απόφραξηκεντρικής αµφ/κήςφλέβας (CRVO) Στράτος Β. Γκοτζαρίδης Χειρουργός υαλοειδούς - αµφ/δούς
Λίγες οφθαλµολογικές παθήσεις είναι τόσο ευδιάκριτες αλλά και ταυτόχρονα και τόσο δραµατικές
Απόφραξηκεντρικήςφλέβαςτου αµφιβληστροειδούς Μη ισχαιµική 70-80% Ισχαιµική 20% (45% νεοαγ. γλαύκωµα) 10% επί του συνόλου ν. γλαύκωµα
Συµπτώµατακαισηµεία Αιφνίδια απώλεια όρασης ετερόπλευρα οίδηµα της θηλής και του αµφ/δούς Έντονη διαστολή και ελίκωση των αµφ/κών φλεβών Εκτεταµένες επιφανειακές & εν τω βάθει αιµορραγίες τουαµφ/δούςµεκατεύθυνσηαπότηθηλήπροςτα έξωσεόλατα 4µόρια
Σε αυτή το µορφή σπάνια υπάρχει πρόβληµα διάγνωσης Σε λιγότερο βαρείες καταστάσεις ή σε προχωρηµένα στάδια της νόσου η διάγνωση µπορεί να είναι πιο δύσκολη
Τυπική εικόνα πρόσφατης CRVO. Οίδηµα θηλής, διαστολή ελίκωση φλεβών, βαµβακόµορφα εξιδρώµατα, αιµορραγίες παντού.
Σεµέτριεςκαταστάσειςµπορείναυπάρχειµόνοδιαστολήαγγείων ελίκωση, υπεραιµίαθηλήςκαιµερικέςαιµορραγίεςτουαµφ/δή.
Μεγάλη ποικιλία Κλινικήπορεία Ήπια περιστατικά: Τα σηµεία εξαφανίζονται αφήνοντας λίγα ή καθόλου µόνιµες βλάβες µετά από λίγους µήνες Μέσεςκαταστάσεις: επιµένουσες αιµορραγίες,οίδηµα ωχράς, µικροαγγειακές ανωµαλίες όπως µικροανευρίσµατα
Κλινικήπορεία Μεγάλη ποικιλία Σε ισχαιµικές: Επιπλοκές: νεοαγγείωση ίριδος, νεοαγγειακόγλαύκωµα, νεοαγγείωση αµφ/δούς ή θηλής και αιµορραγία υαλοειδούς
Παθοφυσιολογία Πλήρης κατανόηση της παθοφυσιολογίας είναι δύσκολη κυρίως λόγω της έλλειψης ικανοποιητικών πειραµατικών µοντέλων (animal model).
Παθοφυσιολογία Hayreh, Χρησιµοποιώντας κλινικά και πειραµατικά δεδοµένα ισχυρίζεται πως: Η µή ισχαιµική µορφή οφείλεται σε απλή απόφραξη το φλεβικού συστήµατος ενώ η ισχαιµική σε απόφραξη του φλεβικού αλλά και του αρτηριακού
Παθοφυσιολογία Hayreh, Το απέδειξε σε πειράµατα µε µαϊµούδες όπου η απόφραξη της κεντρικής φλέβας προκάλεσε µή ισχαιµική µορφή ενώ η απόφραξη κεντρικής φλέβας και η παροδική απόφραξη της αρτηρίας προκάλεσε ισχαιµική µορφή
Παθοφυσιολογία Klein and Olwin Χώρισαν τη CRVO σε 3 κατηγορίες: (1) σε εξωτερική πίεση (2) σε πάθηση του αγγείου (αγγειίτης) (3) σε θρόµβωση αυτή η θεωρία δεν επιβεβαιώθηκε ποτέ
Παθοφυσιολογία Οι θεωρίες αυτές αµφισβητούνται!!!!! Ο Green and co Μεγαλύτερη σειρά µέχρι σήµερα: 29 πτωµατικά µάτια µε CRVO. They found fresh or recanalized thrombus in the region of the lamina cribrosa
Παθοφυσιολογία Άγνωστος ο λόγος σχηµατισµού του θρόµβου στη lamina cribrosa. Ίσως σχηµατισµός στροβιλισµού λόγω στενότητας της lamina cribrosa και της γειτνίασης µε την αρτηρία
Θεωρίατου «περιορισµένουχώρου» (compartment) η απόφραξη συµβαίνει εκεί που στενεύεικαιδενδιατείνεταιτοαγγείο: Ηθµοειδές πέταλο
Courtesy of Dr. Hoyt
Courtesy of Dr. Hoyt
Συνοδέςκαταστάσεις Συχνότεροστουςάνδρες (απότα mid 60s) 40% καιάνωµεχρόνιογλαύκωµα (πίεση 20 mm Hg 5 φορές τη πιθανότητα) 60% αρτηριακή υπέρταση ιαβήτης Καρδιαγγειακές παθήσεις Περιφερικές αγγειοπάθειες
Συνοδέςκαταστάσεις Σενέουςασθ. µε CRVO Βρέθηκε µεγάλη συχνότητα καρδιαγγειακού θανάτου!!!! Καθώς και µεγάλη συχνότητα νόσου του κολλαγόνου
Συνοδέςκαταστάσεις συστηµατικές Αύξηση πυκνότητας του αίµατος Αύξηση: αιµατοκρίτη συγκόλλησης αιµοπεταλίων ινοδογόνου σύνδροµα υπεραιµίας υπερπυκτικότητας
Κατάταξη Από την αρχή την αναγνώρισης της πάθησης είχε διαπιστωθεί πως κάποιες είχαν µία καλή πορεία ενώ άλλες πολύ κακή!! Με πολλές επιπλοκές. Σήµερα είναι σηµαντικό για τον κλινικό οθφ. Να κατατάξει την νόσο για να θέσει θεραπεία (κυρίως Laser)
Central Vein Occlusion Study Κίνδυνος νεοαγγείωσης είναι ανάλογος του βαθµού ισχαιµίας. Η έκταση της περιοχής µή διήθησης (nonperfusion) είναι ο πιο σηµαντικός παράγοντας πρόγνωσης της νεοαγγείωσης ΠΘ
Central Vein Occlusion Study Central Vein Occlusion Study προσδιορίζει ως ισχαιµία περιοχήµήδιήθησης 10 φορέςήµεγαλύτερηαπό 1 θηλαία διάµετρο Βασιζόµενοι σε µεγάλες µελέτες µπορούµε γενικώς να υποθέσουµεπως 2/3 CRVOsείναιµήισχαιµικάκαι 1/3 ισχαιµικά
Φ/Α έντονηςισχαιµικής CRVO. Σχεδόν πλήρης έλλειψη τριχοειδών
CRVO µε µεγάλο βαθµό ισχαιµίας πρέπει να παρακολουθούνται στενά διότι τα 2/3 θα αναπτύξουν νεοαγγειακέςεπιπλοκές (νεοαγ. Ίριδος) Όµως ο διαχωρισµός µεταξύ ισχαιµικών και µή ισχαιµικών είναι ατελής!!!! έχει αποδειχθεί ότι 1/3 των αρχικά µή ισχαιµικών θα µετατραπεί σε ισχαιµικά κατά την πορεία (ιδιαίτερα σε ηλικιωµένους)
Απαιτείται επαγρύπνηση!!! Όποια CRVO δεν µπορεί να καταταχθεί πρέπει να παρακολουθείταιστενά!!!!! Η Central Vein Occlusion Study βρήκε 83% µατιών µε ακαθόριστηδιήθησηανέπτυξαντελικάισχαιµίαήν. Ίριδος πριν ολοκληρωθεί η µη διηθητική διαδικασία
Εξεταστικέςµέθοδοι Οπτική οξύτητα Στηνοξεία CRVO, ΟΟκυµαίνεταιαπόΚΦ -ΑΚΧ Η µακροχρόνια πρόγνωση κυµαίνεται από πλήρη αποκατάσταση έως απόλυτη τύφλωση.
Εξεταστικέςµέθοδοι Οπτική οξύτητα Ισχαιµική CRVO έχειοο 1/10 ή Central Vein Occlusion Study χαµηλή αρχική όραση αποτελεί τον ισχυρότερο παράγοντα κινδύνου ανάπτυξηςνεοαγγείωσης (44% οφθαλµώνµεοο <1/20) Μή ισχαιµική CRVO καλύτερη ΟΟ (εκτός εάν οίδηµα ωχράς ή άλλες επιπλοκές)
Αίτιαµειωµένηςόρασης Ισχαιµική: Ανεπανόρθωτη βλάβη των γαγγλιακών κυττάρων της περιοχής της ωχράς κατά τα αρχικά στάδια της νόσου
Αίτιαµειωµένηςόρασης Μη ισχαιµική: Οίδηµα της ωχράς κηλίδας Αιµορραγίες στη περιοχή της ωχράς βελτίωση όρασης Εκτός εάν δηµιουργηθεί ουλοποίηση
Εξεταστικέςµέθοδοι αντανακλαστικό κόρης (Afferent Pupillary Defect) Ανίχνευσή του σε ισχαιµικές
Εξεταστικέςµέθοδοι ΕΟ Πίεση Το γλαύκωµα είναι προδιαθεσικός παράγοντας ΗΕΟΠ αµέσωςµετηνεµφάνιση γιαναεπανέλθεικατάτηνπορείατηςνόσου
Εξεταστικέςµέθοδοι Οπτικά πεδία Κεντρικά και περιφερικά σκοτώµατα συνδέονται µε την ισχαιµική µορφή
Εξεταστικέςµέθοδοι Βυθοσκόπηση Βαµβακόµορφα εξιδρώµατα σχετίζονται µε την ισχαιµική παρουσία 10 ή περισσοτέρων παρ. Κινδύνου για ισχαιµική Αιµορραγίες εξαφανίζονται µε τον χρόνο Οµοίως και η ελίκωση των αγγείων Στην περιφέρεια µπορεί να επιµένουν για χρόνια αµφότερα
Εξεταστικέςµέθοδοι Βυθοσκόπηση Οίδηµα θηλής υποστρέφει. Στην ισχαιµική η θηλή καταλήγει «λευκή» µε εµφάνιση παράπλευρων αγγείων Στην ισχαιµική µορφή νεοαγγείωση θηλής ή περιφέρειας εµφανίζεται βδοµάδες ή και µήνες µετά
Τυπικήεικόναπαράπλευρηςκυκλοφορίαςστηθηλήσε CRVO.
Εξεταστικέςµέθοδοι Φλουραγγειογραφία (Φ/Α) Η Φ/Α στις αρτηρίες είναι φυσιολογική ή ελαφρά καθυστερηµένη Ο αρτηριοφλεβικός χρόνος είναι λίγο µακρύτερος Χρώση των φλεβικών τοιχωµάτων ένδειξη ισχαιµίας
Καθυστερηµένηπλήρωσηαµφ/κώνφλεβώνσε CRVO. Καθυστέρηση 14 sec. από την αρτηριακή φάση καθώς και µικρή φλεβική πλήρωση
Μεγάλατριχοειδικάανευρίσµαταµετάαπό CRVO. Περιφερικά αυτών µεγάλη περιοχή µή διήθησης
Εξεταστικέςµέθοδοι Φλουραγγειογραφία (Φ/Α) Η εικόνα µπορεί να αλλοιωθεί από αιµορραγικές καλύψεις Αποτελεί την πιο χρήσιµη µέθοδο µελέτης των µη διηθητικών περιοχών ισχαιµία
Εξεταστικέςµέθοδοι Φλουραγγειογραφία (Φ/Α) Οίδηµα αµφ/δούς οφείλεται σε διαταραχή διαπερατότητας ιδιαίτερα στην ωχρά Οίδηµα εµφανίζεται και στις 2 µορφές, αλλά χειρότερο στην ισχαιµική OCT επιβεβαιώνει το οίδηµα
Επιπλοκές Οίδηµα ωχράς Σε µέσες και βαρείες καταστάσεις Αποτελεί την κύρια αιτία απώλειας όρασης Οφείλεται σε διαρροή των περιωχρικών αγγείων λόγω υδροστατικήςπίεσηςκαιτηςισχαιµίας. Τυπικήεικόνακυστικούοιδήµατος (F/A OCT) Παροδικό ή µόνιµο
Επιπλοκές Αιµορραγίες Απαραίτητες για τη διάγνωση!! ιαφέρουν σε ποσότητα Αιµορ. Στηνωχρά ΟΟ Μεγάλες εκτεταµένες αιµ µελέτη φλουρ. ύσκολη για ισχαιµικές περιοχές Καιδυσκολίαγια laser Αιµορραγία υαλοειδούς µπορεί στην έναρξη αλλά και µετά σαν επιπλοκή νεοαγγείωσης
Επιπλοκές Ισχαιµία ΥπεύθυνηγιατηνάµεσηήτηνέµµεσηαπώλειαΟΟ Προκαλείται λόγω απόφραξης αµφ/δικών τριχοειδών και απεικονίζεται φλου/κά ως περιοχές µή διήθησης Ανπροσβάλειτατριχ. ΩχράςηελάττωσητηςΟΟµή αναστρέψιµη Προκαλεί επίσης την νεοαγγείωση
Επιπλοκές Νεοαγγείωση Αποτελεί επιπλοκή πολλών ισχαιµικών αµφ/κών παθήσεων ηµιουργείται: οπτ. Θηλή, αµφ/δή, γωνία, ίριδα Στην CRVOπροσβάλλονταικυρίωςγωνίακαιίριδα. Αποτελεί πολύ σοβαρή επιπλοκή διότι οδηγεί σε ατίθασο γλαύκωµα, πόνο και τύφλωση
Επιπλοκές Νεοαγγείωση Εµφανίζεται συνήθως τους πρώτους µήνες αλλά µπορεί και αργότερα Εµφάνισηστο 20% Στα ισχαιµικά 45-80% Μή ισχαιµικά έως 5% Νεοαγγείωση θηλής και αµφ/δούς πιο σπάνια στο 25% των ισχαιµικών
Άλλες αγγειακές επιπλοκές: Μικροανευρίσµατα όπως στο Σ Λιγότερο συχνά είναι τα µεγάλα µακροανευρίσµατα παρόµοια µε τα αρτηριακά αλλά αυτά εξέρχονται από τα τριχοειδή
Μεγάλατριχοειδικάανευρίσµαταµετάαπό CRVO. Περιφερικά αυτών µεγάλη περιοχή µή διήθησης
θεραπεία Laser Τοπικά & συστηµατικά φάρµακα Ενδοβολβικά φάρµακα Χειρουργική αντιµετώπιση
Θεραπεία Φωτοπηξία Η Central Vein Occlusion Study έδειξε ότι η προληπτική χρήση στα ισχαιµικά περ. δεν βοηθάει στην ανάπτυξης νεοαγγείωσης ίριδος.(όχι καλά οµαδοποιηµένα περιστατικά είχε πολλά χρόνια ισχαιµικά εσφαλµένα συµπεράσµατα)
Θεραπεία Φωτοπηξία Θα πρέπει να εφαρµόζεται laser αµέσως!! µόλις εµφανισθεί η νεοαγ. Ίριδος Αλλά για να είµαστε πιο ασφαλείς πρέπει το προφυλακτικό laser να γίνεται τις πρώτες 90 µέρες (Hayreh and co)
Θεραπεία Φωτοπηξία Central Vein Occlusion Study grid photocoagulation για macular edema Βελτίωση οιδήµατος, όχι και ΟΟ
McAllister and Constable Θεραπεία ηµιουργία µε laser (small spot, high energy) ρήξη της µεµβράνης του Bruch δίπλα σε φλέβες και δηµιουργία φλεβικής χοριοαµφ/κης αναστόµωσης Αναφέρανε θετικό αποτέλεσµα στο 1/3 των περιστατικών τα οποία είχαν πολύ καλά αποτελέσµατα ΟΟ Όµως παρατηρήθηκαν σοβαρές επιπλοκές από άλλες µελέτες όπως: Αιµορραγία υπό και πρό αµφ/κά Υαλοειδική αιµορραγία Ελκτική ΑΑ Σοβαρήνεοαγγείωσηστησηµείο laser
Θεραπεία Φαρµακευτική αγωγή Χρήση αντιπηκτικών συστηµατικά αποτρέπεται διότι µπορεί να προκαλέσουν υαλοειδική αιµορραγία ή ενδοκράνια αιµορραγία
θεραπεία Τοπικά Κυρίως µή ισχαιµικές οίδηµαωχράς στεροειδή, αποιδηµατικά, µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη
θεραπεία Ενδοβολβικά φάρµακα Kenacort Anti-VEGF
Θεραπεία AVASTIN (bevacizumab) anti-vegf 16 οφθ. CMO λόγω CRVO (τουλάχιστον 1 φορά Avastin) Ελάττωση οιδήµατος Αύξηση οράσεως Όχι επιπλοκές λόγω του φαρµάκου!! RETINA Mar. 2006
(Υπάρχουσες??) χειρουργικέςθεραπείες ιατοµή του ελύτρου του οπτικού νεύρου - Dev & Buckley (Duke, 1999) αποσυµπίεση του οπτικού νεύρου µε ρινική προσπέλαση και οπισθοβόλβια αναισθησία
(Υπάρχουσες??) χειρουργικέςθεραπείες Καθετηριασµός της κεντρικής φλέβας
Ακτινωτή διατοµή της θηλής του οπτικού νεύρου
Ακτινωτή διατοµή της θηλής του οπτικού νεύρου - Opremcak et al. RETINA 21:408-415, 2001
Ακτινωτή διατοµή της θηλής του οπτικού νεύρου διατοµή και χαλάρωση: σκληρικούδακτυλίου ηθµοειδούςπετάλου παρακείµενουσκληρού Αποσυµπίεση κ. φλέβας
Ακτινωτήδιατοµήτηςθηλήςτουοπτικού νεύρου 11 ασθενείς µε βαριά αιµορραγική απόφραξη Επιπλοκές 0 8 ασθενείς (73%) άµεσηβελτίωσητηςοοµεµέση βελτίωση 5 γραµµές
77, OO 1/20 Μετά 7 µήνες, ΟΟ 5/10
Ακτινωτή διατοµή της θηλής του οπτικού νεύρου 117 ασθενείς 1 γραµµές βελτίωσε το 71% 2 // // 53% 3 // // 25% 4 // // 14% - Opremcak et al. Pre Academy Retina meeting 2003
ischemic
Συµπέρασµα Μετη RON έχουµεταίδιαποσοστά επιτυχίαςόσοκαιµετηφυσικήεξέλιξητης νόσου Και επιπλέον επιπλοκές
Ρήξητουηθµοειδούςπετάλου Retina Service Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, USA E.S.Lit, M.K.Tsilimbaris, E.V.Gotzaridis, D.J.D Amico. Archives of Ophthalmology, April 2002
Ρήξητουηθµοειδούςπετάλου
Ρήξητουηθµοειδούςπετάλου 13 ασθενείς 4 ασθ. ΟΟβελτίωση >2 γραµµές 7 ασθ. Αµετάβλητη 2 ασθ. Μείωση >2 γραµµές 4 ασθ. Νεοαγγείωση ίριδας και γλαυκωµα
Take home message!! εν υπάρχει κανόνας για την συµπεριφορά και την κατάταξή της
Take home message!! Προσδιορισµός ισχαιµικής ή µή!!! Αδιευκρίνιστες µορφές τις θεωρούµε ισχαιµικές έως αποδείξεως Συχνήπαρακολούθηση!!!!! Συµπτωµατική αντιµετώπιση
Απόφραξηκλάδου αµφ/δικής φλέβας
Απόφραξηκλάδουαρτ. Φλέβας Παθογένεια και κλινική εικόνα Παρόµοια µε την κεντρική απόφραξη
Απόφραξηκλάδουα. φλέβας Απώλεια όρασης ανάλογα µετηπροσβολήτηςωχράς
ιάγνωση Άµεσα Αργότερα ή τυχαία Μετά από καιρό αιµορραγία Ασυµπτωµατικά
Αίτιαελάττωσηςοράσεως Οίδηµα ωχράς Ισχαιµία ωχράς Ενδο-αµφ/κή αιµορραγία Νεοαγείωση Νεοαγγείωση ίριδας Υαλοειδική αιµορραγία
Θεραπεία Καµία!!! Ή συµπτωµατικά: Νεοαγγείωση Laser
Οίδηµαωχράς Στεροειδή: τοπικά υπό επι/κότα ενδοϋαλοειδικά Kenakort Anti-VEGF Diamox Laser
Χειρουργική
Χειρουργική
ευχαριστώ