ACR BI - RADS ATLAS - Μια μάζα είναι τρισδιάστατη και καταλαμβάνει χώρο. Είναι ορατή σε δύο διαφορετικές μαστογραφικές προβολές. Έχει εξολοκλήρου ή μερικώς κυρτά όρια και (αν είναι ακτινοσκιερή) παρουσιάζει μεγαλύτερη πυκνότητα στο κέντρο, παρά στην περιφέρεια. Μια πιθανή μάζα, που είναι ορατή μόνο σε μία προβολή, πρέπει να χαρακτηρίζεται ως ασυμμετρία, μέχρι να αποδειχθεί η τρισδιάστατη δομή της (Ασυμμετρίες, παράγραφος Δ, βλέπε σελ.101 και επίσης κεφάλαιο Οδηγιών, βλέπε σελ. 167). Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας 35
2013 1. ΣΧΗΜΑ α. Ωοειδές Η ωοειδής μάζα έχει ελλειπτικό σχήμα ή σχήμα αυγού (μπορεί να έχει 2-3 λοβώσεις). Εικόνα 1 - ΣΧΗΜΑ: ΩΟΕΙΔΕΣ. Σαφών ορίων μάζα, που περιβάλλεται σχεδόν εξολοκλήρου από λιπώδη ιστό. Αποτέλεσμα: υπερηχογραφικά υπήρχε διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα μεταξύ επιπλακείσας κύστης και μάζας με κυστικά και συμπαγή στοιχεία. το εύρημα επιβεβαιώθηκε ως καλοήθης κύστη μετά από διαγνωστική αναρρόφηση. Εικόνα 2 - ΣΧΗΜΑ: ΩΟΕΙΔΕΣ. Σαφών ορίων μάζα με δύο λοβώσεις, που περιβάλλεται σχεδόν εξολοκλήρου από λιπώδη ιστό. Η core βιοψία έδειξε ινοαδένωμα. Εικόνα 3 - ΣΧΗΜΑ: ΩΟΕΙΔΕΣ. Σαφών ορίων μάζα με τρεις λοβώσεις, που περιβάλλεται σχεδόν εξολοκλήρου από λιπώδη ιστό. Η core βιοψία έδειξε ινοαδένωμα. 36 Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας
ACR BI - RADS ATLAS - 1. ΣΧΗΜΑ β. Στρόγγυλο Μια στρόγγυλη μάζα είναι σφαιρική, σαν μπάλα ή έχει κυκλικό σχήμα. Εικόνα 4 ΣΧΗΜΑ: ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ. Σαφών ορίων μάζα, που περιβάλλεται εξολοκλήρου από λιπώδη ιστό. Αποτέλεσμα: απλή κύστη, από τον υπερηχογραφικό έλεγχο. Εικόνα 5 - ΣΧΗΜΑ: ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ. Παρόλο που τα όρια της μάζας είναι σαφή σε περισσότερο από το 50% αυτών, σε μια περιοχή περίπου από την 1 η έως την 5:30 η ώρα τα όριά της επικαλύπτονται από παρακείμενους ιστούς (>25%). Επομένως, τα όριά της πρέπει να θεωρούνται επικαλυπτόμενα και όχι σαφή. Η core βιοψία έδειξε ινοαδένωμα. Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας 37
2013 1. ΣΧΗΜΑ γ. Ακανόνιστο Το σχήμα της μάζας δεν είναι ούτε στρόγγυλο, ούτε ωοειδές. Μια βλάβη που χαρακτηρίζεται μ αυτόν τον τρόπο, αποτελεί συνήθως ύποπτο μαστογραφικό εύρημα. Εικόνα 6 - ΣΧΗΜΑ: ΑΚΑΝΟΝΙΣΤΟ. Παρόλο που η μάζα έχει μόνο τρεις λοβώσεις και το σχήμα της θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως ωοειδές, τα επικαλυπτόμενά της όρια, δεν το επιτρέπουν συνεπώς θα χαρακτηρισθεί ως ακανόνιστου σχήματος. Η core βιοψία έδειξε διηθητικό καρκίνωμα των πόρων (IDC). Εικόνα 7 - ΣΧΗΜΑ:ΑΚΑΝΟΝΙΣΤΟ. Μάζα με μερικώς ασαφή και μερικώς επικαλυπτόμενα όρια. Η core βιοψία έδειξε ινοαδένωμα. Εικόνα 8 - ΣΧΗΜΑ:ΑΚΑΝΟΝΙΣΤΟ. Μάζα με κυρίως ασαφή και μερικώς ακανθώδη όρια. Η core βιοψία έδειξε διηθητικό καρκίνωμα των πόρων (IDC). 38 Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας
ACR BI - RADS ATLAS - 2. ΟΡΙΑ Ως όριο ορίζεται το περίγραμμα ή η παρυφή μιας βλάβης. Η περιγραφή των ορίων, όπως και η περιγραφή του σχήματος, είναι σημαντικό κριτήριο για τον καθορισμό μιας μάζας ως καλοήθης ή κακοήθης. α. Σαφή (παλαιότερα είχε χρησιμοποιηθεί και ο όρος «καλώς περιγεγραμμένη» ή με «ευκρινή όρια» μάζα). Τα όρια θεωρούνται σαφή όταν υπάρχει ξεκάθαρος διαχωρισμός της βλάβης από τους παρακείμενους ιστούς. Στη μαστογραφία, όταν μέρος των ορίων της βλάβης επικαλύπτεται, πρέπει τουλάχιστον στο 75% της παρυφής της να είναι σαφώς οριοθετημένη για να χαρακτηριστούν τα όριά της ως σαφή. Αν οποιοδήποτε τμήμα της παρυφής μιας μάζας είναι ασαφές, μικρολοβωτό ή ακανθώδες, η μάζα πρέπει να ταξινομηθεί με βάση τα τελευταία (πιο ύποπτα) χαρακτηριστικά. Εικόνα 9 ΟΡΙΑ: ΣΑΦΗ. Ωοειδής μάζα με ΣΑΦΗ ΟΡΙΑ, που περιβάλλεται πλήρως από λιπώδη ιστό. Η βλάβη είχε χαρακτηριστεί ως πιθανά καλοήθης μετά από διαγνωστικό μαστογραφικό και υπερηχογραφικό έλεγχο και παρέμεινε σταθερή μετά από τρία χρόνια μαστογραφικής παρακολούθησης. Πιο πιθανή διάγνωση: ινοαδένωμα. Δημοσιεύτηκε παλαιότερα ως Εικόνα 1 (σελ. 774) στο άρθρο: Leung JWT, Sickles EA. The probably benign assessment. Radiol Clin North Am 2007; 45[5]:773 789. Εικόνα 10 - ΟΡΙΑ: ΣΑΦΗ. Ωοειδής μάζα με ΣΑΦΗ ΟΡΙΑ, που περιβάλλεται σχεδόν εξολοκλήρου από λιπώδη ιστό. Οι επασβεστώσεις που καθιζάνουν στο κατώτερο τμήμα της μάζας στην παρούσα λοξή λήψη, αντιπροσωπεύουν γάλα ασβεστίου. Αποτέλεσμα: απλή κύστη από τον υπερηχογραφικό έλεγχο. Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας 39
2013 Εικόνα 11 - ΟΡΙΑ: ΣΑΦΗ. Στρόγγυλο μόρφωμα με ΣΑΦΗ ΟΡΙΑ, που περιβάλλεται σχεδόν εξολοκλήρου από λιπώδη ιστό. Εάν είναι αβέβαιο πως τουλάχιστον το 75% της βλάβης περιβάλλεται από λίπος στη μαστογραφία προληπτικού ελέγχου, πρέπει να πραγματοποιηθούν εστιακές εντοπιστικές λήψεις (με μεγέθυνση ή χωρίς) πριν αξιολογήσουμε τη βλάβη. Η core βιοψία έδειξε ινοαδένωμα. 40 Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας
ACR BI - RADS ATLAS - 2. ΟΡΙΑ β. Επικαλυπτόμενα Ο ορισμός αυτός αφορά τα όρια που επικαλύπτονται από τον υπερκείμενο ή παρακείμενο ιναδενικό ιστό. Χρησιμοποιείται κυρίως για τις μάζες που έχουν σαφή όρια, όμως ένα μέρος τους (>25%) δεν είναι σαφώς ορατό. Εικόνα 12 ΟΡΙΑ: ΕΠΙΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΑ. Ωοειδής μάζα με σαφή κυρίως όρια, αλλά και ΕΠΙΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΑ από την 11η έως την 3η ώρα (>25%). Με βάση αυτή την μαστογραφία προληπτικού ελέγχου, τα όρια αυτά πρέπει να ταξινομηθούν ως επικαλυπτόμενα και όχι ως σαφή. Ωστόσο, μετά τη διαγνωστική μαστογραφία και τον υπερηχογραφικό έλεγχο, η μάζα εκτιμήθηκε ως πιθανά καλοήθης, παραμένοντας σταθερή σε μαστογραφικούς επανελέγχους για 3 έτη. Πιθανή διάγνωση: ινοαδένωμα. Εικόνα 13 - ΟΡΙΑ: ΕΠΙΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΑ. Ωοειδής μάζα με όρια στο μεγαλύτερο μέρος τους σαφή και στο υπόλοιπο (>25%) ΕΠΙΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΑ. Η core βιοψία έδειξε ινοαδένωμα. Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας 41
2013 Εικόνα 14 - ΟΡΙΑ: ΕΠΙΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΑ. Στρόγγυλη μάζα με μερικώς σαφή, αλλά κυρίως ΕΠΙΚΑΛΥΠΤΟΜΕ- ΝΑ όρια. Η core βιοψία έδειξε διηθητικό καρκίνωμα των πόρων, υψηλού βαθμού κακοήθειας. Εικόνα 15 - ΟΡΙΑ: ΕΠΙΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΑ. Μάζα με μερικώς σαφή και κυρίως ΕΠΙΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΑ όρια. Επειδή στο μεγαλύτερο μέρος τα όρια της μάζας είναι επικαλυπτόμενα, το σχήμα της δύσκολα μπορεί να χαρακτηριστεί. Η core βιοψία έδειξε ινοαδένωμα. 42 Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας
ACR BI - RADS ATLAS - 2. ΟΡΙΑ γ. Μικρολοβωτά Τα όρια αυτά χαρακτηρίζονται από μικρές καμπυλόγραμμες λοβώσεις. Στη μαστογραφία, η χρήση αυτού του χαρακτηρισμού υποδηλώνει συνήθως ύποπτο εύρημα. Εικόνα 16 ΟΡΙΑ: ΜΙΚΡΟΛΟΒΩΤΑ. Ακανόνιστου σχήματος μάζα με ΜΙΚΡΟΛΟΒΩΤΑ όρια. Η core βιοψία έδειξε αποκρινή μεταπλασία. Εικόνα 17 - ΟΡΙΑ: ΜΙΚΡΟΛΟΒΩΤΑ. Ακανόνιστου σχήματος μάζα με μερικώς επικαλυπτόμενα, αλλά κυρίως ΜΙΚΡΟΛΟΒΩΤΑ όρια. Η core βιοψία έδειξε ινοαδένωμα. Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας 43
2013 Εικόνα 18 - ΟΡΙΑ: ΜΙΚΡΟΛΟΒΩΤΑ. Ακανόνιστου σχήματος μάζα με ΜΙΚΡΟΛΟΒΩΤΑ όρια. Παρατηρήστε ότι, παρόλο που η μάζα είναι σχεδόν στο σύνολό της σαφώς αφοριζόμενη (η μάζα περιβάλλεται σχεδόν εξολοκλήρου από λιπώδη ιστό), η απεικόνιση πολλαπλών μικρολοβώσεων ταξινομεί τα όρια ως μικρολοβωτά (πιο ύποπτα) παρά σαφή. Η core βιοψία έδειξε διηθητικό καρκίνωμα των πόρων. Εικόνα 19 ΟΡΙΑ: ΜΙΚΡΟΛΟΒΩΤΑ. Ακανόνιστου σχήματος μάζα με ΜΙΚΡΟΛΟΒΩΤΑ όρια. Παρατηρήστε ότι, παρόλο που το σχήμα της μάζας είναι ελλειπτικό, θα πρέπει να ταξινομηθεί ως ακανόνιστη λόγω της παρουσίας πολλαπλών μικρών καμπυλόγραμμων λοβώσεων της παρυφής, παρά ως ωοειδής (που θα έπρεπε να έχει μόνο 2 ή 3 λοβώσεις). Η core βιοψία έδειξε διηθητικό καρκίνωμα των πόρων. 44 Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας
ACR BI - RADS ATLAS - 2. ΟΡΙΑ δ. Ασαφή (παλαιότερα είχε χρησιμοποιηθεί και ο όρος «ασαφώς περιγεγραμμένη» μάζα). Δεν υπάρχει ξεκάθαρος διαχωρισμός του συνόλου, ή οποιουδήποτε τμήματος της παρυφής, από τον παρακείμενο ιστό. Στη μαστογραφία, αυτός ο χαρακτηρισμός δεν πρέπει να χρησιμοποιείται όταν ο ακτινολόγος που ερμηνεύει τη μαστογραφία πιστεύει ότι πρόκειται απλά για επικάλυψη από τον παρακείμενο ιναδενικό ιστό. Η χρήση αυτού του χαρακτηρισμού υποδηλώνει συνήθως ύποπτο εύρημα. Εικόνα 20 ΟΡΙΑ: ΑΣΑΦΗ. Λόγω του ότι τα όρια της μάζας είναι σχεδόν στο σύνολό τους ασαφή, είναι δύσκολο να καθορίσουμε το σχήμα αυτής της μάζας. Η core βιοψία έδειξε ψευδοαγγειωματώδη υπερπλασία του στρώματος (pseudoangiomatous stromalhyperplasia - PASH). Εικόνα 21 ΟΡΙΑ: ΑΣΑΦΗ. Αυτή η μάζα περιβάλλεται σχεδόν εξολοκλήρου από λιπώδη ιστό. Παρατηρήστε ότι, παρόλο που τα όρια της μάζας είναι κυρίως σαφή, κάποια τμήματα των ορίων ασαφοποιούνται και επομένως τα όρια ταξινομούνται ως ασαφή. Η core βιοψία έδειξε διηθητικό καρκίνωμα των πόρων. Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας 45
2013 Εικόνα 22 ΟΡΙΑ: ΑΣΑΦΗ. Στρόγγυλη μάζα με ΑΣΑ- ΦΗ όρια. Τα όρια αυτής της μάζας δεν είναι σαφή και επειδή η μάζα περιβάλλεται σχεδόν εξολοκλήρου από λιπώδη ιστό, τα όριά της πρέπει να ταξινομηθούν ως ασαφή παρά ως επικαλυπτόμενα. Εδώ μπορούμε να υποθέσουμε ότι μέρος των ορίων είναι σχεδόν ακανθώδες. Η core βιοψία έδειξε διηθητικό καρκίνωμα των πόρων. Εικόνα 23 ΟΡΙΑ: ΑΣΑΦΗ. Μάζα με ακανόνιστο σχήμα και ΑΣΑΦΗ όρια, που περιβάλλεται σχεδόν εξολοκλήρου από λιπώδη ιστό. Παρόλο που μέρος των ορίων της μάζας είναι σαφές, περίπου από την 7:30 έως την 10:30 ώρα τα όρια δεν είναι σαφή, ταξινομώντας τα ως ασαφή. Επίσης, παρατηρήστε ότι, παρόλο που το σχήμα της μάζας είναι ελλειψοειδές, η απεικόνιση τουλάχιστον 5 λοβώσεων ταξινομεί το σχήμα ως ακανόνιστο παρά ως ωοειδές (θα έπρεπε να είχε μόνο 2 έως 3 λοβώσεις). Η core βιοψία έδειξε βλεννώδες καρκίνωμα. Εικόνα 24 ΟΡΙΑ: ΑΣΑΦΗ. Μάζα με ακανόνιστο σχήμα και ΑΣΑΦΗ όρια, που περιβάλλεται σχεδόν εξολοκλήρου από λιπώδη ιστό. Μια πιο προσεκτική επισκόπηση δείχνει ότι τα όρια της μάζας είναι στο σύνολό τους ασαφή. Η core βιοψία έδειξε διηθητικό καρκίνωμα των πόρων με καρκίνωμα των πόρων insitu. 46 Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας
ACR BI - RADS ATLAS - 2. ΟΡΙΑ ε. Ακανθώδη Τα όρια χαρακτηρίζονται από ακτινωτές γραμμώσεις που προβάλλουν από τη μάζα. Η χρήση αυτού του χαρακτηρισμού υποδηλώνει συνήθως ύποπτο εύρημα. Εικόνα 25 ΟΡΙΑ: ΑΚΑΝΘΩΔΗ. Μάζα ακανόνιστου σχήματος με ΑΚΑΝΘΩΔΗ όρια. Η core βιοψία έδειξε διηθητικό καρκίνωμα των πόρων. Εικόνα 26 ΟΡΙΑ: ΑΚΑΝΘΩΔΗ: Μάζα ωοειδούς σχήματος με ΑΚΑΝΘΩΔΗ όρια. Η core βιοψία έδειξε διηθητικό καρκίνωμα των πόρων. Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας 47
2013 Εικόνα 27 ΟΡΙΑ: ΑΚΑΝΘΩΔΗ. Επειδή μεγάλο μέρος των ορίων είναι ασαφές, είναι δύσκολο να καθοριστεί αν το σχήμα αυτής της μάζας είναι ωοειδές ή ακανόνιστο. Η core βιοψία έδειξε διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα. Εικόνα 28 ΟΡΙΑ: ΑΚΑΝΘΩΔΗ: Στρόγγυλη μάζα με ΑΚΑΝΘΩΔΗ όρια. Η core βιοψία έδειξε νέκρωση λίπους. 48 Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας
ACR BI - RADS ATLAS - 3. ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ Ο χαρακτηρισμός αυτός χρησιμοποιείται για να καθορίσει τον βαθμό εξασθένησης της δέσμης των ακτίνων Χ από τη μάζα, συγκριτικά με τον αναμενόμενο βαθμό εξασθένησης από ίσου όγκου φυσιολογικό ινοαδενικό ιστό. Οι περισσότεροι καρκίνοι του μαστού που παρουσιάζονται ως μάζες έχουν ίση ή υψηλότερη πυκνότητα από την αντίστοιχη πυκνότητα ίσου όγκου φυσιολογικό ινοαδενικό ιστό. Η πιθανότητα κακοήθειας μιας μάζας με υψηλότερη πυκνότητα (70%) αναφέρεται ως σημαντικά μεγαλύτερη από τις ίσης και χαμηλότερης πυκνότητας μάζες (22%). Είναι σπάνιο (αλλά όχι απίθανο) ο καρκίνος του μαστού να έχει χαμηλότερη πυκνότητα. Ωστόσο, η πυκνότητα του μαστού αποτελεί υποκειμενικό κριτήριο και επομένως λιγότερο αξιόπιστο κριτήριο μεταξύ των άλλων μαστογραφικών χαρακτηριστικών των μαζών (π.χ., σχήμα και όρια). Ο καρκίνος του μαστού ποτέ δεν έχει πυκνότητες λίπους (δεν είναι ακτινοδιαυγαστικός), αν και μπορεί να παγιδεύσει λίπος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Woods RW, Sisney GS, Salkowski LR, Shinki K, Lin Y, Burnside ES. The mammographic density of a mass is a significant predictor of breast cancer. Radiology 2010; 258(2):417 428. Περίληψη: Σκοπός: Να καθοριστεί εάν η πυκνότητα των συμπαγών μαζών του μαστού, χωρίς επασβεστώσεις, στην μαστογραφία σχετίζεται με κακοήθεια και να μετρηθεί η συμφωνία μεταξύ προοπτικής και αναδρομικής ταξινόμησης. Υλικά και μέθοδος: Το επιστημονικό συμβούλιο εγκρίσεων (ανεξάρτητη επιτροπή δεοντολογίας) έχει εγκρίνει αυτή τη μελέτη και αρνήθηκε την ανάγκη για συγκατάθεση κατόπιν πληροφόρησης. Η μελέτη περιλαμβάνει τριακόσιες σαράντα οκτώ διαδοχικές μάζες μαστών σε 328 γυναίκες, που υποβλήθηκαν σε απεικονιστικά κατευθυνόμενη ή χειρουργική βιοψία μεταξύ Οκτωβρίου 2005 - Δεκεμβρίου 2007. Αποτελεί τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη σε όλες τις 348, καθορισμένες με βιοψία μάζες, οι οποίες ανατέθηκαν σε ακτινολόγο για να τις αξιολογήσει αναδρομικώς χρησιμοποιώντας τα κριτήρια του BI-RADS (σύνολο των δεδομένων που αξιολογήθηκαν αναδρομικά). Κλινικοί ακτινολόγοι αξιολόγησαν προοπτικά την πυκνότητα σε 180 από αυτές τις μάζες (σύνολο των δεδομένων που αξιολογήθηκαν προοπτικά). Τα ιστολογικά αποτελέσματα της βιοψίας ήταν η σταθερά αναφοράς. Οι καλοήθεις μάζες Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας 49
2013 επανελέγχονταν για τουλάχιστον έναν χρόνο, φέρνοντας κάθε ασθενή σε επικοινωνία με ένα κέντρο καρκίνου. Πραγματοποιήθηκε μονοπαραγοντική ανάλυση στο σύνολο των δεδομένων που αξιολογήθηκαν αναδρομικά. Εξετάστηκε η συσχέτιση της πυκνότητας της μάζας και της κακοήθειας με τη δημιουργία ενός υπολογιστικού μοντέλου για το σύνολο δεδομένων που αξιολογήθηκαν προοπτικά. Η συμφωνία μεταξύ προοπτικής και αναδρομικής ταξινόμησης μετρήθηκε χρησιμοποιώντας την σταθερά κ. Αποτελέσματα: Στο σύνολο δεδομένων που αξιολογήθηκαν αναδρομικά, 70,2% των υψηλής πυκνότητας μαζών ήταν κακοήθεις και το 22,3% των ίσης ή χαμηλότερης πυκνότητας μαζών ήταν κακοήθεις (P<.0001). Στο προοπτικό υπολογιστικό μοντέλο, η υψηλή πυκνότητα (αναλογία πιθανοτήτων, 6,6), το ακανόνιστο σχήμα (αναλογία πιθανοτήτων, 9,9), τα ακανθώδη όρια (αναλογία πιθανοτήτων, 20,3) και η ηλικία (β = 0,09, P<.0001) είχαν σημαντική συσχέτιση με την πιθανότητα κακοήθειας. Η σταθερά κ για τη συμφωνία προοπτικής και αναδρομικής αξιολόγησης της πυκνότητας της μάζας ήταν 0,53. Συμπέρασμα: Η υψηλής πυκνότητας μάζα σχετίζεται σημαντικά με την κακοήθεια σε αμφότερα τα σύνολα δεδομένων που αξιολογήθηκαν αναδρομικά και προοπτικά, με μετρίου βαθμού συμφωνία προοπτικής-αναδρομικής μελέτης. Οι ακτινολόγοι πρέπει να θεωρούν την πυκνότητα ως αξιόπιστο χαρακτηριστικό του βαθμού υποψίας για κακοήθεια. 50 Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολογίας