ΟΞΕΙΑ ΕΠΙ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αλεξάνδρα Αλεξοπούλου Επίκουρη Καθηγήτρια Β Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ
CANONIC STUDY 1343 ασθενείς 303 είχαν ACLF στην εισαγωγή 112 εμφάνισαν ACLF κατά την περίοδο παρακολούθησης 928 δεν εμφάνισαν ποτέ ACLF Moreau R et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1426 1437
Οξεία ρήξη της αντιρρόπησης A. Ασκίτης B. Ηπατική εγκεφαλοπάθεια C. Αιμορραγία γαστρεντερικού ή/και D. Βακτηριακές λοιμώξεις Moreau R et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1426 1437
ΟΡΙΣΜΟΣ ACLF Σύνδρομο που εμφανίζεται σε κιρρωτικούς ασθενείς και χαρακτηρίζεται από: A. Οξεία ρήξη της αντιρρόπησης B. Ανεπάρκεια οργάνων C. Υψηλή θνητότητα 28 ημερών > 15% Moreau R et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1426 1437
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΥΡΟΔΟΤΟΥΝ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ACLF Βακτηριακή λοίμωξη 40% Ενεργή κατάχρηση αλκοόλ 23% Αιμορραγία ΓΕΣ 18% Άλλος 10% Χωρίς γνωστούς παράγοντες 43% Moreau R et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1426 1437
ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ CANONIC Οξεία ρήξη της αντρρόπησης Εισαγωγή στο νοσοκομείο 70% χωρίς ACLF Θνητότητα <5% Θνητότητα 20-80% 30% ACLF Moreau R et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1426 1437
ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΑΝΟΣΙΑΚΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ Ήπατική ανεπάρκεια/βακτηριακή διαμετάθεση Ενδοτοξιναιμία Μειωμένη σύνθεση συμπληρώματος Μειωμένη ανοσιακή επιτήρηση Μειωμένη παραγωγή πρωτείνης Ανοσοπάρεση Ενδογενής ανοσία Ουδετερόφιλα: Διαταραχή φαγοκυτταρικής ικανότητας Μονοκύτταρα:Απώλεια DR Διαταραχή των ΝΚ Επίκτητη ανοσία Εξάντληση των Τ-κυττάρων Ανικανότητα να πολλαπλασιαστούν Αυξημένη απόπτωση Jalan et al. J Hepatol. 2012;57:1336-48
Moreau R et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1426 1437
Ανεπάρκεια οργάνων Ηπαρ, Νεφρός, Εγκέφαλος, Πήξη, Αναπνευστικό, Κυκλοφορικό Αποκλείονται: α) Χωρίς καμιά ανεπάρκεια οργάνων β) Μονήρης μη νεφρική ΑΟ με κρεατινίνη <1,5 mg/dl και απουσία ηπατικής εγκεφαλοπάθειας Εντάσσονται: α) Νεφρική ανεπάρκεια (Κρεατ > 2 mg/dl β) Μία τουλάχιστον μη-νεφρική ΑΟ μαζί με νεφρική δυσλειτουργία (Κρεατ 1.5-1.9 mg/dl) και/η βαθμού 1-2 ηπατική εγκεφαλοπάθεια Arroyo et al. Journal of Hepatology 2015, 62, S131-S143
ΒΑΘΜΟΙ (GRADES) ACLF ACLF 1: Νεφρική ανεπάρκεια (Κρεατ > 2 mg/dl) ή Μία μη-νεφρική ΑΟ μαζί με νεφρική δυσλειτουργία (Κρεατ 1.5-1.9 mg/dl) και/η βαθμού 1-2 ηπατική εγκεφαλοπάθεια ACLF-2: 2 ανεπάρκειες οργάνων ACLF-3: 3 ή περισσότερες ανεπάρκειες οργάνων Moreau R et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1426 1437
www.clifresearch.com/toolscalculators.aspx ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗ (CLIF OF SCORE) 6-18 + ACLF GRADES
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΟΡΓΑΝΩΝ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΟΡΓΑΝΟ-ΣΥΣΤΗΜΑ-ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΝΕΦΡΑ 50% ΗΠΑΡ 40% ΠΗΞΗ 31% ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ 22% ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ 31% ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ 13%
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ACLF Θνητότητα Συχνότητα 28 ημερών 90 ημερών Χωρίς ACLF 67.1 % 1.9% 10% Με ACLF 32.9% 33% 51% ACLF-1 15.8% 22% 41% ACLF-2 10.9% 32% 55% ACLF-3 4.4% 73% 78% Jalan R et al. J Hepatol 2014; 61: 1038
ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ACLF Gustot et al. HEPATOLOGY 2015;62:243-252
ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΝΑ ΑΝΑΠΤΥΞΟΥΝ ACLF 50% δεν είχαν προηγούμενο επεισόδιο ρήξης της αντιρρόπησης ή ανέπτυξαν τέτοιο επεισόδιο τους προηγούμενους 3 μήνες από το επεισόδιο ACLF Ποιοι είχαν μεγαλύτερη θνητότητα αυτοί με πρωτο επεισόδιο AD ή αυτοί που είχαν και προηγούμενο επεισόδιο ρήξης της αντιρρόπησης? Moreau R et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1426 1437
ΠΡΟΓΝΩΣΗ Moreau R et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1426 1437
CLIF Consortium ACLF score CLIF-ACLFs =10*[0.33*CLIF-OFs + 0.04*Age + 0.63*Ln(white-cell count) - 2] http://www.clifresearch.com/toolscalculators.aspx ACLF grade 1-3 Αναμενόμενα ποσοστά θνητότητας 1, 3, 6, 12 μήνες Jalan R et al. J Hepatol 2014; 61: 1038
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΜΟΝΤΕΛΟΥ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ACLF
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΕΙΣΕΡΧΟΝΤΑΙ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΡΗΞΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗΣ Οξεία ρήξη της αντρρόπησης Εισαγωγή στο νοσοκομείο Υπολογισμός του CLIF-C OF SCORE χωρίς ACLF ACLF CLIF-C AD score Jalan et al J Hepatol 2015; 62:831-840 CLIF OF CLIF-C ACLF score
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ACLF CLIF-C AD score Ηλικία Να WBC INR Κρεατινίνη κίνδυνος θνητότητας 3 μηνών Υψηλός > 30% Μέτριος > 2-30% Χαμηλός <2% Jalan et al J Hepatol 2015; 62:831-840
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΜΟΝΤΕΛΟΥ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ AD 3 μήνες 6 μήνες Jalan et al J Hepatol 2015; 62:831-840
ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ACLF
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ACLF 50% βελτιώνονται 20% χειροτερεύουν 30% παρουσιάζουν διακυμανσεις Gustot et al. HEPATOLOGY 2015;62:243-252
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΛΥΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Συνήθως αυτό είναι φανερό μέσα στις πρώτες 7 ημέρες το πολύ ΛΥΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ACLF -1 55% ACLF-2 35% ACLF-3 15% Αν βελτιωθουν οι ασθενείς με ACLF ζουν το ίδιο με τους άλλους χωρίς ACLF Gustot et al. HEPATOLOGY 2015;62:243-252
Σχετικός κίνδυνος (and 95% CI) θνησιμότητας ασθενών με ΟΕΧΗΑ συγκριτικά με αυτούς χωρίς ΟΕΧΗΑ σε διαφορετικές χρονικές περιόδους μετά την ένταξη Group Χωρίς ACLF Με ACLF Σχετικός κίνδυνος (HR) Ομάδα αναφοράς 95% CI P-value - - ( 30 μέρες) 8.54 (1.99-36.70) 0.004 (> 30 & 75 μέρες) 1.94 (0.78-4.87) 0.154 (> 75 και <180 μέρες) 1.26 (0.53-3.00) 0.609 Agiasotelli D et al. Hepatology Research 2015
Μελέτη της αλληλεπίδρασης με το χρόνο των παραγόντων που προβλέπουν τη θνητότητα στη διάρκεια 180 ημερών παρακολούθησης ασθενών με ΟΕΧΗΑ HR 95% CI for HR P-value ΚΥΡΙΟ ΜΟΝΤΕΛΟ Ηλικία 1.02 (1.00-1.04) 0.063 Φύλο 1.00 (0.53-1.89) 0.990 CLIF-C OF score 1.54 (1.08-2.22) 0.019 Λόγος ουδετεροφίλων/λευκά 1.05 (1.01-1.09) 0.017 MELD score 1.00 (0.91-1.09) 0.928 ΑΛΗΛΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΜΕ ΤΟ ΧΡΟΝΟ CLIF-C OF score* t 0.82 (0.67-1.00) 0.050 Neutrophil/leucocyte ratio* t 0.99 (0.97-1.01) 0.151 MELD score* t 1.03 (0.98-1.07) 0.281 Agiasotelli D et al. Hepatology Research 2015
H ACLF ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΕΧΕΙ ΒΑΡΥΤΕΡΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Shi et al Hepatology 2015;62:232
Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ CLIF-Consortium ACLF score ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ (ΟΛΙΚΗ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ > 12 mg/dl) Gustot et al. HEPATOLOGY 2015;62:243-252
Kaplan-Meier s των 180 ημερών. Επιβίωση χωρίς μεταμόσχευση Gustot et al. HEPATOLOGY 2015;62:243-252
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου Πρόληψη στο πρώτο στάδιο της ACLF που είναι πιθανά αναστρέψιμο Υποστήριξη των συστημάτων ένα προς ένα Αντιμετώπιση των αιτίων που το πυροδότησαν (λοίμωξη, αιμορραγία, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, ηπατονεφρικό σύνδρομο κλπ) Νοσηλεία σε ΜΕΘ
ΕΙΔΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΑΙΤΙΟΥ Παρόξυνση HBV, Νουκλεοσ(τ)ιδικά ανάλογα Αλκοολική ηπατίτιδα, Διακοπή αλκοόλ, υποστήριξη, κορτικοειδή? Αυτοάνοση ηπατίτιδα, Κορτικοειδή Φαρμακευτικό αίτιο, Διακοπή φαρμάκου Wilson, D-πενικιλλαμίνη
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΣΤΗΝ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Mookerjee et al. J Hepatology 2016;64:574
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΣΤΗΝ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Mookerjee et al. J Hepatology 2016;64:574
ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΜΕΘ Αντιβιοτικά Τερλιπρεσσίνη Αγγειοσυσπαστικές ουσίες για την αιμοδυναμική σταθερότητα Συνεχής αιμοδιήθηση Αιμοκάθαρση Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής
ΗΠΑΤΙΚΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Έγκαιρη αξιολόγηση για μεταμόσχευση σε ασθενείς με ταχεία επιδείνωση Ηπατική μεταμόσχευση σε ασθενείς που είναι κατάλληλοι Ασθενείς με συν-νοσηρότητες, μεγάλης ηλικίας, ενεργή κατάχρηση αλκοόλης δεν είναι κατάλληλοι Η πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων μπορεί να εμποδίζει την μεταμόσχευση
ΚΑΜΠΥΛΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΣΕ ACLF ΜΕ ΚΑΙ ΧΩΡΙΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ CLIF-C ACLFs >64 ή > 4 ΑΟ στις ημέρες 3-7 και δεν μεταμοσχεύθηκαν, η θνητότητα φθάνει το 100% στις 28 ημέρες Gustot et al. HEPATOLOGY 2015;62:243-252
ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ MARS (εξωσωματική διάλυση με αλβουμίνη)? «Σύστημα Προμηθέας»? Ως γέφυρα για μεταμόσχευση Δεν βελτιώνουν την θνητότητα Πλασμαφαίρεση? Αφαιρούν τις ουσίες που συμμετέχουν στην παθογένεση του ACLF (ΝΟ, προσταγλανδίνες, Ρίζες Ο2, PAMPs) Banares et al. Hepatology 2012;57:1153,Kribben et al. Gastroenterology 2012; 142:782
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ H ACLF είναι μια δυναμική κατάσταση που προϋποθέτει την παρουσία κίρρωσης και οξύ σύμβαμα ρήξης της αντιρρόπησης Η βαρύτητά της καθορίζεται από το είδος, τον αριθμό και την βαρύτητα των οργάνων που προσβάλλονται και όχι από τον βαθμό της ηπατικής ανεπάρκειας Η πρόγνωσή της υπολογίζεται εύκολα από προγνωστικά scores H θνητότητα είναι υψηλή και ανάλογη με την βαρύτητά της Η έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπιση από ΜΕΘ/εξειδικευμένα κέντρα μεταμόσχευσης είναι απαραίτητη όταν δεν αναστρέφεται άμεσα Στα προχωρημένα στάδια δεν είναι αναστρέψιμη
ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗΝ ΟΡΘΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΡΡΩΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΡΗΞΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗΣ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΣΤΗΝ ACLF Sarin, S. K. & Choudhury, A. (2016) Acute-on-chronic liver failure: terminology, mechanisms and management Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2015.219