Μαθήματα Καρδιολογίας για Παθολόγους Βαλβιδοπάθειες Σταύρος Γαβριηλίδης Ομότιμος Καθηγητής Α.Π.Θ. ΠΡΠ 13/11/2013
Κυριότερες βαλβιδοπάθειες Στένωση αορτής Ανεπάρκεια αορτής Οξεία Χρόνια Στένωση μιτροειδούς Ανεπάρκεια μιτροειδούς Οξεία - χρόνια- πρόπτωση Φυσική ιστορία Παρακολούθηση Χειρουργική θεραπεία
Στένωση της Αορτής
Στένωση της Αορτής: Γενικά Εμβαδόν της φυσιολογικής αορτικής βαλβίδας: 3-4 cm 2 Συμπτώματα: Εμφανίζονται όταν το εμβαδόν της βαλβίδας περιορίζεται στο ¼ της φυσιολογικής. Τύποι στένωσης της βαλβίδας: Υπερβαλβιδική Υποβαλβιδική Βαλβιδική
Στένωση της αορτής: Εκτίμηση βαρύτητας Γενικώς: Ήπια στένωση της αορτής =1.5-2.0 cm2 Μέτρια στένωση της αορτής =1-1.5 cm2 Βαρειά στώνωση της αορτής =<1.0 cm2 Κριτική στένωση της αορτής =<0.8 cm2
Στένωση της Αορτής Η κριτική στένωση συνοδεύεται από: Μέγιστη κλίση πιέσεως>50 mm Hg (παρουσία φυσιολογικού ΚΛΟΑ) λειτουργική επιφάνεια στομίου <0.8 cm2
Στένωση της Αορτής: Αιτιολογία Συγγενής Ρευματική Εκφυλιστική/Επασβέστωση Άρρωστοι μικρότεροι των 50 ετών: >50% συγγενούς αιτιολογίας Άρρωστοι μεγαλύτεροι των 50 ετών : 50% εκφυλιστικής αιτιολογίας
Στένωση Αορτής Φυσική Ιστορία (εξέλιξη) Ήπια προς σοβαρή αορτική στένωση: 8% σε 10 χρόνια 22% σε 22 χρόνια 38% σε 25 χρόνια Η εμφάνιση συμπτωμάτων αποτελεί φτωχό προγνωστικό δείκτη
Στένωση αορτής Κλινική εικόνα 3 κλασσικά συμπτώματα 1) Δύσπνοια προσπάθειας 2) Συγκοπή 3) Στηθάγχη
Στένωση Αορτής Φυσική Ιστορία (εξέλιξη)
Αντικειμενικά ευρήματα
Στένωση αορτής ΗΧΩ
Ευρήματα καθετηριασμού
Σταδιοποίηση της στένωσης της Αορτής
Στένωση της Αορτής Κύριες ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Κάθε άρρωστος με σοβαρή στένωση και εμφάνιση συμπτωμάτων (ακόμη και με την κόπωση) Κάθε άρρωστος με βαθμιαία μείωση του κλάσματος εξώθησης Κάθε άρρωστος, με μέτρια ή σοβαρή στένωση, που πρόκειται να υποβληθεί σε εγχείρηση παράκαμψης των στεφανιαίων αρτηριών
Στένωση της Αορτής: Βαλβιδοπλαστική - Θνητότης 30 ημερών σε αρρώσους >90 ετών, 9.7%
Στένωση της Αορτής: Διαδερμική αντικατάσταση Θνητότης κατά την αντικατάσταση 6% Θνητότης 30 ημερών 12%
Στένωση της Αορτής: Διαδερμική αντικατάσταση
Ανεπάρκεια Αορτής (ΑνΑ)
Οξεία Ανεπάρκεια Αορτής: Αιτιολογία Ενδοκαρδίτις Διαχωρισμός της αορτής Αντικειμενικά ευρήματα Μεγάλο εύρος Αρτηριακής πίεσης Διαστολικό φύσημα Πνευμονικό οίδημα
Θεραπεία οξείας Ανεπάρκειας Αορτής Επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση: Ινότροπα: (πχ, dopamine, dobutamine) Αγγειοδιασταλτικά: (πχ, nitroprusside) Αποφυγή β - αποκλειστών Αποφυγή ενδοαορτικής αντλίας με μπαλόνι
Αιτιολογία Χρόνιας Ανεπάρκειας Αορτής Διγλώχιν αορτική βαλβίδα Ρευματική Λοιμώδης ενδοκαρδίτις
Αντικειμενικά ευρήματα
Ανεπάρκεια Αορτής Φυσική Ιστορία (εξέλιξη) Χωρίς συμπτώματα μέχρι την 4 η or 5 η δεκαετία Ρυθμός επιδείνωσης: 4-6% τον χρόνο Προοδευτικώς επιδεινούμενα συμπτώματα: - Δύσπνοια: προσπάθειας, ορθόπνοια, και παροξυντική νυκτερινή δύσπνοια - Νυκτερινή στηθάγχη: οφειλόμενη σε μείωση της καρδιακής συχνότητα και μείωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης. - Αίσθημα παλμών : οφειλόμενη σε αύξηση της ντασης της καρδιακής συστολής
Αξιολόγηση της Ανεπάρκειας της Αορτής α/α θώρακος: αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη ΗΧΩ-: Εκτίμηση των διαστάσεων και της λειτουργικότητας της αορτικής βαλβίδας και της ρίζας της αορτής (Ακρογωνιαίος λίθος για την λήψη αποφάσεων και αξιολόγηση της πορείας) Αορτογραφία: Χρησι μη για την επιβεβαίωση της βαρύτητας της νόσου
Έγχρωμη απεικόνιση της ροής του αίματος: (εκτίμηση του βαθμού της ανεπάρκειας)
Έγχρωμη απεικόνιση της ροής του αίματος: (εκτίμηση του βαθμού της ανεπάρκειας) Βαθμός Βαρύτης 1 ήπια 2 Μέτρια 3 Μετρίως σοβαρή 4 Σοβαρή
Θεραπεία της Ανεπάρκειας της Αορτής Γενικά: Προφύλαξη από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα σε οδοντιατρικές εργασίες, ύπαρξη προσθεικών βαλβίδων ή ιστορικού ενδοκαρδίτιδας. Φάρμακαl: Αγγειοδιασταλτικά (ACEI s), η Nifedipine βελτιώνει τον όγκο παλμού και μειώνει την ανεπάρκεια σε αρρώστους στους υπερτασικούς ή τους συμπτωματικούς αρρώστους. Επανειλημμένα ηχοκαρδιογραφήματα: για παρακολούθηση της πορείας Χειρουργική θεραπεία: θεραπεία εκλογής
Ανεπάρκεια Αορτής Κύριες ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Με την εμφάνιση συμπτωμάτων, σε ηρεμία ή άσκηση Στους ασυμπτωματικούς: Πτώση του κλασματος εξωθήσεως >EF 50%, Διάταση της αριστεράς κοιλίας
Στένωση της Μιτροειδούς
Στένωση Μιτροειδούς:Γενικά Ορισμός: Φυσιολογική επιφάνεια μιτροειδικού στομίου : 4-6 cm 2 Διαβαλβαδική κλιση πιέσεως και συμπτώματα εμφανίζονται σε επιφάνεια μιτροειδικού στομίου< 2 cm 2 Οι περισσότερες περιπτώσεις οφείλονται σε ρευματική καρδίτιδα Επιπολασμός και συχνότητα: μειούμενος λόγω της μείωσης των περιστατικών του ρευματικού πυρετού
Στένωση της μιτροειδούς: αιτιολογία Ρευματική καρδιοπάθεια : 77-99% των περιπτώσεων Λοιώδης ενδοκαρδίτις : 3.3% Επασβέστωση του μιτροειδικού δακτυλίου : 2.7%
Στένωση μιτροειδούς
Στενωμένο στόμιο μιτροειδούς
Στένωση μιτροειδούς: φυσική ιστορία (εξέλιξη) Εμφάνιση της νόσου: Ήπια : 10 χρόνια μετά την αρχική προσβολή της ρευματικής καρδιοπάθειας Μέτρια: 10 χρόνια αργότερα Σοβαρή: 10 χρόνια αργότερα Θνητότης: Συνεπεία προοδευτικώς επιδεινούμενης πνευμονικής συμφόρησης, φλεγμονής, θρομβοεμβολικού επεισοδίου.
Αντικειμενικά ευρήματα
Στένωση Μιτροειδούς. Θεραπεία Ανεύρεση των υποψηφίων αρρώστων για διαδερμική βαλβιδοτομή με μπαλόνι Προφύλαξη από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα: Σε αρρώστους με προσθετική βαλβίδα ή σε περιπτώσεις οδοντικών επεμβάσεων χορήγηση αντιβιοτικών
Στένωση μιτροειδούς επεμβατικές παρεμβάσεις Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται (προτιμάται η διόρθωση) σε συμπτωματικούς αρρώστους με μέτρια ή σοβαρή στένωση (NYHA functional class III-IV) όταν 1) η διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι Δεν είναι διαθέσιμη, αντενδείκνυται Συνυπάρχει μέτρια ή σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς t, 2) Δεν προσφέρεται η μορφολογία της βαλβίδας
Κύριες ενδείξεις αντικατάστασης της μιτροειδούς βαλβίδας Σε κάθε άρρωστο με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας σταδίου III IV κατά NYHA Ασυμπτωματικοί αρρωστοι, με μέτρια ή σοβαρή στένωση μιτροειδούς και «πλέουσα (pliable) βαλβίδα κατάλληλοι για διαδερμική βαλβιδοπλαστική της μιτροειδούς με μπαλόνι.
Στένωση μιτροειδούς Διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι
Ανεπάρκεια Μιτροειδούς
Χρόνια Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Ορισμός: Παλινδρόμιση αίματος από την αριστρή κοιλία στον αριστερό κόλπο κατά την συστολή Στο 80% των ατόμων παρατηρείται μικρή (μη σημαντική) ανεπάρκεια της μιτροειδούς
Οξεία ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Παρατηρείται σε Ενδοκαρδίτιδα Οξύ ΕΜ Δυσλειτουργία ή ρήξη προσθετικής βαλβίδας
Αντιμετώπιση της οξεία ανεπαρκείας της μιτροειδούς Οξύ ΕΜ: Καρδιακός καθετηριασμός ή θρομβόλυση Μείωση του μεταφορτίου, στις περισσότερες των περιπτώσεων Διουρητικά και νιτρώδη Χορήγηση νιτροπρωσικού νατρίου (ακόμη και με φυσιολογική αρτηριακή πίεση)
Αντιμετώπιση της οξεία ανεπαρκείας της μιτροειδούς Μην επιχειρείται να εξαλείψεται την ταχυκαρδία με β-αποκλειστές. Η Ελαφρά ή μέτρια ταχυκαρδία ωφελείld Διότι βραχύνει τον χρόνο παλινδρόμησης και συνεπώς τον όγκο του αίματος
Αντιμετώπιση της οξεία ανεπαρκείας της μιτροειδούς Χρήση ενδοαορτικού ασκού Χορήγηση νοτροπρωσικού νατρίου ακόμη και περιπτώσεις υπόυασης Επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση
Χρόνια Ανεπάρκεια Μιτροειδούς:αίτια Μυξωματώδης εκφύλιση (πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας) Ισχαιμία Ρευματική καρδιοπάθεια Λοιμώδης ενδοκαρδ τις
Αντικειμενικά ευρήματα
Ανεπάρκεια Μιτροειδούς: Φυσική ιστορία (εξέλιξη) Φάση αντιρροπήσεως : 10-15 χρόνια Σε αρρώστους με ασυμπτωματική σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς η ετήσια θνητότητα ανέρχεται σε 5% Η θνητότητα αυξάνει ραγδαία όταν ο άρρωστος εμφανίζει συμπτώματα ή κλάσμα εξώθησης <60% Ο θάνατος προκαλείται από προοδευτικώς επιδεινούμενη δύσπνοια ή καρδιακή ανεπάρκεια
Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Απεικονιστική διερεύνηση ΗΚΓECG: Σε σοβαρές μορφές υπερτροφία αριστερού κόλπου και αριστεράς κοιλίας, κολπική μαρμαρυγή α/α θώρακος: Αύξηση διαστάσεων αριστερού κόλπου, διάταση της πνευμονικής αρτηρίας ΗΧΩ-: Εκτίμηση διαστάσεων και λειτουργικότητας του αριστερού κόλπου και της αριστεράς κοιλίας. Απεικόνιση της δομής της βαλβίδας Χρήση διαθωρακικού ηχω- όπου το διαθωρακικό είναι μη διαγνωστικό
HXΩ- ανεπάρκεια μιτροειδούς
Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Φάρμακα a) Αγγειοδιασταλτικά όπως η hydralazine b) Έλεγχος της καρδιακής συχνότητας επί κολπικής c) μαρμαρυγής με -blockers, CCB, digoxin d) Αντιπηκτικά σε κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμό e) Διουρητικά σε υπερφόρτιση υγρών
Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Παρακολούθηση Ηχωκαρδιογραφική Ήπια ανεπάρκεια: 2-3 χρόνια Μέτρια ανεπάρκεια: 1-2 χρόνια Σοβαρή ανεπάρκεια: 6-12 χρόνια Προφύλαξη για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα : Σε αρρώστους με προσθετικές βαλβίδες ή προηγούμενο ιστορικό λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας όταν υποβάλλονται σε οδοντικές επεμβάσεις
Σοβαρή Ανεπάρκεια Μιτροειδούς: Κύριες ενδείξεις αντικατάστασης της μιτροειδούς βαλβίδας Με την εμφάνιση κάθε συμπτώματος σε ηρεμία ή άσκηση (διόρθωση της βαλβίδας αν είναι δυνατή) Σε ασυμπτωματικούς αρρώστους με Κλάσμα εξωθήσεως<60% Σε πρωτοεμφανιζόμενη κολπική μαρμαρυγή