Αρτηρίτιδα Takayasu και Οζώδης Πολυαρτηρίτιδα Κυριακή Μποκή Αθήνα 4-2-2012
Ταξινόµηση των Aγγειϊτίδων Το µέγεθος των αγγείων παίζει ρόλο: Συµπτώµατα και σηµεία Μεθόδους διαγνωστικής εκτίµησης
Αρτηρίτιδα Takayasu Ονοµατολογία (Chapel Hill Consensus Conference 1994) Ορισµός: Κοκκιωµατώδης φλεγµονή αορτής και κύριων κλάδων της Άσφυγµη νόσος
Αρτηρίτιδα Takayasu Γυναίκα 38 ετών παρουσιάζεται µε: Κόπωση Αυξανόµενο πόνο στους δύο βραχίονες Μετρήσεις αρτηριακής πίεσης: Δεξιά 105/65mmHg Αριστερά 140/80mmHg Εργαστηριακά: Hb 10.4g/dL, MCV 82fl, WBC 12500/cc, PLT 540000/cc, ΤΚΕ 68mm/h
Αρτηρίτιδα Takayasu Πρώιµο στάδιο: Μη ειδικά συµπτώµατα Ποικίλλει ο ρυθµός εξέλιξης της νόσου Όψιµο στάδιο: εκδηλώσεις αποφρακτικής νόσου µεγάλων αγγείων Βραχιόνιες, Μηριαίες Στεφανιαίες Νεφρικές ΠΟΛΥ ΑΡΓΑ
Αρτηρίτιδα Takayasu Αρχική εκτίµηση-παρακολούθηση Εκτίµηση ενεργότητας νόσου και εξέλιξης Απεικονιστικές µέθοδοι Θεραπεία και χειρισµοί αποκατάστασης
Αρτηρίτιδα Takayasu ~ 10-40 έτη 2.6/1.000.000 Γυναίκες: 80-90% Κόπωση, κακουχία, απώλεια βάρους, νυκτερινές εφιδρώσεις, δεκατική πυρετική κίνηση, αρθραλγίες, µυαλγίες (πρώιµο στάδιο)
Αρτηρίτιδα Takayasu Διαλείπουσα χωλότητα άκρων, φαινόµενο Raynaud, Ζάλη, ίλιγγος, Διαταραχές όρασης, Υπέρταση, Έµφραγµα µυοκαρδίου, παροδικά ισχαιµικά, ανεπάρκεια αορτής, ανευρύσµατα αρτηριών και ρήξεις ανευρυσµάτων ΤΚΕ, αναιµία Mason JC. Nat Rev Rheumatol 2010;6:406-415
Κλινικές εκδηλώσεις και προσβεβληµένη αρτηρία Κοινή καρωτίδα Σπονδυλικές Υποκλείδιες Θάμβος όρασης, διπλωπία, παροδικό ισχαιμικό, ΑΕΕ, συγκοπτικό, κεφαλαλγία Θάμβος όρασης, διπλωπία, ζάλη, ίλιγγος Χωλότητα βραχιόνων, «άσφυγμος» Αορτικό τόξο/ρίζα Πνευμονικές Στεφανιαίες Νεφρικές Ανεπάρκεια αορτής Δύσπνοια, αιμόπτυση Στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου Υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια Miller A et al. Clin Exp Immunol 2010;160:143-160
Frequency of clinical features of Takayasu arteritis at presentation and during the course of disease Kerr GS et al Ann Intern Med 1994;120:919-929
Κλινική εξέταση Εξέταση των αγγείων σε κάθε επίσκεψη Ασυµµετρία αρτηριακής πίεσης Αρτηριακή πίεση στα 4 άκρα Μειωµένος σφυγµός/ άσφυγµος νόσος Φυσήµατα-υποκλειδίων, καρωτίδων, βραχιονίων, κοιλιακής αορτής, νεφρικών Ψυχρά άκρα, αδυναµία µυών, γαγγραινώδη δάκτυλα Mason JC. Nat Rev Rheumatol 2010;6:406-415
Εργαστηριακά ευρήµατα Πρωτείνες οξείας φάσεως (ΤΚΕ, CRP) ΤΚΕ, CRP για µεγάλες χρονικές περιόδους χωρίς αντίστοιχη εξέλιξη νόσου Ενεργότητα νόσου ενώ οι ΤΚΕ, CRP είναι φυσιολογικές (Φλεγµονή αρτηριακού τοιχώµατος εµµένει και οι βλάβες των αρτηριών εξελίσσονται) Δεν θεραπεύουµε µε κριτήριο ΤΚΕ, CRP Αναιµία Υποαλβουµιναιµία Αντιενδοθηλιακά Αντισώµατα
Διαγνωστικές εξετάσεις Απεικόνιση Απαραίτητο εργαλείο για διάγνωση και θεραπεία Αναντικατάστατη εξέταση Στόχοι απεικόνισης Ακριβής εκτίµηση ανατοµίας αρτηριακού δικτύου Αυλός, τοίχωµα Στένωση, απόφραξη Ανεύρυσµα Παράπλευρη κυκλοφορία
Παθολογικά ευρήµατα κατά την αντικειµενική εξέταση συσχετίζονται µε αντίστοιχες βλάβες στην αγγειογραφία, ενώ αντιθέτως η φυσιολογική αντικειµενική εξέταση δεν αποκλείει την πιθανότητα των αγγειογραφικών ευρηµάτων Grayson PC et al. J Rheumatol First Release Dec 15 2011;
Αρτηρίτιδα Τakayasu Σπάνια νόσος Ετερογένεια κλινική εικόνα Καθυστέρηση διάγνωσης
Κλινική υποψία για Takayasu Ασθενείς ηλικίας <40 ετών Ανεξήγητη αύξηση πρωτεϊνών οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP) Καρωτοδυνία Υπέρταση Διαφορά πιέσεως µεταξύ των βραχιόνων (>10mmHg) Mείωση (ασύµµετρα) ή εξαφάνιση περιφερικών σφύξεων Διαλείπουσα χωλότητα Φυσήµατα αρτηριών Στηθάγχη Mason JC. Nat Rev Rheumatol 2010;6:406-415
Διαγνωστικές εξετάσεις Κλασική αγγειογραφία MRA CTA Υπερηχογράφηµα PET (ή PET/CT)
Αγγειογραφία Aπόφραξη αρ κοινής καρωτίδας και υποκλειδίου Και στένωση δεξ υποκλειδίου Πλήρης απόφραξη αριστερής κοινής καρωτίδας και υποκλειδίων
Αορτικό τόξο: διάταση ανιούσας αορτής
Αγγειΐτιδες µεγάλων αγγείων Aορτή, κύριοι κλάδοι αορτής, πνευµονικές αρτηρίες Aνεύρυσµα αορτής Στένωση υποκλειδίου αρτηρίας
Αρτηρίτιδα Τakayasu πρόσφατης έναρξης Πολλαπλές στενώσεις MRA: στένωση δεξ καρωτίδας & απόφραξη αριστ υποκλείδιας αρτηρίας Miller A et al Clin Exp Immunol 2010;160;143-160
CTA και MRA Αγγειογραφία CTA: Πάχυνση αορτικού τοιχώµατος. Η µη οµαλή απεικόνιση της αορτής συµβατή µε αθηροσκλήρυνση MRA: Γυναίκα 43 ετών µε εκτεταµένη αρτηρίτιδα Απόφραξη αρ κοινής καρωτίδας* Στένωση αρ υποκλείδιας Άπω πλήρωση µασχαλιαίας και βραχιονίου µέσω παράπλευρων αρτηριών** Διάταση κοιλιακής αορτής
MRA Αγγειογραφία Γυναίκα 29 ετών µε νεφρική υπέρταση MRI: Στένωση υποδιαφραγµατικής αορτής, στένωση άνω µεσεντέριας Απόφραξη αριστερής νεφρικής µε παράπλευρη αιµάτωση MRA: Σοβαρή στένωση δεξιάς νεφρικής αρτηρίας σχεδόν απόφραξη
Αρτηρίτιδα Takayasu ΑΕΕ ΚΑ Ρήξη ανευρύσµατος ασυµπτωµατική Σφύξεις? Φυσήµατα? Αρτηριακή πίεση?
Iστοπαθολογικά ευρήµατα Παναρτηρίτιδα: φλεγµονή κοκκίωµα γιγαντοκύτταρα
Κλασική Αγγειογραφία Απεικονίζεται ο αυλός του αγγείου Επεµβατική µέθοδος Παρέχει πληροφορίες µόνο για τον αυλό του αγγείου και όχι για το αρτηριακό τοίχωµα Σκιαγραφικό (ιώδιο) ισχαιµικές επιπλοκές Δεν αναγνωρίζει πρώιµες στενώσεις αρτηριών Andrews J, Mason JC. Rheumatology 2007;46:6-15
MRA CTA ΑΠΕΙΚΟΝΙΖΟΝΤΑΙ CTA και MRA Αγγειογραφία Τοίχωµα (οίδηµα, πάχυνση) Βλάβες αυλού Σχηµατισµός ανευρύσµατος Δυσχερής απεικόνιση µικρών αγγείων, ασβεστώσεων Παρερµηνεία διχασµού αρτηρίας ως απόφραξη Υψηλό κόστος Μεγάλη διάρκεια εξέτασης Αορτή και µεγάλα αγγεία Τοίχωµα και αυλός (ακόµη και αν το τοίχωµα είναι ανέπαφο στην κλασική αγγειογραφία) Αναγνωρίζει παθολογία στην προστενωτική φάση Διαχωρίζει αγγειακέςπεριαγγειακές δοµές Βοηθητικό στη ΔΔ ΤΑ & Αθηροσκλήρυνσης, απεικονίζονται καλύτερα οι ασβεστώσεις Ιωδιούχο σκιαγραφικό Ακτινοβολία Όχι σε µικρά αγγεία Andrews J, Mason JC. Rheumatology 2007;46:6-15
Κριτήρια ταξινόµησης 1. Ηλικία έναρξης <40 ετών 2. Διαλείπουσα χωλότητα άκρων 3. Ελαττωµένοι σφυγµοί σε 1 ή δύο βραχιόνιες αρτηρίες 4. Διαφορά ΑΠ >10mmHg 5. Φύσηµα υποκλειδίων αρτηριών ή κοιλιακής αορτής 6. Παθολογική αγγειογραφία αορτής ή κλάδων Απαραίτητα 3 από τα 6 κριτήρια (ευαισθησία: 90.5%, ειδικότητα: 97.8%) Arend WP et al Arthritis Rheum 1990;33:1129-1134
Κριτήρια ενεργότητας νόσου Συστηµατικές εκδηλώσεις (πυρετός, αρθραλγίες) ΤΚΕ Ευρήµατα ισχαιµίας αγγείων ή φλεγµονής ( σφυγµών, φυσήµατα, χωλότητα, καρωτοδυνία, διαφορά ΑΠ) Τυπικά αγγειογραφικά ευρήµατα Ενεργότητα νόσου: Νέα εµφάνιση ή επιδείνωση 2 ή περισσότερων χαρακτηριστικών Kerr GS et al Ann Intern Med 1994;120:919-929
Θεραπεία Επιπλοκές Κορτικοστεροειδή Μεθοτρεξάτη Αζαθειοπρίνη Νεφρική ανεπάρκεια Έµφραγµα µυοκαρδίου Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Καρδιακή ανεπάρκεια Αγγειοπλαστική Ρήξη ανευρύσµατος Ποτέ Ύφεση: 23% Υποτροπή: 45% Kerr GS et al Ann Intern Med 1994;120:919-929
Αντι-TNFα παράγοντες Aνοικτή µελέτη σε 3 ακαδηµαικά κέντρα (> 4.25 χρόνια) 15 ασθενείς µε ενεργό, υποτροπιάζουσα TA (µέσος χρόνος 6 έτη) σε ΚΣ (+ ανοσοτροποποιητικό σε 13) Mέση δόση prednisone 20mg που απαιτείται για διατήρηση ύφεσης (προ αντι-tnf) 15 patients 7 etanercept 8 infliximab 4 etanercept 3 infliximab Πλήρης ύφεση: 10 ασθενείς (ΚΣ=Ο) Μερική ύφεση: 4 ασθενείς (>50% µείωση ΚΣ) Διατήρηση ύφεσης: 10/15 Διατήρηση ύφεσης: 1-3.3 χρόνια Hoffman, G.S. et. al. Arthritis Rheum. 2004 Jul;50(7):2296-304
Θεραπεία µε αντι-tnf σε ανθεκτική ΤΑ (Ν=84 ασθενείς) 40% ανθεκτική Takayasu διέκοψαν ΚΣ µετά τον αντι-tnf <10% των ασθενών δεν ανταποκρίθηκαν σε αντι-tnf Ανεπιθύµητες ενέργειες: 20% των ασθενών
Χειρουργική Θεραπεία Περίπου οι µισοί ασθενείς χειρουργούνται (2,5 επεµβάσεις/ασθενή) Παρακαµπτήριες επεµβάσεις Αγγειοπλαστικές (µε ή χωρίς stent) Διόρθωση ανευρύσµατος Αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας Kerr GS et al Ann Intern Med 1994;120:919-929
Ταξινόµηση των αγγειϊτίδων Το µέγεθος των αγγείων παίζει ρόλο: Συµπτώµατα και σηµεία Μεθόδους διαγνωστικής εκτίµησης
Οζώδης Πολυαρτηρίτιδα (PAN) Έναρξη: 40-60 έτη Ορισµός: Νεκρωτική φλεγµονή σε µεσαίου µεγέθους αρτηρίες απουσία βλαβών σε αρτηριόλια, τριχοειδή, φλεβίδια ή προσβολή του σπειράµατος 7/1.000.000 2 : 1 ΤΚΕ, συσχέτιση µε ΗΒV (7-22%)
Χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις οζώδους πολυαρτηρίτιδας Γενικά συµπτώµατα Πυρετός, εφιδρώσεις, κόπωση, απώλεια βάρους, κακουχία Αρθραλγίες ή µυαλγίες (50%) Ασύµµετρη πολυαρθρίτιδα µεγάλων αρθρώσεων* Μυαλγίες γαστροκνηµίας Ενδείξεις προσβολής πολλαπλών οργάνων Δερµατικές βλάβες Περιφερική νευροπάθεια Υπέρταση Κοιλιακό άλγος
Περιφερικά νεύρα* (50-70%): Πόνος και παραισθησία Πολλαπλή µονονευρίτιδα Περιφερική νευροπάθεια Κλινικές εκδηλώσεις Νεφροί (20-30%): Υπέρταση Αγγειακή νεφροπάθεια * Νεφρική ανεπάρκεια Δέρµα (50%): Ψηλαφητή πορφύρα Οζίδια Δερµατικά έλκη Έµφρακτα δακτύλων Δικτυωτή πελίωση Φαινόµενο Raynaud
Ψηλαφητή πορφύρα-υποδόρια οζίδια
Κλινικές εκδηλώσεις Γαστρεντερικό (30-50%): Κοιλιακό άλγος Αιµορραγία Ήπαρ Χοληδόχος Μεσεντέριος αρτηρίτις ισχαιµία Ορχίτις: Εργαστηριακά: µη ειδικά ΤΚΕ Αναιµία Θροµβοκυττάρωση Αλβουµίνη Καρδιά: Έµφραγµα Μυοκαρδιοπάθεια ΚΝΣ: ΑΕΕ Σπασµοί Οφθαλµοί: Σκληρίτις Αιµορραγία αµφιβληστροειδούς
Οζώδης πολυαρτηρίτιδα Άνδρας 47 ετών µε: Υπέρταση Aρθραλγίες, µυαλγίες Πυρετός,απώλεια βάρους Εργαστηριακά: ΤΚΕ 100 mm/hr Hb 7gm/dL Κρεατινίνη 2.3mg/dL Πόνος όρχεων Πτώση ποδός Υποδόριο οζίδιο στην κνήµη HBV +
Οζώδης Πολυαρτηρίτιδα (PAN)
Διάγνωση: Αγγειογραφία- Βιοψία Bιοψία: Δερµατικών οζιδίων Μυός και περονιαίου νεύρου Εστιακή νεκρωτική αγγειΐτιδα, µε ινιδοειδή νέκρωση, χωρίς κοκκίωµα Βιοψία νεφρού: δεν είναι διαγνωστική Aγγειογραφία: Μικροανευρύσµατα, στενώσεις µεσεντέριες, νεφρικές, ηπατικές Miller A et al. Clin Exp Immunol 2010;160:143-160
Ανευρύσµατα νεφρικών και ηπατικών αρτηριών
Αγγειογραφικά µικροανευρύσµατα Αγγειϊτιδες Όγκοι Τραυµατισµοί Ενδοκαρδίτιδα Μύξωµα Νευροϊνωµάτωση
Θεραπεία HBsAg(-): Κορτικοστεροειδή : Pulse ή PO + Κυκλοφωσφαµίδη: Pulse ή PO Αζαθειοπρίνη HBsAg(+): IFN-a ή Vidarabine ή Lamivudine Κορτικοστεροειδή & Πλασµαφαίρεση Υποτροπές: Με θεραπεία: 10% De Menthon M, Mahr A. Clin Exp Rheumatol 2011;29 (Suppl 64) S110-S116
Προγνωστικός δείκτης FFS Five Factor Score Νεφρική ανεπάρκεια (cr>1.58mg/dl) Λευκωµατουρία >1g/d Προσβολή ΓΑΣΤΡ* Μυοκαρδιοπάθεια Προσβολή ΚΝΣ Θνητότητα στη 5ετία FFS=0 11.9% FFS=1 25.9% FFS=2 45.9% *Προσβολή Γαστρεντερικού: αιµορραγία, διάτρηση, παγκρεατίτιδα, έµφρακτα εντέρου Guillevin L et al. Medicine 1996;75:17-28
Χαρακτηριστικά ασθενών PAN HBV(+) vs HBV(-) Χαρακτηριστικά HBV- related PAN Non- HBV- related PAN Απώλεια βάρους 75.6 66.2 0.07 Περιφερική νευροπάθεια Πολλαπλή μονονευρίτιδα 85.4 68 <0.001 82.1 64.4 <0.001 Υπέρταση 48.8 27.1 <0.001 Οζίδια 5.7 23.6 <0.001 Κοιλιακό άλγος 50.4 27.6 <0.001 Μυοκαρδιοπάθεια 13.0 4.4 0.004 FFS=0 47.1 66.7 0.002 SGOT, SGPT 64.2 15.6 <0.001 Μικροανευρύσματα / στενώσεις ΓΑΣΤΡ 71.9 48.9 0.006 Ορχίτις 24.1 13.1 0.02 p Pagnoux C et al Arthritis Rheum 2010;62:616-626
Πότε θα υποπτευθούµε την αγγειΐτιδα? Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας Κόπωση Απώλεια βάρους Μυαλγίες, Αρθραλγίες Πορφυρικό εξάνθηµα Πολλαπλή µονονευρίτιδα Πολυσυστηµατική προσβολή J Allergy Clin Immunol 2009;123:1226-36
Πότε θα υποπτευθούµε την αγγειίτιδα?
Διαφορές PAN και MPA Μέγεθος αρτηριών Αγγειίτις νεφρού & Νεφραγγειακή υπέρταση PAN Μεσαίου & μικρού μεγέθους με μυικό τοίχωμα ΝΑΙ MPA Μικρού μεγέθους τριχοειδή, φλεβίδια, αρτηριόλια ΟΧΙ RPGN ΟΧΙ 70% Πνεύμονες ΟΧΙ Αιμορραγία: 10-15% Περιφερική νευροπάθεια 50-80% 10-30% panca/mpo <10% 50-75% HBV ΝΑΙ ΟΧΙ Μικροανευρύσματα Στενώσεις ΝΑΙ ΟΧΙ Υποτροπή 6% 35-40%
Κριτήρια ταξινόµησης Οζώδους Πολυαρτηρίτιδας Απώλεια βάρους >4kg Δικτυωτή πελίωση Πόνος όρχεων Μυαλγίες, αδυναµία, επώδυνη γαστροκνηµία Πολυνευροπάθεια Διαστολική πίεση >90mmHg ουρία ή κρεατινίνη HBV Αρτηριογραφικά ευρήµατα Βιοψία Απαραίτητα 3 από τα 10 κριτήρια (ευαισθησία: 82.2%, ειδικότητα: 86.6%) Lightfoot RW et al. Arthritis Rheum 1990;33:1088-1093
Νόσοι που µιµούνται οζώδη πολυαρτηρίτιδα Μύξωµα αριστερού κόλπου Αθηρωµατική εµβολική νόσος Λοιµώξεις Staphylococcus, gonococcus Νόσος Lyme Ενδοκαρδίτιδα Κακοήθειες Διαχωριστικά ανευρύσµατα Εργοτισµός δερµατικά έµβολα αγγειίτιδα δακτύλων ποδών δερµατικά έµβολα περιφερική νευροπάθεια δερµατικές βλάβες, σπειραµατονεφρίτιδα δερµατικές βλάβες, αγγειογραφικά ευρήµατα αγγειόσπασµος