Περιαστραγαλικά Εξαρθρήµατα: Παρουσίαση τριών ασθενών και αντιµετώπιση αυτών

1 EEXOT Τόµος 65, (1): 1-6, 2013 Περιαστραγαλικά Εξαρθρήµατα: Παρουσίαση τριών ασθενών και αντιµετώπιση αυτών ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΧΑΓΙΑΣ, ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΒΙ ΑΛΗΣ, ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΠΟΥΛΙΛΙΟΣ, ΘΕΟ ΩΡΟΣ Β. ΓΡΙΒΑΣ Τµήµα Ορθοπαιδικής και Τραυµατιολογίας Γενικό Νοσοκοµείο Πειραιά «Τζάνειο», Πειραιάς, Ελλάδα ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της µελέτης: Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση τριών ασθενών µε περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα και ο τρόπος αντιµετώπισής των. Υλικό και Μέθοδος: Και στους τρεις ασθενείς οι κακώσεις έγιναν στο δεξί άκρο πόδι, ήταν αποτέλεσµα ισχυρής βίας και αφορούσαν νέους άνδρες ηλικίας είκοσι-εννέα ως τριάντα-οκτώ ετών. Η αρχική κλινική εξέταση αποκάλυψε εµφανή παραµόρφωση των άκρων ποδών, που ήταν σε θέση προσαγωγής και πρηνισµού, ενώ δεν είχαν τοπικά νευραγγειακά ευρήµατα. Ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε έσω περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα, δηλαδή εξάρθρηµα της α- στραγαλοσκαφοειδούς και αστραγαλοπτερνικής µε ανέπαφη την αστραγαλοκνηµιαία άρθρωση, µε έσω µετατόπιση του άκρου ποδός και χωρίς κάποιο οστεοχόνδρινο κάταγ- µα. Ο πρώτος ασθενής τραυµατίστηκε µετά από λάκτισµα στην ποδοκνηµική σε ξυλοδαρµό και µάλιστα ήταν επιπλεγ- µένο, το δεύτερο συνέβη σε καλαθοσφαιριστή και το τρίτο κατόπιν τροχαίου ατυχήµατος µε µοτοσικλέτα. Αποτελέσµατα: Σε όλους τους ασθενείς έγινε κλειστή ανάταξη των εξαρθρηµάτων στο τµήµα των επειγόντων περιστατικών αµέσως µετά τον ακτινολογικό έλεγχο. Η ανάταξη ήταν επιτυχής, εύκoλη και σταθερή σε όλες τις περιπτώσεις. Στον πρώτο ασθενή έγινε επιµελής καθαρισµός του τραύµατος και συρραφή του δέρµατος και στη συνέχεια, ό- πως και στα υπόλοιπα, ετέθη ποδοκνηµικός γυψονάρθηκας. Κατόπιν νοσηλεύτηκαν στην κλινική και µετά τριών η- µερών ετέθη κυκλοτερής ποδοκνηµικός γυψεπίδεσµος, α- φού ο έλεγχος για δερµατικές ή άλλες επιπλοκές ήταν αρνητικός. Αυτός παρέµεινε για τέσσερεις εβδοµάδες. Κατόπιν άρχισε άµεση κινησιοθεραπεία, προοδευτική φόρτιση του πάσχοντος σκέλους και φυσικοθεραπεία. Τελικά έξι µήνες µετά τον αρχικό τραυµατισµό και στους τρεις ασθενείς ο ακτινολογικός έλεγχος της ποδοκνηµικής άρθρωσης ήταν φυσιολογικός. Η ποδοκνηµική παρουσιάστηκε µε φυσιολογικό εύρος κίνησης κατά τον υπτιασµό, πρηνισµό, ραχιαία και πελµατιαία κάµψη. Συµπεράσµατα: Τα περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα είναι σπάνιες κακώσεις, που απαιτούν άµεση ανάταξη και κατάλληλη αντιµετώπιση προς αποφυγή πρώιµων και ό- ψιµων επιπλοκών. Λέξεις-κλειδιά: περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα, κλειστή ανάταξη ιεύθυνση αλληλογραφίας: Dr. Θεόδωρος Β. Γρίβας Συντονιστής /ντής τµήµατος Ορθοπαιδικής & Τραυµατιολογίας tgri69@otenet.gr ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα είναι σπάνιες κακώσεις και συνιστούν το 1-1,5% όλων των εξαρθρηµάτων 1,2.

2 E.E.X.O.T., Τόµος 65, Τεύχος 1, 2013 Εικόνα 1: Το πρώτο εξάρθρηµα µετά από λάκτισµα στην ποδοκνηµική άρθρωση ήταν επιπλεγµένο. Αριστερά απεικονίζεται η κλινική εικόνα της κάκωσης και δεξιά η ακτινογραφία της ποδοκνηµικής πριν την ανάταξη. Για την ίδια κάκωση έχει χρησιµοποιηθεί και ο όρος υπαστραγαλικό εξάρθρηµα 3. Ωστόσο ο ορισµός περιαστραγαλικό εξάρθρηµα θεωρείται ορθότερος, καθώς υπάρχει ταυτόχρονο εξάρθρηµα τόσο της αστραγαλοπτερνικής, όσο και της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης, ενώ η ποδοκνηµική παραµένει ανέπαφη. Αυτές οι κακώσεις είναι αποτέλεσµα υψηλής βίας. ιακρίνονται τέσσερεις τύποι περιαστραγαλικών εξαρθρηµάτων: το έσω, το έξω, το πρόσθιο και το οπίσθιο. Η διάκριση αυτή στηρίζεται στην κατεύθυνση του άκρου ποδός σε σχέση µε τον αστράγαλο µετά τον τραυµατισµό 4. Οι πρώτες αναφορές αυτής της κάκωσης είναι σύµφωνα µε τον Shands από τον Judcy και τον DauFaurest το 1811 5. Στη σύγχρονη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν πλέον αρκετές αναφορές σε αυτού του είδους τα εξαρθρήµατα, των οποίων η συχνότητα φαίνεται ότι αυξάνεται κυρίως λόγω των συχνότερων τροχαίων ατυχηµάτων. Στην εργασία αυτή παρουσιάζονται τρεις ασθενείς µε έσω περιαστραγαλικό εξάρθρηµα, χωρίς κάταγµα του αστραγάλου ή κάποιου άλλου οστού που τα καθιστά ακόµη σπανιότερα, ενώ µάλιστα το ένα από αυτά ήταν επιπλεγµένο. Τα επιπλεγµένα περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα αποτελούν µόλις το 0,1% όλων των εξαρθρηµάτων 6. Επίσης περιγράφεται αναλυτικά ο τρόπος αντιµετώπισής τους και η κλινική και ακτινολογική εικόνα αυτών έξι µήνες µετά από τον τραυµατισµό. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΣ Οι ασθενείς ήταν όλοι νέοι άνδρες ηλικίας είκοσι-εννέα ως τριάντα-οκτώ ετών χωρίς παθολογικό ιστορικό. Μεταφέρθηκαν στο τµήµα επειγόντων περιστατικών. Και στους τρεις ασθενείς οι κακώσεις έγιναν στο δεξιό άκρο πόδι και ήταν αποτέλεσµα ισχυρής βίας. Συγκεκριµένα ο πρώτος α- σθενής τραυµατίστηκε µετά από λάκτισµα στην ποδοκνηµική σε ξυλοδαρµό και µάλιστα το εξάρθρηµα ήταν επιπλεγ- µένο (Εικόνα 1). Το δεύτερο συνέβη σε καλαθοσφαιριστή και το τρίτο κατόπιν τροχαίου ατυχήµατος µε µοτοσικλέτα. Στην πρώτη περίπτωση το εξάρθρηµα ήταν επιπλεγµένο µε λύση της συνέχειας του δέρµατος στην έξω επιφάνεια του αστραγάλου µήκους περίπου πέντε εκατοστών. Η κλινική Εικόνα 2: Το δεύτερο εξάρθρηµα έγινε σε καλαθοσφαιριστή κατά την ανώµαλη προσγείωσή του µετά από άλµα. Αριστερά απεικονίζεται η ακτινολογική εικόνα της ποδοκνηµικής άρθρωσης πριν και δεξιά µετά την ανάταξη.

ΠΕΡΙΑΣΤΡΑΓΑΛΙΚΑ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΤΑ: ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΡΙΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΥΤΩΝ 3 Εικόνα 3: Το τρίτο εξάρθρηµα έγινε σε µοτοσικλετιστή. Αριστερά απεικονίζεται η ακτινολογική εικόνα της ποδοκνηµικής άρθρωσης πριν και δεξιά µετά την ανάταξη. εξέταση αποκάλυψε σε όλες τις περιπτώσεις µεγάλη παρα- µόρφωση στην ποδοκνηµική άρθρωση µε οίδηµα, ενώ το άκρο πόδι ήταν σε θέση προσαγωγής και πρηνισµού. Ό- λοι οι ασθενείς δεν είχαν νευραγγειακά ευρήµατα τοπικά. Αδυνατούσαν να περπατήσουν και είχαν τοπικά έντονο άλγος. Ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε έσω περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα, δηλαδή εξάρθρηµα της αστραγαλοσκαφοειδούς και αστραγαλοπτερνικής µε ανέπαφη την αστραγαλοκνηµιαία άρθρωση, µε έσω µετατόπιση του άκρου ποδός, χωρίς οστεοχόνδρινο κάταγµα (Εικόνα 1). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στο τµήµα των επειγόντων περιστατικών, αµέσως µετά τον ακτινολογικό έλεγχο, έγινε επιτυχής προσπάθεια κλειστής α- νάταξης των εξαρθρηµάτων µε έλξη, υπτιασµό και έξω µετατόπιση του άκρου ποδός. Η ανάταξη ήταν επιτυχής, εύκολη και σταθερή. Στο πρώτο επιπλεγµένο εξάρθρηµα έ- γινε µετά την ανάταξη επιµελής καθαρισµός του τραύµατος και κατόπιν συρραφή αυτού. Επαναλήφθηκε ο νευραγγειακός έλεγχος σε όλους τους ασθενείς χωρίς τοπικά ευρή- µατα. Στη συνέχεια ετέθη ποδοκνηµικός γυψονάρθηκας και πραγµατοποιήθηκε νέος ακτινολογικός έλεγχος, που έδειξε τη σωστή και σταθερή ανάταξη των εξαρθρηµάτων και την απουσία οστικών καταγµάτων (Εικόνα 2,3). Έπειτα οι ασθενείς νοσηλεύτηκαν στην ορθοπαιδική κλινική για παρακολούθηση. Μετά από τρεις ηµέρες αφαιρέθηκε ο γυψονάρθηκας και έγινε έλεγχος για ενδεχόµενες δερµατικές ή άλλες επιπλοκές. Ο έλεγχος ήταν αρνητικός και κατόπιν ετέθη κυκλοτερής ποδοκνηµικός γυψεπίδεσµος. Οι ασθενείς εξήλθαν µε οδηγίες κινησιοθεραπείας του ισχίου και του γόνατος της πάσχουσας πλευράς, βάδισης µε βοηθήµατα και συνεστήθη µη φόρτιση του πάσχοντος σκέλους. Έναν µήνα αργότερα αφαιρέθηκε ο γυψεπίδεσµος και πραγµατοποιήθηκε νέος ακτινολογικός έλεγχος, που ήταν φυσιολογικός για την ποδοκνηµική άρθρωση και το άκρο πόδι σε όλους τους ασθενείς. όθηκε ιδιαίτερη έµφαση στο πρόγραµµα φυσικοθεραπείας των ασθενών µε εντατικό πρόγραµµα κινησιοθεραπείας µε ενεργητικές και παθητικές κινήσεις της ποδοκνηµικής άρθρωσης, προκειµένου να επανέλθει το φυσιολογι- Εικόνα 4: Αριστερά απεικονίζεται η πλάγια και δεξιά η προσθιοπίσθια ακτινογραφία της ποδοκνηµικής άρθρωσης και του άκρου ποδός του δεύτερου ασθενούς έξι µήνες µετά τον τραυµατισµό του.

4 E.E.X.O.T., Τόµος 65, Τεύχος 1, 2013 Εικόνα 5: Αριστερά απεικονίζεται το φυσιολογικό εύρος κίνησης υπτιασµού και δεξιά του πρηνισµού της ποδοκνηµικής άρθρωσης του δεύτερου ασθενούς έξι µήνες µετά τον τραυµατισµό του. κό εύρος κίνησης αυτής. Άρχισε επίσης προοδευτική φόρτιση του πάσχοντος σκέλους, ώστε να γίνει ενδυνάµωση των µυών περί της άρθρωσης. Τελικά έξι µήνες µετά τον αρχικό τραυµατισµό και στους τρεις ασθενείς ο ακτινολογικός έλεγχος της ποδοκνηµικής άρθρωσης και του άκρου ποδός ήταν φυσιολογικός, χωρίς σηµεία οστεοαρθρίτιδας, νέκρωσης του αστραγάλου ή οστεοπόρωσης (Εικόνα 4). Επίσης παρατηρήθηκε σταθερότητα του άκρου ποδός και φυσιολογικό εύρος κίνησης κατά τον υπτιασµό, πρηνισµό, ραχιαία και πελµατιαία κάµψη (Εικόνες 5,6). Η φόρτιση ήταν ανώδυνη και οι ασθενείς µπορούσαν πλέον να συµµετέχουν σε όλες τις καθηµερινές και αθλητικές δραστηριότητες. εν παρατηρήθηκε κα- µία επιπλοκή σε κανέναν από τους τρεις ασθενείς. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα που δεν συνοδεύονται µε κατάγµατα του αστραγάλου ή άλλου οστού του ά- κρου ποδός είναι ασυνήθιστες κακώσεις. Ο τραυµατισµός αυτός ταξινοµείται ανάλογα µε την κατεύθυνση του άκρου ποδός σε σχέση µε τον αστράγαλο. Το πιο συνηθισµένο είναι το έσω εξάρθρηµα (70-80%), ενώ ακολουθεί το έξω (10-20%), και τέλος το οπίσθιο και το πρόσθιο πιο σπάνια 2,3,7,8,9. Ορισµένοι προτείνουν ότι στην πραγµατικότητα υ- πάρχουν µόνο δύο τύποι εξαρθρηµάτων το έσω και το έξω, ενώ το πρόσθιο και το οπίσθιο αποτελούν απλώς υποκατηγορίες αυτών 3,10. Οι συνηθέστερες αιτίες για αυτές τις κακώσεις είναι οι υψηλής βίας τραυµατισµοί κατά τα τροχαία ατυχήµατα, οι πτώσεις από ύψος, οι τραυµατισµοί κατά τη διάρκεια αθληµάτων και ειδικότερα της καλαθοσφαίρισης. Μάλιστα το συνηθέστερο έσω περιαστραγαλικό εξάρθρη- µα ονοµάστηκε από τον Grantham αλλιώς και ως «πόδι του καλαθοσφαιριστή», καθώς στη µελέτη του τέσσερεις από τους πέντε τραυµατίες υπέστησαν αυτόν τον τραυµατισµό κατά τη διάρκεια της καλαθοσφαίρισης 11. Ο µηχανισµός των έσω περιαστραγαλικών εξαρθρηµάτων είναι η µεγάλη δύναµη υπτιασµού στο άκρο πόδι που βρίσκεται σε πελµατιαία κάµψη, ενώ των έξω εξαρθρηµάτων είναι η µεγάλη δύναµη πρηνισµού στο άκρο πόδι που βρίσκεται σε πελµατιαία κάµψη. Ειδικότερα το έσω περιαστραγαλικό εξάρθρηµα συµβαίνει κατά τον πολύ ισχυρής βίας και µεγάλου εύρους υπτιασµό του άκρου ποδός, όπου ο αυχένας του αστραγάλου περιστρέφεται, ενώ το υπέρεισµα του αστραγάλου δρα ως υποµόχλιο για το οπίσθιο τµήµα του σώµατος του αστραγάλου. Τελικά το αστραγαλοσκαφοειδές εξάρθρηµα συµβαίνει πρώτο και η επιπλέον δύναµη προκαλεί το αστραγαλοπτερνικό και τελικά το περιαστραγαλικό εξάρθρηµα 1,12. Αυτός ο µηχανισµός κάκωσης συχνά συνοδεύεται µε δύο τύπους καταγµάτων: α) είτε στο έξω τµήµα του σκαφοειδούς, είτε στην πάνω έσω γωνία της κεφαλής του αστραγάλου ή και τα δύο, και β) στο οπίσθιο τµήµα του αστραγάλου. Τα έσω περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα είναι συχνότερα από τα υπόλοιπα εξαιτίας της τάσης µετά από πτώση από ύψος η προσγείωση να γίνεται µε το άκρο πόδι σε θέση υπτιασµού και πελµατιαίας κάµψης. Ο Inokuchi διαχώρισε µάλιστα τα έσω εξαρθρήµατα σε δύο τύπους: α) swing, όπου η πτέρνα περιστρέφεται προς τα έσω, αλλά παραµένει κάτω από τον αστράγαλο, και β) shift, όπου η πτέρνα µετατοπίζεται έσω και πλάι του αστραγάλου 13. Μία παραλλαγή του έσω εξαρθρήµατος είναι ο τύπος swivel, στον ο- ποίο το σκαφοειδές µετατοπίζεται εσωτερικά του αστραγάλου, αλλά η πτερνοκυβοειδής άρθρωση παραµένει ανέπαφη και η υπαστραγαλική άρθρωση δεν εξαρθρώνεται 14. Το έξω περιαστραγαλικό εξάρθρηµα συµβαίνει κατά τον βίαιο πρηνισµό του άκρου ποδός, όπου το πρόσθιο τµή- µα της πτέρνας δρα ως υποµόχλιο και περιστρέφεται γύρω από την πρόσθια-έξω γωνία του αστραγάλου. Αυτό προκαλεί την έξοδο του αστραγάλου διαµέσου του αστραγαλοσκαφοειδούς θυλάκου και τελικά η πτέρνα εξαρθρώνεται εξωτερικά του αστραγάλου, ενώ ακολουθεί το αστραγαλοσκαφοειδές εξάρθρηµα 1,15. Τα έξω εξαρθρήµατα είναι συνήθως βαρύτερες κακώσεις µε χειρότερη πρόγνωση από ότι τα έσω εξαρθρήµατα. Ο κατάλληλος τρόπος αντιµετώπισης αυτών των κακώσεων είναι η άµεση κλειστή ανάταξη στο τµήµα των επειγό-

ΠΕΡΙΑΣΤΡΑΓΑΛΙΚΑ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΤΑ: ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΡΙΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΥΤΩΝ ντων περιστατικών. Αυτό έγινε µε επιτυχία και στους ασθενείς αυτής της εργασίας. Η ανάταξη αυτών ήταν σταθερή. Ωστόσο υπάρχει και το ενδεχόµενο αποτυχίας της προσπάθειας της κλειστής ανάταξης των περιαστραγαλικών εξαρθρηµάτων. Τότε πρέπει να γίνεται ανοικτή ανάταξη, όπως άλλωστε και στην περίπτωση που τα εξαρθρήµατα συνοδεύονται µε κατάγµατα των οστών, όπου απαιτείται οστεοσύνθεση 16. Μάλιστα πρέπει να σηµειωθεί ότι δεν πρέπει να γίνονται επαναλαµβανόµενες προσπάθειες κλειστής α- νάταξης των εξαρθρηµάτων, γιατί αυτές συνδυάζονται µε περαιτέρω τραυµατισµό των µαλακών µορίων και νέκρωση αυτών. Οι συνηθέστερες αιτίες για τη µη ανάταξη των έσω περιαστραγαλικών εξαρθρηµάτων είναι: 1) συνηθέστερα η παγίδευση της κεφαλής του αστραγάλου στον καθεκτικό σύνδεσµο των εκτεινόντων µυών ή στον βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους µυ του ποδιού (Εικόνα 7), 2) η παρεµβολή του βραχέος εκτείνοντος τους δακτύλους µυ του ποδιού µεταξύ του αστραγάλου και του σκαφοειδούς, 3) τα ελεύθερα οστικά τεµάχια, 4) η ενσφήνωση της έξω γωνίας του σκαφοειδούς οστού στο άνω έσω τµήµα της κεφαλής του αστραγάλου ή στον βραχύ εκτείνων τους δακτύλους µυ του ποδιού, 5) η παγίδευση του αστραγάλου στον αστραγαλοσκαφοειδή θύλακο ή σύνδεσµο και 6) σπανιότερα η πρόσκρουση από το εν τω βάθει περονιαίο νεύρο ή τη ραχιαία του ποδός αρτηρία 3,4,17-20. Οι αιτίες για τη µη ανάταξη των έξω περιαστραγαλικών εξαρθρηµάτων είναι η µετατόπιση του οπισθίου κνηµιαίου τένοντα (Εικόνα 7) ή του τένοντα του µακρού καµπτήρα του µεγάλου δακτύλου άνω και εξωτερικά του αυχένα του αστραγάλου, καθώς και η παρεµβολή των τενόντων µεταξύ του αστραγάλου και του σώµατος της πτέρνας 4,16,21. Είναι υψίστης σηµασίας η άµεση ανάταξη αυτών των ε- ξαρθρηµάτων 1,18. Μετά την ανάταξη πρέπει να τοποθετηθεί ένας κνηµοποδικός γυψεπίδεσµος για τέσσερεις µε έξι εβδοµάδες ανάλογα µε την ηλικία των ασθενών και την παρουσία συνοδών καταγµάτων 17. Η ακινητοποίηση περισσότερο των τεσσάρων εβδοµάδων αυξάνει τον κίνδυνο για την πρόκληση οστεοαρθρίτιδας, ακαµψίας και οστεοπόρωσης 3,16. Από την άλλη η ακινητοποίηση για λιγότερο από τέσσερεις εβδοµάδες αυξάνει τον κίνδυνο για αστάθεια της άρθρωσης και καθ έξιν εξαρθρήµατα 3,23. Στους ασθενείς της συγκεκριµένης µελέτης η ακινητοποίηση έγινε για τέσσερεις εβδοµάδες και µετά ακολούθησε εντατικό πρόγραµµα κινησιοθεραπείας. όθηκε ιδιαίτερη έµφαση τόσο στις παθητικές και ενεργητικές κινήσεις της ποδοκνηµικής άρθρωσης, όσο και στη φόρτιση και ενδυνάµωση της άρθρωσης. Τελικά έξι µήνες µετά τον τραυµατισµό και στους τρεις ασθενείς ο ακτινολογικός έλεγχος της άρθρωσης ήταν φυσιολογικός και χωρίς σηµεία αρθρίτιδας, δηλαδή µείωσης του διαστήµατος της άρθρωσης, σκλήρυνσης του υποχόνδριου οστού και παρουσίας οστεοφύτων. Επιπρόσθετα κατά την κλινική εξέταση η άρθρωση ήταν ανώδυνη κατά τη φόρτιση, σταθερή και µε φυσιολογικό εύρος κίνησης. Γενικά το κλινικό αποτέλεσµα αυτών των κακώσεων ε- ξαρτάται από τον τύπο του εξαρθρήµατος, τη σοβαρότητα του τραυµατισµού και τον χρόνο ακινητοποίησης. Οι επιπλοκές που µπορεί να συµβούν στους ασθενείς µε αυτού του είδους τις κακώσεις είναι η οστεοαρθρίτιδα, η ακαµψία και το µειωµένο εύρος κίνησης, η οστεοπόρωση, η αστάθεια της άρθρωσης, τα καθ έξιν εξαρθρήµατα, το έντονο χρόνιο άλγος, η άσηπτη νέκρωση του αστραγάλου, η α- ντανακλαστική συµπαθητική οστεοδυστροφία, η νέκρωση του δέρµατος και οι νευραγγειακές επιπλοκές 3,7,24. Τονίζεται ότι τα έξω και τα επιπλεγµένα εξαρθρήµατα, καθώς και αυτά που συνοδεύονται µε κατάγµατα οστών έχουν γενικά χειρότερη πρόγνωση 1,18,25. Συµπερασµατικά τα έσω περιαστραγαλικά εξαρθρήµατα χωρίς συνοδό κάταγµα είναι βαρείς, σπάνιες κακώσεις και αποτέλεσµα ισχυρής βίας. Η αντιµετώπιση αυτών πρέπει να είναι άµεση, που σηµαίνει προσπάθεια κλειστής α- νάταξης αυτών στο τµήµα των επειγόντων περιστατικών και σε περίπτωση αποτυχίας αυτής επείγουσα ανοικτή χειρουρ- 5 Εικόνα 6: Αριστερά απεικονίζεται το φυσιολογικό εύρος ραχιαίας και δεξιά της πελµατιαίας κάµψης της ποδοκνηµικής άρθρωσης του δεύτερου ασθενούς έξι µήνες µετά τον τραυµατισµό του.

6 E.E.X.O.T., Τόµος 65, Τεύχος 1, 2013 Εικόνα 7: Αριστερά απεικονίζεται έσω µη α- νατάξιµο περιαστραγαλικό εξάρθρηµα µε παγίδευση της κεφαλής του αστραγάλου στον βραχύ εκτείνων τους δακτύλους µυ του ποδιού. εξιά απεικονίζεται έξω µη ανατάξιµο περιαστραγαλικό εξάρθρηµα µε µετατόπιση του οπισθίου κνηµιαίου τένοντα εξωτερικά του αυχένα του αστραγάλου. γική ανάταξη. Ο απαιτούµενος χρόνος ακινητοποίησης της άρθρωσης είναι συνήθως τέσσερεις εβδοµάδες. Ακολουθεί κατάλληλο πρόγραµµα κινησιοθεραπείας και προοδευτικής φόρτισης του πάσχοντος σκέλους, ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατόν αποτέλεσµα χωρίς επιπλοκές. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Freund KG. Subtalar dislocations: a review of the literature. J Foot Surg 1989, 28:429-432. 2. Valdivieso R, Vielba M, Garcia H, Castrill A, Posadas A, Martin S. Subtalar dislocation. A study of nineteen cases. International Orthopaedics (SICOT) 1996, 20:83-86. 3. Christensen SB, Lorentzen JE, Krogjoe O, Sneppen O. Subtalar dislocations. Acta Orthop Scand 1977, 48:707-711. 4. Rivera F, Bertone C, Crainz E, Maniscalco P, Filisio M. Peritalar dislocation: three case reports and literature review. J Orthopaed Traumatolo 2003, 4:39-44. 5. Shands AR Jr. The incidence of subastragalar dislocation or the foot with a case report of the inward type. J Bone Joint Surg 1928, 10:306-313. 6. Edmunds I, Elliott D, Nade S. Open subtalar dislocation. Aust N Z J Surg 1991, 61(9):681-686. 7. Rijal L, Nepal P, Naranjee S, Ansari T, Sharma L, Yadhav C. Subtalar dislocation: report of two cases. Eur J Orthop Surg Traumatol 2010, 20:509-512. 8. Kanda T, Sakai H, Koseki K, Tamai K, Takeyama N, Saotome K. Anterior dislocation of the subtalar joint: a case report. Foot Ankle Int 2001, 22(7):609-611. 9. Krishnan KM, Sinha AK. True posterior dislocation of subtalar joint: a case report. J Foot Ankle Surg 2003, 42(6):363-365. 10. Buckingham WW Jr. Subtalar dislocation of the foot. J Trauma 1973, 13:753-765. 11. Grantham SA. Medial subtalar dislocations: five cases with a common etiology. J Trauma 1964, 4:845-849. 12. Gross RH. Medial peritalar dislocation-associated foot injuries and mechanism of injury. J Trauma 1975, 15:682-688. 13. Inokuchi S, Hashimoto T, Usami N, Ogawa K. Subtalar dislocation of the foot. Foot 1996, 6:168-174. 14. Verhaar JAN. Recurrent medial swivel dislocation of the foot. J Bone Joint Surg Br 1990, 72(1):154-155. 15. Harris J, Huffman L, Suk M. Lateral peritalar dislocation: a case report. J Foot Ankle Surg 2008, 47(1):56-59. 16. Merianos P, Papaglannakos K, Hazis A, Tsafantakis E. Peritalar dislocations: a follow-up report of 21 cases. Injury 1988, 19:439-442. 17. Garofalo R, Moretti B, Ortolano V, Cariola P, Solarino G, Wettstein M, Mouhsine E. Peritalar dislocations: a retrospective study of 18 cases. The Journal of Foot and Ankle Surgery 2004, 43(3):166-172. 18. Heck BE, Ebraheim NA, Jackson WT. Anatomical considerations of irreducible medial subtalar dislocation. Foot Ankle Int 1996, 17(2):103-106. 19. Palma L, Santucci A, Marinelli M. Irreducible isolated subtalar dislocation: a case report. Foot Ankle Int 2008, 29(5):523-526. 20. Meinhard BP, Girgis I, Moriarty RV. Irreducible talar dislocation with entrapment by the tibialis posterior and the flexor digitorum longus tendons: a case report. Clin Orthop 1993, 286:222-224. 21. Waldrop J, Ebraheim NA, Shapiro P, Jackson WT. Anatomical considerations of posterior tibialis tendon entrapment in irreducible lateral subtalar dislocation. Foot Ankle 1992, 13:458-461. 22. Wagner R, Blattert T, Weckbach A. Talar dislocations. Injury, Int. J. Care Injured 2004, 35, S-B36-S-B45. 23. Heppenstall RB, Farahvar H, Balderston R, Lotke P. Evaluation and management of subtalar dislocations. J Trauma 1980, 20(6):494-497. 24. Zimmer TJ, Johnson KA. Subtalar dislocations. Clin Orthop 1989, 238:190-194. 25. Specchiulli F, Gabrieli R, Carlo V, Maiorana B. Peritalar dislocations. The Foot 2007, 17:10-14.