Θεραπευτική προσέγγιση της ΧΑΠ Θεόδωρος Βασιλακόπουλος Πνευμονολόγος Αναπληρωτής Καθηγητής Ε.Κ.Π.Α. Ειδικός Γραμματέας Ε.Π.Ε.
COPD DEFINITION COPD is a preventable and treatable disease state characterised by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and is associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking. It also produces significant systemic consequences. 2010
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Definition of COPD COPD, a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases. 2011
1990 2020 Ischemic heart disease CVD disease Lower respiratory infection 3rd Diarrhoeal disease Perinatal disorders COPD 6th Tuberculosis Measles Stomach cancer Road traffic accident HIV Lung cancer Suicide Murray & Lopez 1997
Επίπτωση (%) Η έκταση του προβλήματος στην Ελλάδα 30 8.4% 20 11.6% 10 4.8% 0 35-49 50-59 60-69 >70 Σύνολο Άνδρες Γυναίκες Tzanakis N et al. Chest 2004
Σταδιοποίηση ΧΑΠ (FEV 1 μετά βρογχοδιαστολή) Στάδιο I: ΗΠΙΑ FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 > 80% του προβλεπόμενου Στάδιο II: ΜΕΤΡΙΑ FEV 1 /FVC < 0.70 50% < FEV 1 < 80% του προβλεπόμενου Στάδιο III: ΣΟΒΑΡΗ FEV 1 /FVC < 0.70 30% < FEV 1 < 50% του προβλεπόμενου Στάδιο IV: ΠΟΛΥ ΣΟΒΑΡΗ FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 < 30% του προβλεπόμενου ή FEV 1 < 50% του προβλεπόμενου με συνοδό χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια
Θεραπευτική αντιμετώπιση ανάλογα με το στάδιο της ΧΑΠ 0 Ι ΙΙ ΙΙΙ IV "σε κίνδυνο" Ήπια Μέτρια Σοβαρή Πολύ σοβαρή Σπιρομέτρηση κ.φ. Χρόνια συμπτώματα (βήχας, απόχρεμψη) FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 80% ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 50-80% ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70% FEV 1 30-50% ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70% FEV 1 <30% ή FEV 1 <50% + ΧΑΑ (ή ΧΠΚ) Αποφυγή παραγόντων κινδύνου - Αντιγριππικός εμβολιασμός Βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης κατ' επίκληση Βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης Αποκατάσταση (Rehabilitation) Ροφλουμιλάστη επί συχνών παροξύνσεων σε χρόνια βρογχίτιδα Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (σε συχνές παροξύνσεις) LTOT Χειρουργικές επεμβάσεις
Στόχοι θεραπείας Ανακούφιση συμπτωμάτων Παρεμπόδιση εξέλιξης της νόσου Βελτίωση ικανότητας για άσκηση Βελτίωση γενικής κατάστασης υγείας Πρόληψη και θεραπεία επιπλοκών Πρόληψη και θεραπεία παροξύνσεων Μείωση θνητότητας GOLD 2011
Διακοπή καπνίσματος επιβίωσης των παροξύνσεων Επιβράδυνση εξέλιξης της νόσου J Gen Intern Med 2009
Αντιγριπικός εμβολιασμός Αποτελεί παράγοντα μείωσης των παροξύνσεων της νόσου που οφείλονται στον ιό της γρίπης κατά 76% Μειώνει το κίνδυνο θανάτου στους ασθενείς με ΧΑΠ κατά 50% GOLD 2011
Αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο; Το αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο συνιστάται σε ασθενείς με ΧΑΠ: > 65 ετών < 65 ετών και FEV 1 < 40% PRED GOLD 2011
Πνευμονική αποκατάσταση την ικανότητα άσκησης το ποσοστό των παροξύνσεων και τη διάρκεια νοσηλείας σε περίπτωση παρόξυνσης το αίσθημα δύσπνοιας τα ποσοστά κατάθλιψης Βελτιώνει την ποιότητα ζωής GOLD 2011
Πνευμονική αποκατάσταση
Φαρμακευτική αγωγή Κατ επίκληση βραχείας διάρκειας δράσης βρογχοδιασταλτικά (SABA + SAMA) Μακράς διάρκειας δράσης βρογχοδιασταλτικά Αντιχολινεργικά (ανταγωνιστές των μουσκαρινικών υποδοχέων): Τιοτρόπιο (LAMA) β 2 Διεγέρτες: Σαλμετερόλη, Φορμετερόλη, Ινδακατερόλη (LABA) Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) επί συχνών παροξύνσεων Αναστολέας PDE-4 (Ροφλουμιλάστη) επί συχνών παροξύνσεων, σε χρόνια βρογχίτιδα, στάδια ΙΙΙ, ΙV
Βρογχοδιασταλτικά στη σταθερή ΧΑΠ Αποτελούν βασικό τρόπο αντιμετώπισης των συμπτωμάτων Προτιμώνται τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά Η επιλογή μεταξύ β 2 διεγερτών, αντιχολινεργικών, θεοφυλλίνης και συνδυασμών αυτών εξαρτάται από την διαθεσιμότητά τους, την ανταπόκριση του ασθενούς και τις ανεπιθύμητες ενέργειες τους Χορηγούνται είτε συστηματικά, είτε κατ επίκληση για την αντιμετώπιση ή την μείωση των συμπτωμάτων GOLD 2011
Φυσιολογικό άδειασμα κυψελίδων
Άδειασμα κυψελίδων στη ΧΑΠ Στη ΧΑΠ, η ροή αέρα περιορίζεται επειδή οι κυψελίδες χάνουν την ελαστικότητα τους, χάνονται οι στηρικτικές δομές, και στενεύουν οι μικροί αεραγωγοί
Περιορισμός ροής Υπερδιάταση
IRV Όγκος Αναπνεόμενου Αέρα Εισπνοή EILV V T Υγιές άτομο Ήπια ΧΑΠ Σοβαρή ΧΑΠ ERV EELV Εκπνοή
Φυσιολογική αναπνοή
Αναπνοή στη ΧΑΠ
Hyperinflation
Βρογχοδιασταλτικά Μείωση υπερδιάτασης βρογχοδιαστολή
Υπερδιάταση Βρογχοδιασταλτικά
Βρογχοδιασταλτικά στη σταθερή ΧΑΠ Τα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης είναι αποτελεσματικότερα και πιο βολικά στη χρήση Ο συνδυασμός βρογχοδιασταλτικών διαφορετικής φαρμακολογικής τάξης βελτιώνει την αποτελεσματικότητά τους και μειώνει την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών σε σχέση με την αύξηση της δόσης ενός μόνο βρογχοδιασταλτικού GOLD 2011
ΔFEV 1 (L) Συνδυάζοντας μακράς δράσης βρογχοδιαστολή 0.4 Tiotropium 18 μg qd Formoterol 12 μg bid 0.3 Tiotropium 18 μg qd + Formoterol 12 μg qd 0.2 0.1 0.0 0-12 h 0-24 h 12-24 h Peak Trough Van Noοrd JA, ERJ 2005
Ροφλουμιλάστη FEV 1 <50%pred, 1 σοβαρή παρόξυνση/έτος Calverley et al, Lancet 2009;374:685-94
Ρυθμός έκπτωσης αναπνευστικής λειτουργίας
Ποια είναι η μοναδική μέχρι πρόσφατα παρέμβαση που αλλάζει τη φυσική πορεία της ΧΑΠ;
FEV 1 (% of value at age 25) Διακοπή Καπνίσματος 100 75 Μη καπνιστές ή μη ευαίσθητοι στο κάπνισμα 50 25 Ανικανότητα Τακτικοί καπνιστές και ευαίσθητοι στο κάπνισμα Σταμάτησαν το κάπνισμα στα 45 (ήπια ΧΑΠ) 0 Θάνατος 25 50 75 Ηλικία (έτη) Σταμάτησαν το κάπνισμα στα 65 (σοβαρή ΧΑΠ) Fletcher CM, Peto R. BMJ. 1977;1:1645-1648. Reproduced with permission from the BMJ Publishing Group.
ECLIPSE: change in FEV1 over time in COPD Vestbo J et al, N Engl J Med 2011;365:1184-92
Ασθενείς με ΧΑΠ με ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή: μεταβολή FEV 1 ΙΙ ΙΙΙ ΙV ΙΙ ΙΙΙ ΙV Στάδιο κατά GOLD ΔFEV 1 ΔFEV 1 12% και 200 ml Tasηkin et al, ERJ 2008;31:742-50
Προ και μετά βρογχοδιαστολή FEV 1 *P<0.0001 vs. control Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
FEV 1 (L) GOLD Stage II: FEV 1 1,80 Tiotropium Control 1,60 1,40 1,20 0 * 0 1 Day 30 (steady state) * * * * * * * * * * * 6 12 18 24 30 36 42 48 Month Post-bronch FEV 1 = 52 82 ml Pre-bronch FEV 1 = 101 119 ml *P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with 3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853 * * * * Rate of Decline in Post-bronch FEV 1 = 6 ml/year, p=0.02 * * 38 Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8
Ο συνδιασμός Σαλμετερόλης-Φλουτικαζόνης μειώνει το ρυθμό έκπτωσης του FEV 1 P< 0,001 Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:775-789
Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή στη σταθερή ΧΑΠ ΙΙΙ, ΙV της συχνότητας των παροξύνσεων σε συμπτωματικούς ασθενείς Δεν μειώνουν τη θνητότητα? Αυξάνουν το κίνδυνο πνευμονίας? GOLD 2011
Θνητότητα στη ΧΑΠ
Trial design SALM/FP 50/500 µg bd 2-weeks Run-in FP 500 µg bd SALM 50 µg bd Placebo 3 years ~ 6.200 patients
Patient withdrawal from the study Placebo 673/1524 = 44% Salmeterol 541/1521 = 36% Fluticasone 587/1534 = 38% Salm/Flut 522/1533 = 34% Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:775-789
Analysis: intention to treat Placebo Salmeterol Fluticasone Salm/Flut 1524 1521 1534 1533 randomized 851 960 947 1011 completed What do patients who withdraw from a study usually do? Placebo 673 salmeterol 541 Fluticasone 587 Salm/Flut 522 Withdrawing patients usually receive commonly prescribed drugs The beneficial effect of the study drug is underestimated Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:775-789
Primary outcome Torch All cause mortality Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
Secondary outcomes Torch Yearly rate of decline in FEV 1 COPD exacerbations Quality of life (SGRQ)
All cause mortality at 3 years Probability of death (%) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 HR 0.825, p=0.052 Risk Reduction 17.5% 2.6% Absolute reduction Placebo 15.2% SFC 12.6% 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Time to death (weeks) Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:775-789
p=0,052: How do doctors think in statistics? BUT: statistical inference is not black or white is not yes or no Statistical inference is probabilities
What is the p-value; It is the probability that the difference or relationship found after implementing a statistical test is due to chance and not being real
p =0.052 5,2 % probability the reduction in mortality with Salmeterol/Fluticasone to be due to luck and not to be real
When do we consider a result statistically significant; p < 0,05 Let p=0,049: statistically significant 4,9% probability that the reduction in mortality with Salm/Flu in Torch were due to chance and not being real
p=0,052 vs p=0,049 0,3% difference in probability
Prescribing Salm/Flu in COPD (FEV 1 <60% pred) I have: 94,8 % probability to reduce mortality 5,2% probability not to reduce mortality
UPLIFT Study Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
Study design Run in 2 weeks Study duration 4 years (48 months) 30 days follow up Tiotropium qd All other drugs permitted exept ipratropium Stop: Atiotropium qd Begin: Ipratropium qid Control qd Initial visit day 1 Randomization day 30 Every 6 months 4 years Study end End of follow-up Spirometry Spirometry + SGRQ Spirometry Spirometry + SGRQ Spirometry + SGRQ Spirometry Vital status Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
In other words. Tio Control group Total pts 2987 3006 Stage II COPD ICS cotreatment 1.384 (46%) 1.355 (45%) 1.839 (61,6%) 1.861 (61,9%) 2.739 GOLD stage ΙΙ patients (46%) 3.700 patients were receiving ICS 1.582 stage ΙΙ patients were receiving ICS (58% of stage ΙΙ)
Primary outcome UPLIFT Yearly rate of decline in FEV 1 (before and after bronchodilation) Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
Secondary outcomes UPLIFT FEV 1 - FVC- and SVC COPD exacerbations Quality of life (SGRQ) Mortality
Πιθανότητα θανάτου οποιασδήποτε αιτίας (%] Πιθανότητα θανάτου οποιασδήποτε αιτιολογίας (κατά τη θεραπεία) 20 15 10 5 P = 0.016 (log-rank test) 0 Τιοτρόπιο Control Στατιστκά σημαντική 0 6 12 24 30 36 42 48 18 Μήνες Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
Πιθανότητα θανάτου οποιασδήποτε αιτίας (%] Πιθανότητα θανάτου οποιασδήποτε αιτιολογίας Probability of Death from Any Cause (κατά τη θεραπεία + Πληροφόρηση ημέρα 1470) On-Treatment + Vital Status Day 1470 20 15 10 5 0 P = 0.086 (log-rank test) Tiotropium Control Μη στατιστκά σημαντικό 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
Hazard Function The probability that a patient dies at a specified time period
Hazard ratio The probability that a patient who receives a drug dies at a specified time period versus the probability that a patient who receives placebo dies at a specified time period. Hazard ratio < 1: reduction in the probability of death
Hazard ratio in UPLIFT Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
Conclusions for mortality in COPD The combination of salmeterol/fluticasone reduces mortality in COPD (p=0.052) Tiotropium reduces mortality in COPD (p=0,016-0,086)
Let us suppose I am not lucky and I am not reducing mortality in COPD (TORCH-Salmeterol/Fluticasone: 5,2% probability), do I benefit or harm the COPD patient? οφελέειν ή μη βλάπτειν
Παροξύνσεις
Παροξύνσεις ΧΑΠ κατά στάδιο ΧΑΠ Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138
Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138
Παράγοντες σχετιζόμενες με συχνές παροξύνσεις στη ΧΑΠ Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138
Ο ρυθμός πτώσης του FEV 1 αυξάνει με τις συχνές παροξύνσεις Donaldson G C et al. Thorax 2002;57:847-852 Makris D et al. Respiratory Medicine 2007;101:1305-1312
TORCH:Παροξύνσεις ΧΑΠ Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:775-789
Budesonide/formoterol (Bud/Form) in COPD Rate of severe exacerbations Rate of severe exacerbations vs placebo (%) 0 Szafranski Bud/Form Budesonide Formoterol 5 0 Calverley Bud/Form Budesonide Formoterol 10 10 20 20 *p<0.05 vs placebo *p<0.05 vs placebo * p=0.043 Symbicort vs formoterol * p=0.015 Symbicort vs formoterol 30 30 W Szafranksi et al., ERJ 2003;21:74-81 PM Calverley et al., ERJ 2003;22:912-919
Παροξύνσεις: Τιοτρόπιο vs Σαλμετερόλη Vogelmeier et al N Engl J Med 2011;364:1093-1103
Σοβαρές παροξύνσεις: Τιοτρόπιο vs Σαλμετερόλη Vogelmeier et al N Engl J Med 2011;364:1093-1103
INSPIRE: τιοτρόπιο vs σαλμετερόλη/φλουτικαζόνη Wedzicha et al, Am J Respir Crit Care Med 2008:177:19-26
Calverley et al, Lancet 2009;374:685-94
Το τιοτρόπιο μειώνει τις παροξύνσεις της ΧΑΠ Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
Συνδυασμός LABA + ICS O συνδυασμός LABA + ICS είναι αποτελεσματικότερος στη μείωση των παροξύνσεων, τη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και της γενικής κατάστασης υγείας (σε σχέση με τη χρήση LABA ή ICS ξεχωριστά) Η προσθήκη συνδυασμού LABA + ICS σε θεραπεία με τιοτρόπιο φαίνεται να παρέχει επιπρόσθετα οφέλη GOLD 2011
Εισπνεόμενα κορτικοειδή;
GLUCOLD STUDY: Bronchial biopsies in long term treatment with inhaled fluticasone in COPD COPD patients that have never received ICS Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:517-527
30 months
Inflammatory cells in bronchial biopsies Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:517-527
FEV 1 Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:517-527
Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:517-527
Θεραπεία Ήπιας ΧΑΠ (GOLD στάδιο Ι) Διακοπή καπνίσματος Αντιγριππικός εμβολιασμός Βρογχοδιασταλτική αγωγή βραχείας δράσης (κατ επίκληση) Β 2 -αγωνιστές Αντιχολινεργικά GOLD 2011
Θεραπεία Μέτριας ΧΑΠ (GOLD στάδιο ΙΙ) Διακοπή καπνίσματος Αντιγριππικός εμβολιασμός Βρογχοδιασταλτική αγωγή μακράς δράσης (τακτική αγωγή) Β 2 -αγωνιστές Αντιχολινεργικά Μονοθεραπεία ή συνδυασμός Βρογχοδιασταλτική αγωγή βραχείας δράσης (κατ επίκληση) GOLD 2011
Salmeterol/Fluticasone reduces the rate of decline of FEV 1 in early stages
FEV 1 (L) GOLD Stage II: FEV 1 1,80 Tiotropium Control 1,60 1,40 1,20 0 * 0 1 Day 30 (steady state) * * * * * * * * * * * 6 12 18 24 30 36 42 48 Month Post-bronch FEV 1 = 52 82 ml Pre-bronch FEV 1 = 101 119 ml *P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with 3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853 * * * * Rate of Decline in Post-bronch FEV 1 = 6 ml/year, p=0.02 * * 93 Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8
Ανάλυση της Torch κατά στάδια: παροξύνσεις Stage II: 50-60% pred Jenkins et al, Resp Res 2009;10:59
GOLD Στάδιο II: Παροξύνσεις Tiotropium Control Ratio (95% CI) P-value n = 1384 n = 1355 Time to first exacerbation (month) 23.1 (21.0, 26.3) 17.5 (15.9, 19.7) 0.82 (0.75, 0.90)* <0.0001* Mean number of exacerbations/pt yr (95% CI) 0.56 (0.52, 0.60) 0.70 (0.65, 0.75) 0.80 (0.72, 0.88) <0.0001 *Hazard ratio (control vs. tiotropium) and p-value were estimated using Cox regression with treatment, GOLD stage, and treatment by GOLD stage interaction as covariates. Ratio (tiotropium/control) and p-value were estimated using the Poisson with Pearson overdispersion model adjusting for treatment exposure. Randomized patients taking 1 dose of study medication were included in the analysis. Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8
Στάδια ΙΙΙ, IV Χαρακτηρίζεται από: Επιδείνωση απόφραξης αεραγωγών Σοβαρότερη δύσπνοια ικανότητα για άσκηση Μυϊκή αδυναμία Επανειλημμένες παροξύνσεις GOLD 2011
Θεραπεία σοβαρής ΧΑΠ (GOLD στάδιο ΙΙΙ) Διακοπή καπνίσματος Αντιγριπικός εμβολιασμός Πνευμονική αποκατάσταση Φαρμακευτική αγωγή - βρογχοδιασταλτικά μακράς διάρκειας δράσης - κατ επίκληση βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης - εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή - αναστολέας PDE-4 GOLD 2011
Θεραπεία πολύ σοβαρής ΧΑΠ (GOLD στάδιο ΙV) Διακοπή καπνίσματος Αντιγριπικός εμβολιασμός Πνευμονική αποκατάσταση Φαρμακευτική αγωγή - βρογχοδιασταλτικά μακράς διάρκειας δράσης - κατ επίκληση βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης - εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή - αναστολέας PDE-4 LTOT Χειρουργικές επεμβάσεις μείωσης πνευμονικού όγκου (LVRS) GOLD 2011
Νεφελοποιητές; Πιθανώς να παρουσιάζουν κάποια θεωρητικά πλεονεκτήματα σε ασθενείς με πολύ χαμηλή εισπνευστική ροή Δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις από τυχαιοποιημένες μελέτες για την υπεροχή τους Η επιλογή τους κυρίως στηρίζεται σε τοπικές προτιμήσεις, στη διαθεσιμότητα και στο κόστος της θεραπείας Η χρήση τους πρέπει να παρατείνεται μόνο όταν οι ασθενείς αναφέρουν ξεκάθαρη βελτίωση των συμπτωμάτων GOLD 2011
Ειδικές θεραπείες για το εμφύσημα Χειρουργική - Lung Volume Reduction Surgery Αφαίρεση τμήματος του πνεύμονα με εμφυσηματικές αλλοιώσεις: Υπερδιάτασης Βελτίωση ελαστικής τάσης επαναφοράς των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος
The National Emphysema Treatment Trial
Πνευμονική υπέρταση σε ασθενείς με ΧΑΠ Πιο συχνή σε ασθενείς σταδίου III και σταδίου IV που παρουσιάζουν αναπνευστική ανεπάρκεια Ο επιπολασμός της ΠΥ είναι περίπου 10-30% σε ασθενείς που έχουν που έχουν νοσηλευθεί τουλάχιστον μια φορά λόγω παρόξυνσης Ο επιπολασμός της ΠΥ στο στάδιο IV φτάνει έως και 50% Συνήθως είναι μέτριας βαρύτητας Burger CD, COPD 2009 Weitzenblum, Chronic Resp Dis 2009
Θεραπεία ΠΥ στη ΧΑΠ Οξυγονοθεραπεία >16 ώρες την ημέρα Διουρητικά Μέγιστη θεραπεία κατά GOLD Θεραπεία συνοδών νοσημάτων (CPAP σε ασθενείς με υπνοαπνοϊκό σύνδρομο) Burger CD, COPD 2009
ΧΑΠ: Ομοιογενής νόσος;
Φαινότυποι στη ΧΑΠ: ΧΘΕΣ Χρόνια Βρογχίτιδα Εμφύσημα COPD Αποφρακτικά νοσήματα Άσθμα
Φαινότυποι στη ΧΑΠ: ΣΗΜΕΡΑ Κλινικοί Κάπνισμα Α1- αντιθρυψίνη Βαθμός δύσπνοιας BMI Πνευμονική καχεξία Frequent exacerbators Συνοδά νοσήματα COPD Λειτουργικοί Airflow limitation Rapid decliners BD response DLco Υπερκαπνία Υπερδιάταση Χαμηλή ανοχή στην άσκηση Πνευμονική υπέρταση Ακτινολογικοί Εμφύσημα Χρόνια βρογχίτιδα Βιολογικοί δείκτες Προκλητά πτύελα EBC Ορός
Combined Assessment of COPD (When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history) Risk Airflow limitation GOLD 4 3 (C) (D) 2 Risk Exacerbation history 2 1 1 (A) (B) 0 mmrc 0-1 CAT < 10 Symptoms (mmrc or CAT score) mmrc 2 CAT 10 GOLD 2011
Θεραπευτικές οδηγίες ΧΑΠ Στάδιο 1 η επιλογή 2 η επιλογή Πιθανή συνδυαστική Μη φαρμακευτική A SABA SAMA LAMA LABA SABA+SAMA THEO ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΑΣΚΗΣΗ ΕΜΒΟΛΑΙΣΜΟΙ B LAMA ή LABA LAMA +LABA SABA ή/+sama THEO ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑ REHAB ΕΜΒΟΛΑΙΣΜΟΙ C D ICS/ LABA ή LAMA ICS/ LABA ή LAMA LAMA +LABA ICS/ LABA/LAMA ICS/LAMA LAMA +Roflumilast LAMA+LABA ICS/LABA+ Roflu PDE4 [Roflumilast] SABA ή/+sama THEO Carbocysteine SABA ή/+sama THEO ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑ REHAB ΕΜΒΟΛΑΙΣΜΟΙ ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑ REHAB ΕΜΒΟΛΑΙΣΜΟΙ GOLD 2011
Παρόξυνση ΧΑΠ Ένα συμβάν στη φυσική πορεία της νόσου που χαρακτηρίζεται από μεταβολή (επιδείνωση) από τα συνηθισμένα επίπεδα της δύσπνοιας, του βήχα και/ή των πτυέλων του ασθενή Το συμβάν αυτό είναι: -Οξείας έναρξης -Διαφορετικό από τη μικρή διακύμανση στα συμπτώματα που ένας ασθενής μπορεί να έχει από μέρα σε μέρα -Απαιτεί αλλαγή στην τακτική θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Τα πιο συχνά αίτια παρόξυνσης ΧΑΠ: Λοιμώξεις, ατμοσφαιρικοί ρύποι Στο 1/3 περίπου των παροξύνσεων δεν εξακριβώνεται το αίτιο
Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση παρόξυνσης ΧΑΠ κατ οίκον Έναρξη ή αύξηση βρογχοδιασταλτικών Πιθανή χορήγηση αντιβιοτικών Επανεκτίμηση σε μερικές ώρες Βελτίωση ή υποχώρηση συμπτωμάτων και σημείων Συνέχιση θεραπείας Μείωση όταν επιτρέπεται Αναθεώρηση μακροχρόνιας αγωγής Χωρίς βελτίωση ή υποχώρηση Κορτικοστεροειδή P.O. Επανεκτίμηση σε μερικές ώρες Επιδείνωση συμπτωμάτων και σημείων Μεταφορά στο νοσοκομείο
Guidelines Systemic glucocorticosteroids are beneficial in the management of exacerbations of COPD. They shorten recovery time, improve lung function (FEV 1 ) and hypoxemia (PaO2) (Evidence A), and may reduce the risk of early relapse, treatment failure, and length of hospital stay. A dose of 30-40 mg prednisolone per day for 10-14 days is recommended. Therapy with oral prednisolone is preferable. Nebulized budesonide alone may be an alternative (although more expensive) to oral corticosteroids in the treatment of exacerbations. GOLD 2011
271 ασθενείς με ECOPD Οι ασθενείς μέσα σε 12 ώρες από την προσέλευσή τους στο νοσοκομείο τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τις 3 ομάδες: CS για 8 εβδομάδες (80 ασθενείς) CS για 2 εβδομάδες (80 ασθενείς) Placebo (111 ασθενείς) Niewoehner DE et al, NEJM 1999; 340: 1941-7.
Θάνατος, MV Επανεισαγωγή Θεραπείας 48% 33% 37% 23% Niewoehner DE et al, NEJM 1999; 340: 1941-7.
Treatment of ECOPD: the ABC Antibiotics approach Bronchodilators Corticosteroids Evidence A Rodriguez-Roisin R, Thorax 2006
Θεραπευτική προσέγγιση στη ΧΑΠ Στόχος ο ασθενής-όχι τα ταμεία Συνδιαστική θεραπεία με τιοτρόπιο και LABA/ICS (± ροφλουμιλάστη) από το στάδιο ΙΙ