µονάδες που κατατίθενται µειώθηκαν από 160.000 σε 58.000 Αντίθετα στην Ιαπωνία η προκατάθεση ενθαρρύνεται και συνεχώς αυξάνεται! Τα παράγωγα αίµατος χορηγούνται δωρεάν στην Ελλαδα!!!
Save blood, save lives Transfusions are one of the most overused treatments in modern medicine, at a cost of billions of dollars. Researchers are working out how to cut back. Weaning doctors off their love affair with blood is going to be harder than we think! Nature Vol 520, April 2015
Τράπεζα Αίµατος Ο όρος «Τράπεζα Αίµατος» καθιερώθηκε από τον Βernard Fayson το 1937 στο Chicago! Blood An Epic History of Medicine and Commerse! by Douglas Starr 1998 Banking on the body: The Market in Blood, Milk and Sperm in Modern America! by Kara Swanson 2015
Πού στηρίζεται το όριο ηλικίας για αιµοδοσία? (στην Γαλλία, Δανία 70, στις ΗΠΑ δεν υπάρχει!) Μήπως θα έπρεπε να αναθεωρηθεί?