Ασθενείς με καρκίνο όρχεως σταδίου Ι. Χρειάζονται θεραπεία; Ιπποκράτης Κοραντζής Παθολόγος-Ογκολόγος
Εισαγωγή Συχνότερος συμπαγής όγκος σε άντρες ηλικίας 15-35 και αποτελεί συνολικά το 1% των νεοπλασιών σε άντρες Μέση ηλικία εμφάνισης 25-27 για μη σεμινωματώδεις όγκους και 35-37 για αμιγή σεμινώματα 55% σε δεξιό όρχη Ίση κατανομή μεταξύ αμιγών σεμινωμάτων και μη σεμινωματώδων όγκων Ετήσια επίπτωση 4-11/100000 άντρες Διαφορετική φυλετική και γεωγραφική κατανομή Επίπτωση στην Ελλάδα περίπου 5-7/100000 Αύξηση τα τελευταία 50 έτη-κυρίως στα σεμινώματα 95% ίαση-σχεδόν 100% στο στάδιο Ι και στα σεμινώματα
Κατασκευή του όρχη εκφορητικά σωληνάρια σπερματικός πόρος έκτοπο σωληνάριο ορχικό δίκτυο (rete testis) διαφραγμάτια κεφαλή σώμα ουρά επιδιδυμίδας ινώδης χιτώνας (tunica albuginea) ορχικά λόβια
Ετήσια επίπτωση καρκίνου όρχεως στις Η.Π.Α
Γεωγραφική κατανομή επίπτωσης καρκίνου όρχεως
Φυλετική κατανομή επίπτωσης καρκίνου όρχεως
Παθογένεση Η ενδοσωληναριακή νεοπλασία από γεννητικά κύτταρα αταξινόμητου τύπου (ITGCNU) αποτελεί την πρόδρομη βλάβη όλων των όγκων του όρχεως από γεννητικά κύτταρα Εξαιρούνται οι προεφηβικοί όγκοι και το σπερματοκυτταρικό σεμίνωμα Το ITGCNU δημιουργείται κατά τη 12η εβδομάδα της κύησης (c-kit+, PLAP+) Παραμένει σε χειμερία νάρκη και ενεργοποιείται στην εφηβεία ή λίγο μετά λόγω γενετικών, περιβαλλοντικών και ορμονικών παραγόντων Στη συνέχεια το ITGCNU επεκτείνεται και σε άλλα σπερματικά σωληνάρια και γίνεται διηθητικό νεόπλασμα
Παράγοντες κινδύνου Carcinoma in situ (ITGCNU) Κρυψορχία Ιστορικό καρκίνου όρχεως Ιστορικό εξωγοναδικού νεοπλάσματος από γεννητικά κύτταρα Οικογενειακό ιστορικό HIV λοίμωξη Μικρολιθίαση όρχεως Έλλειψη ευαισθησίας στα ανδρογόνα Γενετικά σύνδρομα δυσγενεσίας γονάδων Έκθεση εμβρύου σε στεροειδείς ορμόνες Εθνικότητα και φυλή Διαιτητικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες Άλλοι παράγοντες
Osterhuis W., Nature Reviews Cancer, March 2005
Απαραίτητες εξετάσεις Κλινική εξέταση και ιστορικό Βασικές αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις Ιστολογική ορχεκτομής (εξαιρούνται επείγοντα περιστατικά με εκτεταμένη μεταστατική νόσο) Δείκτες (AFP, b-hcg, LDH) Αξονική θώρακα-κοιλιάς MRI εγκεφάλου αν υπάρχει συμπτωματολογία ή αν bhcg είναι πάνω από 5000 miu/ml ή σε στάδιο IIIC Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις επί συμπτωμάτων
Serum Tumor Markers (S) Sx Δείκτες δε μετρήθηκαν So Δείκτες σε φυσιολογικά επίπεδα LDH S1 < 1.5 X S2 S3 β-hcg (miu /ml) και < 5.000 και 1.5 10 X ή 5000-50.000 ή > 10 X ή > 50.000 ή αfp (ng /ml) < 1000 1000-10.000 > 10.000
Σταδιοποίηση του καρκίνου των όρχεων (ΤΝM, American Joint Committee on Cancer - 2010)
Σταδιοποίηση του καρκίνου των όρχεων ( ΤΝM, AJCC 2006) Στάδιο pt Ν M S 0 In situ 0 0 0 IA 1 0 0 0 ΙB 2-4 0 0 0 IS - 0 0 1-3 IIA - 1 0 0-1 IIB - 2 0 0-1 IIC - 3 0 0-1 IIIA - - 1a 0-1 IIIB - 1-3 0 2 - - 1a 2-1-3 0 3 - - 1a 3 - - 1b - IIIC Ι : νόσος στον όρχη ΙΙ : διηθημένοι οπισθοπεριτοναικοί λεμφαδένες ΙΙΙ : λεμφαδένες άνωθεν του διαφράγματοςεξωλεμφαδενική νόσοςσπλαχνικές μεταστάσεις- πολύ αυξημένοι δείκτες
Πρόγνωση μεταστατικών σεμινωμάτων ΚΑΛΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ 1) Οποιαδήποτε εντόπιση 2) Φυσιολογική AFP 3) Απουσία εξωπνευμονικών σπλαγχνικών μεταστάσεων ΕΝΔΙΑΜΕΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ 1) Οποιαδήποτε εντόπιση 2) Φυσιολογική AFP 3) Παρουσία εξωπνευμονικών σπλαγχνικών μεταστάσεων
Πρόγνωση μεταστατικών μικτών όγκων ΚΑΛΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ* 1) ΕΝΔΙΑΜΕΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ* Εντόπιση στον όρχη ή το 1) Εντόπιση στον όρχη ή το οπισθοπεριτόναιο οπισθοπεριτόναιο 2) Απουσία εξωπνευμονικών 2) Απουσία εξωπνευμονικών σπλαγχνικών μεταστάσεων σπλαγχνικών μεταστάσεων 3) AFP<1000 ng/ml, b3) AFP: 1000-10000 ng/ml hcg<5000 miu/ml b-hcg: 5000-50000 miu/ml LDH<1.5 φορά το ανώτερο LDH: 1.5-10 φορές το φυσιολογικό ανώτερο φυσιολογικό *Να ισχύουν όλα *Να ισχύουν όλα
Πρόγνωση μεταστατικών μικτών όγκων ΚΑΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ* 1) Πρωτοπαθής εστία εκτός όρχεως και οπισθοπεριτοναίου 2) Παρουσία εξωπνευμονικών σπλαγχνικών μεταστάσεων 3) AFP>10000 ng/ml ή b-hcg>50000 miu/ml ή LDH>10 φορές το ανώτερο φυσιολογικό * Να ισχύει τουλάχιστον 1 από τα 3
Πρόγνωση σε θεραπεία δεύτερης γραμμής The International Prognostic Factors Study Group, JCO, November 20 2010
Πρόγνωση σε θεραπεία δεύτερης γραμμής
ΣΕΜΙΝΩΜΑ ΣΤΑΔΙΟΥ Ι
Σεμίνωμα Επιφάνειες με μεγάλα κύτταρα πλούσια σε κυτταρόπλασμα και στρογγυλό, υπερχρωματικό πυρήνα. Συχνά διηθήσεις λεμφοκυττάρων (και/ή γιγαντοκυττάρων).
Σεμίνωμα Στο 15-20% υπάρχουν τροφοβλαστικά κύτταρα που παράγουν β-hcg
Προγνωστικοί παράγοντες σεμινώματος σταδίου Ι 80% ασθενών με σεμίνωμα Κίνδυνος υποτροπής 15% Διήθηση αλλήρειου δικτύου και μέγεθος όγκου πάνω από 4 cm αυξάνουν τον κίνδυνο Παρουσία και των δύο παραγόντων δίνουν ένα κίνδυνο υποτροπής στο 30% Νεότερα δεδομένα θεωρούν ως μόνο επιβεβαιωμένο παράγοντα το μέγεθος του όγκου, ενώ προσθέτουν ηλικία και διήθηση αγγείων
Σ1 Aparicio J., JCO December 10 2011
Slide 27 Σ1 Third spanish germ cell study Συντάκτης; 10/11/2014
Aparicio J., Annals of Oncology 25: 2173-2178, 2014
Σ2 Chung P., Cancer Medicine 24/7/2014
Slide 30 Σ2 stage I seminoma prognostic model-canada Συντάκτης; 10/11/2014
Timothy R., JCO March 10 2011
Σ3 Mortenesen M., European Urology 66 (2014) 1172-1178
Slide 36 Σ3 stage I seminoma-dansih Συντάκτης; 10/11/2014
Θεραπευτική προσέγγιση σεμινώματος σταδίου Ι Χημειοθεραπεία με 1 κύκλο carboplatin AUC-7-κάθαρση με EDTA Ακτινοθεραπεία-παραορτικό πεδίο με δόση 20 Gy-τάση εγκατάλειψης Κίνδυνος υποτροπής μετά από ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία περιορίζεται στο 3-5% Παρακολούθηση Κάθε επιλογή παρουσιάζει μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα Τάση που υπάρχει διεθνώς είναι υπέρ της παρακολούθησης Στα σπερματοκυτταρικά σεμινώματα δε χρειάζεται καμία συμπληρωματική θεραπεία
ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΣΤΑΔΙΟΥ Ι
Εμβρυϊκό καρκίνωμα Είναι τα πιο αδιαφοροποίητα σωματικά κύτταρα Επιθηλιοειδή στην εμφάνιση Σε κοκκώδης ή σωληνώδεις φωλεές Συχνή η νέκρωση και η αιμορραγία του όγκου
Χοριοκαρκίνωμα Αποτελείται από κυτταρο- και συγκυτιοτροφοβλάστες Τα αμιγή σπανιότατα
Όγκοι λεκιθικού ασκού Κύτταρα με εμφάνιση θηλώδη, κοκκιώδη ή μικροκυστική Σπανίως είναι αμιγή
Τερατώματα χόνδρος Αποτελούνται από σωματικού τύπου κύτταρα προερχόμενα από 2 βλαστικές στιβάδες (εκτόδερμα, μεσόδερμα, εξώδερμα) Ώριμα και άωρα (καλοήθη) Με κακοήθη διαφοροποίηση
Προγνωστικοί παράγοντες μικτών όγκων σταδίου Ι 40% ασθενών με μη σεμινωματώδεις όγκους Κίνδυνος υποτροπής 30% Παρουσία αγγειακής-λεμφαγγειακής διήθησης αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής στο 50%-ομάδα υψηλού κινδύνου Παρουσία εμβρυϊκού καρκινώματος σε υψηλό ποσοστό συσχετίζεται με αγγειακή διήθηση Η ομάδα χαμηλού κινδύνου παρουσιάζει κίνδυνο υποτροπής 10-15%
Oliver R., Urology 63 (3) 2004
Albers P., June 20 2008
Daugaard G., JCO September 29 2014
Tandstad T., Annals of Oncology 25: 2167-2172, 2014
Θεραπευτική προσέγγιση μικτών όγκων σταδίου Ι Παρακολούθηση για τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου-πιο εντατική την πρώτη διετία 1-2 κύκλοι χημειοθεραπείας με BEP οδηγούν σε μείωση του κινδύνου υποτροπής στο 3% για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου Οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός-rplnd-i, αποδεκτός σε εξειδικευμένα κέντρα Μειονέκτημα του RPLND ότι πρέπει να ακολουθήσει χημειοθεραπεία αν βρεθούν πάνω από 5 λεμφαδένες θετικοί ή έστω ένας μεγαλύτερος από 2 εκατοστά Χρήση 1 κύκλου BEP για ασθενείς υψηλού κινδύνου η πιο αποδεκτή στρατηγική Το στάδιο ΙS αντιμετωπίζεται ως μεταστατική νόσος καλής πρόγνωσης με 3 κύκλους BEP
Συμπεράσματα Οι όγκοι όρχεως από γεννητικά κύτταρα αποτελούν ιάσιμα σε πολύ υψηλό ποσοστό νεοπλάσματα ακόμη και όταν συνυπάρχουν μεταστάσεις Αντιμετώπιση σε εξειδικευμένα κέντρα Συνεργασία ουρολόγων και ογκολόγων προεγχειρητικά Απαραίτητο το σπερμοδιάγραμμα και η διατήρηση σπέρματος προεγχειρητικά Απαραίτητη η διατήρηση των λεπτών ισορροπιών στη θεραπεία μεταξύ τοξικότητας-υπερθεραπείας-υποθεραπείας Πρόβλημα στην Ελλάδα η απουσία ερευνητικών πρωτοκόλλων θεραπειών διάσωσης για ανθεκτικά περιστατικά και πρωτοκόλλων υψηλής δόσης χημειοθεραπείας με αυτόλογη μεταμόσχευση μυελού Πρόβλημα στην Ελλάδα η απουσία εξειδικευμένου χειρουργικού κέντρου για εκτομή υπολειπόμενης νόσου μετά τη χημειοθεραπεία Στάδιο Ι πρακτικά πάντα ιάσιμο ανεξαρτήτου θεραπευτικής στρατηγικής
Hanna N., Einhorn L., NEJM November 20 2014