Νοσοκομειακή πνευμονία VAP διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη Γιάννης Π. Κιουμής Μονάδα Αναπνευστικών Λοιμώξεων και Κυστικής Ίνωσης Ενηλίκων Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»
Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S120 S125 VAP and HAP are diseases that occur in a diverse group of patients without a common underlying pathophysiology, who are cohorted because of the requirement for either mechanical ventilation or hospitalization It is likely that VAP has varying effects on mortality and clinical outcomes, depending on the underlying disease process and patient population On aggregate, VAP has little effect on hospital mortality but proportionately has greater impact on duration of hospital stay and mechanical ventilation
Οι επιπλοκές από τη χρήση αναπνευστήρα (VAC) και όχι η VAP σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα στους ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό Klopmas M, et al. PLoS ONE 2011
Συμπερασματικά. Η αποδιδόμενη θνητότητα της VAP/HAP φαίνεται πως είναι σημαντικά μικρότερη απ όσο εμφανίζουν παλαιότερες μελέτες H VAP/HAP έχει διαφορετική επίδραση στη θνητότητα και την έκβαση των ασθενών, ανάλογα με την εξέλιξη της υποκείμενης νόσου αλλά και τους ίδιους τους ασθενείς Ανεξάρτητα από το μέγεθος της αποδιδόμενης θνητότητας, οι οικονομικές και οικολογικές της επιπτώσεις είναι πολύ σημαντικές Χρειάζονται μεγάλες ομογενοποιημένες μελέτες και βελτιωμένη μεθοδολογία για την ακριβή διευκρίνηση του θέματος. Η έλλειψη μεθόδων ακριβούς διάγνωσης της VAP αποτελεί σοβαρό εμπόδιο Ο προσδιορισμός μόνο της θνητότητας ως κριτηρίου θεραπευτικής επιτυχίας της VAP/HAP ίσως δεν θα πρέπει να αποτελεί τον βασικό στόχο τέτοιων μελετών
Κριτήρια κλινικής διάγνωσης της VAP File TM. Clin Infect Dis 2010
Τα βασικά στοιχεία και τα προβλήματα για τη διάγνωση της VAP 1. Συστηματικά σημεία συμβατά με λοίμωξη 2. Νέες ή επιδεινούμενες διηθήσεις στην ακτινογραφία θώρακος 3. Μικροβιολογική απόδειξη πνευμονικής λοίμωξης ATS Guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005 Fagon JY, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Chastre J, et al. Crit Care Med 2008 Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2006 - Τα συστηματικά σημεία λοίμωξης (πυρετός, ταχυκαρδία, λευκοκυττάρωση) δεν αποτελούν ειδικά ευρήματα επειδή μπορεί να παρατηρηθούν σε οποιαδήποτε κατάσταση που προκαλεί απελευθέρωση κυτταροκινών - Οι διηθήσεις στην ακτινογραφία θώρακα μπορεί να οφείλονται σε ατελεκτασία, πνευμονικό οίδημα ή θρομβοεμβολική νόσο - Οι αεραγωγοί των ασθενών που υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό αναπτύσσουν συνήθως μικροβιακό αποικισμό Chastre J, et al. Clin Infect Dis 2010
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) Singh N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Pugin J, et al Am J Respir Crit Care Med 1991
Αξιολόγηση του Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) Niedermen MS. Clin Infect Dis 2010
Μέθοδοι λήψης βιολογικών υλικών για τη διάγνωση της VAP
Διάγνωση της VAP: πλεονεκτήματα των επεμβατικών και μη επεμβατικών τεχνικών (I) Langer M, Haeusler EA. Minerva Anestesiol 2009
Διάγνωση της VAP: μειονεκτήματα των επεμβατικών και μη επεμβατικών τεχνικών (II) Langer M, Haeusler EA. Minerva Anestesiol 2009
Ann Intern Med. 2000;132:621-630. In patients suspected of having VAP, an invasive strategy based on use of fiberoptic bronchoscopy: - improved the survival rate - decreased antibiotic use - was associated with fewer organ failures 3 and 7 days after inclusion
Πιθανοί περιορισμοί της διάγνωσης της VAP με ποσοτικές καλλιέργειες Niederman M. Clin Infect Dis 2010 Ψευδώς θετικά αποτελέσματα αν υπάρχει παρατεταμένος μηχανικός αερισμός Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα αν στον ασθενής τέθηκε αντιμικροβιακή αγωγή πρόσφατα πριν τη λήψη των καλλιεργειών Η λήψη υλικού να έγινε από περιοχή των πνευμόνων που δεν εμφανίζει πνευμονία Το κατώφλι θετικότητας μπορεί να μην είναι σωστό Τα αποτελέσματα μπορεί να μην είναι αναπαραγώγιμα Οι ποιοτικές καλλιέργειες είναι περισσότερο ευαίσθητες Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι οι ποσοτικές καλλιέργειες βελτιώνουν την έκβαση των ασθενών
Baker AM, et al. Chest 1995 Fábregas N, et al. Thorax 1999
Gram χρώση: Πόσο συνεισφέρει στη διάγνωση της VAP; Η ισχύς της ένδειξης που παρέχει μια θετική χρώση κατά Gram αυξάνει ΕΚΘΕΤΙΚΑ με την αύξηση της επεμβατικότητας της διαγνωστικής τεχνικής Ο λόγος πιθανολόγησης (LR) για μια θετική Gram χρώση, στην περίπτωση μιας τυφλής λήψης τραχειοβρογχικών εκκρίσεων είναι μόλις 2.1 (95% CI, 0.81-5.5) αλλά αυξάνει σε 5.3 (95% CI, 1.3-22) στην περίπτωση του mini-bal και φθάνει το 18 (95% CI, 1.1-302) στην περίπτωση του BAL Klompas M. JAMA, April 2007 Γενικά, η θετική Gram χρώση έχει μέτρια ειδικότητα στη διάγνωση της VAP και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τον περιορισμό του φάσματος της αντιμικροβιακής αγωγής, όμως μια αρνητική Gram χρώση υποδηλώνει πως η διάγνωση της VAP δεν είναι πιθανή O Horo, et al. Clin Infect Dis 2012
Βιολογικοί δείκτες για την ανίχνευση της VAP Palazzo SJ, et al. Heart Lung 2011 Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells type 1 (strem-1) - Γλυκοπρωτεΐνη, μέλος της IgG. - Η έκφρασή της αυξάνεται στα φαγοκύτταρα που εκτίθενται σε μικρόβια και μύκητες - Δεν ανιχνεύεται σε μη μικροβιακή φλεγμονή Προκαλσιτονίνη - Προ-ορμόνη που εκκρίνεται στα πλαίσια συστηματικής φλεγμονής - Μπορεί να καθοδηγήσει την ασφαλή διακοπή των αντιβιοτικών - Η ευαισθησία της στη διάγνωση της VAP είναι 41-100% C- αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) - Μη ειδικός βιολογικός δείκτης φλεγμονής - Εμφανίζει ταχεία ανταπόκριση στη φλεγμονή - Μάλλον δεν είναι χρήσιμη στη διάγνωση της VAP
Νέες μοριακές μέθοδοι για τη διάγνωση της νοσοκομειακής πνευμονίας Endimiani A, et al. Clin Infect Dis 2011
Σημεία μείζονος ομοφωνίας για τη διάγνωση της VAP Ένα δείγμα τραχειοβρογχικών εκκρίσεων πριν την έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας μπορεί να βοηθήσει τον κλινικό γιατρό να ανιχνεύσει τα ενδεχόμενα παθογόνα με υψηλή πιθανότητα Το αρνητικό αποτέλεσμα των καλλιεργειών έχει αξία, ανεξάρτητα αν είναι «προστατευμένο» ή όχι. Αυτό δεν ισχύει αν η VAP οφείλεται σε μικρόβια που απαιτούν ειδικές τεχνικές ανίχνευσης Υψηλή μικροβιακή πυκνότητα σε καλλιέργειες από ασθενείς που ικανοποιούν τα κλινικά κριτήρια συνιστούν επεισόδιο VAP Η ανίχνευση περισσοτέρων από ένα μικροβίων συνιστά είτε πολυμικροβιακή λοίμωξη, είτε επιμόλυνση. Ο συνυπολογισμός των κλινικών κριτηρίων μπορεί να δείξει την κατεύθυνση Αν η μικροβιακή πυκνότητα είναι μικρότερη από το «κατώφλι θετικότητας» δεν υπάρχουν σαφείς διαγνωστικές κατευθύνσεις
Παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη νοσοκομειακής πνευμονίας από πολυανθεκτικά μικρόβια (MDROs) Dalhoff K, et al. Dtsch Arztebl Int 2013
Παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη νοσοκομειακής πνευμονίας από πολυανθεκτικά μικρόβια Endimiani A, et al. Clin Infect Dis 2011
Η επίπτωση της ακατάλληλης ή της καθυστερημένης θεραπείας στη θνητότητα των ασθενών με VAP Luna CM, et al. Eur Respir J 2006 θεραπευτική αγωγή θνητότητα Αρχική κατάλληλη θεραπευτική αγωγή 29.2% Αρχική ακατάλληλη θεραπευτική αγωγή 75% Καθυστερημένη έναρξη κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής 58.3%
Αντιμικροβιακή αγωγή για τη θεραπεία της νοσοκομειακής πνευμονίας: Μονοθεραπεία ή συνδυασμός αντιβιοτικών; Η ανεπαρκής αντιμικροβιακή θεραπεία αυξάνει τη θνητότητα Η ανεπαρκής θεραπεία είναι συχνή όταν το μικροβιακό αίτιο είναι πολυανθεκτικό Η νοσοκομειακή πνευμονία προκαλείται συχνά από πολυανθεκτικά μικρόβια άρα: Ο συνδυασμός αντιβιοτικών αποτελεί ασφαλέστερη επιλογή American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005 Όμως, αυτό δεν αποτυπώνεται σε πολλές μελέτες Alvarez-Lerma F. J Chemother 2001 Sieger B, et al. Crit Care Med 1997 Cometta A, et al. Antimicrob Agents Chemother 1994 Aarts MA, et al. Crit Care Med 2008 H εφαρμογή των οδηγιών της ATS για την εμπειρική θεραπεία της HAP συνοδεύεται με υψηλότερη θνητότητα! Kett DH, et al. Lancet Infect Dis 2011
Συνδυασμός αντιβιοτικών επειδή. Tamma PD, et al. Clin Microbiol Rev 2012 Τουλάχιστον ένα αντιβιοτικό μπορεί να είναι δραστικό έναντι του παθογόνου μικροοργανισμού - σωστό, αλλά δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι μετά την διαπίστωση του προτύπου ευαισθησίας υπάρχει λόγος για τη συνέχιση και περισσότερων του ενός αντιβιοτικών Μπορεί να είναι συνεργικός - μπορεί να έχει σημασία σε ιδιαίτερα ανθεκτικά μικρόβια με ενδιάμεση ευαισθησία αλλά σε όλα τα άλλα δεν φαίνεται να παρέχει κλινικό πλεονέκτημα Προφυλάσσει από την ανάπτυξη αντοχής - αυτό ουδέποτε διαπιστώθηκε σε κλινικές μελέτες
Ετερογενής χρήση των αντιβιοτικών και επιλογή ανάλογα με την προηγηθείσα έκθεση Rello J, Diaz E. Crit Care Med 2003 Καρβαπενέμη Κινολόνη + Αμινογλυκοσίδη Πιπερακιλίνη / Ταζομπακτάμη Κεφταζιδίμη + Κλινδαμυκίνη
Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):1720 6
Συστάσεις για την αντιμικροβιακή θεραπεία της νοσοκομειακής πνευμονίας
Γιατί αποτυγχάνει τόσο συχνά η θεραπεία της νοσοκομειακής πνευμονίας; Ambrose PG, et al. Clin Infect Dis 2010 Histograms showing the creatinine clearance distributions and summary statistics of 579 patients with either hospital-acquired bacterial pneumonia (HABP; top) or ventilator- associated bacterial pneumonia (VABP; bottom) Monte Carlo simulation results showing the probability of attaining a levofloxacin area under the drug concentration time curve (AUC) to minimum inhibitory concentration (MIC) ratio against Klebsiella pneumoniae after a 750-mg once-daily dosing regimen
Αίτια μη ανταπόκρισης της VAP στη θεραπεία Α) Καταστάσεις που μιμούνται την νοσοκομειακή πνευμονία Ατελεκτασία Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Πνευμονική εμβολή με σχηματισμό εμφράκτου Πνευμονική θλάση Πνευμονική αιμορραγία Αντίδραση σε φάρμακα ARDS
Αίτια μη ανταπόκρισης της VAP στη θεραπεία Β. Παράγοντες του ξενιστή Παρατεταμένος μηχανικός αερισμός Θανατηφόρα υποκείμενη νόσος Προηγηθείσα αντιβιοτική αγωγή Πρόσφατη πνευμονία Ηλικία >60 έτη Ανοσοκαταστολή Γενετικοί πολυμορφισμοί
Αίτια μη ανταπόκρισης της VAP στη θεραπεία Γ. Μικροβιολογικοί παράγοντες Πολυανθεκτικά μικρόβια (π.χ. P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) Επιπλοκή κατά την θεραπεία ( π.χ. εμπύημα, απόστημα, ενδοκαρδίτις, παραρινοκολπίτις, εντεροκολίτις από C. difficile, σήψη από τις ενδαγγειακές γραμμές ) Λοίμωξη από ασυνήθιστα παθογόνα (M. tuberculosis, ιοί, μύκητες κ.α.)
Ως συμπέρασμα Keep the best until last Never change a winning horse Hit hard and fast (Paul Ehrlich, 17 th International Congress of Medicine, 1913) ( but de-escalate whenever possible)
Παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη VAP H παράκαμψη των φυσιολογικών προστατευτικών μηχανισμών του ανώτερου αναπνευστικού από τον τραχειοσωλήνα ή την τραχειοστομία ευνοεί την είσοδο μικροβίων στους πνεύμονες Rubin BK, et al. Resp Care 2010 Τα αναλγητικά και κατασταλτικά φάρμακα καταστέλλουν την κυτταρική λειτουργία και την έκλυση μεσολαβητών που αφορούν την αμυντική λειτουργία του οργανισμού Smith MA, et al. Ann Pharmacother 2013 H οριζόντια κατάκλιση και η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα ευνοούν την εισρόφηση του περιεχομένου του στοματοφάρυγγα Ibanez J, et al. JPEN 1992 Torres A, et al. Am Intern Med 1992 Huxley EJ, et al. Am J Med 1978 H φαρμακευτική καταστολή και -ιδιαίτερα- η μυοχάλαση παρεμποδίζουν την φυσιολογική κάθαρση των αεραγωγών Klompas M. Expert Rev Anti Infect Ther 2010
Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia Lorente L, Blot S and Rello J. Eur Respir J 2007 Strategies recommended - orotracheal intubation - monitoring of the endotracheal tube cuff pressure - subglottic secretions drainage - avoidance of delays in extubation - avoidance of re-intubation - avoidance of deep sedation and paralysis - non-invasive mechanical ventilation - early tracheostomy for expected prolonged MV - frequency of ventilator circuit changes - frequency of change in suction system - sterilization or disinfection of reusable respiratory devices - barrier measures - semi-recumbent position - oral chlorhexidine + brushing Strategies not for routine use - bacterial filters - closed tracheal suctioning Strategies with no recommendation - humidification systems - kinetic beds - gastric vs. post pyloric feeding - selective digestive decontamination - stress ulcer prophylaxis Strategies not recommended - preventive administration of intravenous antibiotics
Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D for the VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group J Crit Care 2008 Strategies recommended: - oral endotracheal tube - frequency of ventilator circuit changes - frequency of change of airway humidification - closed suction system - frequency of change in suction system - type of endotracheal suctioning system - semi recumbent positioning - drainage of subglottic secretions Strategies to consider: - Kinetic beds - oral chlorhexidine - oral povidone-iodine Strategies with no recommendation: - prevention of maxillary sinusitis - chest physiotherapy - early tracheostomy - prone position - sucralfate - aerosolized antibiotics - topical antibiotics - intravenous antibiotics - intravenous and topical antibiotics - type of airway humidification Strategies not recommmended - bacterial filters - iseganan
Οι υπογλωττιδικές εκκρίσεις στον διασωληνωμένο ασθενή
Endotracheal tubes with dorsal lumen for subglottic secretion drainage
H επίδραση της εκλεκτικής απολύμανσης του γαστρεντερικού σωλήνα (SDD) στην πρόληψη της VAP και τη θνητότητα Schultz MJ, et al. Crit Care 2011
The effect of oral decontamination with chlorhexidine and chlorhexidine colistin on endotracheal colonization Koeman M, et al. Am J Resp Crit Care Med 2006 Topical oral decontamination with CHX or CHX/COL reduces the incidence of VAP
The Lowbury Lecture. The United States approach to strategies in the battle against healthcare-associated infections, 2006: transitioning from benchmarking to zero tolerance and clinician accountability Jarvis WR. J Hosp Infect 2007 Jun;65 Suppl 2 : 3-9 1. No single intervention prevents any hospitalacquired infection 2. Benchmarking is inadequate and a culture of zero tolerance is required 3. A culture of accountability and administrative support is required
The agenda for HAP and VAP prevention Craven DE. Chest 2006
The multidisciplinary team for prevention of HAP and VAP Craven DE, et al. In: Bennett & Brachman s: Hospital Infections Ed. 2007
Decreasing the incidence of VAP: the influence of critical care team and a bundle of interventions implementation Papadimos TJ, et al. Patient Safety in Surgery 2008 Α comprehensive checklist to improve health-care worker s compliance is one of the keys to success Lim KP, et al. J Microbiol Immunol Infect 2013