Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Παρά την εντυπωσιακή πρόοδο στη διάγνωση και στην αντιµετώπιση του εµφράγµατος του µυοκαρδίου τις τελευταίες 4 δεκαετίες, συνεχίζει να αποτελεί ένα σοβαρό πρόβληµα δηµόσιας υγείας στις βιοµηχανικές κοινωνίες και ένα ταχέως αυξανόµενο πρόβληµα στις αναπτυσσόµενες χώρες.

Στις ΗΠΑ,περίπου 1 εκατ. ασθενείς υφίστανται κάθε χρόνο ένα επεισόδιο οξέως ΕΜ και πέραν του ενός εκατ. ασθενών µε υποψία ΕΜ εισάγονται κάθε χρόνο στις µονάδες στεφανιαίας φροντίδας των ΗΠΑ.

Η εξέλιξη του ΕΜ είναι θανατηφόρα στο 1/3 περίπου των ασθενών, µε τους µισούς θανάτους να συµβαίνουν σε λιγότερο από µία ώρα από την εµφάνιση των αρρυθµιών.

Επειδή το STEMI µπορεί να προσβάλει άτοµα που βρίσκονται στην πλέον παραγωγική ηλικία τους, είναι εύκολο να συνειδητοποιήσουµε τις ψυχοκοινωνικές και οικονοµικές τους επιπτώσεις.

Με τον όρο αρρυθµία γενικά εννοούµε διαταραχή του φυσιολογικού καρδιακού ρυθµού που µπορεί να οφείλεται: σε διαταραχή της παραγωγής των καρδιακών ερεθισµάτων, σε διαταραχή της µετάδοσης των ερεθισµάτων στα διάφορα µέρη της καρδιάς ή τέλος σε διαταραχή τόσο στην παραγωγή όσο και στη µετάδοση των ερεθισµάτων.

Η συχνότητα των αρρυθµιών είναι µεγαλύτερη στους ασθενείς που παρουσιάζονται νωρίς µετά την εγκατάσταση των συµπτωµάτων τους. Πολλές σοβαρές αρρυθµίες συµβαίνουν πριν την εισαγωγή στο νοσοκοµείο, πριν ακόµη ο ασθενής τεθεί σε παρακολούθηση.

Μηχανισµός των αρρυθµιών Ο βασικός παθοφυσιολογικός µηχανισµός πρόκλησης των αρρυθµιών στην οξεία φάση της στεφανιαίας απόφραξης είναι η επανείσοδος, λόγω ανοµοιογένειας των ηλεκτρικών χαρακτηριστικών του ισχαιµικού µυοκαρδίου. Σε ασθενείς µε STEMI η ιδανική καρδιακή συχνότητα θεωρείται αυτή µεταξύ 60-80 παλµών /λεπτό.

Οι αρρυθµίες που παρουσιάζουν οι ασθενείς στη στεφανιαία µονάδα µετά από οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου είναι πολλές,εκ των οποίων αρκετές είναι επικίνδυνες για τη ζωή.

Αρρυθµίες λόγω ηλεκτρικής αστάθειας Κοιλιακές αρρυθµίες 1. πρώιµα κοιλιακά συµπλέγµατα Στόχος της θεραπείας Διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και του αυξηµένου τόνου του ΣΝΣ. Θεραπευτικές επιλογές Αντιαρρυθµικά (αµιοδαρόνη,β-αποκλειστές).

2. επιταχυνόµενος ιδιοκοιλιακός ρυθµός Παρατηρείται στο 20% των ασθενών µε STEMI. Συχνότερα τις 2 πρώτες µέρες Ίδια συχνότητα στα πρόσθια και κατώτερα Ε.Μ.

Στόχος της θεραπείας Παρακολούθηση, εκτός και αν η αιµοδυναµική κατάσταση είναι έκρυθµη. Θεραπευτική επιλογή Αύξηση του φλεβοκοµβικού ρυθµού (ατροπίνη, βηµατοδότηση).

3.Κοιλιακή ταχυκαρδία Συχνότερα σε διατοιχωµατικά Ε.Μ. και σε ανεπάρκεια της αριστεράς κοιλίας. Προκαλεί: αιµοδυναµική αστάθεια αυξηµένη θνητότητα Στόχος θεραπείας Προφύλαξη ενάντια στην Κοιλιακή Μαρµαρυγή, αποκατάσταση της αιµοδυναµικής σταθερότητας. Έλεγχος επιπέδου Κ και Μg Θεραπευτική επιλογή Αντιαρρυθµικά, ηλεκτρική ανάταξη.

4. Κοιλιακή µαρµαρυγή Διακρίνεται σε: 1. πρωτοπαθή ΚΜ Εµφανίζεται αιφνίδια. Συχνότητα 10% των ασθενών µε STEMI. Σήµερα µειώνεται η συχνότητα.

Συνδέεται µε περισσότερους θανάτους ενδονοσοκοµειακά. Δεν έχει προγνωστική σηµασία µακροπρόθεσµα. Αντίθετα ασθενείς µε δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας και κοιλιακή µαρµαρυγή έχουν επιβεβαρυµµένη πρόγνωση.

2. δευτεροπαθής Κοιλιακή µαρµαρυγή Τελικό αποτέλεσµα της αριστεράς καρδιακής ανεπάρκειας και της καρδιογενούς καταπληξίας.

3. Όψιµη κοιλιακή µαρµαρυγή Αναπτύσσεται πέρα των 48 ωρών µετά την εκδήλωση του STEMI. Σχετίζεται µε µεγάλη έκταση του ΕΜ και µε κοιλιακή δυσλειτουργία. Πρόγνωση Αυξηµένη θνητότητα Βελτιωµένη πρόγνωση µε τη χρήση αµιοδαρόνης και εµφυτευόµενων απινιδωτών.

Προφύλαξη Η προφυλακτική χορήγηση λιδοκαϊνης δεν συνιστάται πλέον. Διόρθωση επιπέδων Κ και Μg.

Θεραπευτικές επιλογές Χορήγηση ασύγχρονου ρεύµατος ισχύος 200-300 joules. Ενδοφλέβια χορήγηση αµιοδαρόνης. Μη χορήγηση διττανθρακικών.

Βραδυαρρυθµίες 1.φλεβοκοµβική βραδυκαρδία Συµβαίνει στην αρχική περίοδο του STEMI Συχνότερη σε οπίσθιο και κατώτερο ΕΜ Αντιµετώπιση Χωρίς υπόταση απλά παρακολουθείται. 4-6 ώρες αν ο ρυθµός είναι ιδιαίτερα µειωµένος <40-50 παλµοί/λεπτό µε υπόταση χορηγούµε ατροπίνη σε διαιρεµένες δόσεις.

2.Κολποκοιλιακός και ενδοκοιλιακός αποκλεισµός 1ου βαθµού κολποκοιλιακός αποκλεισµός Δεν απαιτεί θεραπεία

2ου βαθµού κ/κ αποκλεισµός τύπου l ποσοστό 5-10% Mobitz l (διαταραχή στον κολποκοιλιακό κόµβο) συνηθέστερα σε κατώτερα εµφράγµατα δεν έχουν ανάγκη παρέµβασης.

2ου βαθµού κ/κ αποκλεισµός τύπου ll τοποθέτηση βηµατοδότη. 3ου βαθµού κ/κ αποκλεισµός Συµβαίνει σε πρόσθιο ή κατώτερο έµφραγµα και παρουσιάζεται αιφνίδια 12-24 ώρες από την εγκατάσταση του ΕΜ.

Αµφιλεγόµενη η προσωρινή βηµατοδότηση σε ασθενείς µε πρόσθιο ΕΜ. Μπορεί να προστατεύσει ενάντια στην εµφάνιση υπότασης. Βοηθά στην πρόληψη της ασυστολίας. Δεν απαιτείται σε ασθενείς µε κατώτερο ΕΜ και πλήρη κ/κ αποκλεισµό, ο οποίος είναι συνήθως παροδικός.

Ενδείξεις προσωρινής βηµατοδότησης στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου Ασυστολία Συµπτωµατική βραδυκαρδία Αµφοτερόπλευρος αποκλεισµός σκέλους.

ασυστολία Προσοχή να µη συγχέεται µε τη λεπτή κοιλιακή µαρµαρυγή. Ηλεκτρική ανάταξη αρχικά. Άµεση τοποθέτηση διαδερµικού βηµατοδότη.

Μόνιµη βηµατοδότηση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες.

Υπερκοιλιακές ταχυαρρυθµίες 1. φλεβοκοµβική ταχυκαρδία Συνδέεται µε αυξηµένο τόνο του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος και µπορεί να προκαλέσει υπέρταση ή υπόταση.

Αιτίες : άγχος, εµµένον άλγος, ανεπάρκεια αριστεράς κοιλίας, πυρετός, περικαρδίτιδα, υπογκαιµία, πνευµονική εµβολή, χορήγηση φαρµάκων (ατροπίνη,επινεφρίνη,ντοπαµίνη) Συχνότερα σε πρόσθιο έµφραγµα µυοκαρδίου

Παρατεταµένη φλεβοκοµβική ταχυκαρδία µπορεί να υποδηλώνει εµµένουσα καρδιακή ανεπάρκεια και αποτελεί κακό προγνωστικό δείκτη.

Οι υποκείµενοι παράγοντες πρέπει να θεραπεύονται όπως : Πόνος αναλγητικά Καρδιακή ανεπάρκεια διουρητικά Ισχαιµία οξυγόνο, β-αποκλειστές, NTG Περικαρδίτιδα,πυρετός αντιφλεγµονωδη

Συνδυάζεται µε µεγαλύτερη θνητότητα και κίνδυνο για ΑΕΕ. Σε αιµοδυναµική αστάθεια ηλεκτρική ανάταξη.

Σε κολπική µαρµαρυγή χωρίς αιµοδυναµικές διαταραχές : Β-αναστολείς Βεραπαµίλη Διλτιαζέµη Δακτυλίτιδα (ιδίως σε ασθενείς µε ΚΑ),για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας. Για τη φαρµακευτική ανάταξη αµιοδαρόνη.

Αρρυθµίες επαναιµάτωσης Εµφανίζονται µετά από αυτόµατη θροµβόλυση. Φαρµακευτική επιτυχηµένη θροµβόλυση. Επιτυχηµένη πρωτογενή αγγειοπλαστική.

Πιο συχνές Πρώιµες έκτακτες κοιλιακές συστολές. Επιταχυνόµενος ιδιοκοιλιακός ρυθµός. Μη εµµένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.

Παλαιότερα θεωρούνταν ισχυρός δείκτης επιτυχηµένης θροµβόλυσης. Σήµερα Μελέτες έδειξαν παρουσία και σε ασθενείς µε µη ικανοποιητική θροµβόλυση.

Το έµφραγµα του µυοκαρδίου εξακολουθεί να είναι µία από τις σοβαρότερες παθήσεις µε πολύ υψηλή θνητότητα. Το συντριπτικό ποσοστό όµως (60%) των θανάτων από οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου επέρχεται προτού ο ασθενής προλάβει να φθάσει στο νοσοκοµείο. Μάλιστα τον µεγαλύτερο κίνδυνο διατρέχουν οι νεότεροι σε ηλικία.

Τις τελευταίες δεκαετίες η νοσοκοµειακή θνητότητα έχει µειωθεί σηµαντικά, σήµερα αγγίζει το 7% στην Ελλάδα και γενικότερα στην Ευρώπη, αποτέλεσµα της βελτίωσης του τρόπου θεραπείας.

Η έγκαιρη αναγνώριση και αντιµετώπιση των απειλητικών για τη ζωή αρρυθµιών, µετά από οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου, καθιστά το έργο των νοσηλευτών των στεφανιαίων µονάδων υψίστης σηµασίας για την πορεία των ασθενών και την όσο το δυνατό καλύτερη αποθεραπεία αυτών.

Ευχαριστώ