ΙΚΤΕΡΟΣ (αιμολυτικός, ηπατοκυτταρικός, απόφραξη εξωηπατικών χοληφόρων) ΑΣΚΙΤΗΣ Νικόλαος Κ. Γατσέλης Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Προπαιδευτική Παθολογία
Ίκτερος
Ίκτερος Ορισμός: η κίτρινη χροιά του δέρματος και των βλενογόννων που οφείλεται σε διαπότιση των ιστών από την αυξημένη χολερυθρίνη του αίματος Κλινικά έκδηλος όταν το ποσό της χολερυθρίνης είναι πάνω από 2 mg/dl (φυσιολογικές τιμές 0.3-1 mg/dl) Προέρχεται από την αρχαία ελληνική ονομασία του κίτρινου πτηνού φλώρος (genus Icterus)
Τι είναι η χολερυθρίνη; Το προϊόν της αποδόμησης της αιμοσφαιρίνης από τα γηρασμένα ερυθρά και άλλων πρωτεϊνών που περιέχουν αίμη Παράγεται από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα Απελευθερώνεται στο πλάσμα συνδεδεμένη με την αλβουμίνη Τα ηπατοκύτταρα τη συζευγνύουν και την αποβάλλουν μέσω του χοληφόρου δένδρου στο λεπτό έντερο
Φυσιολογικές τιμές Ολική χολερυθρίνη = 0.3-1 mg/dl Άμεση χολερυθρίνη (30%) Έμμεση χολερυθρίνη (70%)
Ίκτερος Η αναζήτηση του ικτέρου ενεργείται πάντοτε σε άπλετο φως ημέρας, επειδή κάτω από τεχνητό φωτισμό είναι πιθανό, ακόμα και έντονος ίκτερος, να μη διαγνωστεί.
Υπίκτερος Ελαφρός ίκτερος ο οποίος αναζητείται ευκολότερα στον σκληρό χιτώνα του οφθαλμού
Εάν ο ίκτερος είναι έντονος και διαρκεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, η κίτρινη χροιά του δέρματος μεταβάλλεται σε κιτρινοπράσινη
Αύξηση της χολερυθρίνης του αίματος 1.Αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης από αυξημένη αιμόλυση είτε στο μυελό των οστών είτε στο περιφερικό αίμα (αιμολυτικός ίκτερος) 2.Σε ηπατοκυτταρική βλάβη, όπου ουσιαστικά υπάρχουν σε διαταραχές πρόσληψης, σύζευξης και απέκκρισης της χολερυθρίνης (ηπατοκυτταρικός ίκτερος) 3.Σε απόφραξη των ενδοηπατικών ή εξωηπατικών χοληφόρων (αποφρακτικός ίκτερος)
Τι προκαλεί αύξηση της χολερυθρίνης; 1. παραγωγή χολερυθρίνης 2. πρόσληψη χολερυθρίνης από τα ηπατικά κύτταρα ελεύθερης χολερυθρίνης 3. Διαταραχή στην ενδοηπατική σύζευξη 4. Διαταραχή στην απέκκριση χολερυθρίνης εντός του δικτύου των χοληφόρων 5. Ενδο/Εξω-ηπατική απόφραξη των χοληφόρων συζευγμένης χολερυθρίνης
Αίτια αιμολυτικού ικτέρου A. Συγγενή Οικογενής σφαιροκυττάρωση Θαλασσαιμικά σύνδρομα Δρεπανοκυτταρική αναιμία και λοιπές αιμοσφαιρινοπάθειες Κληρονομικές ενζυμοπάθειες των ερυθροκυττάρων Κληρονομική ελλιπτοκυττάρωση B. Επίκτητα Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία - Ιδιοπαθής - Δευτεροπαθής: Χρόνια λεμφογενής λευχαιμία, λεμφώματα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, νεοπλασίες, φάρμακα, από ψυχροσυγκολλητίνες (μυκόπλασμα, αδενικός πυρετός, παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία από ψύχος), αιμολυτική νόσος των νεογνών μηχανικά αίτια (τεχνητές βαλβίδες), υπερσπληνισμός παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία λοιμώδη και τοξικά αίτια
Αιματώματα όταν εξαγγειώνεται αίμα στους ιστούς, τα ερυθροκύτταρα φαγοκυτταρώνονται από ιστικά μακροφάγα που αποδομούν την αίμη σε χολοπρασίνη και ακολούθως σε χολερυθρίνη, οδηγώντας σε πράσινο και κίτρινο αποχρωματισμό του υπερκείμενου δέρματος
Δυσερυθροποιΐα Σε διάφορες καταστάσεις όπως μεγαλοβλαστική αναιμία, βαριά σιδηροπενία, πορφυρία, ερυθρολευχαιμία Ενδομυελική βλάβη, όπου η αιμοσφαιρίνη δε δύναται να ενσωματωθεί στα ερυθροκύτταρα με αποτέλεσμα να αποδομείται σε αίμη
Ηπατοκυτταρικός Ίκτερος Αποτελεί εκδήλωση βλάβης του ηπατικού κυττάρου Χαρακτηρίζεται από αύξηση της άμεσης και έμμεσης χολερυθρίνης Στον ηπατοκυτταρικό ίκτερο το μεγαλύτερο μέρος έχει συνδεθεί με το γλυκουρονικό οξύ και αποβάλλεται εύκολα στα ούρα (χολοβαφή ούρα) Το ουροχολινοχόνο των ούρων είναι αυξημένο επειδή υπάρχει αδυναμία πρόσληψης και απέκκρισης από τα ηπατικά κύτταρα
Ηπατοκυτταρικός ίκτερος Τι συμβαίνει στο ηπατοκύτταρο; Alb Plasma Hepatic Cell Bile B? B + GST B + UDPGA UGT1A1 CB MRP2 Alb B :GST ser Alb = albumin B = bilirubin GST = glutathione-s-transferase UDPGA = uridine diphosphoglucuronic acid; CB = conjugated bilirubin UGT1A1 = UDP-glucuronosyltransferase 1A1 MRP2 = Multi-drug Resistance Protein 2 Adapted from Harrison s 15 th Ed. Principles of Internal Medicine, 2001.
Αίτια ηπατοκυτταρικού ικτέρου Λοιμώξεις Ιογενείς ηπατίτιδες Σηψαιμία Λεπτοσπείρωση, σύφιλη, φυματίωση Τοξικά αίτια Φάρμακα, τετραχλωράνθρακας, ισονιαζίδη, τετρακυκλίνες, παρακεταμόλη, αλκοόλ κ.α. Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος Αλκοολική κίρρωση ν. Wilson
Διαταραχές πρόσληψης, σύζευξης, απέκκρισης Πρόκειται για ετερογενή ομάδα καταστάσεων που δεν οφείλονται σε αυξημένη αιμόλυση ή βλάβη του ήπατος Ο ίκτερος μπορεί να οφείλεται σε αύξηση της έμμεσης (ελεύθερης) χολερυθρίνης ή άμεσης (συζευγμένης) χολερυθρίνης ανάλογα με το σημείο όπου συμβαίνει η βλάβη χολερυθρίνης Alb Alb Plasma Hepatic Cell Bile B? B B + GST :GST B + UDPGA UGT1A1 ser Alb = albumin B = bilirubin GST = glutathione-s-transferase UDPGA = uridine diphosphoglucuronic acid; CB = conjugated bilirubin UGT1A1 = UDP-glucuronosyltransferase 1A1 MRP2 = Multi-drug Resistance Protein 2 Adapted from Harrison s 15 th Ed. Principles of Internal Medicine, 2001. CB MRP2
Διαταραχές πρόσληψης, σύζευξης, απέκκρισης χολερυθρίνης Crigler-Najjar syndrome, Type I υπολειπόμενο γονίδιο συζευτική ικανότητα της γλυκουρονικής τρανσφεράσης Plasma Hepatic cell Bile Crigler-Najjar syndrome, Type II υπολειπόμενο γονίδιο Alb Alb B B B + GST :GST B + UDPGA UGT1A1 CB MRP2 συζευτική ικανότητα της γλυκουρονικής τρανσφεράσης ser Gilbert syndrome μειωμένη δραστηριότητα της γλυκουρονικής τρανσφεράσης κατά 10-30% συνοδεύεται και από διαταραχές πρόσληψης της χολερυθρίνης αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης
Διαταραχές πρόσληψης, σύζευξης, απέκκρισης χολερυθρίνης Dubin-Johnson syndrome ήπια άμεση υπερχολερυθριναιμία, αλλά επιδεινώνεται με συνυπάρχουσα νόσο, εγκυμοσύνη, χρήση αντισυλληπτικών (ασυμπτωματική) αδυναμία των ηπατοκυττάρων να απεκκρίνουν την άμεση χολερυθρίνη μετά τη σύζευξή της μετάλλαξη στο γονίδιο MRP2 (αυτοσωματικός υπολειπόμενος τύπος) Alb Alb Plasma B B B + GST :GST B Hepatic cell + UDPGA CB UGT1A1 MRP2 Bile ser Rotor syndrome αυτοσωματική υπολειπόμενη κατάσταση χαρακτηριζόμενη από αύξηση στην άμεση χολερυθρίνη προκαλείται από βλάβη στη μεταφορά της χολερυθρίνης στη χολή αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης
Αποφρακτικός ίκτερος Απόφραξη των εξωηπατικών ή ενδοηπατικών χοληφόρων Ενδοηπατική χολόσταση ενδοηπατική ατρησία των χοληφόρων, κυστική ίνωση, αρτηριοηπατική δυσπλασία (σ. Allagile), διήθηση του ήπατος (λεμφώματα, λευχαιμίας, κοκκιωματώδεις νόσοι, αμυλοειδές, νεοπλάσματα πρωτοπαθή ή νεοπλασματικά, αποστήματα, πρωτοπαθής χολική κίρρωση, πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, δρεπανοκυτταρικό ήπαρ, σύνδρομα χολαγγειοπενίας Εξωηπατική χολόσταση χοληδοχολιθίαση, πρωτοπαθής και δευτεροπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, συμφύσεις, σύνδρομο Mirizzi, ρήξη εχινοκόκκου κύστεως, χολαγγειοκαρκίνωμα, ατρησία των χοληφόρων, στένωση φύματος Vater, καρκίνος κεφαλής παγκρέατος, οξεία & χρόνια παγκρεατίτιδα
Αποφρακτικός ίκτερος Υπερέχει η άμεση χολερυθρίνη Υπέρχρωση των ούρων Αποχρωματισμός των κοπράνων Το ουροχολινοχόνο των ούρων λείπει ή είναι μειωμένο
Χολολιθίαση vs Ca παγκρέατος Χολολιθίαση ιστορικό δυσπεπτικών ενοχλημάτων, προηγουμένων επεισοδίων κωλικοειδής ή συνεχής επιγαστρικός πόνος ή ουδέν γρήγορη εμφάνιση ικτέρου συχνά πυρετός παχύσαρκες γυναίκες μέσης ηλικίας χωρίς απώλεια βάρους ευασθησία δεξιού υποχονδρίου Ca παγκρέατος ιστορικό αρνητικό συνεχής επιγαστρικός πόνος ± αντανάκλαση στη ράχη ή ουδέν βραδεία εμφάνιση ικτέρου χωρίς πυρετό > 40 ετών προοδευτική απώλεια βάρους ψηλαφητή χοληδόχος κύστη χωρίς ευαισθησία
σ. Courvoisier Διατεταμένη και ανώδυνος χοληδόχος κύστη που ψηλαφείται στο δεξιό υποχόνδριο, ως στρογγυλό και λείο μόρφωμα με προοδευτική εγκατάσταση ικτέρου, αποτελεί ένδειξη καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος του χοληδόχου πόρου ή του φύματος Vater
σ. Murphy Σε φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως, λόγω λιθιάσεως ή σε εμπύημα, η ψηλάφηση προκαλεί έντονο πόνο χωρίς η κύστη να ψηλαφάται, επειδή στις περιπτώσεις αυτές η κύστη είναι συνήθως ρικνή. Κατά τη ψηλάφηση του ήπατος στη βαθειά εισπνοή εκλύεται έντονος πόνος, που προκαλεί απότομη διακοπή της αναπνοής
Είναι η χολερυθρίνη τοξική; Ναι στα νεογνά (πυρηνικός ίκτερος σοβαρές νοητικές και κινητικές διαταραχές) Σπάνια σε ενήλικες (Crigler Najjar) Η συζευγμένη ή άμεση χολερυθρίνη ΟΧΙ Αντιοξειδωτική δράση (αντίστροφη σχέση με την καρδιοαγγειακή νόσο IBD & Ca παχέος)
Νεογνικός ίκτερος Η σύνδεση της χολερυθρίνης με τη λευκωματίνη είναι αυξημένη στα τελειόμηνα, ενώ μειώνεται στα πρόωρα και στα νεογνά που νοσούν Η δράση της γλυκουρονικής τρανσφεράσης στα πρόωρα είναι μειωμένη Φυσιολογικός νεογνικός ίκτερος: καταστροφή ερυθροκυττάρων εκκριτική ικανότητα ήπατος συγκέντρωση λιγανδίνης δραστικότητα γλυκουρονικής τρανσφεράσης
Πυρηνικός Ίκτερος Είσοδος της έμμεσης χολερυθρίνης στα κύτταρα του εγκεφάλου Μέσω της επίδρασης του φωτός γίνεται ισομερισμός της χολερυθρίνης και τα προϊόντα τα οποία είναι υδατοδιαλυτά αποβάλλονται στη χολή και τα ούρα
Διαγνωστική προσέγγιση ικτέρου Στην προσπάθεια διάκρισης «αποφρακτικού» (κατά κανόνα χειρουργήσιμου) από το «μη αποφρακτικό» ίκτερο βοηθούν: ο αποχρωματισμός κοπράνων ή υπέρχρωση ούρων το προηγούμενο ιστορικό (π.χ. αιφνίδια εγκατάσταση μετά από τυπικό κωλικό των χοληφόρων) η παρουσία κνησμού και σημείων από τη φυσική εξέταση (π.χ. σημείο Courvoisier, σ. Murphy) o παρακλινικός έλεγχος / δοκιμασία Koller o υπερηχογραφικός έλεγχος των χοληφόρων η διενέργεια TTHC ή ERCP ή MRCP
Ασκίτης
Ασκίτης Πρόκειται για την ύπαρξη ελεύθερου υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Κλινικά έκδηλος όταν το ασκιτικό υγρό >1 lt Το υπερηχοτομογράφημα ανιχνεύει μέχρι 100 ml υγρού Το πιο αξιόπιστο σημείο για την ανίχνευση ασκιτικού υγρού κατά την κλινική εξέταση αποτελεί η παρουσία αμβλύτητας κατά την επίκρουση του υπογαστρίου με τον ασθενή στηριζόμενο στα χέρια και γόνατα (>120 ml)
Διαφορική διάγνωση ασκίτη παχυσαρκία μετεωρισμός διόγκωση σπλάγχνων (ηπατομεγαλία σπληνομεγαλία) ενδοκοιλιακή μάζα εξεργασίες του υπογαστρίου (κύστεις ή όγκοι ωοθηκών)
Ταξινόμηση με βάση την παθοφυσιολογία 1. Πυλαία υπέρταση (κίρρωση, αλκοολική ηπατίτιδα, οξεία ηπατική ανεπάρκεια, ηπατική φλεβοαποφρακτική νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, συμπιεστική περικαρδίτιδα) 2. Νόσοι του περιτοναίου (κακοήθειες, λοιμώξεις, περιτοναϊκή διάλυση) 3. Υπολευκωματιναιμία 4. Άλλα (νεφρωσικό σύνδρομο, εντεροπάθεια με απώλεια λευκώματος, υποσιτισμός) (παγκρεατικός ασκίτης, μυξοίδημα, αιμοπεριτόναιο)
Συχνότερα αίτια ασκίτη
Πως σχηματίζεται ο ασκίτης στην πυλαία υπέρταση;
Πως σχηματίζεται ο ασκίτης στην καρκινωμάτωση περιτοναίου;
Συμπτώματα του ασκίτη Προοδευτική διάταση της κοιλίας (η ταχύτητα εξαρτάται από το αίτιο) Αύξηση σωματικού βάρους Δυσκολία στην αναπνοή - Δύσπνοια Εύκολος κορεσμός της όρεξης
Βατραχοειδής κοιλία Όταν υπάρχει ελεύθερο ασκιτικό υγρό σε ικανή ποσότητα, η κοιλία έχει βατραχοειδές σχήμα στην ύπτια θέση, παρουσιάζει δηλαδή προπέτεια στα πλάγια
Προπέτεια του ομφαλού Συμβαίνει σε περίπτωση ελεύθερου ασκιτικού υγρού λόγω αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης
Ασύμμετρη προπέτεια σε περιοχή της κοιλίας Οφείλεται σε διόγκωση σπλάγχνου (ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία) ή σε παρουσία ενδοκοιλιακής μάζας.
Αμβλύτητα Με την επίκρουση αποδεικνύεται η παρουσία αέρος, υγρού ή μαζών σε κοιλιακή διάταση και καθορίζονται τα όρια των ενδοκοιλιακών οργάνων. Φυσιολογικά η επίκρουση της κοιλίας δίνει τυμπανικό ήχο, ο οποίος οφείλεται στην παρουσία αέρα στο γαστρεντερικό σωλήνα. Αμβλύς ήχος παρατηρείται πάνω από την ηβική σύμφυση, όταν η ουροδόχος κύστη είναι πλήρης και πάνω από το δεξιό υποχόνδριο (μετακινούμενη αμβλύτητα) Η περιφερική αμβλύτητα σχηματίζει καμπύλη γραμμή με το κοίλο προς τα πάνω (αντίθετα σε κύστη ωοθήκης, επίσχεση ούρων η αμβλύτητα σχηματίζει καμπύλη γραμμή με το κυρτό προς τα πάνω) Όταν το ασκιτικό υγρό είναι άφθονο και υπό τάση, η αμβλύτητα είναι καθολική και μη μετακινούμενη
Ασύμμετρη προπέτεια σε περιοχή της κοιλίας Διόγκωση στο υπογάστριο οφείλεται σε διατεταμένη ουροδόχο κύστη (επίσχεση ούρων, κύηση, όγκο ωοθήκης)
Σημείο Μετακινούμενης Αμβλύτητας Στην πλάγια θέση το υγρό μετακινείται στα κατεφερέστερα σημεία και ελέγχεται επικρουστικά. Παρατηρείται σε μέτρια ποσότητα ελεύθερου ασκιτικού υγρού.
Το σημείο της αντιτυπίας ή αναζήτησης των ωστικών κυμάτων Η άκρα χείρα του ασθενούς τοποθετείται με το οπισθέναρ στο μέσον της κοιλίας και ο εξετάζων, με την αριστερή παλάμη τοποθετημένη στο δεξιό πλάγιο, πλήττει το αριστερό πλάγιο της κοιλίας με τη δεξιά παλάμη. Σε περίπτωση ύπαρξης υγρού ένα ωστικό κύμα γίνεται αντιληπτό από το άλλο πλάγιο.
Σημείο του επιπλέοντος πάγου Προϋποθέτει τη συνύπαρξη μεγάλης ποσότητας ασκιτικού υγρού και διογκωμένων υποχόνδριων σπλάγχνων ή ενδοκοιλιακού όγκου. Το σημείο αυτό συνίσταται στην εκτέλεση απότομων βραχείων ώσεων με τους δακτύλους οπότε το διογκωμένο σπλάγχνο βυθίζεται στο ελεύθερο περιτοναϊκό υγρό και στη συνέχεια το αιωρούμενο μέσα στο υγρό όργανο, επανέρχεται και πλήττει την παλάμη και τους δακτύλους.
Τι κάνουμε εάν διαπιστωθεί ασκίτης; ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ Γίνεται πάντοτε
Ανάλυση ασκιτικού υγρού
Ευχαριστώ! www.med.uth.gr/internalmedicine/