GREEK EDITION VOLUME 17 - NUMBER 6 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ 2010

GREEK EDITION VOLUME 17 - NUMBER 6 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ 2010 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Ειδικό αφιέρωμα Ενημέρωση με βάση τα τελευταία στοιχεία στην Ιατρική Ψυχιατρική ΜΟΝΤEΛΑ ΦΡΟΝΤIΔΑΣ ΓΙΑ ΣΥΝΥΠAΡΧΟΥΣΕΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚEΣ ΚΑΙ ΙΑΤΡΙΚEΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧEΣ Fremonta Meyer, MD, John Peteet, MD, and Robert Joseph, MD, MS ΨΥΧΟ-ΟΓΚΟΛΟΓIΑ William S. Breitbart, MD, and Yesne Alici, MD ΚΑΤAΘΛΙΨΗ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΖOΜΕΝΟΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟI ΠΑΡAΓΟΝΤΕΣ ΣΤΑ ΚΑΡΔΙΑΚA ΝΟΣHΜΑΤΑ Laura K. Kent, MD, and Peter A. Shapiro, MD ΨΥΧΟΔΥΝΑΜΙΚH ΣΤΟΥΣ ΠAΣΧΟΝΤΕΣ ΑΠO ΙΑΤΡΙΚA ΝΟΣHΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΕIΣ Sara Siris Nash, MD, Laura K. Kent, MD, and Philip R. Muskin, MD ΨΥΧΙΑΤΡΙΚA ΖΗΤHΜΑΤΑ ΣΤΗ ΜΕΤΑΜOΣΧΕΥΣΗ ΣΥΜΠΑΓΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Thomas W. Heinrich, MD, and Michael Marcangelo, MD ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΣ ΠΟΝΟΣ, ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΑΙ ΑΓΧΟΣ: Η ΠΟΛΥΠΛΕΥΡΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΔΕΧΕΤΑΙ ΠΟΛΥΠΛΕΥΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Stephen E. Nicolson, MD, Jason P. Caplan, MD, Deidre E. Williams, MD, MEd, and Theodore A. Stern, MD informa healthcare H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣ INFORMA HEALTHCARE 2009 ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE M. PITSILIDIS S.A. IS THE DISTRIBUTOR OF THIS EDITION UNDER LICENSE FROM INFORMA HEALTHCARE 2008/2009 ON BEHALF OF THE PRESIDENT AND FELLOWS OF HARVARD COLLEGE ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ AΔ. ΣYΣK. 400/1991 KΔA ISSN 1107-3764

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 1

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 2 Harvard Review of Psychiatry EDITORIAL OFFICE EDITOR IN CHIEF SENIOR EDITOR DEPUTY EDITOR Shelly F. Greenfield, MD, MPH Stephen Scher, PhD, JD David H. Brendel, MD, PhD COMMYNICATIONS EDITOR ASSISTANT EDITORS William B. Jaffee, PhD Daniel Ebert, MD, PhD Mireya Nadal-Vicens, MD, PhD Lucy A. Epstein, MD Sandrine Pirard, MD FOUNDING EDITORS Tamara E. Gersh, MD Roberto B. Sassi, MD, PhD Joseph T. Coyle, MD Julieta Holman, MD Jason B. Strauss, MD Steven M. Mirin, MD Eric M. Morrow, MD, PhD ASSOCIATE EDITORS Dost Öngür, MD, PhD Hadine Joffe, MD David S. Jones, MD, PhD Roy H. Perlis, MD Hilary Smith Connery, MD, PhD EDITORIAL BOARD Miriam C. Tepper, MD FIELD EDITORS James A. Chu, MD Tana Grady-Weliky, MD Carl Salzman, MD Felton Earls, MD John G. Gunderson, MD Robert J. Waldinger, MD Richard Frank, PhD Stuart T. Hauser, MD, PhD Roger D. Weiss, MD Jean Frazier, MD Michael A. Jenike, MD Donald C. Goff, MD Robert W. McCarley, MD COLUMN EDITORS William R. Beardslee, MD Arthur Kleinman, MD Joshua L. Roffman, MD Anne Becker, MD, PhD Elizabeth Lunbeck, PhD Ronald Schouten, MD, JD Jonathan F. Borus, MD Malkah T. Notman, MD Jordan W. Smoller, MD, ScD Richard C. Hermann, MD Katharine A. Phillips, MD Ming T. Tsuang, MD, PhD, DSc CLINICAL CHALLENGES EDITORS Robert M. Goisman, MD Jacqueline Olds, MD Richard S. Schwartz, MD Derri Shtasel, MD, MPH GENERAL EDITORIAL BOARD Nancy C. Andreasen, MD, PhD Mary Anne Badaracco, MD Ross J. Baldessarini, MD Arthur J. Barsky, MD Francine M. Benes, MD, PhD Joseph Biederman, MD Jack D. Burke, Jr., MD, MPH Bruce M. Cohen, MD, PhD Kenneth L. Davis, MD David R. DeMaso, MD Leon Eisenberg, MD Marshal F. Folstein, MD Thomas G. Gutheil, MD Leston Havens, MD J. Allan Hobson, MD Steven E. Hyman, MD Jerome Kagan, PhD Herbert E. Kleber, MD Don R. Lipsitt, MD Nancy K. Mello, PhD Jack H. Mendelson, MD Michael Miller, MD Carol Nadelson, MD Charles B. Nemeroff, MD, PhD John C. Nemiah, MD David L. Pauls, PhD Judith L. Rapoport, MD Julius B. Richmond, MD Jerrold F. Rosenbaum, MD Alan F. Schatzberg, MD Scott A. Rauch, MD Robert L. Selman, PhD Miles F. Shore, MD David Spiegel, MD George E. Vaillant, MD Myrna M. Weissman, PhD Joel Yager, MD

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 3

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 4 ΠEPIEXOMENA Harvard Review of Psychiatry Ιούλιος-Αύγουστος 2010 Volume 17 - Number 6 For any references/citations from this selection of articles, the source must be given as the original English article with full bibliographic details as given at the top of the first page of each article. Για oπoιεσδήπoτε αναφoρές/παραπoμπές από αυτή την επιλoγή θεμάτων, η πηγή πρέπει να δίνεται ως τo πρωτότυπo αγγλικό άρθρo με πλήρη βιβλιoγραφικά στoιχεία όπως αυτά δίνoνται στην κoρυφή της πρώτης σελίδας κάθε άρθρoυ. ΕΙΔΙΚO ΑΦΙEΡΩΜΑ Ενημέρωση με βάση τα τελευταία στοιχεία στην Ιατρική Ψυχιατρική Εισαγωγή Lucy A. Epstein, MD, and Jeff C. Huffman, MD...11 ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ Μοντέλα φροντίδας για συνυπάρχουσες ψυχιατρικές και ιατρικές διαταραχές Fremonta Meyer, MD, John Peteet, MD, and Robert Joseph, MD, MS...13 Ψυχο-ογκολογία William S. Breitbart, MD, and Yesne Alici, MD...21 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Κατάθλιψη και σχετιζόμενοι ψυχολογικοί παράγοντες στα καρδιακά νοσήματα Laura K. Kent, MD, and Peter A. Shapiro, MD...38 Ψυχοδυναμική στους πάσχοντες από ιατρικά νοσήματα ασθενείς Sara Siris Nash, MD, Laura K. Kent, MD, and Philip R. Muskin, MD...50 Ψυχιατρικά ζητήματα στη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Thomas W. Heinrich, MD, and Michael Marcangelo, MD...60 Συννοσηρός πόνος, κατάθλιψη και άγχος: Η πολύπλευρη παθολογία επιδέχεται πολύπλευρη θεραπεία Stephen E. Nicolson, MD, Jason P. Caplan, MD, Deidre E. Williams, MD, MEd, and Theodore A. Stern, MD...70 IΔIOKTHΣIA: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E., Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα Tηλ.: 210.89.47.002, Fax: 89.41.551, www.pitsilidis.gr, e-mail: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 3224 EKΔOTHΣ - ΔIEYΘYNTHΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης, Λ. Πορφύρα 11, Βούλα 166 73 EΠIMEΛEIA EKΔOΣHΣ: Γιώργoς N. Παπαδημητρίoυ, Καρυατίδων 8, Αθήνα 117 42 MΕΤΑΦΡΑΣΗ, HΛΕΚΤΡOΝΙΚΗ ΣΕΛΙΔOΠOΙΗΣΗ, ΔΙΑΧΩΡΙΣΜOΙ, EΚΤΥΠΩΣΗ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E. H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣ INFORMA HEALTHCARE 2007/2008 ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE M. PITSILIDIS S.A. IS THE DISTRIBUTOR OF THIS EDITION UNDER LICENSE FROM INFORMA HEALTHCARE 2007/2008 ON BEHALF OF THE PRESIDENT AND FELLOWS OF HARVARD COLLEGE2 Authorised translation of the original English language edition, Harvard Review of Psychiatry, Volume 17, Number 6, copyright 2009/2010 Presidents and Fellows of Harvard College and licensed by Informa Healthcare. This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights for translation, reprinting, reuse of illustrations, broadcasting, reproduction on microfilm or in any other way, and storage in data banks. The use of registered names trademarks etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant laws and regulations and therefore free for general use. Product liability: the publishers cannot guarantee the accuracy of any information about the application of medications contained in this publication. Μετάφραση κατόπιν αδείας από την πρωτότυπη Αγγλική έκδοση, Harvard Review of Psychiatry, τόμος 17, αριθμός 6, copyright 2009/2010 από τον Πρόεδρο και τα Μέλη του Harvard College και με την άδεια της Oxford University Press. Αυτή η εργασία υπόκειται σε δικαιώματα πνευματικής ιδιοκτησίας. Όλα τα δικαιώματα επιφυλάσσονται, όσον αφορά το όλο ή μέρος του υλικού, ιδιαίτερα τα δικαιώματα μετάφρασης, ανατύπωσης, επαναχρησιμοποίησης των εικόνων, εκπομπής, αναπαραγωγής σε μικροφίλμ ή με οποιοδήποτε άλλο τρόπο και αποθήκευσης σε τράπεζες δεδομένων. Η χρήση κατατεθημένων ονομάτων, εμπορικών σημάτων κ.λ.π. σε αυτό το έντυπο δεν συνεπάγεται, ακόμα και απουσία ειδικής δήλωσης, ότι αυτά τα ονόματα εξαιρούνται από τους σχετικούς νόμους και κανονισμούς και επομένως ότι είναι ελεύθερα για γενική χρήση. Ευθύνη για προϊόντα: οι εκδότες δεν μπορούν να εγγυηθούν την ακρίβεια οποιασδήποτε πληροφορίας για τη χρήση φαρμάκων που περιέχεται σε αυτό το έ- ντυπο. The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee or endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product or service by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Publisher of Harvard Review of Psychiatry.

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 5

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 6 EDITORIAL Tο ειδικό αφιέρωμα στο παρόν τεύχος της Ψυχιατρικής Επιθεώρησης του Χάρβαρντ, δίνει χαρακτηριστικά παραδείγματα σημαντικών ζητημάτων, που προκύπτουν στον κοινό χώρο μεταξύ ψυχιατρικής και ιατρικής. Μέσω ανασκοπήσεων μερικών από τους σημαντικότερους τομείς των ιατρικών νοσημάτων στους οποίους οι ψυχιατρικές παθήσεις είναι συνηθισμένες και προκαλούν αναπηρίες και με άρθρα σχετικά με τα μοντέλα φροντίδας και ψυχοδυναμικής, τα οποία προσφέρουν μια ευρύτερη σκοπιά για τη φροντίδα των ασθενών με συννοσηρά ιατρικά και ψυχιατρικά νοσήματα, το ειδικό αυτό τεύχος, δίνει μια συνοπτική εικόνα των κλινικών, ερευνητικών και συνδεόμενων με την πρακτική προκλήσεων, που καλούνται να αντιμετωπίσουν οι ειδικοί, στο αναπτυσσόμενο αυτό πεδίο. Στο πρώτο άρθρο γίνεται ανασκόπηση μοντέλων πρακτικής για τη θεραπεία κοινών ψυχικών διαταραχών στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Οι Fremonta Meyer και συνεργάτες, περιγράφουν πρώτα την ψυχιατρική φροντίδα όπως παρέχεται από τους γιατρούς της γενικής ιατρικής. Κατόπιν, αναζητούν τους φραγμούς (barriers) στη χρησιμοποίηση των παρεχόντων πρωτοβάθμια φροντίδα ψυχικής υγείας. Η κατανόηση των φραγμών αυτών, υποδεικνύει αρκετές πιθανές λύσεις και τις μελλοντικές κατευθύνσεις για την ψυχοσωματική ιατρική (psychosomatic medicine) των εξωτερικών ασθενών. Τα ψυχοκοινωνικά (psychosocial) και ψυχιατρικά επακόλουθα του καρκίνου είναι εξαιρετικά διαδεδομένα, ποικίλα και δύσκολα αντιμετωπίσιμα από τους κλινικούς ιατρούς. Το επόμενο άρθρο, παρουσιάζει μια γενική ανασκόπηση της προϊστορίας της ψυχο-ογκολογίας, κοινών ψυχολογικών απαντήσεων στον καρκίνο, των παραγόντων που παίζουν ρόλο στην προσαρμογή στον καρκίνο, της επιδημιολογίας, της εκτίμησης και αντιμετώπισης των μειζόνων ψυχιατρικών διαταραχών στους καρκινοπαθείς ασθενείς, της σχετιζόμενης με τον καρκίνο κόπωσης (fatigue), των νοητικών επιδράσεων του καρκίνου και της θεραπείας κατά του καρκίνου, ζητημάτων σχετιζόμενων με την ψυχοκοινωνική φροντίδα των οικογενειών και ψυχολογικών ζητημάτων του προσωπικού που φροντίζει καρκινοπαθείς ασθενείς. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι, για την παροχή της καλύτερης δυνατής, ολιστικής (holistic) φροντίδας στους καρκινοπαθείς ασθενείς, είναι αναγκαίο να ενσωματώνεται ένας ειδικός ψυχικής υγείας, που να είναι εξοικειωμένος με τις ψυχολογικές πλευρές του καρκίνου, στην ομάδα φροντίδας τους. Η επόμενη ανασκόπηση εξετάζει το ρόλο της κατάθλιψης και άλλων σχετιζόμενων ψυχολογικών παραγόντων στα καρδιακά νοσήματα. H Laura Kent και ο Peter Shapiro ανασκοπούν τους συνδέσμους μεταξύ της κατάθλιψης και των χειρότερων καρδιολογικών εκβάσεων και συζητούν, πώς άλλοι ψυχολογικοί παράγοντες, όπως το άγχος, ο θυμός και ορισμένες πλευρές της προσωπικότητας φαίνεται να συνδέονται, επίσης, με αρνητικές καρδιολογικές εκβάσεις. Ο επιπολασμός της κατάθλιψης στη CHD είναι περίπου τριπλάσιος από ό,τι στη γενική κοινότητα. Το εύρημα αυτό είναι σημαντικά σταθερό σε όλους τους υποπληθυσμούς, που περιλαμβάνουν εκείνους με πρόσφατα διαγνωσθείσα CHD, με σταθερή CHD, ασθενείς με ασταθή στηθάγχη και ασθενείς σε κατάσταση μετά από MI και κατάσταση μετά από CABG, καθώς επίσης και ασθενείς με CHF. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι, οι σημερινές και οι μελλοντικές έρευνες αποσκοπούν ενεργά στην καλύτερη κατανόηση της γνωστής συσχέτισης και στη βελτίωση των εκβάσεων. Τον ρόλο της ψυχοδυναμικής όσον αφορά την κατανόηση και τη θεραπεία ασθενών πασχόντων από ιατρικά νοσήματα στο περιβάλλον της συμβουλευτικής διασυνδετικής ψυχιατρικής (consultation liaison psychiatry), διερευνά το επόμενο άρθρο. Οι συγγραφείς ανασκοπούν τα ιστορικά προηγούμενα των σύγχρονων γνώσεων, στις οποίες στηρίζεται η κατανόηση των ψυχοδυναμικών αρχών σε ασθενείς με φυσικά νοσήματα, συζητούν ποικίλες διαστάσεις της ψυχοδυναμικής στη φροντίδα των ασθενών και καταπιάνονται με τις κλινικές προκλήσεις της αντιμετώπισης των δύσκολων ασθενών και με τα αιτήματα των πασχόντων από ιατρικά νοσήματα ασθενών, για υποβοηθούμενη από γιατρό αυτοκτονία. 6

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 7

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 8

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 9

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 10

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 11 ΕΙΔΙΚΟ ΑΦΙΕΡΩΜΑ Ενημέρωση με βάση τα τελευταία στοιχεία στην Ιατρική Ψυχιατρική Εισαγωγή Lucy A. Epstein, MD, and Jeff C. Huffman, MD Η ψυχοσωματική ιατρική (psychosomatic medicine), μια ξεχωριστή ειδικότητα εντός της ψυχιατρικής, εστιάζει τις κλινικές, ερευνητικές και εκπαιδευτικές προσπάθειές της στο επίπεδο διεπαφής (interface) μεταξύ της ψυχιατρικής και της υπόλοιπης ιατρικής. Οι ψυχίατροι είναι δυνατό να εργάζονται σε ποικίλα περιβάλλοντα, από τα γενικά νοσοκομεία, όπου έχουν ρόλους συμβουλευτικής-διασυνδετικής (consultation-liaison), μέχρι ιατρικές-ψυχιατρικές μονάδες και κλινικές αντιμετώπισης του πόνου. Είναι δε δυνατό να επικεντρώνονται σε ποικίλα πεδία, όπως η ψυχο-ογκολογία (psycho-oncology), η περιγεννητική ψυχιατρική, η λοίμωξη από τον HIV/AIDS ή η ιατρική των μεταμοσχεύσεων. Επιπλέον, ο γενικός ψυχίατρος είναι πιθανό να συναντήσει κλινικές καταστάσεις σχετικές με το πεδίο, από τη θεραπεία γηριατρικών ασθενών με ιατρικές επιπλοκές μέχρι τη συνταγογράφηση φαρμάκων σε κάποια ασθενή που έμεινε πρόσφατα έγκυος. Το πεδίο της ψυχοσωματικής ιατρικής ενηλικιώθηκε πλέον. Το 2003, αναγνωρίστηκε ως ξεχωριστή επιμέρους ειδικότητα από το American Board of Psychiatry and Neurology (Αμερικανικό Συμβούλιο Ψυχιατρικής και Νευρολογίας) και έχει εγκριθεί από το American Board of Medical Specialties (Αμερικανικό Συμβούλιο Ιατρικών Ειδικοτήτων). Το Accreditation Council of Graduate Medical Education (Συμβούλιο Πιστοποίησης για τη Μεταπτυχιακή Ιατρική Εκπαίδευση) έχει αναγνωρίσει την ψυχοσωματική ιατρική ως μεταπτυχιακή υποτροφία (fellowship) μετά την εκπαίδευση για την απόκτηση ειδικότητας στην ψυχιατρική ενηλίκων. Σχεδόν τρεις χιλιάδες ψυχίατροι στις Ηνωμένες Πολιτείες αφιερώνουν τουλάχιστον κάποιο μέρος της πρακτικής τους στην ψυχοσωματική ιατρική. Στο ειδικό αυτό τεύχος, σας δίνουμε μια συνοπτική εικόνα των κλινικών, ερευνητικών και συνδεόμενων με την πρακτική προκλήσεων που έχουμε να αντιμετωπίσουμε ως ειδικοί στο αναπτυσσόμενο αυτό πεδίο. Οι ψυχίατροι που ασκούν το επάγγελμά τους στο επίπεδο διεπαφής της ιατρικής και της ψυχιατρικής συχνά αναγκάζονται να δημιουργούν νέα μοντέλα φροντίδας των εξωτερικών ασθενών, με βάση τις τοπικές ανάγκες πρακτικής. Οι Fremonta Meyer και συνεργάτες εξετάζουν μοντέλα πρακτικής για τη θεραπεία των ψυχιατρικών νοσημάτων εντός των ορίων της ιατρικής της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Περιγράφουν πρώτα την ψυχιατρική φροντίδα όπως παρέχεται από τους γιατρούς της γενικής ιατρικής. Κατόπιν συζητούν τους 2009/2010 President and Fellows of Harvard College φραγμούς (barriers) στη χρησιμοποίηση των παρεχόντων πρωτοβάθμια φροντίδα ψυχικής υγείας. Οι συγγραφείς περιγράφουν αρκετές προσπάθειες που έχουν καταβληθεί για να κλείσει αυτό το χάσμα. Ένα τέτοιο μοντέλο είναι η συνεργατική φροντίδα, στην οποία ένας διαχειριστής περιπτώσεων (case manager), ένας παρέχων πρωτοβάθμια φροντίδα και ένας επαγγελματίας της ψυχικής υγείας εργάζονται ο ένας πλάι στον άλλο. Περιγράφουν επίσης την έλευση της τηλεψυχιατρικής (telepsychiatry), η οποία προσπαθεί να χρησιμοποιεί διαδραστικές βιντεοσυσκέψεις (interactive videoconferencing) για να παρέχει υπηρεσίες ψυχικής υγείας σε περιοχές στις οποίες δεν υπάρχουν τέτοιες υπηρεσίες, όπως σε αγροτικές περιοχές. Στη συνέχεια, οι συγγραφείς συζητούν τους φραγμούς στην παροχή φροντίδας ψυχικής υγείας στο περιβάλλον της πρωτοβάθμιας φροντίδας και προτείνουν στρατηγικές για την αντιμετώπιση των φραγμών αυτών. Τα ψυχιατρικά συμπτώματα είναι συνηθισμένα μεταξύ των ασθενών που πάσχουν από καρκίνο. Σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών μπορεί να επέλθει ευρεία ποικιλία συνδρόμων όπως κατάθλιψη, άγχος (anxiety) και παραλήρημα (delirium). Επιπλέον, είναι δυνατό να προκύψουν τέτοια συμπτώματα ως αντίδραση στη διάγνωση του καρκίνου, στον αγώνα που δίνουν οι ασθενείς κατά τη διάρκεια της μακροχρόνιας πορείας της θεραπείας του καρκίνου, ή ως άμεση επίδραση του καρκίνου ή της θεραπείας του. Δεδομένων των συχνών και πολύπλοκων σχέσεων σύνδεσης μεταξύ της ψυχιατρικής και του καρκίνου, δεν είναι περίεργο που έχει δημιουργηθεί ένα εξειδικευμένο πεδίο, η ψυχο-ογκολογία, με στόχο τη μελέτη και την περιγραφή της φροντίδας των ασθενών αυτών. Στην ανασκόπησή τους, οι William Breitbart και Yesne Alici παρέχουν μια περιεκτική γενική ανασκόπηση του πεδίου της ψυχο-ογκολογίας, περιγράφοντας τον επιπολασμό (prevalence), τη φύση και τη θεραπεία των ψυχολογικών αντιδράσεων και των ψυχιατρικών νοσημάτων που απαντώνται συνήθως μεταξύ των καρκινοπαθών ασθενών. Στο επόμενο άρθρο, η Laura Kent και ο Peter Shapiro εξετάζουν την κατάθλιψη και τους συνδεόμενους με αυτήν ψυχολογικούς παράγοντες μεταξύ ασθενών με καρδιακά νοσήματα. Η κατάθλιψη στους καρδιοπαθείς ασθενείς είναι συνηθισμένη, δεν αναγνωρίζεται στις πλήρεις διαστάσεις της και συνδέεται με αρνητικές καρδιολογικές εκβάσεις (1, 2). Οι Kent και Shapiro ανασκοπούν τους συνδέσμους μεταξύ της κατάθλιψης και των χειρότερων καρδιολογικών εκβάσεων και συζητούν πώς άλλοι ψυχολογικοί παράγοντες, όπως το άγχος, ο 11

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 12 12 Epstein and Huffman November/December 2009 θυμός και ορισμένες πλευρές της προσωπικότητας φαίνεται να συνδέονται επίσης με αρνητικές καρδιολογικές εκβάσεις. Περιγράφουν σε γενικές γραμμές τους μηχανισμούς με τους οποίους η κατάθλιψη είναι δυνατό να οδηγήσει σε ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάματα, διαπιστώνοντας ότι οι επιδράσεις αυτές είναι πιθανώς συνδυασμός των φυσιολογικών (physiologic) επιδράσεων της κατάθλιψης (όπως είναι οι επιδράσεις της διάθεσης και του άγχους στη δραστηριότητα των αιμοπεταλίων, τη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού και τη φλεγμονή) και της επίδρασης της κατάθλιψης στις υγιείς συμπεριφορές (όπως είναι η άσκηση, η τήρηση (adherence) της φαρμακοθεραπείας και η διακοπή του καπνίσματος). Τέλος, οι συγγραφείς ανασκοπούν μελέτες των διαθέσιμων θεραπειών για την κατάθλιψη μεταξύ καρδιοπαθών ασθενών και συζητούν τα περιορισμένα στοιχεία που δείχνουν ότι οι SSRI μπορεί ακόμα και να βελτιώνουν τις καρδιολογικές εκβάσεις. Οι Sara Nash και συνεργάτες ανασκοπούν κατόπιν ψυχοδυναμικές (psychodynamic) έννοιες σε ασθενείς με ιατρικά νοσήματα. Η σύνδεση μεταξύ των ψυχοδυναμικών αρχών και των σωματικών συμπτωμάτων είναι κατανοητή εδώ και καιρό (γενικά τουλάχιστον) και οι συγγραφείς ανασκοπούν τα ιστορικά προηγούμενα των σύγχρονων γνώσεων στις οποίες στηρίζεται η κατανόηση των ψυχοδυναμικών αρχών σε ασθενείς με φυσικά (physical) νοσήματα. Το άρθρο συζητά ποικίλες διαστάσεις της ψυχοδυναμικής στη φροντίδα των ασθενών, στις οποίες περιλαμβάνονται η προσωπικότητα, η προσκόλληση (attachment) και η αντιμεταβίβαση (countertransference). Κατόπιν οι συγγραφείς καταπιάνονται με τις κλινικές προκλήσεις της αντιμετώπισης των δύσκολων («μισητών» [ hateful ]) ασθενών και με τα αιτήματα των πασχόντων από ιατρικά νοσήματα ασθενών για υποβοηθούμενη από γιατρό αυτοκτονία (physician-assisted suicide). Τέλος, περιγράφουν πώς τα ποικίλα αυτά ψυχοδυναμικά ζητήματα επηρεάζουν τους ειδικευόμενους στην ψυχιατρική καθώς μαθαίνουν να χρησιμεύουν ως ειδικοί σύμβουλοι στους γιατρούς των γενικών νοσοκομείων. Σε όλα τα προγράμματα μεταμόσχευσης συμπαγών οργάνων στις Ηνωμένες Πολιτείες απαιτείται ψυχοκοινωνική αξιολόγηση (psychosocial evaluation). Επιπρόσθετα σε αυτή την ευθύνη, οι ψυχίατροι που συμμετέχουν σε ομάδες μεταμόσχευσης έχουν ένα ρόλο πολύπλευρο που περιλαμβάνει από τη βοήθεια της αντιμετώπισης των περιεγχειρητικών ψυχιατρικών επιπλοκών (όπως είναι το παραλήρημα) μέχρι τη βοήθεια προς τον ασθενή και την οικογένειά του στην τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής σε μακροπρόθεσμη βάση. Ο Thomas Heinrich και ο Michael Marcangelo, στο άρθρο τους για ψυχιατρικά ζητήματα στη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, εξερευνούν το πολύπλοκο αυτό τοπίο. Ασχολούνται πρώτα με τα πολλά ζητήματα που ενέχονται στην προ της μεταμόσχευσης ψυχιατρική αξιολόγηση, τα οποία κυμαίνονται από προϋπάρχον ψυχιατρικό νόσημα μέχρι τη νηφαλιότητα (sobriety), την τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής και την κοινωνική υποστήριξη (social support). Στη συνέχεια, οι συγγραφείς περιγράφουν τη διαδικασία της αξιολόγησης των ζώντων δοτών που χρησιμοποιούνται κυρίως για μεταμοσχεύσεις νεφρού και, τώρα τελευταία, και για μεταμοσχεύσεις ήπατος επίσης. Ακολουθεί περιγραφή των μετά τη μεταμόσχευση ψυχιατρικών ζητημάτων, στα οποία περιλαμβάνονται η τήρηση των θεραπειών, η ψυχιατρική συννόσηση (psychiatric comorbidity) μετά τη μεταμόσχευση και μια περιληπτική παρουσίαση των συνήθως χρησιμοποιούμενων ανοσοκατασταλτικών (immunodepressant) φαρμάκων. Η αποτελεσματική θεραπεία του ασθενούς με συνυπάρχοντα πόνο και ψυχιατρικό νόσημα είναι ένα από τα πιο δύσκολα σενάρια στη γενική ψυχιατρική πρακτική. Στο τελευταίο άρθρο, οι Stephen Nicolson και συνεργάτες διερευνούν τη σύνδεση ανάμεσα στον πόνο και στο ψυχιατρικό νόσημα. Ανασκοπούν πρώτα αρκετές πλευρές της παθοφυσιολογίας του πόνου, όπως τις οδούς του πόνου (pain pathways) και τη διαμόρφωση του σήματος του πόνου (pain signal). Περιγράφουν κατόπιν πώς συνδέεται ο πόνος με την κατάθλιψη και το άγχος, τόσο από περιγραφική όσο και από παθοφυσιολογική άποψη. Περιλαμβάνουν επίσης μια περίληψη της βιβλιογραφίας σχετικά με τον πόνο και την αυτοκτονία μια κατάσταση που αποτελεί πρόκληση ακόμα και για τους πλέον έμπειρους κλινικούς γιατρούς. Οι συγγραφείς ολοκληρώνουν το άρθρο τους περιγράφοντας τόσο τις φαρμακολογικές όσο και τις μη φαρμακολογικές θεραπείες του πόνου, περιλαμβανομένων των ψυχοθεραπειών και άλλων θεραπειών, όπως ο καθοδηγούμενος θεραπευτικός οραματισμός με νοερές εικόνες (guided imagery), η βιοανάδραση (biofeedback) και ο βελονισμός (acupuncture). Το ειδικό αυτό αφιέρωμα της Ψυχιατρικής Επιθεώρησης του Χάρβαρντ δίνει χαρακτηριστικά παραδείγματα σημαντικών ζητημάτων που προκύπτουν στον κοινό χώρο μεταξύ ψυχιατρικής και ιατρικής. Παρότι δεν είναι δυνατή η εξαντλητική ανασκόπηση όλων των θεμάτων σε αυτό τον κρίσιμο χώρο, το ειδικό αυτό αφιέρωμα προσφέρει ανασκόπηση μερικών από τους σημαντικότερους τομείς των ιατρικών νοσημάτων στους οποίους οι ψυχιατρικές παθήσεις είναι συνηθισμένες και προκαλούν αναπηρίες. Επιπλέον, τα άρθρα σχετικά με μοντέλα φροντίδας και ψυχοδυναμικής δίνουν μια ευρύτερη σκοπιά για τη φροντίδα των ασθενών με συννοσηρά ιατρικά και ψυχιατρικά νοσήματα. Ελπίζουμε τα άρθρα αυτά να διευρύνουν τις ικανότητες εκτίμησης και να εμπλουτίσουν τις γνώσεις των αναγνωστών γύρω από κρίσιμα κλινικά και ερευνητικά ζητήματα στο σημαντικό αυτό πεδίο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 13 ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΜΟΝΤΕΛΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΓΙΑ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΨΥΧΙΚΕΣ ΚΑΙ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Models of Care for Co-occurring Mental and Medical Disorders 2009, Vol. 17, No. 6, 353-360 Fremonta Meyer, MD, John Peteet, MD, and Robert Joseph, MD, MS Harvard Medical School, Department of Psychiatry, Brigham and Women s Hospital, Boston, MA (Drs. Meyer and Peteet), Psychosocial Oncology, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA (Drs. Meyer and Peteet), Department of Psychiatry, Cambridge Health Alliance, Cambridge, MA (Dr. Joseph) Στο άρθρο αυτό, ανασκοπούμε μοντέλα πρακτικής για τη θεραπεία κοινών ψυχικών διαταραχών στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Νέες μέθοδοι θεραπείας εφαρμοζόμενες από παρέχοντες πρωτοβάθμια φροντίδα και ειδικευμένους γιατρούς, στις οποίες περιλαμβάνονται μοντέλα συνεργατικής φροντίδας (collaborative care) και τηλεψυχιατρικά (telepsychiatric) μοντέλα, αφήνουν πολλές υποσχέσεις. Η κατανόηση των φραγμών στη βελτιωμένη φροντίδα που εξακολουθούν να υπάρχουν υποδεικνύει αρκετές πιθανές λύσεις και τις μελλοντικές κατευθύνσεις για την ψυχοσωματική ιατρική (psychosomatic medicine) των εξωτερικών ασθενών. (HARV REV PSYCHIATRY 2009, 17: 353-360.) Λέξεις-κλειδιά: άγχος, συνεργατική φροντίδα, κατάθλιψη, πρωτοβάθμια φροντίδα, τηλεψυχιατρική Καθώς μειώνονται η αποζημίωση (reimbursement) για την εισαγωγή ασθενών για ιατρική νοσηλεία και οι διάρκειες παραμονής στο νοσοκομείο, η ψυχοσωματική ιατρική επεκτείνεται από το γενικό νοσοκομείο στον τομέα της φροντίδας των εξωτερικών ασθενών (1). Οι ερευνητές έχουν προτείνει πολλά μοντέλα φροντίδας στο επίπεδο διεπαφής της περιπατητικής ιατρικής (ambulatory medicine) και της ψυχικής υγείας. Στο άρθρο αυτό, θα ανασκοπήσουμε μοντέλα πρακτικής για τη θεραπεία κοινών ψυχικών διαταραχών και ειδικότερα των καταθλιπτικών και αγχωδών διαταραχών (anxiety disorders) στην πρωτοβάθμια φροντίδα (primary care). Θα εξετάσουμε εν συντομία τους φραγμούς στη βελτίωση της φροντίδας, καθώς επίσης και τις πιθανές λύσεις και μελλοντικές κατευθύνσεις για τη συμβουλευτική-διασυνδετική ψυχιατρική (consultation-liaison psychiatry) στον 21ο αιώνα. Δυστυχώς, για τους ασθενείς που πάσχουν από σοβαρά ψυχικά νοσήματα, η πτωχής ποιότητας ιατρική φροντίδα μπορεί να είναι ο κανόνας και όχι η εξαίρεση. Η πτωχής ποιότητας φροντίδα περιλαμβάνει υπέρμετρη χρήση (overuse) (π.χ. επανειλημμένη προσέλευση στα τμήματα επειγόντων περιστατικών), ανεπαρκή χρήση (underuse) (π.χ. μη λήψη επαρκούς προληπτικής φροντίδας) και εσφαλμένη χρήση των υπηρεσιών (π.χ. ιατρικά σφάλματα) (medical errors) 2009/2010 President and Fellows of Harvard College (2). Η πτωχή ποιότητα προκύπτει από ποικίλους τύπους διαχωρισμού μεταξύ των συστημάτων ψυχικής υγείας και ιατρικής φροντίδας (Πίνακας 1) (3). Η ολοένα ευρύτερα αναγνωριζόμενη αμφίδρομη σχέση μεταξύ των ψυχικών και των σωματικών νοσημάτων καθιστά επείγουσα την απάντηση στο ερώτημα ποιοι επαγγελματίες και σε τι είδους σχέσεις συνεργασίας πρέπει να παρέχουν αξιολόγηση και θεραπεία ψυχικής υγείας (4). ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΗ ΑΠΟ ΓΙΑΤΡΟΥΣ ΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Τα περιβάλλοντα της γενικής ιατρικής είναι το «εκ των πραγμάτων σύστημα φροντίδας ψυχικής υγείας» ( de facto mental health care system ) στις Ηνωμένες Πολιτείες, καθώς παρέχουν περίπου το 50% της φροντίδας για κοινές ψυχικές διαταραχές (5, 6). Κατά το διάστημα μεταξύ της National Comorbidity Survey (Εθνικής Μελέτης Συννόσησης), τα έτη 1990-92, και της National Comorbidity Study Replication (Επιβεβαίωσης Εθνικής Μελέτης Συννόσησης), τα έτη 2001-03, η αποκλειστική χρήση των γενικών ιατρικών υπηρεσιών για τις ανάγκες ψυχικής υγείας των ατόμων αυξήθηκε κατά 153% και έγινε το συνηθέστερο προφίλ υπηρεσιών (7). Στις Ηνωμένες Πολιτείες, μια πρόσφατη εξέταση της National Ambulatory Medical Care Survey (Εθνικής Μελέτης Περιπατητικής Ιατρικής Φροντίδας) αποκάλυψε ότι περισσότερες από το 19% του συνόλου των επισκέ- 13

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 14 14 Meyer et al. November/December 2009 Πίνακας 1. Διαχωρισμός μεταξύ ιατρικών υπηρεσιών και υπηρεσιών ψυχικής υγείας Τύπος διαχωρισμού Περιγραφή Συνέπεια Γεωγραφικός Οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας και οι ιατρικές υπηρεσίες Ο ασθενής είναι δυνατό να μην έχει χρόνο, χρήματα παρέχονται σε χωριστά μέρη (με εξαίρεση το ή κίνητρο για να πάει και στα δυο μέρη σύστημα της Διεύθυνσης Παλαιμάχων [Veterans Administration], στο οποίο οι υπηρεσίες συχνά είναι ενοποιημένες) Οικονομικός Οι διαφορετικές κατευθύνσεις χρηματοδότησης έχουν Οι παρέχοντες ψυχιατρική φροντίδα, χωρίς μέσα ως αποτέλεσμα δυσκολίες στην ασφαλιστική κάλυψη χρέωσης για την αντιμετώπιση χρόνιων ιατρικών και την ακριβή κατανομή των κονδυλίων παθήσεων, έχουν ελάχιστο κίνητρο να το κάνουν Οργανωτικός Πτωχός συντονισμός και επικοινωνία μεταξύ των Τα χωριστά ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία έχουν ως υπηρεσιών ψυχικής υγείας και των ιατρικών υπηρεσιών αποτέλεσμα οι ασθενείς να λαμβάνουν περιττές ή δυσμενώς αλληλεπιδρώσες μεταξύ τους ιατρικές συνταγές από τους παρέχοντες πρωτοβάθμια φροντίδα και φροντίδα ψυχικής υγείας Πολιτισμικός Οι παρέχοντες φροντίδα ψυχικής υγείας είναι προσα- Οι συννοσηρές ιατρικές παθήσεις διαφεύγουν της νατολισμένοι προς τη θεραπεία των ψυχιατρικών προσοχής, μαζί με τις ευκαιρίες για πρωτογενή και διαταραχών, όχι των ασθενών ως συνόλων δευτερογενή πρόληψη Προσαρμοσμένο από Druss & Newcomer (2007) (3). ψεων ψυχοθεραπείας αναφέρθηκαν από γιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας (primary care physicians, PCP), ιδιαίτερα για ηλικιωμένους ασθενείς και σε αγροτικές περιοχές (8). Σε μια καναδική μελέτη, η εκλαμβανόμενη αποτελεσματικότητα της φροντίδας ψυχικής υγείας που παρείχαν οι γενικοί/οικογενειακοί γιατροί δεν διέφερε σημαντικά από την αποτελεσματικότητα της παρεχόμενης από ειδικούς της ψυχικής υγείας φροντίδας (9). Πολλές μελέτες έχουν επικεντρωθεί στην ταυτοποίηση περιπτώσεων μέσω εργαλείων διαλογής (screening instruments), όπως η μελέτη της πρωτοβάθμιας φροντίδας Patient Health Questionnaire (Ερωτηματολόγιο για την Υγεία των Ασθενών) (10). Με την απλή χορήγηση του Alcohol Use Disorders Identification Test-C (Δοκιμασίας C για την Ταυτοποίηση των Οφειλόμενων στη Χρήση Αλκοόλ Διαταραχών) και του Beck Depression Inventory-II (Ερωτηματολογίου Beck για την Κατάθλιψη-ΙΙ) σε ασθενείς με ηπατίτιδα C σε μια γαστρεντερολογική κλινική, ταυτοποιήθηκε 93% επιπολασμός στη διάρκεια της ζωής ψυχιατρικών και οφειλόμενων στη χρήση ουσιών διαταραχών (substance use disorders) στον πληθυσμό αυτό (11). Η αποτελεσματική διαλογή, ωστόσο, δεν επηρεάζει υποχρεωτικά τις εκβάσεις (outcomes). Για παράδειγμα, μια πρόσφατη μετα-ανάλυση εργαλείων διαλογής και ανεύρεσης περιπτώσεων για τις καταθλιπτικές διαταραχές δεν αποκάλυψε καμία επίδραση στις εκβάσεις στην κατάθλιψη (12). Παρά τη μέτρια αναγνώριση της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής από PCP 40% έως 60% σε πρόσφατες μελέτες μόλις το 25% των ασθενών που άρχισαν θεραπεία με αντικαταθλιπτικά έλαβαν επαρκή φροντίδα παρακολούθησης αποθεραπείας (follow-up), όπως μετρήθηκε με βάση ελάχιστο αριθμό τριών επισκέψεων κατά τις πρώτες 12 εβδομάδες, και λιγότεροι από το 50% έλαβαν επαρκείς δόσεις αντικαταθλιπτικών (13). Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς με ψυχικά νοσήματα στην πλειοψηφία τους δεν λαμβάνουν επαρκή θεραπεία στα περιβάλλοντα πρωτοβάθμιας φροντίδας (14). Δυστυχώς, οι μελέτες παρεμβάσεων κατά τη διάρκεια της επιμόρφωσης και εκπαίδευσης των γιατρών δεν έχουν καταφέρει να αποκαλύψουν αξιόλογες ή μόνιμες αλλαγές στην ποιότητα της θεραπείας της κατάθλιψης ή στις εκβάσεις των ασθενών (13). Για παράδειγμα, σε ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα πρωτοβάθμιας φροντίδας που αναπτύχθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο, το οποίο περιλάμβανε βιντεοταινίες, γραπτό υλικό, συνεδρίες διδασκαλίας σε ολιγομελή τμήματα και παίξιμο ρόλων (role play) χορηγούμενα όλα από μια πολυεπιστημονική (multidisciplinary) ομάδα δεν διαπιστώθηκε καμία επίδραση ούτε στο ποσοστό αναγνώρισης της κατάθλιψης ούτε στην κλινική βελτίωση των καταθλιπτικών ασθενών (15). Τα αποτελέσματα αυτά είναι δυνατό να αντικατοπτρίζουν μια ασυμφωνία ανάμεσα σε αυτά που πρέπει να ξέρουν οι PCP και σε αυτά που διδάσκονται στην πραγματικότητα. Δηλαδή, τα θέματα που επιλέγονται από τους PCP για τη συνέχιση της εκπαίδευσής τους και την ανάπτυξη δεξιοτήτων (σωματοποίηση [somatization], ψυχοσεξουαλικά [psychosexual] προβλήματα, δύσκολοι ασθενείς, στρατηγικές συμβουλευτικής και πρόληψης της ψυχικής εξουθένωσης [burnout]) διέφεραν σημαντικά από εκείνα που επέλεξαν οι ψυχίατροι (διαγνωστικά κριτήρια DSM, νέες φαρμακολογικές ουσίες) (16). Απογοητευτικά αποτελέσματα είχαν επίσης μέχρι σήμερα και τα συστήματα υπενθύμισης και ανάδρασης (feedback) για γιατρούς (17, 18). Για παράδειγμα, οι βασισμένες στην ανάδραση και σε αλγορίθμους (algorithm) συστάσεις που παρασχέθηκαν σε γιατρούς με βάση στοιχεία από το ηλεκτρονικό φαρμακείο και τα αρχεία των επισκέψεων δεν απέφεραν σημαντικά οφέλη για τους ασθενείς της πρωτοβάθμιας φροντίδας που ξεκινούσαν θεραπεία με αντικαταθλιπτικά (19). Οι επιδράσεις ακόμα και επιτυχημένων παρεμβάσεων συνεχιζόμενης εκπαίδευσης μπορεί να είναι μικρής διάρκειας. Για παράδειγμα, ένα πρόγραμμα διάρκειας 20 ωρών που δίδασκε τους PCP πώς να αντιμετωπίζουν τις καταθλιπτικές διαταραχές μείωσε τα ποσοστά αυτοκτονίας, τις παραπομπές σε ψυχιάτρους και τις νοσηλείες για προβλήματα της ψυχικής υγείας, αλλά μετά από τρία έτη όλες αυτές οι μετρήσεις έκβασης επανήλθαν στις προ της παρέμβασης τιμές τους (20). Τα υπάρχοντα στοιχεία δείχνουν όντως ότι οι πιο αποτελεσματικοί σχεδιασμοί συνεχιζόμενης εκπαίδευσης είναι και μακροχρόνιοι και αλληλεπιδραστικοί, και περιλαμβάνουν προσομοίωση (simulation), παίξιμο ρόλων με προτυποποιημένους

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 15 Volume 17, Number 6 Μοντέλα Φροντίδας για Συνυπάρχουσες Διαταραχές 15 (standardized) ασθενείς και μάθηση βασισμένη σε περιπτώσεις (case-based learning) (16). Ειδικότερα, ελάχιστες μελέτες έχουν ελέγξει τη βασισμένη σε ηλεκτρονικούς υπολογιστές συνεχιζόμενη εκπαίδευση στην ψυχιατρική, η οποία ίσως αποτελεί σημαντικό τομέα για μελλοντική διερεύνηση. Η παραπάνω συζήτηση μαρτυρά ότι οι PCP πρέπει να μάθουν να παρέχουν περισσότερη φροντίδα ψυχικής υγείας και να διαχειρίζονται περισσότερους ψυχιατρικούς ασθενείς. Οι συγγραφείς της πρωτοβάθμιας φροντίδας έχουν υποστηρίξει, ωστόσο, ότι το μήνυμα για άσκηση περισσότερης ψυχιατρικής, παρά τους αυξανόμενους χρονικούς περιορισμούς, ίσως είναι δύσκολο να ακουστεί από τους ψυχιάτρους, οι οποίοι μερικές φορές είναι λιγότερο δεκτικοί (receptive) στη δική τους ανάγκη για γενική ιατρική εκπαίδευση από ό,τι οι PCP για ψυχιατρική εκπαίδευση (21). ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΠΟ ΠΑΡΕΧΟΝΤΕΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Δεδομένων των περιορισμών της θεραπείας ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα, η εσπευσμένη παραπομπή σε εξειδικευμένη φροντίδα μπορεί να αποτελεί μια εύλογη προσέγγιση. Ορισμένα στοιχεία δείχνουν ότι οι ασθενείς στον τομέα της εξειδικευμένης φροντίδας είναι πιθανότερο να λάβουν θεραπεία σύμφωνη με τις οδηγίες (22). Ωστόσο, οι φραγμοί στην παραπομπή περιλαμβάνουν την άρνηση ή την αδυναμία πρόσβασης των ασθενών σε παρέχοντα συμπεριφορική υγεία, τους ανεπαρκείς αριθμούς των παρεχόντων φροντίδα ψυχικής υγείας (ιδιαίτερα σε αγροτικές περιοχές) και τους ασφαλιστικούς περιορισμούς. Παρότι οι έλεγχοι στα κόστη που επιβάλλει η διαχειριζόμενη φροντίδα (managed care) μπορεί να μην καταλήγουν πάντα σε μικρότερη πιθανότητα να δουν οι ασθενείς ειδικούς της ψυχικής υγείας ή να παραπεμφθούν σε αυτούς, οι οικονομικοί περιορισμοί που επιβάλλει η διαχειριζόμενη φροντίδα είναι δυνατό να καταλήξουν σε μικρότερη πιθανότητα παραπομπής των ασθενών με χαμηλά εισοδήματα μιας ομάδας με σοβαρότερη κατάθλιψη και μεγαλύτερη λειτουργική έκπτωση σε σύγκριση με τον κανόνα (norm) (23). Είναι επίσης δυνατό τα περισσότερο διαχειριζόμενα πλάνα να περιορίζουν την εντατικότητα των υπηρεσιών ψυχικής υγείας περιορίζοντας τις καλυπτόμενες επισκέψεις, απαιτώντας προεγκεκριμένα πλάνα θεραπείας και παρέχοντας χαμηλότερες αμοιβές στους γιατρούς (24). Οι PCP θεωρούν ότι είναι πολύ μικρότερη η δυνατότητα πρόσβασης στις υπηρεσίες ειδικών που παρέχουν φροντίδα ψυχικής υγείας από ό,τι στους ειδικούς που παρέχουν ιατρική φροντίδα και ότι αυξάνεται διαρκώς ο αριθμός των συμβολαίων διαχειριζόμενης φροντίδας που συνδέονται με μικρότερη εκλαμβανόμενη πρόσβαση σε υψηλής ποιότητας υπηρεσίες ψυχικής υγείας (25). Είναι ευρέως γνωστό ότι πολλοί ασθενείς καταλήγουν να βλέπουν κάποιον ειδικό της ψυχικής υγείας χωρίς παραπομπή (23), γεγονός το οποίο είναι δυνατό να επηρεάζει δυσμενώς το συντονισμό της φροντίδας. Σε συγκεκριμένα νοσήματα (π.χ. στην ηπατίτιδα C), στα οποία η ψυχιατρική συννόσηση μπορεί να αποτελεί μείζονα φραγμό στη θεραπεία, οι παρέχοντες εξειδικευμένη ιατρική φροντίδα θεωρούν ότι είναι πτωχή (poor) η πρόσβαση στην ψυχιατρική συμβουλευτική (26). Ακόμα και όταν βελτιστοποιούνται οι συνθήκες για παραπομπή σε εξειδικευμένη φροντίδα ψυχικής υγείας (π.χ. βοήθεια στη μεταφορά, διευκόλυνση της ασφαλιστικής κάλυψης), οι ασθενείς μπορεί να είναι απρόθυμοι να εμπλακούν στη θεραπεία. Σε μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη (randomized) μελέτη σε ηλικιωμένους ασθενείς της πρωτοβάθμιας φροντίδας με κατάθλιψη, άγχος, επικίνδυνη χρήση αλκοόλ ή διπλή διάγνωση (dual diagnosis), το 71% των ασθενών ενεπλάκησαν στη θεραπεία σε ένα μοντέλο ενιαίας φροντίδας με γιατρούς της ψυχικής υγείας συστεγαζόμενους σε κλινικές πρωτοβάθμιας φροντίδας, έναντι του 49% των ασθενών σε ένα μοντέλο αυξημένης παραπομπής. Η ενιαία φροντίδα συνδεόταν επίσης με περισσότερες επισκέψεις λόγω ψυχικής υγείας και κατάχρησης ουσιών ανά ασθενή (μέσος όρος 3,04) σε σχέση με την αυξημένη παραπομπή (μέσος όρος = 1,91) (27). Οι ερευνητές της πρωτοβάθμιας φροντίδας έχουν υποδείξει τέσσερα κύρια χαρακτηριστικά της ποιοτικής πρωτοβάθμιας φροντίδας: την πρόσβαση (αρχική λήψη φροντίδας), την περιεκτικότητα (τη λήψη πλήρους φάσματος υπηρεσιών), το συντονισμό (την οργάνωση μεταξύ των παρεχόντων φροντίδα και των συστημάτων) και τη συνέχεια (τη χρήση ενός μόνο παρέχοντος φροντίδα σε βάθος χρόνου) (28). Οι ασθενείς με κατάθλιψη που υποβάλλονται σε θεραπεία από ειδικούς της ψυχικής υγείας είναι εξίσου πιθανό με τα μη καταθλιπτικά άτομα να έχουν PCP και στην πραγματικότητα κάνουν περισσότερες επισκέψεις στους γιατρούς αυτούς επίσης (29). Η πρόσβαση και η περιεκτικότητα μπορεί λοιπόν να είναι καλύτερες για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε εξειδικευμένη θεραπεία ψυχικής υγείας. Παρ όλ αυτά, η εξειδικευμένη φροντίδα ψυχικής υγείας είναι δυνατό να συνδέεται με μειωμένο συντονισμό και συνέχεια της φροντίδας (continuity of care). Ειδικότερα, οι καταθλιπτικοί ασθενείς που λάμβαναν εξειδικευμένη φροντίδα ήταν 60% πιθανότερο από ό,τι οι μη καταθλιπτικοί ασθενείς να αναφέρουν ότι οι PCP τους δεν τους ρωτούσαν για τα φάρμακα που τους συνταγογραφούσαν άλλοι γιατροί και ήταν πιθανότερο να έχουν αλλάξει τη συνηθισμένη πηγή φροντίδας τους κατά το προηγούμενο έτος (29). Οι συγγραφείς της μελέτης κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα μοντέλα με στόχο τη θεραπεία της κατάθλιψης στην πρωτοβάθμια φροντίδα έχουν τη δυνατότητα να βελτιώνουν τα καταθλιπτικά συμπτώματα χωρίς να διακυβεύουν την ποιότητα της συνολικής ιατρικής φροντίδας. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Δεδομένων των ενδείξεων ότι ποικίλες στρατηγικές για παράδειγμα, οι οδηγίες πρακτικής (practice guidelines), η εκπαίδευση των παρεχόντων φροντίδα ή η αποκλειστική φροντίδα από γιατρό της γενικής ιατρικής δεν φαίνεται να είναι αποτελεσματικές μεμονωμένα, οι ερευνητές έχουν αναπτύξει συνεργατικά προγράμματα που περιλαμβάνουν μια δομημένη (structured) προσέγγιση της φροντίδας (με βάση τις αρχές αντιμετώπισης των χρόνιων νοσημάτων) και μεγαλύτερο ρόλο για τους καθορισμένους παρέχοντες φροντίδα, όπως οι νοσηλευτές και οι νοσηλεύτριες που συνεργάζονται με τον PCP και έναν ειδικό της ψυχικής υγείας (30-32). Η συνεργατική φροντίδα έχει οριστεί σε γενικές γραμμές ως μια πολύπλοκη παρέμβαση που περιλαμβάνει συνδυασμούς τριών ξεχωριστών επαγγελματιών που συνεργάζονται στο περιβάλλον της πρωτοβάθμιας περίθαλψης: ένα

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 16 16 Meyer et al. November/December 2009 διαχειριστή περιπτώσεων, ένα PCP και έναν ειδικό της ψυχικής υγείας. Τα περισσότερα προγράμματα συνεργατικής φροντίδας περιλαμβάνουν τουλάχιστον δυο από τα τρία αυτά μέλη (30, 33). Οι απλοί σχεδιασμοί συνεργατικής φροντίδας περιλαμβάνουν την τοποθέτηση ενός ψυχιάτρου κατευθείαν σε αντίστοιχη θέση σε ιατρική κλινική κάτι που σε πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε ότι αυξάνει σημαντικά το ποσοστό των επιτυχημένων παραπομπών ψυχικής υγείας (34). Ειδικότερα, η μοιραζόμενη φροντίδα (shared care) μεμονωμένα (η οποία ορίζεται ως απλή συνεργασία μεταξύ των γιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας και των ειδικών, με αυξημένη ανταλλαγή πληροφοριών) είναι δυνατό να βελτιώνει τη συνταγογράφηση, αλλά δεν αλλάζει υποχρεωτικά τις εκβάσεις φυσικής ή ψυχικής υγείας (35). Τα πιο αποτελεσματικά προγράμματα συνεργατικής φροντίδας έχουν αρκετά στοιχεία-κλειδιά (31). Η διαχείριση περιπτώσεων από νοσηλεύτρια, κοινωνικό λειτουργό ή άλλο μέλος του κλινικού προσωπικού βοηθά στην ταυτοποίηση των περιπτώσεων, στο συντονισμό των αρχικών πλάνων θεραπείας, στην ενημέρωση των ασθενών, στην εξασφάλιση στενής παρακολούθησης, στην παρακολούθηση της προόδου των ασθενών και στην τροποποίηση της θεραπείας ανάλογα με τις ανάγκες τους. Η διαχείριση περιπτώσεων μπορεί να γίνεται μέσω προσωπικών επισκέψεων, τηλεφωνημάτων ή συνδυασμού. Περιοδική συμβουλευτική λαμβάνει χώρα κατόπιν μεταξύ του διαχειριστή περιπτώσεων, του PCP και ενός εποπτεύοντος ψυχιάτρου ή άλλου ειδικού της ψυχικής υγείας. Η συνεργατική φροντίδα έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο αποτελεσματική από τη συνήθη φροντίδα στη μείζονα κατάθλιψη (19, 30, 36, 37), την υπό τον ουδό (subthreshold) κατάθλιψη (38), την κατάθλιψη σε όψιμο στάδιο της ζωής (late-life) (39), τη διαταραχή πανικού (panic disorder) και τη διαταραχή γενικευμένου άγχους (generalized anxiety disorder) (40-42), καθώς και στα ψυχικά νοσήματα στο πλαίσιο της θεραπείας της ηπατίτιδας C (43). Μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τη βελτίωση της φροντίδας σε ανεπαρκώς εξυπηρετούμενους μειονοτικούς πληθυσμούς (41, 44). Μια μετα-ανάλυση της συνεργατικής φροντίδας για την κατάθλιψη επιβεβαίωσε την αποτελεσματικότητα στους έξι μήνες και κάποιο μακροπρόθεσμο όφελος έως και πέντε χρόνια μετά (30). Το μέγεθος της επίδρασης σχετιζόταν άμεσα με τη συμμόρφωση (compliance) με τη φαρμακοθεραπεία και την τακτική εποπτεία (supervision) και το επαγγελματικό υπόβαθρο των διαχειριστών περιπτώσεων (το αυξημένο υπόβαθρο ψυχικής υγείας των διαχειριστών περιπτώσεων είχε ως αποτέλεσμα καλύτερες εκβάσεις). Αξίζει να σημειωθεί ότι μελέτες που διεξήχθησαν εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών απέφεραν μη σημαντικά αποτελέσματα όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της συνεργατικής φροντίδας (30). Άλλες μελέτες έχουν εξετάσει την αποδοτικότητα του κόστους (cost effectivemess) της συνεργατικής φροντίδας. Όσον αφορά την κατάθλιψη σε όψιμα στάδια της ζωής, υπήρχε υψηλή πιθανότητα για χαμηλότερα συνολικά κόστη φροντίδας υγείας τόσο στο ένα έτος (45) όσο και στα τέσσερα έτη (46). Όσον αφορά τη διαταραχή πανικού, τα κόστη παρέμβασης ήταν μετρίως υψηλότερα από ό,τι τα κόστη της συνήθους φροντίδας, αλλά το κόστος ανά προσαρμοσμένο στην ποιότητα έτος ζωής (quality-adjusted life year, QALY) ήταν εντός των ορίων των συνήθως αποδεκτών ιατρικών παρεμβάσεων όπως τα αντιυπερτασικά και οι στατίνες (47). Δυστυχώς, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με χρόνια νοσήματα εξακολουθούν να έχουν δυσμενείς εκβάσεις στα μοντέλα διαχείρισης περιπτώσεων της συνεργατικής φροντίδας. Για παράδειγμα, τα προγράμματα που έχουν προσθέσει διαχείριση περιπτώσεων στη θεραπεία της κατάθλιψης της πρωτοβάθμιας φροντίδας έχουν βελτιώσει τις εκβάσεις από 40% απάντηση στη συνήθη φροντίδα σε 55%-58% στην εξειδικευμένη φροντίδα (19, 36). Οι ερευνητές λοιπόν έχουν προτείνει επίσης μοντέλα φροντίδας κατά βήματα ή βαθμιαίας (stepped care) (32, 33) για κατάλληλη εντατικοποίηση του επιπέδου των υπηρεσιών όταν είναι αναγκαίο (βλέπε Πίνακα 2). Οι Walker και συνεργάτες (48) διαπίστωσαν ότι μια επιμέρους ομάδα καταθλιπτικών ασθενών, συχνά με συννοσηρές διαταραχές προσωπικότητας, δεν εμφάνισε ευνοϊκές εκβάσεις από τη φροντίδα επιπέδου 3, γεγονός που δείχνει ότι χρειαζόταν παραπομπή για συνεχιζόμενη εξειδικευμένη φροντίδα. ΤΗΛΕΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ Στις αγροτικές περιοχές, τα βασισμένα στις ενδείξεις μοντέλα συνεργατικής φροντίδας μπορεί να μην είναι εφικτό να εφαρμοστούν. Πιθανοί λόγοι είναι η έλλειψη ειδικών στις αγροτικές περιοχές, η απόκλιση των αποστολών της αγροτικής πρωτοβάθμιας φροντίδας και άλλων ομάδων ψυχικής υγείας, το διαφορετικό διοικητικό πλαίσιο (π.χ. κανένα τοπικό ιατρικό ή ψυχιατρικό νοσοκομείο) και μοναδικές ανάγκες/ζητήματα (π.χ. ειδικές διαταραχές όπως η κατάχρηση ουσιών σε έναν ινδιάνικο καταυλισμό ή δικτυωμένες μικρές κοινότητες όπου οι ασθενείς προτιμούν να έχουν έναν αντικειμενικό, εξωτερικό ψυχίατρο) (49). Εδώ, η τηλεψυχιατρική (υπηρεσίες παρεχόμενες μέσω αλληλεπιδραστικής τηλεδιάσκεψης) μπορεί να ενισχύει τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας στο περιβάλλον της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Σε αρκετές μελέτες της θεραπείας για την κατάθλιψη, η τηλεψυχιατρική ήταν εξίσου αποτελεσματική και είτε εξίσου είτε λιγότερο δαπανηρή από την πρόσωπο με πρόσωπο (face-to-face) παροχή ψυχιατρικής συμβουλευτικής και βραχυπρόθεσμης παρακολούθησης αποθεραπείας (50, 51). Οι ασθενείς που ζουν σε αγροτικά περιβάλλοντα μπορεί να προτιμούν την τηλεψυχιατρική σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι οι ασθενείς που μένουν στα προάστια (52). Τα προτεινόμενα μοντέλα περιλαμβάνουν ψυχιατρική συμβουλευτική μέσω τηλεβίντεο, τηλεφωνικές και ηλεκτρονικές (με e-mail) συμβουλευτικές από ειδικούς κατευθείαν στους PCP (53, 54) και βασισμένες στη γνώση των πολιτισμικών διαφορών τηλεψυχιατρικές συμβουλευτικές με γιατρούς που μιλούν τη μητρική γλώσσα των ασθενών (55). Τα τηλεψυχιατρικά μοντέλα μπορούν επίσης να προσφέρουν αυξημένη, πρακτική, βασισμένη στις περιπτώσεις εκπαίδευση για τους PCP, οι οποίοι μπορούν να παρουσιάζουν τους ασθενείς τους στην αρχή των συνεδριών, να λαμβάνουν άμεση ανάδραση στο τέλος και μερικές φορές να μένουν για ολόκληρη τη συνεδρία για να παρατηρήσουν τη διαδικασία της ψυχιατρικής συνέντευξης μια σπάνια ευκαιρία για τους PCP (56). Η διαδικασία αυτή έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την επάρκεια των δόσεων της φαρμακοθεραπείας και ότι μεταθέτει το σκοπό των συμβουλευτικών από την απόδειξη μιας αρχικής διάγνωσης στην αξιολόγηση των πλάνων συνεχιζόμενης θεραπείας (56). Οι πρώιμες αυτές μελέτες δεί-

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 17 Volume 17, Number 6 Μοντέλα Φροντίδας για Συνυπάρχουσες Διαταραχές 17 Πίνακας 2. Επίπεδα φροντίδας κατά βήματα Επίπεδο φροντίδας Προβλήματα που αποσκοπεί Ρόλος γιατρού κατά βήματα να αντιμετωπίσει 1 Πρόληψη και διάγνωση διαταραχών υπό τον ουδό Ο PCP προβαίνει σε διαλογή, κάνει διάγνωση, βοηθά στην πρόληψη των νόσων, παρακολουθεί τις εκβάσεις. 2 Πρόσφατα διαγνωσθείσες διαταραχές ή υποτροπή/ Ο PCP κάνει διάγνωση και συνταγογραφεί φάρμακα. Ο επιδείνωση χρόνιων διαταραχών διαχειριστής περιπτώσεων αυξάνει τη συχνότητα των επαφών, παρακολουθεί τα συμπτώματα/τις ανεπιθύμη τες ενέργειες και υποστηρίζει την αυτοαποτελεσματικότητα. Ο ειδικός (ψυχολόγος/ψυχίατρος) επιβλέπει το διαχειριστή περιπτώσεων. 3 α Ανεπιθύμητες εκβάσεις στη φροντίδα επιπέδου 2 Ο ειδικός συσκέπτεται με τον ασθενή και τον PCP και συνιστά αλλαγές της φαρμακοθεραπείας ή του τρόπου ζωής. Οι ειδικοί προσφέρουν αρκετές επισκέψεις εντός του περιβάλλοντος της πρωτοβάθμιας φροντίδας πριν την παραπομπή πίσω στον PCP. 4 α Ανεπιθύμητες εκβάσεις στη φροντίδα επιπέδου 3 Ο ειδικός αναλαμβάνει τη φροντίδα ασθενών με δυσμενείς εκβάσεις στη φροντίδα επιπέδου 3 ή με υψηλότερα αρχικά επίπεδα πολυπλοκότητας. PCP (primary care provider) = παρέχων πρωτοβάθμια φροντίδα. α Για ασθενείς με σοβαρό νόσημα ή υψηλό βαθμό αρχικής πολυπλοκότητας, οι PCP μπορούν να ανατρέχουν κατευθείαν στα επίπεδα 3 και 4. χνουν τη σημασία της ανάπτυξης μοντέλων για τη διεύρυνση της τηλεψυχιατρικής στις αγροτικές περιοχές ένα θέμα το οποίο αντιμετωπίστηκε τώρα τελευταία μόνο στη βιβλιογραφία για τις υπηρεσίες υγείας (57). ΦΡΑΓΜΟΙ ΣΤΗ ΒΕΛΤΙΩΜΕΝΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΔΙΑΣΥΝΔΕΣΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ Η ανεπαρκής ασφαλιστική αποζημίωση για υπηρεσίες ψυχικής υγείας σε περιβάλλοντα πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι ένας σημαντικός φραγμός στην ευρύτερη εφαρμογή των βασισμένων στις ενδείξεις θεραπειών. Οι υπηρεσίες διαχείρισης της φροντίδας (και ιδιαίτερα οι παρεχόμενες μέσω τηλεφώνου και συμβουλευτικής με παρέχοντες πρωτοβάθμια φροντίδα και ειδικούς της ψυχικής υγείας) δεν καλύπτονται από πλήρη ασφαλιστική αποζημίωση (31). Άλλοι φραγμοί είναι οι περιορισμοί του κρατικού Medicaid στις χρεώσεις της ίδιας ημέρας (same-day billings) (γεγονός που μειώνει το κίνητρο εξασφάλισης αποτελεσματικής ψυχιατρικής συμβουλευτικής μετά από επίσκεψη της πρωτοβάθμιας φροντίδας) και η μη διαθεσιμότητα της ασφαλιστικής αποζημίωσης του Medicaid όταν οι PCP υποβάλλουν λογαριασμούς καταγράφοντας μόνο διάγνωση ψυχικής υγείας ή όταν οι υπηρεσίες παρέχονται από ορισμένους μη γιατρούς επαγγελματίες (αδειούχους συμβούλους ψυχικής υγείας, συμβούλους γάμου και οικογενειακούς συμβούλους) (58). ΛΥΣΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ Τα δημόσια και ιδιωτικά προγράμματα ασφάλισης πρέπει να διευρυνθούν για να καλύπτουν τη βασισμένη στις ενδείξεις συνεργατική φροντίδα για κοινές ψυχικές διαταραχές. Οι κατευθύνσεις της χρηματοδότησης για ιατρική και ψυχιατρική θεραπεία θα μπορούσαν επίσης να είναι καλύτερα ενοποιημένες για παράδειγμα μέσω εγγράφων παραιτήσεων από δικαίωμα (waivers) στο Medicaid που συνδυάζουν πολλαπλά ομοσπονδιακά, πολιτειακά και τοπικά κονδύλια ή επανεξισορροπώντας τις υπηρεσίες του Medicaid για επίτευξη μιας πιο δίκαιης ισορροπίας ανάμεσα στις θεσμικές υπηρεσίες και τη βασισμένη στην κοινότητα υποστήριξη (31, 59). Πρέπει να θεσπιστούν σαφή πρότυπα απόδοσης (performance standards) για τη φροντίδα των ατόμων με ψυχικές διαταραχές σε περιβάλλοντα πρωτοβάθμιας περίθαλψης και για τη φροντίδα κοινών ιατρικών διαταραχών σε άτομα με ψυχικά νοσήματα σε εξειδικευμένα ψυχιατρικά περιβάλλοντα (31). Το τελευταίο αυτό πρόβλημα η παροχή ποιοτικής ιατρικής φροντίδας σε ψυχιατρικούς ασθενείς σε κλινικές ψυχικής υγείας δεν έχει τύχει επαρκούς μελέτης και πρέπει να αποτελέσει αντικείμενο μεγάλων, πολυκεντρικών μελετών. Επιτακτική είναι επίσης η ανάγκη δημιουργίας διαγνωστικών και θεραπευτικών σχημάτων για ψυχολογικά προβλήματα ταυτοποιημένα από PCP που δεν ταιριάζουν άμεσα στο πλαίσιο που ορίζεται από το Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών) και την International Classification of Diseases (Διεθνή Ταξινόμηση των Νόσων) (59). Αξίζει να σημειωθεί ότι τα μοντέλα που συζητούνται παραπάνω έχουν μελετηθεί περισσότερο όσον αφορά την κατάθλιψη και το άγχος μάλλον παρά το πλήρες φάσμα των διαταραχών του Άξονα Ι και ΙΙ. Η χρησιμοποίηση ή η ανάπτυξη πολύ σύντομων εργαλείων διαλογής για την παθολογία του χαρακτήρα, την υπομανία/μανία ή την ψύχωση μπορεί να βοηθήσει τους PCP να στοχεύσουν ένα πληθυσμό ασθενών που θα εξυπηρετούνταν καλύτερα από την εσπευσμένη παραπομπή σε εξειδικευμένη φροντίδα. Περαιτέρω μελέτες θα μπορούσαν να χαρακτηρίσουν τόσο το ποσοστό ανίχνευσης από τους PCP αυτών των περισσότερο εξασθενητικών (debilitating) ψυχικών διαταραχών όσο και την πιθανότητα της σύνδεσης σοβαρότερα άρρωστων ασθενών με ψυχιάτρους. Η επιμόρφωση και η εκπαίδευση στο επίπεδο διεπαφής

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 18 18 Meyer et al. November/December 2009 Επιθυμητές ικανότητες παρεχόντων φροντίδα ψυχικής υγείας σε περιβάλλοντα πρωτοβάθμιας φροντίδας Δεξιότητες Κλινική εκτίμηση (τόσο ως προς την ψυχική υγεία όσο και ως προς την κατάχρηση ουσιών) Ομαδική και γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία Ομαδική συνεργασία/συμβουλευτική Σχεδιασμός εκπαιδευτικών παρεμβάσεων Προσανατολισμός/στόχοι Δράση (και, αν είναι αναγκαίο, επείγουσα δράση) Λύσεις, όχι διαδικασία Πρόληψη Βελτίωση λειτουργίας (λήψη υπόψη ικανοτήτων και προσωπικότητας) Προσωπικές/διανοητικές ιδιότητες Ευελιξία Ανεξαρτησία Πολιτισμική κατανόηση μειζόνων πληθυσμιακών μονάδων σε τοπική κλινική πρωτοβάθμιας φροντίδας Κατανόηση της επίδρασης του στίγματος ιατρικής-ψυχιατρικής πρέπει να περιλαμβάνει εναλλαγές θέσεων (rotations) στα περιβάλλοντα πρωτοβάθμιας φροντίδας για μεταπτυχιακούς εκπαιδευόμενους στην ψυχιατρική (16, 31, 60). Οι διπλά εκπαιδευόμενοι παθολόγοι/ψυχίατροι θα μπορούσαν επίσης να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στη βελτίωση της θεραπείας στο επίπεδο διεπαφής. Ωστόσο, σε μια πρόσφατη μελέτη, μόλις το 15% των διπλά εκπαιδευμένων γιατρών ασκούσαν οποιαδήποτε εσωτερική ιατρική (internal medicine) (61). Στη μελέτη, οι φραγμοί σε μια ενοποιημένη (integrated) ψυχιατρική/ιατρική πρακτική περιλάμβαναν την άρνηση των οργανισμών διαχειριζόμενης φροντίδας να επιτρέψουν σε ένα μόνο παρέχοντα φροντίδα να λαμβάνει πληρωμή τόσο ως παθολόγος όσο και ως ψυχίατρος, τη δυσκολία της εδραίωσης μιας σαφούς επαγγελματικής ταυτότητας, την επιβάρυνση των δυο τμημάτων με ευθύνη και τη δυσκολία στην εξασφάλιση κάλυψης των ασθενών. Πρέπει να σημειωθεί ότι η μελέτη αυτή επικεντρώθηκε στους διπλά εκπαιδευμένους γιατρούς πριν από την έλευση των συνδυασμένων προγραμμάτων εκπαίδευσης για την απόκτηση ειδικότητας. Οι γιατροί που ολοκλήρωσαν πρόσφατα την εκπαίδευσή τους και οι σημερινοί εκπαιδευόμενοι μπορεί να έχουν μια πιο δομημένη ευκαιρία να βελτιώσουν τη φροντίδα στο επίπεδο διεπαφής. Οι υποτροφίες στη συμπεριφορική ιατρική για οικογενειακούς γιατρούς και παθολόγους είναι επίσης δυνατό να βελτιώσουν τις ικανότητες ψυχικής υγείας χωρίς να απαιτούν τους κόπους της διπλής εκπαίδευσης (62). Επιπλέον, η πρόσφατη τυποποίηση (formalization) της ψυχοσωματικής ιατρικής ως ψυχιατρικής υποειδικότητας (subspecialty) με πιστοποιημένα από το ACGME εκπαιδευτικά προγράμματα υποτροφίας μπορεί να υποστηρίξει την ανάπτυξη ψυχιάτρων με μεγαλύτερες ικανότητες (62) (βλέπε κείμενο εντός πλαισίου στην προηγούμενη σελίδα) στην αλληλεπίδραση με τους παρέχοντες φροντίδα της γενικής ιατρικής. Υπάρχουν ολοένα περισσότερες ενδείξεις ότι η ψυχιατρική συννόσηση μπορεί να αυξήσει τη νοσηρότητα (morbidity) ή τη θνησιμότητα (mortality) από ορισμένες ιατρικές διαταραχές. Για παράδειγμα, η κατάθλιψη είναι δυνατό να επηρεάσει δυσμενώς τις εκβάσεις στη στεφανιαία νόσο (63, 64), το διαβήτη (65) και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (66). Αυτές οι διπλής κατεύθυνσης σχέσεις χρήζουν χρηματοδότησης για περαιτέρω μελέτες των μοντέλων συνεργατικής φροντίδας και των επιδράσεών τους τόσο στις ιατρικές όσο και στις ψυχιατρικές εκβάσεις. Οι ενδείξεις που έχουν αρχίσει να προκύπτουν για τα πλεονεκτήματα των μοντέλων συνεργατικής φροντίδας είναι δυνατό να θέσουν υπό αμφισβήτηση τους παραδοσιακά οριοθετημένους ρόλους των γιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας και των ειδικών της ψυχικής υγείας. Σε περιβάλλοντα όπου τα μοντέλα αυτά δεν μπορούν να χρηματοδοτηθούν, ίσως είναι απαραίτητο αφενός μεν να γίνονται περισσότερες διαγνώσεις και να χορηγούνται περισσότερες θεραπείες της κατάθλιψης από τους PCP αφετέρου δε να γίνεται διαλογή και διάγνωση της υπέρτασης ή του διαβήτη από τους ψυχιάτρους. Οι μετρήσεις αυτές σήμερα φαίνεται ότι βρίσκονται εκτός της συνήθους δικαιοδοσίας του κάθε παρέχοντος φροντίδα. Ωστόσο, οι προσπάθειες βελτίωσης της ποιότητας πρέπει να επικεντρώνονται σε ευέλικτες στρατηγικές που φέρνουν αποτελεσματικές θεραπείες στους ανθρώπους στρατηγικές που πρέπει να περιλαμβάνουν βοήθεια προς όλους τους παρέχοντες φροντίδα για να διαχειρίζονται τα προβλήματα στο επίπεδο διεπαφής ιατρικής/ψυχιατρικής. Επιβάλλονται επίσης η βελτίωση της συνεργασίας εντός των ιατρείων, η αύξηση της ασφαλιστικής αποζημίωσης για αποτελεσματικές, βασισμένες στις ενδείξεις ψυχιατρικές θεραπείες και η εφαρμογή προγραμμάτων παρέμβασης στην κοινότητα (outreach programs) όπως η τηλεψυχιατρική. Χωρίς τα μέτρα αυτά, τα περιβάλλοντα της πρωτοβάθμιας φροντίδας θα παραμείνουν ένα σύστημα φροντίδας ψυχικής υγείας προκαθορισμένο και ελλιπές μάλλον παρά σχεδιασμένο με ειδική μέριμνα και η πρωτοβάθμια φροντίδα των ψυχιατρικών ασθενών θα παραμείνει κατώτερη της πρότυπης (substandard). Σημαντική δήλωση: Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει

Doc.HARVARD 17.6.qxl 7/8/10 10:33 AM Page 19 Volume 17, Number 6 Μοντέλα Φροντίδας για Συνυπάρχουσες Διαταραχές 19 καμία σύγκρουση συμφερόντων και μόνο οι ίδιοι είναι υπεύθυνοι για το περιεχόμενο και τη σύνταξη του άρθρου αυτού. BIΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ