Eλληνικη Εκδοση - Τευχοσ 3 - Μαϊοσ/Ιουνιοσ 2010 - www.diabetes.org

THE JOURNAL OF C LINICAL AND A PPLIED R ESEARCH AND E DUCATION Eλληνικη Εκδοση - Τευχοσ 3 - Μαϊοσ/Ιουνιοσ 2010 - www.diabetes.org ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA ISSN 1792-2658 ΕΚΔΟΤΗΣ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ

TEYXOS_3 6/16/10 1:25 PM Page 1

TEYXOS_3 6/16/10 1:25 PM Page 2

TEYXOS_3 6/16/10 1:25 PM Page 3 Ιδιοκτησία Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. Αγ. Νικολάου 102, 16674 Γλυφάδα τηλ.: 210 89 47 002, Fax: 210 89 41 551 www.pitsilidis.gr Εκδότης Mιχάλης Πιτσιλίδης Λ. Πορφύρα 11, Bούλα 166 73 Γενική Διεύθυνση Nινέττα Βατικιώτη Επιλογή Άρθρων - Επιμέλεια: Δρ. Ανδρέας Μελιδώνης Διευθυντής Α Παθολογικής Kλινικής - Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου "Τζανείου" Νοσοκομείου Μετάφραση Κωνσταντίνος Χρ. Σπίγγος, MD Νευρολόγος Oικονομική Διεύθυνση Γιώργος Παναγόπουλος Art Director Βιργινία Κάππα Διαφήμιση Σπύρος Τζωρτζίνης Υποδοχή Διαφήμισης Σοφία Κολοβού Γραμματεία Όλγα Κοσσυβάκη Editor in Chief VIVIAN A. FONSECA, MD Associate Editors ANDREW J. M. BOULTON, MD EDWARD J. BOYKO, MD ANTONIO CERIELLO, MD CHARLES M. CLARK, JR., MD SAMUEL DAGOGO-JACK, MD, FRCP LAWRENCE FISHER, PHD TODD P. GILMER, PHD JAMES B. MEIGS, MD, MPH ROBERT G. MOSES, MD RICHARD E. PRATLEY, MD MARIAN J. REWERS, MD, PHD AARON I. VINIK, MD KATIE WEINGER, EDD, RD RUTH S. WEINSTOCK, MD, PHD JUDITH WYLIE-ROSETT, EDD, RD BERNARD ZINMAN, MD Editorial Office Manager LYN REYNOLDS Senior Editorial Assistant SHANNON POTTS Editorial Assistant JANE LUCAS Editorial Secretary RITA SUMMERS Editorial Board DAVID G. ARMSTRONG, DPM, PHD SILVA A. ARSLANIAN, MD DOROTHY J. BECKER, MB, BCH, FCP GEORGE L. BLACKBURN, MD, PHD JULIANA C.N. CHAN, MBCHB, MD TINA COSTACOU, PHD CYRUS DESOUZA, MBBS MARK Y. DONATH, MD NICHOLA DAVIS, MD, MS NAOMI S. FINEBERG, PHD ELI A. FRIEDMAN, MD ALLISON B. GOLDFINE, MD JEFFREY S. GONZALEZ, PHD RICHARD W. GRANT, MD, MPH MARGARET GREY, DRPH, RN, CDE MARIE-FRANCE HIVERT, MD MOSHE HOD, MD SILVIO E. INZUCCHI, MD SUSHIL K. JAIN, PHD LAURENCE KENNEDY, MB, BCH, MD, FRCP MARGUERITE J. MCNEELY, MD, MPH PATRICK J. O CONNOR, MD, MPH LAWRENCE C. PERLMUTER, PHD KRISTI REYNOLDS, PHD MATTHEW C. RIDDLE, MD JULIO ROSENSTOCK, MD SHARON H. SAYDAH, PHD JANE JEFFRIE SELEY, MPH, MSN, GNP, BC- ADM, CDE JAY M. SOSENKO, MD GIOVANNI TARGHER, MD GUILLERMO E. UMPIERREZ, MD RACHEL P. WILDMAN, PHD TIEN YIN WONG, MD, MPH, PHD Λογιστήριο Σταμάτης Κωνσταντάτος Διεκπεραίωση Μιχάλης Αιγινίτης REPRINTED AND TRANSLATED WITH PERMISSION FROM Diabetes Care. COPYRIGHT (c) 2009-2010 BY AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, INC. Η Μ. ΠΙΤΣΙΛIΔΗΣ Α.Ε. είναι ο αποκλειστικός αντιπρόσωπος της παρούσας έκδοσης με την άδεια της American Diabetes Association, ADA. Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010 3

TEYXOS_3 6/16/10 1:25 PM Page 4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελ. 8 Διαιτητική πρόσληψη ολικής, ζωικής και φυτικής πρωτεΐνης και κίνδυνος σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στην Ευρωπαϊκή Προοπτική Έρευνα Για Τον Καρκίνο Και τη Διατροφή (EPIC)-ΝL IVONNE SLUIJS, MSC1, JOLINE W.J. BEULENS, PHD1,2, DAPHNE L. VAN DER A, PHD3, ANNEMIEKE M.W. SPIJKERMAN, PHD2, DIEDERICK E. GROBBEE, MD, PHD1, YVONNE T. VAN DER SCHOUW, PHD1 Σελ. 23 Σχέση μεταξύ A1C και επιπέδων γλυκόζης στο γενικό πληθυσμό της Ολλανδίας. Η μελέτη NEW HOORN ESTHER VAN T RIET, MSC 1,2, MARJAN ALSSEMA, PHD 1,2, JOSINA M. RIJKELIJKHUIZEN, PHD 1, PIET J. KOSTENSE, PHD 1,2, GIEL NIJPELS, MD, PHD 1,3, JACQUELINE M. DEKKER, PHD 1,2 Σελ. 31 Αντίσταση στην ινσουλίνη, δυσλειτουργία των β-κυττάρων και μετάπτωση σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, σε ένα πολυεθνικό πληθυσμό. Η μελέτη αθηροσκλήρυνσης και αντίστασης στην ινσουλίνη (IRAS) CARLOS LORENZO, MD 1, LYNNE E. WAGENKNECHT, DRPH 2, RALPH B. D AGOSTINO, JR., PHD 2, MARIAN J. REWERS, MD 3, ANDREW J. KARTER, PHD 4, STEVEN M. HAFFNER, MD 1 Σελ. 39 Σύγκριση της A1C και της γλυκόζης νηστείας, ως κριτηρίων για τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη μεταξύ ενηλίκων στις ΗΠΑ APRIL P. CARSON, PHD 1, KRISTI REYNOLDS, PHD 2, VIVIAN A. FONSECA, MD 3, PAUL MUNTNER, PHD 1 Σελ. 43 Οι επιβλαβείς συσχετίσεις του χρόνου παραμονής σε καθιστή θέση και του χρόνου παρακολούθησης τηλεόρασης, με τους δείκτες καρδιομεταβολικού κινδύνου. Αυστραλιανή μελέτη του σακχαρώδη διαβήτη, της παχυσαρκίας και του τρόπου ζωής (AusDiab) 2004-2005 ALICIA A. THORP, PHD 1,2, GENEVIEVE N. HEALY, PHD 1,2, NEVILLE OWEN, PHD 1,2, JO SALMON, PHD 1,3, KYLIE BALL, PHD 3, JONATHAN E. SHAW, MD 1, PAUL Z. ZIMMET, MD 1, DAVID W. DUNSTAN, PHD 1,2,3,4 Σελ. 54 Το αυξημένο πάχος του έσω - μέσου χιτώνα της καρωτίδας ως πρωγνωστικός παράγοντας της παρουσίας και της έκτασης της παθολογικής αιμάτωσης του μυοκαρδίου στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ROXANA DJABERI, MD 1, JOANNE D. SCHUIJF, PHD 1, J. WOUTER JUKEMA, MD, PHD 1,2, TON J. RABELINK, MD, PHD 3, MARCEL P. STOKKEL, MD, PHD 4, JAN W. SMIT, MD, PHD 5, EELCO J. DE KONING, MD, PHD 3, JEROEN J. BAX, MD, PHD 1 4 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010

TEYXOS_3 6/16/10 1:25 PM Page 5

TEYXOS_3 6/16/10 1:25 PM Page 6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελ. 58 Ψυχολογικά επίπονα συμβάντα της ζωής και μεταβολικό σύνδρομο. Ο επιπολασμός, η πρόγνωση και η πρόληψη του σακχαρώδη διαβήτη (PPP)-η μελέτη του Botnia ANTTI-JUSSI PYYKKÖNEN, MA 1, KATRI RAIKKONEN, PHD 1, TIINAMAIJA TUOMI, MD, PHD 2,3, JOHAN G. ERIKSSON, MD, PHD 2,4,5,6,7, LEIF GROOP, MD, PHD 3,8, BO ISOMAA, MD, PHD 2,9 Σελ. 68 Ποσότητα και ποιότητα του ύπνου και επίπτωση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Μια συστηματική ανασκόπηση και μετανάλυση FRANCESCO P. CAPPUCCIO, FRCP 1, LANFRANCO D ELIA, MD 2, PASQUALE STRAZZULLO, MD 2, MICHELLE A. MILLER, PHD 1 Σελ. 77 Θεραπείες που βασίζονται στην ινκρετίνη, για την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: αξιολόγηση των κινδύνων και των οφελών DANIEL J. DRUCKER, MD 1, STEVEN I. SHERMAN, MD 2, FRED S. GORELICK, MD 3, RICHARD M. BERGENSTAL, MDΒ 4, ROBERT S. SHERWIN, MD 3, JOHN B. BUSE, MD, PHD 5 Σελ. 85 Καρδιακή νευροπάθεια του αυτόνομου στο σακχαρώδη διαβήτη. Μια κλινική προσέγγιση RODICA POP-BUSUI, MD, PHD Σελ. 96 Θέματα και ζητήματα της ινσουλινοθεραπείας ZACHARY T. BLOOMGARDEN, MD Τα άρθρα έχουν επιλεγεί από τα τεύχη Ιανουαρίου & Φεβρουαρίου 2010 (Volume 33, τ.1-2). Ευχαριστούμε τις εταιρείες: BAYER ΕΛΛAΣ N. PETSIAVAS Α.Ε. BRISTOL - MYERS SQUIBB Α.Ε. MENARINI ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΙΑΤΡΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ A.Ε.Β.Ε. NOVARTIS ΕΛΛAΣ Α.E.B.E. WIN MEDICA ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΕΠΕ ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛIΛΛΥ Α.Ε.Β.Ε. Η υποστήριξή τους καθιστά εφικτή την ελληνική έκδοση του Diabetes Care, εμπλουτίζοντας έτσι την ιατρική βιβλιογραφία στη γλώσσα μας. 6 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010

TEYXOS_3 6/16/10 1:25 PM Page 7

TEYXOS_3 6/16/10 1:25 PM Page 8 Epidemiology / Health Services Research original article Διαιτητική πρόσληψη ολικής, ζωικής και φυτικής πρωτεΐνης και κίνδυνος σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στην Ευρωπαϊκή Προοπτική Έρευνα Για Τον Καρκίνο Και τη Διατροφή (EPIC)-ΝL Dietary Intake of Total, Animal, and Vegetable Protein and Risk of Type 2 Diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) -NL Study IVONNE SLUIJS, MSC 1, JOLINE W.J. BEULENS, PHD 1,2, DAPHNE L. VAN DER A, PHD 3, ANNEMIEKE M.W. SPIJKERMAN, PHD 2, DIEDERICK E. GROBBEE, MD, PHD 1, YVONNE T. VAN DER SCHOUW, PHD 1 Πολλές ερευνητικές προσπάθειες έχουν επικεντρωθεί στην πρόσληψη θρεπτικών συστατικών, σε σχέση με τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (1, 2), αλλά κυρίως ως προς τη σχέση του περιεχομένου ανάμεσα σε υδατάνθρακες και σε λίπος. Οι επιδράσεις των μεταβολών της πρωτεΐνης που καταναλώνεται έχουν τεκμηριωθεί λιγότερο επαρκώς. Τόσο οι Ολλανδικές όσο και οι Αμερικανικές διατροφικές συστάσεις παρέχουν πληροφορίες σχετικά με το ιδανικό περιεχόμενο της διατροφής σε πρωτεΐνη για τους διαβητικούς ασθενείς (3, 4), αλλά λίγη προσοχή προσλαμβάνει το θέμα της σύστασης της διατροφής σε πρωτεΐνη, σε σχέση με την πρόληψη του σακχαρώδη διαβήτη (3). Στις βιομηχανοποιημένες χώρες, η διατροφική πρωτεϊνική πρόσληψη έχει αυξηθεί ουσιωδώς κατά τη διάρκεια των τελευταίων λίγων δεκαετιών υπερβαίνοντας το 50% των συνιστώμενων διατροφικών ορίων [dietary allowances] (5). Επιπρόσθετα, οι δημοφιλείς δίαιτες προς αδυνάτισμα, όπως η δίαιτα του Atkins, βασίζονται συχνά σε εξαιρετικά χαμηλή πρόσληψη υδατανθράκων, υψηλή πρόσληψη πρωτεΐνης και έχουν ευνοϊκή επίδραση στο σωματικό βάρος και την ομοιόσταση της γλυκόζης, με βάση βραχυχρόνιες παρεμβάσεις (6, 7). Αντίθετα, μια συγχρονική μελέτη συσχέτισε τη μακροχρόνια πρόσληψη πρωτεΐνης σε υψηλά επίπεδα με αυξημένη συγκέντρωση γλυκόζης και αντίσταση στην ινσουλίνη, σε υγιή άτομα (8). Οι προοπτικές μελέτες που αξιολόγησαν τη διατροφική πρόσληψη και τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη επικεντρώθηκαν κυρίως στις ομάδες τροφίμων που περιέχουν μεγάλη ποσότητα πρωτεΐνης, όπως είναι το κρέας και η σόγια. Το ερυθρό επεξεργασμένο κρέας συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη, ανεξάρτητα από την πρόσληψη λίπους (9-12), ενώ η πρόσληψη οσπρίων και σόγιας μείωσε τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη σε γυναίκες από την Ασία (13), γεγονός που υποδηλώνει πιθανές αποκλίνουσες δράσεις μεταξύ ζωικής και φυτικής πρωτεΐνης. Οι μελέτες που έχουν αξιολογήσει τη σχέση μεταξύ διατροφικής πρωτεΐνης και σακχαρώδη διαβήτη είναι ελάχιστες. Μια μελέτη ανέφερε αυξημένο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη με την υψηλότερη πρόσληψη ζωικής πρωτεΐνης και καμία συσχέτιση με την πρόσληψη φυτικής πρωτεΐνης (11). Υπό συνθήκες παρόμοιας πρόσληψης θερμίδων, η υψηλή πρόσληψη πρωτεΐνης θα οδηγήσει σε χαμηλότερη πρόσληψη άλλων θρεπτικών συστατικών, κάτι που μπορεί να διερευνηθεί με τη χρήση μοντέλων υποκατάστασης κατά τα οποία η πρωτεΐνη αντικαθιστά άλλα θρεπτικά συστατικά (14). Η Ευρωπαϊκή Προοπτική Έρευνα Για Τον Καρκίνο Και Τη Διατροφή [European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition: EPIC-Potsdam] συσχέτισε την κατανάλωση ενέργειας από υδατάνθρακες ως αντικατάσταση της πρόσληψης του 5% της ενέργειας από πρωτεΐνη, με μειωμένο κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη (1). Ωστόσο, η «μελέτη υγείας των νοσηλευτών» [Nurses Health Study] II δεν διαπίστωσε μια τέτοια συσχέτιση (15). Αμφότερες οι μελέτες δεν έκαναν διάκριση μεταξύ ζωικής και φυτικής πρωτεΐνης. Η απάντηση στο περιεχόμενο της διατροφής σε πρωτεΐνη μπορεί να είναι εξαρτώμενη από το βαθμό στον οποίο ένα άτομο εμφανίζει μια υποκείμενη αντίσταση στην ινσουλίνη (6, 7), όπως αυτό καθορίζεται από τη σύσταση του σώματος σε λίπος. Στοχεύσαμε λοιπόν να διερευνήσουμε κατά πόσον η υψηλή κατανάλωση ολικής, ζωικής και φυτικής πρωτεΐνης συσχετίστηκε με το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και κατά πόσον η κατανάλωση ενέργειας προερχόμενης από πρωτεΐνη σε αντικατάσταση του ίδιου ποσοστού που προέρχεται από λίπος ή από υδατάνθρακες συσχετιζόταν με κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Επιπρόσθετα, εξετάσαμε κατά πόσον υπάρχει κάποια αλληλεπίδραση με τις μετρήσεις της σύστασης του σώματος σε λίπος. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Η μελέτη EPIC-NLαποτελείται από τους δύο Ολλανδικούς κλάδους της μελέτης EPIC, που είναι οι σειρές πληθυσμού Prospect - EPICκαι MORGEN EPIC. Οι σειρές αυτές ξεκί- 8 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010

TEYXOS_3 6/16/10 1:25 PM Page 9

TEYXOS_3 6/16/10 1:25 PM Page 10 Dietary protein intake and diabetes risk ΣΚΟΠΟΣ - Oι διατροφικές συστάσεις σε σχέση με τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη επικεντρώνονται κυρίως στο σχετικό περιεχόμενο της διατροφής σε λίπος και υδατάνθρακες. Ωστόσο, οι δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη μπορεί να συνεισφέρουν στη διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης, αλλά είναι ελάχιστα τα σχετικά στοιχεία μέσω προοπτικών μελετών. Εξετάσαμε τη συσχέτιση μεταξύ της διατροφικής ολικής, φυτικής και ζωικής πρωτεΐνης και της συχνότητας εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη, καθώς και το κατά πόσο αυτή η κατανάλωση ενέργειας, προερχόμενη από πρωτεΐνη σε αντικατάσταση του 5% της ενέργειας που προέρχεται από υδατάνθρακες ή λίπος συσχετίστηκε με κίνδυνο για τη νόσο. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ - Διενεργήθηκε μια προοπτική μελέτη κοόρτης, επί 38.094 συμμετεχόντων στη Ευρωπαϊκή Προοπτική Έρευνα Για Τον Καρκίνο Και Τη Διατροφή [European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition: EPIC -NL]. Η διατροφική πρόσληψη πρωτεΐνης μετρήθηκε μέσω ενός επικυρωμένου ερωτηματολογίου συχνότητας κατανάλωσης τροφών. Η συχνότητα (επίπτωση) του σακχαρώδη διαβήτη επικυρώθηκε με βάση τα ιατρικά αρχεία. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ - Κατά τη διάρκεια 10 ετών παρακολούθησης, τεκμηριώθηκαν 918 νέες περιπτώσεις σακχαρώδη διαβήτη. Ο κίνδυνος σακχαρώδη διαβήτη αυξανόταν με την υψηλότερη προσλαμβανόμενη ολική πρωτεΐνη (HR = 2,15, 95% CI 1,77-2,60, για το υψηλότερο έναντι του χαμηλότερου τεταρτημορίου) και με τη ζωική πρωτεΐνη (HR=2,18, 90% CI 1,80-2,63). Η προσαρμογή ως προς τους συγχυτικούς παράγοντες δεν μετέβαλε ουσιωδώς αυτά τα αποτελέσματα. Η περαιτέρω προσαρμογή ως προς μετρήσεις της σύστασης του σώματος σε λίπος μείωσε το βαθμό αυτών των συσχετίσεων. Η φυτική πρωτεΐνη δεν συσχετίστηκε με το σακχαρώδη διαβήτη. Η κατανάλωση ενέργειας προερχόμενης από την ολική ή τη ζωική πρωτεΐνη σε αντικατάσταση του 5% της ενέργειας από υδατάνθρακες ή λίπος αύξησε τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - Οι δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε ζωική πρωτεΐνη συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης υποδηλώνουν επίσης μια παρόμοια συσχέτιση για την ίδια την ολική πρωτεΐνη και όχι μόνο για την πρωτεΐνη ζωικής προέλευσης. Η κατανάλωση ενέργειας από πρωτεΐνη σε αντικατάσταση αυτής που προέρχεται από υδατάνθρακες ή λίπος μπορεί κατά παρόμοιο τρόπο να αυξάνει τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη. Το εύρημα αυτό υποδηλώνει ότι στις διατροφικές συστάσεις για την πρόληψη του σακχαρώδη διαβήτη, μπορεί να είναι χρήσιμο να συμπεριληφθεί και η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη. νησαν ταυτόχρονα το 1993-1997 και τελικά συγχωνεύτηκαν σε μια Ολλανδική σειρά ασθενών της EPIC. Ο σχεδιασμός και η λογική βάση της EPIC-NLέχουν περιγραφεί αλλού (16). Η μελέτη Prospect-EPIC περιλαμβάνει 17.357 γυναίκες ηλικίας 49-70 ετών που ζουν στην Ουτρέχτη και τη γύρω περιοχή Diabetes Care 33: 43-48, 2010 (17). Η σειρά MORGEN- EPIC αποτελείται από 22.654 ενήλικες ηλικίας 21-64 ετών, που επιλέχθηκαν από τυχαία δείγματα Ολλανδικού πληθυσμού, σε τρεις Ολλανδικές πόλεις (18). Όλοι οι συμμετέχοντες παρείχαν ενυπόγραφη ενημερωμένη συγκατάθεση πριν από τη συμμετοχή τους στη μελέτη. Η μελέτη αυτή είναι σύμφωνη με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι και έχει εγκριθεί από την επιτροπή δεοντολογίας του ιατρικού κέντρου του Πανεπιστήμιου της Ουτρέχτης [University Medical Center Utrecht] (ο κλάδος Prospect) και την επιτροπή ιατρικής δεοντολογίας της «έρευνας διατροφής και τροφίμων ΤΝΟ» [TNO Nutrition and Food Research] (ο κλάδος MORGEN). Μετά τον αποκλεισμό των ατόμων με ήδη εκδηλωμένο σακχαρώδη διαβήτη (n = 615), καθώς και αυτών με παθολογική πρόσληψη ενέργειας (<600 ή >5000 θερμίδες (n = 108), των ατόμων με απώλεια διατροφικών δεδομένων (n = 213) και των ατόμων που απωλέσθηκαν κατά την παρακολούθηση (n = 981), απέμειναν για περαιτέρω ανάλυση 38.094 συμμετέχοντες. Πρόσληψη πρωτεΐνης και άλλων θρεπτικών ουσιών Η ημερήσια διατροφική πρόσληψη προσδιορίστηκε με βάση ένα αυτοσυμπληρούμενο ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων [food-frequencyquestionnaire: FFQ] που περιείχε ερωτήσεις σχετικά με τις συνήθειες κατανάλωσης 79 τροφών και τη συχνότητα αυτής, κατά τη διάρκεια του έτους που προηγήθηκε της ένταξης στη μελέτη. Το ερωτηματολόγιο αυτό επιτρέπει την εκτίμηση ως προς τη μέση ημερήσια κατανάλωση 178 τροφών. Το FFQ συμπληρώθηκε μια φορά κατά την έναρξη, έχοντας σταλεί προς τους συμμετέχοντες μέσω ταχυδρομείου. Οι συμμετέχοντες επέστρεψαν το FFQ κατά τη διάρκεια της διαλογής τους μέσω αντικειμενικής εξέτασης, ενώ συζητήθηκαν εκεί και οι δυσκολίες σχετικά με τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου. Ένας διαιτολόγος έλεγξε το FFQ για ασυνέπειες, οι οποίες επιλύθηκαν μετά από επαφή με το συμμετέχοντα. Το FFQ έχει επικυρωθεί έναντι των αναμνήσεων ως προς τη διατροφή των 12 και των 24 ωρών (19) με συντελεστή συσχέτισης Pearson για την πρωτεϊνική πρόσληψη της τάξης του 0,67 για τις γυναίκες και του 0,71 για τους άντρες (19). Ο «γλυκαιμικός δείκτης των τροφών» [glycemic index of foods], που είναι μια μέτρηση της έκτασης κατά την οποία μια τροφή αυξάνει το επίπεδο γλυκόζης αίματος, εκτιμήθηκε με βάση το Διεθνή Πίνακα Foster-Powell. Υπολογίσαμε το φορτίο σε 10 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010

TEYXOS_3 6/16/10 1:25 PM Page 11

TEYXOS_3 6/17/10 10:57 AM Page 12 Dietary protein intake and diabetes risk γλυκόζη πολλαπλασιάζοντας το γλυκαιμικό δείκτη τροφών με το περιεχόμενο της τροφής σε υδατάνθρακες και ακολούθως πολλαπλασιάσαμε αυτή την τιμή με τη συχνότητα κατανάλωσης αυτής της τροφής, αθροίζοντας στο τέλος τις τιμές για όλα τα είδη τροφής. Η πρόσληψη θρεπτικών συστατικών προσαρμόστηκε ως προς την ολική πρόσληψη ενέργειας, μέσω της μεθόδου του «παλινδρομικού υπολοίπου» [regression residual method] και χρησιμοποιώντας τις διατροφικές πυκνότητες (ποσοστό συνολικής πρόσληψης ενέργειας, μόνο για τα μακρομοριακά θρεπτικά συστατικά) (14). Σακχαρώδης διαβήτης Η εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης αναφέρθηκε από τον ίδιο το συμμετέχοντα σε δύο ερωτηματολόγια παρακολούθησης τα οποία συμπληρώθηκαν με χρονική απόσταση 3 έως 5 ετών. Οι συμμετέχοντες ερωτήθηκαν σχετικά με το εάν τέθηκε σε αυτούς διάγνωση σακχαρώδη διαβήτη, σε ποιο έτος και από ποιον, καθώς και ποια θεραπεία έλαβαν. Στη μελέτη Prospect, οι νέες περιπτώσεις σακχαρώδη διαβήτη ανιχνεύθηκαν μέσω μιας δοκιμασίας εξέτασης για την ύπαρξη γλυκόζης στα ούρα με ταινία, η οποία απεστάλη μαζί με το πρώτο ερωτηματολόγιο παρακολούθησης, για την ανίχνευση γλυκοζουρίας. Οι διαγνώσεις σακχαρώδη διαβήτη λήφθηκαν επίσης από το «Ολλανδικό κέντρο πληροφοριών ως προς την υγειονομική περίθαλψη» [Dutch Centre for Health Care Information], το οποίο διατηρεί ένα πρότυπο ηλεκτρονικό αρχείο των διαγνώσεων με βάση τα εξιτήρια από το νοσοκομείο. Σε αυτό το αρχείο, τα στοιχεία κατά την εισαγωγή εισάγονται διαρκώς από όλα τα γενικά και πανεπιστημιακά νοσοκομεία της Ολλανδίας, από το 1990 και μετά. Όλες οι διαγνώσεις κωδικοποιήθηκαν σύμφωνα με το ICD-9-CM. Η παρακολούθηση ολοκληρώθηκε την 1η Ιανουαρίου του 2006. Οι πιθανές περιπτώσεις ταυτοποιήθηκαν μέσω κάποιας από τις παραπάνω μεθόδους και ακολούθως επικυρώθηκαν με βάση πληροφορίες που εκλήφθηκαν μέσω ταχυδρομικών ερωτηματολογίων, από το γενικό γιατρό ή από το φαρμακοποιό του συμμετέχοντα. Η παρουσία του σακχαρώδη διαβήτη ορίστηκε όταν οποιοσδήποτε από τους παραπάνω επιβεβαίωνε τη διάγνωση. Για το 89% των συμμετεχόντων με πιθανό σακχαρώδη διαβήτη, υπήρχε διαθέσιμη πληροφορία επιβεβαίωσης και για το 72% επιβεβαιώθηκε ότι εμφάνιζε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Οι τελευταίοι αυτοί ασθενείς χρησιμοποιήθηκαν για την ανάλυση. Άλλες μετρήσεις Κατά την έναρξη της μελέτης, οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν ένα ταχυδρομημένο γενικό ερωτηματολόγιο που αφορούσε ζητήματα δημογραφικών χαρακτηριστικών, παρουσία χρόνιων νοσημάτων και παράγοντες κινδύνου για χρόνια νοσήματα. Οι συμμετέχοντες κατηγοριοποιήθηκαν ως προς το κάπνισμα σε τρέχοντες, παρελθόντες ή ποτέ καπνίζοντες, ενώ το ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη στους γονείς ως «όχι», «ο ένας» και «αμφότεροι οι γονείς». Η σωματική δραστηριότητα αξιολογήθηκε με τη χρήση ενός ερωτηματολογίου επικυρωμένου σε πληθυσμό ηλικιωμένων (20) και κατηγοριοποιήθηκε μετά από υπολογισμό της βαθμολογίας σωματικής δραστηριότητας του Cambridge [Cambridge Physical Activity Score]. Εξ αιτίας του ότι δεν μπορούσαμε να υπολογίσουμε τη συνολική βαθμολογία σωματικής δραστηριότητας για το 14% του συνόλου των συμμετεχόντων, τα δεδομένα που έλειπαν κατασκευάστηκαν με βάση ένα μοντέλο απλής γραμμικής παλινδρόμησης. Οι συμμετέχοντες μπορούσαν να επιστρέψουν το ερωτηματολόγιο κατά την επίσκεψη διαλογής τους με βάση την αντικειμενική εξέταση. Κατά τη διάρκεια αυτής, καταγράφηκε η συστολική και η διαστολική αρτηριακή πίεση, με μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν δύο φορές σε ύπτια θέση στο δεξιό άνω άκρο, χρησιμοποιώντας το Boso Oscillomat [Bosch & Son, Jungingen, Germany] (Prospect) ή στο αριστερό άνω άκρο χρησιμοποιώντας ένα σφυγμομανόμετρο (MORGEN), από το οποίο λήφθηκε ο μέσος όρος. Η αρτηριακή υπέρταση ορίστηκε ως παρούσα όταν πληρούνταν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα κριτήρια: διαστολική αρτηριακή πίεση 90 mm Hg, συστολική αρτηριακή πίεση 140 mm Hg, υποκειμενική αναφορά χρήσης αντιυπερτασικής αγωγής ή υποκειμενική αναφορά παρουσίας αρτηριακής υπέρτασης. Η περίμετρος μέσης, το ανάστημα και το σωματικό βάρος μετρήθηκαν επίσης και υπολογίστηκε ο δείκτης μάζας σώματος (BMI). Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν σύμφωνα με τις καθιερωμένες πρακτικές. Τα δεδομένα για το σωματικό βάρος κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης προήλθαν από ταχυδρομημένα ερωτηματολόγια παρακολούθησης ή από την αντικειμενική εξέταση (σκέλος του Doetinchem). Η μεταβολή στο σωματικό βάρος ορίστηκε ως η διαφορά μεταξύ του αρχικού σωματικού βάρους και του σωματικού βάρους κατά την παρακολούθηση. Εξ αιτίας του ότι η περίοδος παρακολούθησης ήταν διαφορετική, υπολογίσαμε την ετήσια μεταβολή σωματικού βάρους, διαιρώντας τη μεταβολή με τα έτη παρακολούθησης. Ανάλυση δεδομένων Η διατροφική πρόσληψη πρωτεΐνης, προσαρμοσμένη ως προς την πρόσληψη ολικής πρωτεΐνης μέσω της μεθόδου του παλινδρομικού υπολοίπου (14), κατηγοριοποιήθηκε σε τεταρτημόρια. Χρησιμοποιήθηκαν τα αναλογικά μοντέλα κινδύνου κατά Cox για να υπολογιστεί ο αδρός και ο προσαρμοσμένος λόγος κινδύνου (HR) και το διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95% (95% CI) για συσχετίσεις μεταξύ των τεταρτημορίων πρόσληψης πρωτεΐνης και του σακχαρώδη διαβήτη. Υπολογίσαμε την τιμή Ptrend συμπεριλαμβάνοντας τη διάμεση τιμή της πρόσληψης πρωτεΐνης ανά τεταρτημόριο ως συνεχείς παράγοντες, στα μοντέλα παλινδρόμησης κατά Cox. Επιπρόσθετα, αναλύσαμε τις συσχετίσεις μεταξύ της πρωτεΐνης, ανά 10 g πρόσληψής της και του κινδύνου σακχαρώδη διαβήτη. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, συμπεριλάβαμε καταρχήν το φύλο (άντρας ή γυναίκα) και την ηλικία κατά την ένταξη (συνεχής μεταβλητή). Στο δεύτερο μοντέλο προσθέσαμε τους διατροφικούς παράγοντες: προσαρμοσμένη ως προς την ενέργεια πρόσληψη κορεσμένου λίπους, μονοακόρεστου λίπους, πολυακόρεστου 12 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010

TEYXOS_3 6/17/10 10:57 AM Page 13

TEYXOS_3 6/17/10 10:57 AM Page 14 Dietary protein intake and diabetes risk Π IΝΑΚΑΣ 1. Χαρακτηριστικά του πληθυσμού κατά την έναρξη της μελέτης, σύμφωνα με τα τεταρτημόρια ημερήσιας συνολικής διατροφικής πρόσληψης πρωτεΐνης. Τεταρτημόριο 1 Τεταρτημόριο 2 Τεταρτημόριο 3 Τεταρτημόριο 4 (χαμηλό) (υψηλό) Συμμετέχοντες 9523 9524 9524 9523 Αντρικό φύλο 2643 (27,8) 2685 (28,2) 2450 (25,7) 1962 (20,6) Ηλικία (έτη) 48 ± 12 48 ± 12 50 ± 12 51 ± 11 Ενεργειακή πρόσληψη (θερμίδες/ημέρα) 2036 ± 645 2106 ± 618 2078 ± 602 1998 ± 622 Πρόσληψη ζωικής πρωτεΐνης (g/ημέρα) 35,2 ± 7,0 44,5 ± 5,2 51,3 ± 5,2 62,9 ± 8,3 Πρόσληψη φυτικής πρωτεΐνης (g/ημέρα) 27,0 ± 5,5 27,6 ± 4,8 27,6 ± 4,8 26,9 ± 4,7 Πρόσληψη κορεσμένου λίπους (g/ημέρα) 31,2 ± 6,2 32,5 ± 5,6 33,0 ± 5,6 33,4 ± 5,9 Πρόσληψη πολυακόρεστου λίπους (g/ημέρα) 15,3 ± 4,3 15,3 ± 3,8 14,9 ± 3,7 14,2 ± 3,6 Πρόσληψη μονοακόρεστου λίπους (g/ημέρα) 29,2 ± 5,5 29,7 ± 5,0 29,6 ± 5,0 29,2 ± 5,2 Πρόσληψη χοληστερόλης (g/ημέρα) 190,0 ± 53,0 210,4 ± 51,1 223,4 ± 53,5 245,3 ± 64,2 Πρόσληψη υδατανθράκων (g/ημέρα) 231,5 ± 34,3 223,7 ± 29,0 219,3 ± 28,2 213,6 ± 28,8 Πρόσληψη γλυκαιμικού φορτίου (g/ημέρα) 120,8 ± 24,7 114,7 ± 20,1 110,8 ± 18,9 106,0 ± 18,3 Πρόσληψη διαιτητικών ινών (g/ημέρα) 22,1 ± 5,2 23,2 ± 4,6 23,8 ± 4,6 24,2 ± 4,7 Πρόσληψη βιταμίνης C (mg/ημέρα) 101,4 ± 49,7 106,6 ± 43,1 111,6 ± 42,6 118,0 ± 44,0 Πρόσληψη βιταμίνης Ε (mg/ημέρα) 12,9 ± 3,6 12,5 ± 3,2 12,1 ± 3,0 11,5 ± 3,0 Πρόσληψη μαγνησίου (mg/ημέρα) 304,9 ± 46,2 327,2 ± 41,7 343,9 ± 40,9 365,9 ± 43,3 Πρόσληψη σιδήρου (mg/ημέρα) 10,8 ± 1,6 11,3 ± 1,5 11,7 ± 1,6 12,1 ± 1,7 Πρόσληψη σιδήρου δεσμευμένου σε αίμη (mg/ημέρα) 1,6 ± 0,7 1,9 ± 0,7 2,1 ± 0,7 2,5 ± 0,9 Πρόσληψη οινοπνευματωδών (g/ημέρα) 15,8 ± 24,4 11,0 ± 15,9 9,7 ± 13,9 8,0 ± 12,6 ΒΜΙ (kg/m 2 ) 24,7 ± 3,7 25,3 ± 3,7 25,8 ± 3,9 26,7 ± 4,3 Περίμετρος μέσης (εκατοστά) 83,1 ± 11,2 84,6 ± 11,2 85,5 ± 11,2 87,1 ± 11,7 Τρέχων καπνιστής 3655 (38,4) 3014 (31,7) 2541 (26,8) 2420 (25,5) Έλλειψη σωματικής δραστηριότητας * 3983 (41,8) 3609 (37,9) 3482 (36,6) 3413 (35,9) Υψηλότερο μορφωτικό επίπεδο 1993 (20,9) 2104 (22,1) 2030 (21,3) 1703 (17,9) Γονικό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη 1559 (16,4) 1615 (17,0) 1767 (18,5) 1922 (20,2) Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) 124,3 ± 18,6 125,3 ± 18,8 126,6 ± 18,7 127,8 ± 19,0 Διαστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) 77,2 ± 10,6 77,5 ± 10,5 78,0 ± 10,6 78,4 ± 10,7 Αρτηριακή υπέρταση 3108 (32,6) 3307 (34,7) 3491 (36,7) 3762 (39,5) Τα δεδομένα είναι n (%) ή μέσοι όροι ± SD. * Έλλειψη σωματικής δραστηριότητας, σύμφωνα με το δείκτη σωματικής δραστηριότητας του Cambridge. λίπους, χοληστερόλης, βιταμίνης Ε, μαγνησίου, διατροφικών ινών και το γλυκαιμικό φορτίο (συνεχής μεταβλητή). Στο τρίτο μοντέλο, πραγματοποιήσαμε διόρθωση επιπρόσθετα ως προς τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου σακχαρώδη διαβήτη: προσαρμοσμένη ως προς την ενέργεια κατανάλωση αλκοόλ (4 κατηγορίες), σωματική δραστηριότητα (4 κατηγορίες), μέσος όρος συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης (συνεχής μεταβλητή), μορφωτικό επίπεδο (3 κατηγορίες) και οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη). Στο τέταρτο μοντέλο συμπεριλήφθηκε ο ΒΜΙ (4 κατηγορίες) και η περίμετρος μέσης (συνεχής μεταβλητή). Προκειμένου να αξιολογηθεί η επίδραση της μεταβολής του σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, διορθώσαμε επιπρόσθετα την ανάλυση ως προς την ετήσια μεταβολή σωματικού βάρους (συνεχής μεταβλητή). Χρησιμοποιήσαμε ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο διατροφικής συχνότητας, συμπεριλαμβάνοντας στο πολυπαραγοντικό μοντέλο παλινδρόμησης κατά Cox την ολική πρόσληψη ενέργειας και τα ποσοστά προσλαμβανόμενης ενέργειας από την πρωτεΐνη και από άλλα μακρομοριακά θρεπτικά συστατικά. Η πρόσληψη μακρομοριακών θρεπτικών συστατικών εισήχθη στο μοντέλο ανά 5% προσλαμβανόμενης ενέργειας. Η ολική πρόσληψη ενέργειας εισήχθη στο μοντέλο ώστε να κρατηθεί σταθερή η πρόσληψη ενέργειας, κάτι που ήταν ουσιώδες για τη δημιουργία ενός ισοθερμιδικού μοντέλου (14). Αφήνοντας έξω από το μοντέλο παλινδρόμησης τα ποσοστά ενέργειας από υδατάνθρακες, δημιουργήσα- 14 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010

TEYXOS_3 6/17/10 10:57 AM Page 15

TEYXOS_3 6/17/10 10:57 AM Page 16 Dietary protein intake and diabetes risk Π IΝΑΚΑΣ 2. Μονοπαραγοντικοί και προσαρμοσμένοι HR (95% CI) για τη συσχέτιση μεταξύ της πρόσληψης πρωτεΐνης ανά τεταρτημόρια και ανά 10 g και των νέων περιστατικών σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Τεταρτημόριο 1 Τεταρτημόριο Τεταρτημόριο Τεταρτημόριο Ptrend Ανά 10 g (χαμηλό) 2 3 4 (υψηλό) Ολική πρωτεΐνη Περιπτώσεις/σε κίνδυνο (n) 153/9,523 185/9,524 249/9,524 331/9,523 Τεταρτημόριο διάμεσης τιμής ολικής πρωτεΐνης (g/ημέρα) 64 72 79 88 Μονοπαραγοντικό 1 1,20 (0,97-1,49) 1,63 (1,33-1,99)* 2,15 (1,77-2,60)* <0,001 1,36 (1,28-1,44)* Μοντέλο 1**: ηλικία και φύλο 1 1,17 (0,94-1,45) 1,50 (1,23-1,84)* 1,85 (1,53-1,25)* <0,001 1,28 (1,22-1,36)* Μοντέλο 2***: Μοντέλο 1 και διατροφική πρόσληψη 1 1,24 (0,99-1,54) 1,65 (1,32-2,07)* 2,16 (1,69-2,76)* <0,001 1,45 (1,34-1,56)* Μοντέλο 3 : Μοντέλο 2 και παράγοντες κινδύνου σακχαρώδη διαβήτη 1 1,16 (0,92-1,45) 1,45 (1,15-1,83)* 1,67 (1,29-2,16)* <0,001 1,33 (1,22-1,45)* Μοντέλο 4 : Μοντέλο 3 και περίμετρος μέσης και ΒΜΙ 1 1,03 (0,82-1,29) 1,20 (0,95-1,51) 1,18 (0,91-1,53) 0,15 1,16 (1,06-1,26)Π Ζωική πρωτεΐνη Περιπτώσεις/σε κίνδυνο (n) 155/9,523 182/9,524 243/9,524 338/9,523 Τεταρτημόριο διάμεσης τιμής ολικής πρωτεΐνης (g/ημέρα) 35 44 52 62 Μονοπαραγοντικό 1 1,16 (0,94-1,44) 1,56 (1,28-1,91)* 2,18 (1,80-2,63)* <0,001 1,32 (1,25-1,39)* Μοντέλο 1**: ηλικία και φύλο 1 1,08 (0,87-1,33) 1,35 (1,10-1,65)Π 1,73 (1,43-2,10)* <0,001 1,24 (1,17-1,30)* Μοντέλο 2***: Μοντέλο 1 και διατροφική πρόσληψη 1 1,17 (0,94-1,46) 1,54 (1,23-1,92)* 2,09 (1,64-2,67)* <0,001 1,40 (1,30-1,51)* Μοντέλο 3 : Μοντέλο 2 και παράγοντες κινδύνου σακχαρώδη διαβήτη 1 1,09 (0,87-1,36) 1,31 (1,05-1,65)Π 1,58 (1,23-2,04)* <0,001 1,28 (1,18-1,39)* Μοντέλο 4 : Μοντέλο 3 και περίμετρος μέσης και ΒΜΙ 1 0,99 (0,79-1,23) 1,11 (0,89-1,40) 1,14 (0,88-1,47) 0,22 1,13 (1,04-1,22)Π Φυτική πρωτεΐνη Περιπτώσεις/σε κίνδυνο (n) 245/9,524 228/9,524 235/9,523 210/9,523 Τεταρτημόριο διάμεσης τιμής ολικής πρωτεΐνης (g/ημέρα) 22 26 29 33 Μονοπαραγοντικό 1 0,92 (0,76-1,10) 0,95 (0,79-1,13) 0,84 (0,70-1,01) 0,10 0,87 (0,76-0,99) Μοντέλο 1**: ηλικία και φύλο 1 0,94 (0,79-1,13) 1,02 (0,85-1,22) 1,02 (0,85-1,23) 0,64 1,01 (0,88-1,15) Μοντέλο 2***: Μοντέλο 1 και διατροφική πρόσληψη 1 0,89 (0,73-1,08) 0,96 (0,77-1,19) 0,91 (0,70-1,19) 0,63 0,85 (0,69-1,06) Μοντέλο 3 : Μοντέλο 2 και παράγοντες κινδύνου σακχαρώδη διαβήτη 1 0,95 (0,78-1,16) 1,03 (0,83-1,27) 1,05 (0,80-1,37) 0,63 0,97 (0,78-1,20) Μοντέλο 4 : Μοντέλο 3 και περίμετρος μέσης και ΒΜΙ 1 0,99 (0,82-1,21) 1,11 (0,89-1,38) 1,15 (0,88-1,50) 0,23 1,04 (0,83-1,29) Τα δεδομένα είναι HR (95% CI). * Στατιστική σημαντικότητα σε επίπεδα Ρ < 0,001. **Μοντέλο 1: προσαρμογή ως προς το φύλο (άντρας ή γυναίκα) και την ηλικία κατά την ένταξη (συνεχής μεταβλητή). ***Μοντέλο 2: Μοντέλο 1 + προσαρμοσμένη ως προς την ενέργεια πρόσληψη κορεσμένου λίπους, μονοακόρεστου λίπους, πολυακόρεστου λίπους, χοληστερόλης, βιταμίνης Ε, μαγνησίου, διατροφικών ινών + γλυκαιμικό φορτίο (συνεχής μεταβλητή). Μοντέλο 3: Μοντέλο 2 + προσαρμοσμένη ως προς την ενέργεια κατανάλωση αλκοόλ (<11, 11-25, 26-50 ή >50 g/ημέρα), σωματική δραστηριότητα (όχι δραστηριότητα, ελαφρά έλλειψη δραστηριότητας, ελαφρά σωματική δραστηριότητα, ύπαρξη σωματικής δραστηριότητας), μέσος όρος συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης (συνεχής μεταβλητή), μορφωτικό επίπεδο (υψηλό, μέσο, χαμηλό) και γονικό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη (κανείς, ένας γονιός, δύο γονείς). Μοντέλο 4: μοντέλο 3 + ΒΜΙ (<20, 20-25 [ομάδα αναφοράς], 25-30 ή >30 kg/m2) και περίμετρος μέσης (συνεχής μεταβλητή). Στατιστική σημαντικότητα σε επίπεδο R < 0,05 16 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010

TEYXOS_3 6/17/10 10:57 AM Page 17

TEYXOS_3 6/17/10 10:57 AM Page 18 Dietary protein intake and diabetes risk Π IΝΑΚΑΣ 3. Πολυπαραγοντικοί HR (95% CI) για τη συσχέτιση μεταξύ της αντικατάστασης του 5% της ενέργειας που προέρχεται από λίπος ή υδατάνθρακες με πρωτεΐνη, διατηρώντας σταθερή τη συνολική πρόσληψη ενέργειας και περιστατικά νέας διάγνωσης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Μοντέλο 3* Μοντέλο 4 Ολική πρωτεΐνη Αντικατάσταση λίπους από πρωτεΐνη 1,72 (1,41-2,12) 1,31 (1,06-1,61) Αντικατάσταση υδατανθράκων από πρωτεΐνη 1,91 (1,52-2,40) 1,28 (1,01-1,61) Ζωική πρωτεΐνη Αντικατάσταση λίπους από πρωτεΐνη 1,51 (1,26-1,82) 1,19 (0,99-1,44) Αντικατάσταση υδατανθράκων από πρωτεΐνη 1,72 (1,39-2,12) 1,20 (0,97-1,49) Φυτική πρωτεΐνη Αντικατάσταση λίπους από πρωτεΐνη 1,13 (0,67-1,92) 1,32 (0,82-2,13) Αντικατάσταση υδατανθράκων από πρωτεΐνη 0,97 (0,57-1,65) 1,17 (0,73-1,89) Τα δεδομένα είναι HR (95% CI). * Μοντέλο 3: προσαρμογή ως προς το φύλο (άντρας ή γυναίκα), ηλικία κατά την ένταξη (συνεχής μεταβλητή), προσαρμοσμένη ως προς την ενέργεια πρόσληψη κορεσμένου λίπους, μονοακόρεστου λίπους, πολυακόρεστου λίπους, χοληστερόλης, βιταμίνης Ε, μαγνησίου, διατροφικών ινών, γλυκαιμικό φορτίο (συνεχής μεταβλητή), συνολική πρόσληψη ενέργειας (συνεχής μεταβλητή), ενεργειακές πυκνότητες του λίπους, των υδατανθράκων και των οινοπνευματωδών (ανά ποσοστό 5% ενέργειας), σωματική δραστηριότητα (όχι δραστηριότητα, ελαφρά έλλειψη δραστηριότητας, ελαφρά σωματική δραστηριότητα, ύπαρξη σωματικής δραστηριότητας), μέσος όρος συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης (συνεχής μεταβλητή), μορφωτικό επίπεδο (υψηλό, μέσο, χαμηλό) και γονικό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη (κανείς, ένας γονιός, δύο γονείς). Μοντέλο 4: μοντέλο 3 + ΒΜΙ (<20, 20-25 [ομάδα αναφοράς], 25-30 ή >30 kg/m2) και περίμετρος μέσης (συνεχής μεταβλητή). Στατιστική σημαντικότητα σε επίπεδο Ρ < 0,001. Στατιστική σημαντικότητα σε επίπεδο Ρ < 0,05. με ένα μοντέλο κατά το οποίο παρουσιάζεται η διαφορά στον κίνδυνο του σακχαρώδη διαβήτη που σχετίζεται με την κατανάλωση ενέργειας από πρωτεΐνη σε αντικατάσταση του 5% της ενέργειας που προέρχεται από υδατάνθρακες, ενώ η ολική πρόσληψη ενέργειας διατηρείται σταθερή. Παρομοίως, αφήνοντας έξω τα ποσοστά ενέργειας από το λίπος, παρουσιάσαμε τη διαφορά στον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη που συσχετίζεται με την κατανάλωση ενέργειας από πρωτεΐνη σε αντικατάσταση του 5% ενέργειας προσλαμβανόμενης από λίπος, ενώ η συνολική πρόσληψη ενέργειας διατηρείται σταθερή. Οι αλληλεπιδράσεις της πρωτεϊνικής πρόσληψης με το ΒΜΙ (<25 ή 25 kg/m2) και η περίμετρος μέσης (< 84 ή 84 εκατοστά) υπολογίστηκαν με τη χρήση μιας δοκιμασίας λόγων πιθανοτήτων και συμπεριλαμβάνοντας συνεχείς όρους αλληλεπίδρασης. Η υπόθεση αναλογικότητας ελέγχθηκε οπτικά, χρησιμοποιώντας γραφήματα λογαρίθμου τύπου «λογάριθμος μείον λογάριθμος» [log-minus-log], χωρίς να ανιχνευθούν αποκλίσεις. Τα δεδομένα αναλύθηκαν με τη χρήση του SPSS for Windows (έκδοση 14.0). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η μέση πρόσληψη πρωτεΐνης ήταν 75,7 g / ημέρα και το μεγαλύτερο ποσοστό αποτελούσε η ζωική πρωτεΐνη. Οι κύριοι παράγοντες που συνεισέφεραν στην πρόσληψη πρωτεϊνών ήταν το κρέας (39%), το γάλα (και τα προϊόντα του) (29%) και το τυρί (18%) για τη ζωική πρωτεΐνη και το ψωμί (43%), τα φρούτα και τα λαχανικά (14%) και οι πατάτες (9%) για τη φυτική πρωτεΐνη. Μέτριες συσχετίσεις υπήρξαν μεταξύ της πρόσληψης κρέατος και της συνολικής (r = 0,30) και της ζωικής (r = 0,36) πρωτεΐνης, καθώς και μεταξύ της πρόσληψης γάλακτος (και των προϊόντων του) και της συνολικής (r = 0,46) και της ζωικής (r = 0,50) πρωτεΐνης. Από το ένα τεταρτημόριο της συνολικής πρόσληψης πρωτεϊνών στο άλλο, η μέση ηλικία, ο BMI, η περίμετρος μέσης και η πρόσληψη κορεσμένου λίπους και υδατανθράκων αυξήθηκε, ενώ η μέση πρόσληψη πολυακόρεστου λίπους, διατροφικών ινών το ποσοστό των ανδρών, το ποσοστό των καπνιστών και το ποσοστό των σωματικά μη δραστήριων ατόμων μειώθηκε (Πίνακας 1). Κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης 10,1 ± 1,9 (μέσος όρος ± SD) ετών, είχαν τεκμηριωθεί 918 περιστατικά σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ο κίνδυνος του σακχαρώδη διαβήτη αυξήθηκε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό από το ένα τεταρτημόριο συνολικής πρόσληψης πρωτεϊνών στο άλλο. Η προσαρμογή ως προς την ηλικία, το φύλο, τους διατροφικούς παράγοντες και τους παράγοντες κινδύνου για σακχαρώδη διαβήτη απέδωσαν έναν HR για το ανώτερο έναντι του κατώτερου τεταρτημόριου (HRQ4) της τάξης του 1,67 (95%CI: 1,29-2,16). Μετά από περαιτέρω προσαρμογή ως προς τις μετρήσεις του τύπου παχυσαρκίας, η συσχέτιση αυτή δεν ήταν πλέον στατιστικά σημαντική (HRQ4 1,18 [0,91-1,53]) (Πίνακας 2). Η αφαίρεση είτε του ΒΜΙ είτε της περιμέτρου μέσης από το μοντέλο 4 απέφερε συγκρίσιμες και μη στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις (HRQ4 μετά την αφαίρεση του ΒΜΙ 1,22 [0,94-1,59]). Ως προς τη ζωική πρωτεΐνη, οι παρα- 18 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010

TEYXOS_3 6/17/10 10:57 AM Page 19 Sluijs και συνεργάτες τηρήσεις ήταν παρόμοιες. Η πρόσληψη φυτικής πρωτεΐνης δεν συσχετίστηκε με το σακχαρώδη διαβήτη. Η ανάλυση ως προς την πρωτεΐνης ανά 10 γραμμάρια πρόσληψής της έδωσε παρόμοια αποτελέσματα, με αυξημένο, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, κίνδυνο εκδήλωσης σακχαρώδη διαβήτη για τα υψηλότερα επίπεδα πρόσληψης ολικής και ζωικής πρωτεΐνης σε όλα τα μοντέλα (Πίνακας 2). Η προσαρμογή ως προς τη μεταβολή του σωματικού βάρους δεν άλλαξε αυτά τα ευρήματα (HRQ4 στο μοντέλο 3 1,67 [1,28-2,16]). Επιπλέον, η πρόσθετη προσαρμογή ως προς το κρέας και τα πουλερικά, στο μοντέλο 3, δεν μετέβαλλε ουσιαστικά τις συσχετίσεις είτε για την ολική είτε για τη ζωική πρωτεΐνη (1,50 [1,14-1,98]), όπως ούτε και η προσαρμογή ως προς την πρόσληψη γαλακτοκομικών προϊόντων (1,62 [1,24-2,11]). Η εξαίρεση των συμμετεχόντων της μελέτης οι οποίοι υποβάλλονταν σε κάποια δίαιτα δεν άλλαξε επίσης τα αποτελέσματα (μοντέλο 3, για τη συνολική πρωτεΐνη 1,51 [01,11-02,06]), ούτε και η εξαίρεση των συμμετεχόντων με καρδιαγγειακή νόσο κατά την έναρξη της μελέτης, αρτηριακή υπέρταση ή υπερλιπιδαιμία (1,68 [1,17-2,43]). Η πρόσληψη ενέργειας από πρωτεΐνες σε αντικατάσταση του 5% της ενέργειας προερχόμενης από λίπος οδήγησε σε αυξημένο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη, με HR=1,31 (95% CI : 1,06-1,61) για κάθε 5% της ενέργειας από λίπος που αντικαθιστάται από ενέργεια από πρωτεΐνη, στο τελικό μοντέλο. Ως προς την πρόσληψη ενέργειας από πρωτεΐνες σε αντικατάσταση του 5% της ενέργειας προερχόμενης από υδατάνθρακες, παρατηρήθηκε HR=1,28 (1,01-1,61), στο τελικό μοντέλο. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν και για τη ζωική πρωτεΐνη. Η μελέτη μας δεν διαπίστωσε συσχετίσεις με μια παρόμοια αντικατάσταση από φυτική πρωτεΐνη (Πίνακας 3). Παρατηρήσαμε επίσης οριακής στατιστικής σημαντικότητας αλληλεπιδράσεις με το ΒΜΙ και την περίμετρο της μέσης (Pinteraction = 0,08 για αμφότερα) στη σχέση μεταξύ της συνολικής πρωτεΐνης και του σακχαρώδη διαβήτη. Στα αδύνατα άτομα, ο κίνδυνος σακχαρώδη διαβήτη αυξάνεται με την αύξηση της πρόσληψης συνολικής πρωτεΐνης (HRQ4= 2,15 [95%CI: 1,24-3,15] και 2,36 [1,30-4,29] για τις ομάδες χαμηλού και μέσου ΒΜΙ και περιμέτρου μέσης, αντίστοιχα), ενώ δεν υπήρχε αντίστοιχη συσχέτιση στους παχύσαρκους συμμετέχοντες. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν και για τη ζωική πρωτεΐνη. Επιπλέον, παρόμοια αποτελέσματα προέκυψαν όταν αυτές οι αλληλεπιδράσεις αναλύθηκαν με συνεχή τρόπο (Pinteraction <0,05). Η προσαρμογή ως προς την ετήσια μεταβολή του σωματικού βάρους δεν άλλαξε κάτι στις συσχετίσεις (HRQ4 στην ομάδα χαμηλού ΒΜΙ και συνολικής πρωτεΐνης 2,16 [1,25-3,75]). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στη μελέτη αυτή, η υψηλή πρόσληψη ολικής και ζωικής πρωτεΐνης, αλλά όχι και φυτικής, συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη. Η σχέση αυτή δεν εξηγήθηκε από τις ειδικές διατροφικές πηγές πρωτεΐνης, όπως το κρέας, ούτε και από τη μεταβολή του σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, αλλά μειώθηκε μετά από προσαρμογή ως προς τις μετρήσεις σύστασης του σώματος σε λίπος κατά την έναρξη της μελέτης. Η αντικατάσταση του 5% της ενέργειας που προέρχεται από υδατάνθρακες ή λίπος με πρόσληψη πρωτεΐνης αύξησε τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη κατά περίπου 30%. Ορισμένα ζητήματα της παρούσας μελέτης χρειάζεται να διευκρινιστούν. Καταρχήν, αν και πραγματοποιήσαμε διόρθωση ως προς όλους τους πιθανούς διαθέσιμους συγχυτικούς παράγοντες, δεν μπορούμε να αποκλείσουμε τη συγχυτική δράση από άγνωστους ή μη μετρήσιμους παράγοντες. Δεύτερον, η παρουσία σακχαρώδη διαβήτη συχνά διαλάθει μη ανιχνευόμενη και μπορεί να είναι προκλινική ακόμη και για 9 έως 12 έτη (21). Τα άτομα με μη διαγνωσμένο σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να έχουν ταξινομηθεί εσφαλμένα ως μη διαβητικά άτομα οδηγώντας σε μείωση του βαθμού των συσχετίσεων. Στα ισχυρά σημεία της μελέτης μας περιλαμβάνεται η προοπτική σχεδίασή της, το μεγάλο μέγεθος δείγματος και η μακροχρόνια παρακολούθηση. Η χρήση μόνο των επιβεβαιωμένων περιπτώσεων σακχαρώδη διαβήτη ελαχιστοποιεί την παρουσία ψευδώς θετικών περιπτώσεων σακχαρώδη διαβήτη, μειώνοντας τα σφάλματα των συσχετίσεων. Μέχρι στιγμής, δεν είναι ξεκάθαρο κατά πόσον υπάρχει μια πιθανή επιβλαβής δράση της πρωτεΐνης στον σακχαρώδη διαβήτη εξ αιτίας υψηλής πρόσληψής της από πηγές με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη, όπως το κρέας ή το εάν μια τέτοια βλάβη μπορεί να προέλθει από την ίδια την πρωτεΐνη. Αρκετές μελέτες έχουν διαπιστώσει συσχετίσεις μεταξύ της υψηλότερης πρόσληψης ερυθρού και κυρίως επεξεργασμένου κρέατος με αυξημένο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη (2, 9-12). Όταν πραγματοποιήθηκαν διορθώσεις ως προς την πρόσληψη λίπους, οι συσχετίσεις επέμειναν (9-11), υποδηλώνοντας ότι η συσχέτιση αυτή δεν προκαλείται από την πρόσληψη λίπους. Ωστόσο, καθώς οι περισσότερες μελέτες δεν αναλύουν περαιτέρω το ποια θρεπτικά συστατικά ήταν υπεύθυνα για τον αυξημένο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη εξ αιτίας της υψηλής πρόσληψης κρέατος, δεν μπορεί κανείς να συμπεράνει κατά πόσον αυτό που προάγει τον κίνδυνο του σακχαρώδη διαβήτη είναι η ίδια η πρωτεΐνη ή άλλα θρεπτικά στοιχεία του κρέατος όπως ο σίδηρος. Μόνο μια προοπτική μελέτη στις γυναίκες διερεύνησε περαιτέρω το ποια θρεπτικά συστατικά που περιέχονται στο κρέας (διάφοροι τύποι λίπους και πρωτεΐνης, σίδηρος αίμης και ολικός σίδηρος) θα μπορούσαν να προάγουν την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη (11). Οι ερευνητές αυτοί δεν παρατήρησαν καμία συσχέτιση με τη φυτική πρωτεΐνη, εύρημα συμβατό και με αυτά της παρούσας μελέτης. Η πρόσληψη ζωικής πρωτεΐνης αύξησε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη. Μετά από διόρθωση ως προς το ΒΜΙ, η συσχέτιση αυτή μειώθηκε σε ένταση, αλλά παρέμεινε στατιστικά σημαντική, σε αντίθεση με τα ευρήματα της παρούσας μελέτης. Οι διαφορές ως προς τον πληθυσμό της μελέτης και ως προς το εύρος της πρόσληψης πρωτεΐνης θα μπορούσαν να εξηγήσουν την παραπάνω διαφορά. Δυστυ- Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010 19

TEYXOS_3 6/17/10 10:57 AM Page 20 Dietary protein intake and diabetes risk χώς, η μελέτη δεν ασχολήθηκε με το ζήτημα της πρόσληψης ολικής πρωτεΐνης. Παρατηρήσαμε ότι τόσο η υψηλή ολική όσο και η υψηλή ζωική πρωτεΐνη συσχετίστηκαν με μεγαλύτερο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη. Η πρόσληψη λίπους δεν μεταβλήθηκε ιδιαίτερα από τεταρτημόριο σε τεταρτημόριο πρόσληψης πρωτεΐνης και η συσχέτιση δεν μεταβλήθηκε μετά από διόρθωση ως προς την πρόσληψη λίπους. Επιπρόσθετα, μετά από διόρθωση ως προς την πρόσληψη κρέατος ή γαλακτοκομικών προϊόντων, η συσχέτιση μεταξύ ολικής ή ζωικής πρωτεΐνης και σακχαρώδη διαβήτη επέμενε, υποδηλώνοντας έναν επιβλαβή ρόλο της ίδιας της πρωτεΐνης στον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη. Η συσχέτιση αυτή υποστηρίζεται περαιτέρω από το εύρημα ότι η κατανάλωση ενέργειας από πρωτεΐνη σε αντικατάσταση ενέργειας από λίπος ή από υδατάνθρακες αυξάνει τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη. Διαπιστώσαμε την έλλειψη διαφοράς στον κίνδυνο όταν καταναλωνόταν ενέργεια προερχόμενη από πρωτεΐνη σε αντικατάσταση αυτής από υδατάνθρακες ή από λίπος, γεγονός που υποδηλώνει ότι η ίδια η αύξηση στην πρωτεΐνη και όχι η μείωση στο λίπος ή στους υδατάνθρακες προκάλεσε αυτή τη δράση. Μόνο μια προγενέστερη μελέτη, η οποία επικεντρώθηκε στην κατανάλωση υδατανθράκων σε αντικατάσταση πρωτεΐνης είχε αναφέρει παρόμοια ευρήματα (1). Ωστόσο, στη μελέτη εκείνη, δεν είχε μετρηθεί η αντικατάσταση της ενέργειας από πρωτεΐνη με ενέργεια από λίπος, ενώ δεν έγινε καμία διάκριση ως προς το περιεχόμενο σε ολική πρωτεΐνη ή ως προς την πηγή προέλευσης της πρωτεΐνης. Εξ αιτίας του ότι η πλειοψηφία της πρόσληψης πρωτεΐνης στην παρούσα μελέτη είχε να κάνει με ζωικές πηγές, θα μπορούσε κανείς να σκεφτεί ότι η συσχέτιση με την ολική πρωτεΐνη βασίζεται κυρίως στη συσχέτιση με τη ζωική πρωτεΐνη. Ωστόσο, όταν πραγματοποιήσαμε διόρθωση της συσχέτισης μεταξύ ολικής πρωτεΐνης και σακχαρώδη διαβήτη ως προς τη ζωική πρωτεΐνη, η συσχέτιση μειώθηκε αλλά παρέμεινε (μοντέλο 3, HRQ4 1,46 με όρια 0,96-2,25). Κατά παρόμοιο τρόπο, η προσαρμογή για την ολική πρωτεΐνη ως προς αρκετές πηγές πρόσληψης ζωικής πρωτεΐνης, όπως το κρέας, δεν εξηγεί το σύνολο της συσχέτισης. Το εύρημα αυτό υποδηλώνει ότι μέρος της συσχέτισης μεταξύ ολικής πρωτεΐνης και σακχαρώδη διαβήτη πράγματι φαίνεται να εξηγείται από την πρόσληψη ζωικής πρωτεΐνης, αλλά δεν μπορεί να αποκλειστεί και ένας ρόλος για την ολική πρωτεΐνη. Για τη φυτική πρωτεΐνη, διαπιστώσαμε μια συσχέτιση στην ίδια κατεύθυνση με αυτή για τη ζωική πρωτεΐνη, αν και το αποτέλεσμα αυτό δεν ξεπέρασε τα επίπεδα στατιστικής σημαντικότητας. Οι διαφορετικές δράσεις των αμινοξέων των ζωικών και φυτικών πρωτεϊνών στο μεταβολισμό της γλυκόζης θα μπορούσαν να υπόκεινται αυτής της διαφοράς που διαπιστώθηκε μεταξύ ζωικής και φυτικής πρωτεΐνης (22, 23). Περαιτέρω μελέτες που θα ασχοληθούν με την επίδραση της πρόσληψης ολικής πρωτεΐνης σε πληθυσμούς με πρόσληψη πρωτεΐνης από διαφορετικές πηγές είναι αναγκαίες, ώστε να τεκμηριωθούν οι δράσεις της ολικής πρόσληψης πρωτεΐνης και της συγκεκριμένης πηγής πρωτεΐνης σε σχέση με τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη. Αρκετοί μηχανισμοί μπορεί να εξηγούν τη σχέση μεταξύ πρόσληψης πρωτεΐνης και σακχαρώδη διαβήτη. Η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να αυξάνεται, καθώς τα αμινοξέα μπορούν να αναστέλλουν τη μεταφορά γλυκόζης και τη φωσφορυλίωση, οδηγώντας σε διαταραχή της σύνθεσης γλυκόζης. Επιπρόσθετα, τα αμινοξέα παρεμβαίνουν στο μεταβολισμό γλυκόζης μέσω διέγερσης της έκκρισης ινσουλίνης και γλυκαγόνης και λειτουργώντας ως υποστρώματα για τη γλυκονεογένεση. Αν και η διέγερση της έκκρισης ινσουλίνης αναμένεται ότι προλαμβάνει την υπεργλυκαιμία λόγω αυξημένης γλυκονεογένεσης, η διαδικασία αυτή μπορεί να μην αντιρροπεί επαρκώς την αύξηση της γλυκόζης αίματος σε ασθενείς με διαταραχή της έκκρισης ινσουλίνης (6, 7). Ο βαθμός ευαισθησίας στην ινσουλίνη ενός ατόμου προσδιορίζεται από το βαθμό περιεκτικότητας του σώματος σε λίπος. Επομένως, διερευνήσαμε κατά πόσον η περιεκτικότητα του σώματος σε λίπος τροποποιεί τη σχέση μεταξύ πρόσληψης πρωτεΐνης και σακχαρώδη διαβήτη. Σε αντίθεση με την υπόθεσή μας, διαπιστώσαμε μια συσχέτιση μόνο στα αδύνατα άτομα. Στη μελέτη ΕPIC-oxidant, παρατηρήθηκε επίσης μια παρόμοια αλλά μη στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση με την περιεκτικότητα του σώματος σε λίπος (1). Για τα ευρήματα της παρούσας μελέτης μπορούν να προταθούν μερικοί μηχανισμοί. Καταρχήν, μπορεί να ευθύνεται ο μεταβολισμός του σιδήρου. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι οι υποδοχείς της διαλυτής τρανσφερίνης συσχετίζονταν αντίστροφα με την ευαισθησία στην ινσουλίνη μόνο σε άτομα με φυσιολογική ανοχή γλυκόζης και στα αδύνατα άτομα υποδηλώνοντας έναν μηχανισμό μέσω του μεταβολισμού του σιδήρου (24). Η υπερφόρτωση σε σίδηρο συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη (25). Εξ αιτίας του ότι η αυξημένη πρόσληψη ζωικής πρωτεΐνης μπορεί να συνεισφέρει σε αυξημένο φορτίο σιδήρου στον οργανισμό, η συσχέτιση μεταξύ υψηλής διατροφικής πρόσληψης (ζωικής) πρωτεΐνης και σακχαρώδη διαβήτη στα μη παχύσαρκα άτομα θα μπορούσε (εν μέρει) να εξηγείται από τους δείκτες αύξησης του φορτίου σιδήρου στον οργανισμό. Ωστόσο, οι δείκτες του φορτίου σιδήρου στον οργανισμό (φερριτίνη ορού, σίδηρος, ολική σιδηροδεσμευτική ικανότητα και κορεσμός τρανσφερίνης) δεν μπόρεσαν να εξηγούν αυτή τη συσχέτιση σε ένα τυχαίο δείγμα του πληθυσμού μας (τα δεδομένα δεν απεικονίζοντα). Δεύτερον, είναι απίθανο ότι η αύξηση σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης εξηγεί τον αυξημένο κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη σε μη παχύσαρκα άτομα, καθώς η διόρθωση ως προς την ετήσια μεταβολή του σωματικού βάρους δεν μετέβαλε τα παρόντα ευρήματα. Τρίτον, οι συσχετίσεις μεταξύ πρωτεΐνης και σακχαρώδη διαβήτη, μειώθηκαν σε μεγάλο βαθμό μετά από διόρθωση ως προς τις μετρήσεις περιεκτικότητας του σώματος σε λίπος, εγείροντας την πιθανότητα ότι η τελευταία μπορεί να είναι ένας παράγοντας που διαμεσολαβεί για αυτή τη συσχέτιση. Ωστόσο, όταν πραγματοποιήσαμε προσαρμογή για τη συσχέτιση μεταξύ πρόσληψης πρωτεΐνης και 20 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010

TEYXOS_3 6/17/10 10:57 AM Page 21

TEYXOS_3 6/17/10 10:57 AM Page 22 Dietary protein intake and diabetes risk σακχαρώδη διαβήτη ως προς το ΒΜΙ (συνεχής μεταβλητή), η θετική συσχέτιση στην ομάδα των ατόμων εξακολουθούσε να υπάρχει, υποδηλώνοντας ότι αυτή η παραπάνω αναφερόμενη πιθανότητα είναι μικρή. Τέλος, εξ αιτίας της κατεύθυνσης των συσχετίσεών μας, της οριακής στατιστικής σημαντικότητας και των σχετικά λίγων μη παχύσαρκων διαβητικών συμμετεχόντων, δεν μπορούμε να αποκλείσουμε την πιθανότητα ότι οι αλληλεπιδράσεις αυτές αποτελούν τυχαίο εύρημα. Συνοψίζοντας, η διατροφή που είναι υψηλής περιεκτικότητας σε ζωική πρωτεΐνη συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση νέων περιπτώσεων σακχαρώδη διαβήτη. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης υποδηλώνουν επίσης μια παρόμοια συσχέτιση και για την ίδια την πρωτεΐνη, σε σχέση μόνο με την πρωτεΐνη από ζωικής πηγές. Η πρόσληψη ενέργειας από πρωτεΐνη σε αντικατάσταση ενέργειας (σε παρόμοιο ποσοστό) από λίπος ή από υδατάνθρακες, αυξάνει τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη κατά περίπου 30%. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα ως προς την επίδραση της πρόσληψης ολικής πρωτεΐνης, σε διαφορετικούς πληθυσμούς, με πρόσληψη πρωτεΐνης από διαφορετικές πηγές, ώστε να τεκμηριωθούν οι επιδράσεις της πρόσληψης ολικής πρωτεΐνης και των διαφορετικών πηγών στον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη. Προς το παρόν, τα αποτελέσματα αυτά υπογραμμίζουν τη σημασία του να λαμβάνεται υπ όψιν το περιεχόμενο πρωτεΐνης της διατροφής στις διατροφικές συστάσεις προς πρόληψη του σακχαρώδη διαβήτη. Ευχαριστίες και δηλώσεις συγκρουόμενων συμφερόντων No potential conflicts of interest relevant to this article were reported. From the 1. Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht, Utrecht, the Netherlands; the 2Center for Prevention and Health Services Research, National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands; and the 3Center for Nutrition and Health, National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands. Corresponding author: Ivonne Sluijs, i.sluijs-2@umcutrecht.nl. Received 20 July 2009 and accepted 25 September 2009. Published ahead of print at http://care.diabetesjournals.org on 17 October 2009. DOI: 10.2337/dc09-1321. 2010 by the American Diabetes Association. Readers may use this article as long as the work is properly cited, the use is educational and not for profit, and the work is not altered. See http://creativecommons.org/licenses/bync-nd/3.0/ for details. Βιβλιογραφία 1. Schulze MB, Schulz M, Heidemann C,Schienkiewitz A, Hoffmann K, Boeing H. Carbohydrate intake and incidence of type 2 diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam Study. Br J Nutr 2008;99:1107-1116 2. van Dam RM, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Hu FB. Dietary fat and meat intake in relation to risk of type 2 diabetes in men. Diabetes Care 2002;25:417-424 3. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes 2006: a position statement of the American DiabetesAssociation. DiabetesCare 2006;29:2140-2157 4. Dutch Diabetes Federation, Working Group Voedingsrichtlijnen bij diabetes. Voedingsrichtlijnen bij diabetes. Amersfoort, Dutch Diabetes Federation, 2006 [in Dutch] 5. Franz MJ. Protein and diabetes: much advice, little research. Curr Diab Rep 2002; 2:457-464 6. Promintzer M, Krebs M. Effects of dietary protein on glucose homeostasis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:463-468 7. Tremblay F, Lavigne C, Jacques H, Marette A. Role of dietary proteins and amino acids in the pathogenesis of insulin resistance. Annu Rev Nutr 2007;27:293-310 8. Linn T, Santosa B, Gro nemeyer D, Aygen S, Scholz N, Busch M, Bretzel RG. Effect of longterm dietary protein intake on glucose metabolism in humans. Diabetologia 2000;43:1257-1265 9. Fung TT, Schulze M, Manson JE, WillettWC, Hu FB. Dietary patterns, meat intake, and the risk of type 2 diabetes in women. Arch Intern Med 2004;164:2235-2240 10. Schulze MB, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Processed meat intake and incidence of type 2 diabetes in younger and middle-aged women. Diabetologia 2003;46:1465-1473 11. Song Y, Manson JE, Buring JE, Liu S. A prospective study of red meat consumption and type 2 diabetes in middle-aged and elderly women: the Women s Health Study. Diabetes Care 2004;27:2108-2115 12. Vang A, Singh PN, Lee JW, Haddad EH, Brinegar CH. Meats, processed meats, obesity, weight gain and occurrence of diabetes among adults: findings from Adventist Health Studies. Ann Nutr Metab 2008;52:96-104 13. Villegas R, Gao YT, Yang G, Li HL, Elasy TA, Zheng W, Shu XO. Legume and soy food intake and the incidence of type 2 diabetes in the Shanghai Women s Health Study. Am J Clin Nutr 2008;87:162-167 14. Willett WC, Howe GR, Kushi LH. Adjustment for total energy intake in epidemiologic studies. Am J Clin Nutr 1997;65:1220S-1231S 15. Schulze MB, Liu S, Rimm EB, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Glycemic index, glycemic load, and dietary fiber intake and incidence of type 2 diabetes in younger and middle-aged women. Am J Clin Nutr 2004;80:348-356 16. Beulens JW, Monninkhof EM, Verschuren WM,van der Schouw YT, Smit J, Ocke MC, Jansen EH, van Dieren S, Grobbee DE, Peeters PH, Bueno-de-Mesquita BH. Cohort profile: the EPIC-NLstudy. Int J Epidemiol. 8 July 2009 [Epub ahead of print] 17. Boker LK, van Noord PA, van der Schouw YT, Koot NV, Bueno-de-Mesquita HB, Riboli E, Grobbee DE, Peeters PH. Prospect-EPIC Utrecht: study design and characteristics of the cohort population. European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Eur J Epidemiol 2001;17:1047-1053 18. Blokstra A, Smit HA, Bueno-de-Mesquita HB, Seidell JC, VerschurenWMM.Monitoring van Risicofactoren en Gezondheid in Nederland (MORGEN-project), 1993-1997, Leefstijl-en risicofactoren: prevalenties en trends. Bilthoven, Netherlands, RIVM, 2005 (Report 26320008/2005) [in Dutch] 19. Ocke MC, Bueno-de-Mesquita HB, Pols MA, Smit HA, van Staveren WA, Kromhout D. The Dutch EPIC food frequency questionnaire. II. Relative validity and reproducibility for nutrients. Int J Epidemiol 1997;26(Suppl. 1):S49-S58 20. Voorrips LE, Ravelli AC, Dongelmans PC, Deurenberg P, Van Staveren WA. A physical activity questionnaire for the elderly. Med Sci Sports Exerc 1991;23:974-979 21. Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW. OnsetofNIDDM occursatleast4-7 yr before clinical diagnosis. DiabetesCare 1992;15:815-819 22. Gannon MC, Nuttall JA, Nuttall FQ. Oral arginine doesnotstimulate an increase in insulin concentration but delays glucose disposal. Am J Clin Nutr 2002;76:1016-1022 23. Gannon MC, Nuttall JA, Nuttall FQ. The metabolic response to ingested glycine. Am J Clin Nutr 2002;76:1302-1307 24. FernaΪndez-Real JM, Moreno JM, LoΪ pez- Bermejo A, Chico B, Vendrell J, Ricart W. Circulating soluble transferrin receptor according to glucose tolerance status and insulin sensitivity. Diabetes Care 2007;30:604-608 25. Forouhi NG, Harding AH, Allison M, Sandhu MS, Welch A, Luben R, Bingham S, Khaw KT, Wareham NJ. Elevated serum ferritin levels predict new-onset type 2 diabetes: results from the EPIC-Norfolk prospective study. Diabetologia 2007;50:949-956 22 Diabetes Care, Ελληνική Έκδοση, Τεύχος 3, 05-06/2010