42 6. Χειρουργική Αντιμετώπιση των Εξωαρθρικών Καταγμάτων της Απω Μετάφυσης της Κνήμης με τη Χρήση Πλακών LISS. Δημήτριος Κλαψάκης, Σταύρος Ξυμητήρης, Γεώργιος Παπιομύτης, Ιωάννης Τσαπακίδης, Γεώργιος Βιδάλης, Θεόδωρος Β. Γρίβας Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά "Τζάνειο" ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Μια μεγάλη ποικιλία από τρόπους οστεοσύνθεσης είναι διαθέσιμη για την αντιμετώπιση των εξωαρθρικών καταγμάτων της περιφερικής κνήμης. Οι μέθοδοι αυτοί περιλαμβάνουν την εξωτερική οστεοσύνθεση (με πλαίσιο, δακτύλιο ή υβρίδιο), την ενδομυελική ήλωση (με ή χωρίς γλυφανισμό) και την οστεοσύνθεση με πλάκα (είτε ανοικτά, είτε με ελάχιστη προσπέλαση - LISS - ). Εξέχουσα θέση κατέχει η τελευταία μέθοδος που λόγω των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών της χρησιμοποιείται ευρύτατα. Υλικό και Μέθοδος: Μελετώνται 35 ασθενείς, οι οποίοι εισήχθησαν στην κλινική μας το χρονικό διάστημα 2006 2009 με υπερσφύρια κατάγματα (εξωαρθρικά κατάγματα της κάτω επίφυσης της κνήμης με μικρή επέκταση στη διάφυση). Αποτελέσματα: Τα αποτελέσματα είναι ιδιαιτέρως ενθαρρυντικά. Καθυστερημένη πώρωση, φλεγμονή ή αποτυχία της οστεοσύνθεσης δεν παρουσίασε κανένας ασθενής. Ψευδάρθρωση παρατηρήθηκε σε ένα περιστατικό. Συμπεράσματα: Στα πλαίσια της προοδευτικής εξέλιξης της αντιμετώπισης των καταγμάτων από τη σταθερή και άκαμπτη οστεοσύνθεση στην ελαστική και βιολογική οστεοσύνθεση ακολουθήσαμε την μέθοδο LISS. Στο παρόν άρθρο αναλύεται κυρίως η χειρουργική τεχνική και παρουσιάζονται τα αποτελέσματα αυτής της μεθόδου. Λέξεις κλειδιά: κατάγματα μετάφυσης, περιφερική κνήμη, βιολογική οστεοσύνθεση, πλάκα LISS, σύστημα σταθεροποίησης ελάχιστης παρέμβασης, τεχνική MIPO, ελαχίστης παρέμβασης οστεοσύνθεση με πλάκα, LCP, ασφαλιζόμενη πλάκα συμπίεσης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα κατάγματα του περιφερικού άκρου (άπω πέρατος) της κνήμης περιλαμβάνουν τα εξωαρθρικά κατάγματα της μετάφυσης (υπερσφύρια) και τα πιο σοβαρά ενδοαρθρικά κατάγματα δίκην «γουδοχεριού» (pilon ή plafond). Υπάρχουν πολύ λίγες μελέτες που μας δείχνουν τον επιπολασμό των υπερσφυρίων καταγμάτων της κνήμης. Η συχνότητα ποικίλει σημαντικά και εξαρτάται από την ηλικία και το φύλο [ 5 ]. Εκτείνεται από 3 ανά 10.000 το χρόνο σε γυναίκες 30 34 ετών ως τα 28 ανά 10.000 το χρόνο σε αγόρια ηλικίας 15 19 ετών. Τα μαλακά μόρια πέριξ του οστού της κνήμης είναι τα πιο σημαντικά στοιχεία κατά την εκτίμηση και η κατάστασή τους αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα για τη λήψη της απόφασης του τρόπου αντιμετώπισης ενός κατάγματος. Το ένα τρίτο του οστού της κνήμης δεν καλύπτεται από μυς και βρίσκεται υποδορίως. Κατά συνέπεια, κάθε κάταγμα της κνήμης σχετίζεται και με κάποιου βαθμού κάκωσης του δέρματος. Παρατηρούνται πρώτα η εντόπιση και η έκταση του οιδήματος και των εκχυμώσεων. Η παρουσία φυσαλίδων, αποτελεί σημείο εκτεταμένου οιδήματος των μαλακών μορίων και μέχρι πρόσφατα οδηγούσε σε καθυστέρηση της επέμβασης. Το δέρμα θα πρέπει να εκτιμηθεί και για την ύπαρξη οιδήματος, που έχει σα συνέπεια την απώλεια των πτυχών και τη «λαμπερή» εμφάνιση του δέρματος. Τότε, θα ήταν δόκιμο να σκεφτούμε την πρώιμη σταθεροποίηση με έλξη ή εξωτερική οστεοσύνθεση. Τα πράγματα όμως τώρα είναι διαφορετικά και μας δίνεται η δυνατότητα να επέμβουμε χωρίς καθυστέρηση, λόγω της εφαρμογής των σταθεροποιητικών βιδών μακράν της εστίας του κατάγματος και των βλαβών του δέρματος (Εικόνα 1). Εικόνα 1: Η κατάσταση του δέρματος ύπερθεν της καταγματικής εστίας δεν επηρεάζει την τοποθέτηση της πλάκας.
Μια άλλη σημαντική συνιστώσα που θα συμβάλλει στον προσανατολισμό του τρόπου της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η ποιότητα του οστού. Η ποιότητα του οστού, που με τη σειρά της εξαρτάται από δύο μεταβλητές, το φύλο και την ηλικία του ασθενή, καθιστά μια μέθοδο οστεοσύνθεσης ασταθή αν δεν είναι η κατάλληλη. Η αραίωση στη δομή του οστίτη ιστού που επέρχεται με τη πάροδο των ετών και τις αλλαγές στο ενδοκρινικό περιβάλλον του σώματος, ιδίως των γυναικών, από την αλλαγή του ρυθμού ανακατασκευής (αποδόμηση δημιουργία οστίτη ιστού) οδηγεί σε υπόστρωμα μειωμένης συγκράτησης των βιδών και ενδεχομένως σε αποτυχία της οστεοσύνθεσης, παρεκτόπιση του κατάγματος, ψευδάρθρωση και πώρωση σε πλημμελή θέση. Ακόμα ένας παράγοντας εξίσου σημαντικός για τον τρόπο αντιμετώπισης των καταγμάτων της κνήμης είναι και ο τύπος ή όπως παρατήρησε ο Nicoll το 1964 η «προσωπικότητα» του κατάγματος (Εικόνα 2). 43 α) Εξωαρθρικά (43-Α): - απλά (43-Α1) - με «πεταλούδα» (43-Α2) - συντριπτικά (43-Α3) β) Μερικώς ενδαρθρικά (43-Β): - διαχωριστικά (43-Β1) - διαχωριστικά με εμβύθιση (43-Β2) - συντριπτικά με εμβύθιση (43-Β3) γ) Ενδαρθρικά (43-C): - απλό ενδαρθρικό + απλό στη μετάφυση (C1) - απλό ενδαρθρικό + συντριπτικό στη μετάφυση (C2) - συντριπτικό ενδαρθρικό (C3) Εικόνα 3: Κατηγοριοποίηση των καταγμάτων της περιφερικής κνήμης κατά Μuller της ΑΟ. Εικόνα 2α, 2β: Η «προσωπικότητα» του κατάγματος παίζει σημαντικό ρόλο για τον τρόπο αντιμετώπισης ενός κατάγματος. Η «προσωπικότητα» του κατάγματος διακρίνεται από 4 χαρακτηριστικά: 1. Βαθμός αρχικής παρεκτόπισης 2. Βαθμός συντριβής 3. Έκταση της κάκωσης των μαλακών μορίων και 4. Παρουσία ή απουσία λοίμωξης Τέλος, όπως πολύ σωστά παρατήρησε ο Charnley το 1961, τα κατάγματα με ανέπαφο περιόστεο είχαν καλύτερη εξέλιξη σε σχέση με τα κατάγματα που είχαν μεγάλη παρεκτόπιση και κατά συνέπεια ρήξη του περιοστέου. Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη κατηγοριοποίηση των καταγμάτων της περιφερική κνήμης είναι του Muller της AO και τα διαχωρίζει σε (Εικόνα 3): Tα κατάγματα που θα μας απασχολήσουν είναι τα εξωαρθρικά κατάγματα της μετάφυσης με μικρή επέκταση στη διάφυση. Ακόμα και τώρα υπάρχει μεγάλη συζήτηση για τον τρόπο αντιμετώπισης των καταγμάτων της κνήμης και κανένας τους δεν αποτελεί πανάκεια. Υπάρχουν 2 σχολές: α) Η μη επεμβατική που υποστηρίχτηκε από τον Bohler (με απλή έλξη), από τους Watson-Jones και Colllart (με γυψεπίδεσμο) και ο Sarmiento (με κυλινδρικό γύψο και πρώιμη φόρτιση). Τα προβλήματα όμως ήταν μεγάλα, καθώς εγκαθίστατο η «νόσος του γύψου», το σύνδρομο εκείνο που αποτελείται από οίδημα κάτω από το γύψο με επακόλουθη τη μόνιμη δυσκαμψία των ακινητοποιημένων αρθρώσεων, λόγω μη διεγνωσθέντος συνδρόμου διαμερίσματος, συμπαθητικής αλγοδυστροφίας (Sudeck), θρομβοεμβολικής νόσου, βαριάς κάκωσης των μαλακών μορίων και ίσχαιμου ρικνώσεως (Volkmann). β) Η χειρουργική που ξεκίνησε το 1957 από την ΑΟ και αναφέρεται στην ανοικτή ανατομική
44 ανάταξη και σταθερή, άκαμπτη εσωτερική οστεοσύνθεση που παρέχει απόλυτη σταθερότητα στα κατεαγότα τμήματα μέσω συμπιεστικών κοχλίων και πλακών, οδηγώντας έτσι στην επούλωση με πρωτογενή πώρωση (χωρίς δηλαδή τη δημιουργία ακτινολογικά εμφανούς πώρου) (Εικόνα 4). Εικόνα 4: Χαρακτηριστικά της συμπιεστικής οστεοσύνθεσης (συμπίεση, απόλυτη σταθερότητα, καμία σχετική παρεκτόπιση των κατεαγότων τμημάτων, πρωτογενής πώρωση). Έκτοτε από τις μελέτες που έγιναν οδηγηθήκαμε σε λιγότερο παρεμβατικές μεθόδους οστεοσυνθέσεως που δεν απαιτούν υπερβολική διάνοιξη και διαταραχή των μαλακών μορίων που περιβάλλουν τη καταγματική εστία. Έτσι, δημιουργήθηκαν, οι ασφαλιζόμενες πλάκες, τις οποίες δανειστήκαμε από τα χειρουργεία της σπονδυλικής στήλης και της γναθοχειρουργικής. Έτσι, όροι όπως βιολογική οστεοσύνθεση, σχετική σταθερότητα και τεχνικές ελαχίστου προσπέλασης εισήχθησαν στην ειδικότητα της ορθοπαιδικής (Εικόνα 5). 1. συνδυασμός ενδαρθρικού και κατάγματος διάφυσης 2. ανοικτό κάταγμα 3. μεγάλη οστική απώλεια 4. κάκωση αγγείου ή νεύρου 5. σύνδρομο διαμερίσματος 6. επανασυγκόλληση άκρου Σχετικές: 1. ασταθή κατάγματα 2. σχετική βράχυνση 3. διπολικά κατάγματα 4. κάταγμα κνήμης με άθικτη περόνη 5. πολυτραυματίες 6. κατάγματα μετάφυσης με διάσταση και συντριβή 7. παρατεταμένος κλινοστατισμός 8. ασθενείς αθλητές Μέθοδος υλικό: 1) Πλάκα Βίδες Η πλάκα που χρησιμοποιήσαμε λέγεται LISS (Less Invasive Stabilization System), σύστημα σταθεροποίησης ελαχίστου παρέμβασης και αποτελεί μια εξέλιξη των ασφαλιζόμενων πλακών LCP (Locking Compression Plate) που παρέχονται προκυρτωμένες και διαθέτουν συνδυασμένες (Combi) οπές για την τοποθέτηση, είτε συμπιεστικών, είτε κλειδούμενων κοχλίων. Οι κλειδούμενες βίδες μπορεί να είναι με τη σειρά τους μόνο αυτοκόπτουσες ή αυτοκόπτουσες και αυτοδιατιτραίνουσες (Εικόνα 6). Εικόνα 5: Η μετάβαση από την ανοικτή στην βιολογική οστεοσύνθεση. Βέβαια υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις που μας οδηγούν στη χειρουργική αποκατάσταση των καταγμάτων της κνήμης και χωρίζονται σε 2 κατηγορίες: Απόλυτες: Εικόνα 6: Διαφορές PC Fix, LISS και LCP πλακών. Η ασφαλιζόμενη πλάκα χαρακτηρίζεται από την τοποθέτηση κοχλίων σταθερής γωνίας και σε αυτή την αρχή οφείλεται η διατήρηση της σταθερότητας. Θεωρείται εσωτερικός νάρθηκας με αυξημένη
σταθερότητα, αφού υπάρχει μικρή απόσταση μεταξύ πλάκας και οστού από ότι π.χ οστού και πλαισίου εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Ο σχεδιασμός της επιτρέπει σημαντικά λιγότερη επαφή πλάκας και οστού διατηρώντας τη περιοστική αιμάτωση και κατ επέκταση την άρδευση του οστίτη ιστού ακέραιη. Η ασφάλιση των κοχλίων τους παρέχει μεγαλύτερη αντοχή έναντι των δυνάμεων χαλάρωσης (pullout). Έτσι, είναι δύσκολο να χαλαρώσει μια βίδα. Για να αποτύχει το υλικό πρέπει να χαλαρώσουν όλες οι βίδες μαζί. Αυτό τις καθιστά χρήσιμες σε κατάγματα με πτωχή ποιότητα οστού, συντριπτικά διακονδύλια κατάγματα ή σε εξαιρετικά ασταθή κατάγματα (Εικόνες 7, 8, 9). 45 Εικόνα 7α, 7β: Διαφορές στη μετάδοση των φορτίων μεταξύ ασφαλιζόμενων και συμπιεστικών κοχλίων Εικόνα 9α, 9β, 9γ: Ο μηχανισμός χαλάρωσης και το pullout των ασφαλιζόμενων βιδών. Με την τεχνική MIPO ή MIPPO (Minimal Invasive Percutaneous Plating Osteosynthesis) όπου εισάγουμε τη πλάκα υποδορίως/υπομυϊκώς, επιτυγχάνουμε την ελάχιστη δυνατή κάκωση των μαλακών μορίων, ιδίως περί της περιοχής του κατάγματος, διατηρώντας έτσι τη τοπική παροχή αίματος και βελτιώνοντας συνεπώς τις πιθανότητες πώρωσης (Eικόνα 10). Εικόνα 10: Η τεχνική MIPO (ελαχίστης παρέμβασης οστεοσύνθεση με πλάκα). Εικόνα 8α, 8β, 8γ: Ο μηχανισμός χαλάρωσης και το pullout των συμπιεστικών βιδών. Καταλήγοντας και συνοψίζοντας τα θεωρητικά πλεονεκτήματα είναι:
46 1. Αποφυγή της εστιακής νέκρωσης του οστού και των μαλακών μορίων προσδίδοντας αντοχή σε λοίμωξη (Eικόνα 11) Εικόνα 11: Επιπτώσεις της νέκρωσης του περιοστέου. 2. Η δύναμη της οστεοσύνθεσης είναι ανάλογη των κοχλίων και του δραστικού μήκους (working length) (Eικόνα 12) Εικόνα 12: Ιδιότητες της πλάκας LCP σχετικά με το δραστικό μήκος (working length) που όσο αυξάνεται τόσο μειώνεται και η πιθανότητα θραύσης του υλικού. 3. Έχει εμβιομηχανικές αρχές παραπλήσιες της εξωτερικής οστεοσύνθεσης 4. Οι κοχλίες είναι σταθερής γωνίας 5. Δεν χρειάζεται ανατομική κύρτωση/στρέβλωση της πλάκας 6. Προκαλεί λιγότερη κάκωση στο περιόστεο 7. Αποφυγή της χαλάρωσης της οστεοσύνθεσης λόγω διατήρησης της περιοστικής αιμάτωσης (Εικόνες 8 και 9). Αντιθέτως, τα μειονεκτήματα της είναι: 1. Μεγαλύτερο κόστος σε σχέση με τις συμβατικές πλάκες 2. Έχει περιορισμένες ενδείξεις 3. Απαιτείται έμμεση ανάταξη πριν την τοποθέτηση τους 4. Έχουν μικρή δυνατότητα αναθεώρησης 5. Απαιτούν εξοικείωση και εμπειρία για τη χρήση τους 6. Δεν πρέπει να ξεχνάμε τη τριάδα των παραγόντων που οδηγούν σε ψευδάρθρωση (άκαμπτη πλάκα, άκαμπτοι κοχλίες και διάσταση των κατεαγότων τμημάτων). Συνεπώς, οι ενδείξεις για την τοποθέτηση των ασφαλιζόμενων πλακών περιλαμβάνουν 4 διαφορετικές «κλασικές» αρχές: α) συμπίεση, για κατάγματα διάφυσης σε οστεοπορωτικά οστά β) ουδετεροποίηση, σε κατάγματα διάφυσης οστεοπορωτικών οστών γ) γεφύρωση, σε συντριπτικά κατάγματα διάφυσης ή μετάφυσης χωρίς αρθρική συμμετοχή δ) συνδυασμένες, για συντριπτικά ενδαρθρικά κατάγματα της μετάφυσης. 2) Χειρουργική τεχνική : Η τεχνική με την οποία γίνεται η οστεοσύνθεση ονομάζεται MIPO (Minimal Invasive Plate Osteosynthesis). Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση πάνω σε ακτινοδιαπερατό χειρουργικό τραπέζι. Ίσχαιμος περίδεση είναι προαιρετική. Ικανοποιητική είναι είτε η γενική, είτε η ραχιαία αναισθησία. Όλο σχεδόν το κάτω άκρο, μέχρι τη βουβωνική περιοχή, προετοιμάζεται και αποστειρώνεται. Μαξιλάρι μπορεί να τεθεί υπό το σύστοιχο γλουτό του ασθενή, έτσι ώστε με τη βοήθεια διπλωμένων οθονίων μετά το στρώσιμο το χειρουργηθέν σκέλος να μπορεί να ανυψωθεί πιο ψηλά από το υγιές για τη λήψη πλάγιων ακτινογραφιών. Η τομή είναι μήκους 2-3 εκατοστών εκτεινόμενη από την άκρη του έσω σφυρού κεντρικότερα κατά μήκος της κνήμης (Εικόνα 13α). Χρησιμοποιώντας ένα ψαλίδι κλειστό ή έναν αποκολλητήρα ή το ειδικό εργαλείο δημιουργούμε αυλάκι υποδορίως ώστε να εισάγουμε την προκυρτωμένη πλάκα (Εικόνες 13, 14, 15). Εικόνα 13: Επιπολής ανατομία της περιοχής και εύρος χειρουργικής τομής.
47 Εικόνα 14: Τοποθέτηση ενός μικρού Kirschner για την ανεύρεση του διαστήματος της άρθρωσης. Εικόνες 16, 17, 18: Ακτινολογικός έλεγχος της ανάταξης και της θέσης της πλάκας. Έπειτα, αφού ελέγξουμε το κεντρικό άκρο της πλάκας, με μια μικρή τομή και τον κατάλληλο οδηγό τοποθετούμε ένα δεύτερο K wire (Εικόνα 18). Στη συνέχεια ανάλογα με το εμβιομηχανικό αποτέλεσμα που θέλουμε να επιτύχουμε εισάγουμε τις αντίστοιχες βίδες με μικρές τομές (Εικόνες 19, 20). Εικόνα 15: Τοποθέτηση της πλάκας υποδορίως και προσωρινή ακινητοποίηση με K-wire. Υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, με προσθιοπίσθιες και πλάγιες λήψεις, ανατάσσουμε και εισάγουμε τη πλάκα με τον εξωτερικό οδηγό της υποδορίως. Σταθεροποιούμε με ένα Kirschner wire περιφερικά του κατάγματος, προσέχοντας να είναι παράλληλο με την άρθρωση (Εικόνες 16, 17). Εικόνα 19: Τοποθέτηση των βιδών με το ειδικό κατσαβίδι. Εικόνα 20: Τελική εικόνα της κνήμης. Για τη συμπίεση έχουμε τις συμπιεστικές βίδες και για απλή γεφύρωση μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε 2 ειδών κλειδούμενες βίδες: τις πράσινες που πρέπει να διαπεράσουν και τους δύο φλοιούς και τις μπλε που είναι ενός φλοιού (Εικόνα 21).
48 Τα αίτια ήταν επί το πλείστον δύο. Τα τροχαία ατυχήματα με μεγαλύτερη συχνότητα στους νεαρότερους, και οι πτώσεις που απαντώνται περισσότερο στους ηλικιωμένους. Εικόνα 21: Δύο τύποι ασφαλιζόμενων κοχλίων, αυτό-κόπτουσες - αυτοδιατιτραίνουσες και μόνο αυτό-κόπτουσες. Επίσης, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό, αφού πρώτα τοποθετηθούν οι συμπιεστικοί και μετά οι κλειδούμενοι κοχλίες (Πίνακας 1). Εικόνα 22α, 22β: Ασθενής 1 Προεγχειρητικές ακτινογραφίες. Πίνακας 1 Κοχλίας Ποιότητα Εντόπιση Working Σχόλια Οστού κατάγματος length 1 φλοιού Κανονική Διάφυση Ικανό Εκτός από κατάγματα που υπόκειται σε στροφικές δυνάμεις π.χ. βραχιονίου 2 φλοιών Κανονική ή Διάφυση και Ικανό οστεοπορωτική μετάφυση 1 φλοιού Κανονική Μετάφυση Ανεπαρκές Εκτός από περιπτώσεις MIPO ή βραχέων κατεαγόντων τμημάτων στη μετάφυση 1 φλοιού Οστεοπορωτική Διάφυση και μετάφυση Ανεπαρκές Αντένδειξη όλα τα κατάγματα 3) Οι ασθενείς Στο τμήμα μας από το 2006 έως το 2009 αντιμετωπίσθηκαν με αυτή τη χειρουργική τεχνική 35 περιπτώσεις καταγμάτων, εκ των οποίων 23 άνδρες και 12 γυναίκες, με μέσο όρο ηλικίας τα 47,6 έτη (Πίνακας 2). Πίνακας 2 Ηλικιακή ομάδα Αριθμός ασθενών <20 2 20-29 2 30-39 8 40-49 5 50-59 9 60-69 4 70-79 4 >80 1 Εικόνα 23α, 23β: Ασθενής 1 Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες. Εικόνα 24: Ασθενής 1 Διεγχειρητική φωτογραφία. Εικόνα 25: Ασθενής 2 Προεγχειρητικά.
Εικόνα 26: Ασθενής 2 Μετεγχειρητικά. 49 4) Αποτελέσματα Συζήτηση Με μέσο χειρουργικό χρόνο τα 45 λεπτά (35 έως 60 λεπτά) τα αποτελέσματα ήταν ιδιαιτέρως ενθαρρυντικά. Ψευδάρθρωση παρουσίασε ένας ασθενής, ενώ καθυστερημένη πώρωση, φλεγμονή ή αποτυχία της οστεοσύνθεσης δεν παρουσίασε κανένα περιστατικό. Η κίνηση της ποδοκνημικής ήταν χωρίς περιορισμό του εύρους της και ανώδυνη εκτός από δύο περιπτώσεις, που το άλγος παρέμεινε για μεγάλο χρονικό διάστημα και χρειάστηκε εντατική φυσιοθεραπεία για να εξαλειφθεί. Επιπροσθέτως, το οίδημα ήταν ήπιο και το αισθητικό αποτέλεσμα εξαίρετο (Εικόνες 31, 32 και 33). Εικόνα 27α, 27β: Ασθενής 3 Προεγχειρητικά. Εικόνα 31: Ασθενής 3 αισθητικό αποτέλεσμα. Εικόνα 28: Ασθενής 3 Μετεγχειρητικά. Εικόνα 32: Ασθενής 4α. Εικόνα 29: Ασθενής 3 Μετεγχειρητικά. Εικόνα 33: Ασθενής 4β. Εικόνα 30: Ασθενής 3 Μετά από 20 ημέρες. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν οι 6 μήνες και η φόρτιση ξεκινούσε από τις 6-8
50 εβδομάδες με σταδιακή αύξηση ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς όσον αφορά τον πόνο και την ακτινολογική εικόνα της πορείας της πώρωσης. Πλήρης φόρτιση επιτυγχάνονταν στις 12 με 16 εβδομάδες. Σημαντικό ρόλο στην μετεγχειρητική πορεία σχετικά με το χρόνο φόρτισης είχε η ηλικία του ασθενούς. Η προχωρημένη ηλικία απαιτούσε και παράταση του χρόνου αποφορτίσεως του χειρουργηθέντος σκέλους. Ο συνδυασμός των δυνατοτήτων μιας «εσωτερικής εξωτερικής οστεοσύνθεσης», όσον αφορά τις μικρές τομές, κρατώντας ανέπαφη την καταγματική εστία και κατά συνέπεια διατηρώντας την αιμάτωση της περιοχής, με την ελαστική σταθεροποίηση που προσφέρει μικροκίνηση και αξονική συμπίεση, καθιστά τη τεχνική LISS ένα χρήσιμο όπλο του ορθοπαιδικού χειρουργού για την αντιμετώπιση επιλεγμένων καταγμάτων του κάτω πέρατος της κνήμης. SUMMARY Objective: There are many and various ways available to treat surgically the extraarticular fractures of distal tibia. They include external fixation (simple, circular or hybrid), intramedullary nailing (with or without reaming) and osteosynthesis by plate (directly, open, or minimally invasive -LISS-). Important role plays the last method due its special characteristics. Material and Method: We studied 35 patients that were admitted to our department from 2006 to 2009 because of supramalleolar fractures (extraarticular fractures of distal tibia with short involvement of metaphysis). Results: The results are quite encouraging. Only 1 case of non-union appeared, while delayed union, infection or mal-union were non existence. Conclusion: On behalf of the osteosynthesis evolution from stable and rigid to elastic and biologic we used LISS plates. In this article the surgical technique is presented and the results of its use in our department are shown. Key words: distal tibia fractures, metaphyseal fractures, biologic osteosynthesis, LISS, less invasive stabilization system, MIPO technique, minimal invasive percutaneous (plating) osteosynthesis, LCP, locking compression plate ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. T.P. Ruedi, W.M. Murphy ΑΟ Principles of fracture management 2. Joseph Zchatzker, Marvin Tile Rationale of operative fracture care, 3rd edition 3. Canale et al. Campbell s operative orthopedics, Tenth edition, Mosby 4. Wiss, Master techniques in orthopedic surgery, Fractures, LW&W 5. Singer BR, McLaughlan GJ, Robinson CM, et al. (1998) Epidemiology of fractures in 15,000 adults: the influence of age and gender. J Bone Joint Surg Br;80:243-8 6. Oh CW, Kyung HS, Park IH, et al (2003a) Distal tibial metaphyseal fractures treated by percutaneous plate osteosynthesis Clin Orthop;286-91 7. Greiwe RM, Archdeacon MT. Locking plate technology: current concepts. J Knee Surg. 2007; 20:50-5. 8. Cantu RV, Koval KJ. The use of locking plates in fracture care. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14:183-90. 9. Frigg R. Development of the Locking Compression Plate. Injury. 2003;34 Suppl 2:B6-10. 10. Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br.2002;84:1093-110. 11. Hasenboehler E, Rikli D, Babst R. Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study of 32 patients. Injury. 2007;38:365-70. 12. Gutwald R, Alpert B, Schmelzeisen R. Principle and stability of locking plates. Keio J Med. 2003;52:21-4. 13. Phisitkul P, McKinley TO, Nepola JV. Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries. J Orthop Trauma. 2007;21:83-91. 14. Gautier E, Sommer C. Guidelines for the clinical application of the LCP. Injury. 2003;34 Suppl 2:B63-76.