Με θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Με ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΜΟΝITORING 7 o Ξεπιεσόμενα 7.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ... 183 7.1.1 ΔΛΑΥΙΣΟ ΓΙΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ MONITORING... 185 7.2 MONITORING ΡΖΠ ΝΜΓΝΛΩΠΖΠ... 186 7.2.1 ΦΤΓΜΙΚΗ ΟΞΤΜΔΣΡΙΑ... 186 7.2.2 ΑΝΑΛΤΣΗ ΤΓΚΔΝΣΡΩΗ ΟΞΤΓΟΝΟΤ... 189 7.2.3 ΜΔΣΡΗΗ ΜΔΡΙΚΗ ΣΑΗ ΟΞΤΓΟΝΟΤ Δ ΓΔΙΓΜΑ ΑΙΜΑΣΟ... 189 7.3 ΑΗΚΝΓΛΑΚΗΘΝ MONITORING... 190 7.3.1 ΜΗ ΔΠΔΜΒΑΣΙΚΟ ΑΙΜΟΓΤΝΑΜΙΚΟ MONITORING... 190 7.4 ΚΝNITORING ΑΛΑΞΛΔΠΡΗΘΝ ΠΠΡΖΚΑΡΝΠ... 197 7.4.1 ΜΔΣΡΗΗ ΔΚΠΝΔΟΜΔΝΩΝ ΌΓΚΩΝ... 197 7.4.2 ΜΔΣΡΗΗ ΠΙΔΔΩΝ ΑΔΡΑΓΩΓΩΝ... 197 7.4.3 ΚΑΠΝΟΜΔΣΡΙΑ - ΚΑΠΝΟΓΡΑΦΙΑ... 197 7.5 ΚΝNITORING ΙΝΗΞΩΛ ΞΑΟΑΚΔΡΟΩΛ... 199 7.5.1 ΜΔΣΡΗΗ ΣΗ ΘΔΡΜΟΚΡΑΙΑ ΣΟΤ ΩΜΑΣΟ... 199 7.5.2 ΈΛΔΓΥΟ ΝΔΤΡΟΜΤΪΚΟΤ ΑΠΟΚΛΔΙΜΟΤ... 200 7.6 ΒΗΒΙΗΝΓΟΑΦΗΑ... 201 7.6.1 ΤΓΓΡΑΜΜΑΣΑ... 201 7.6.2 ΗΜΑΝΣΙΚΔ ΓΗΜΟΙΔΤΔΙ... 202 7.7 ΠΕΖΡΖΠΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΩΛ... 202 7.7.1 ΓΙΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ MONITORING: ΟΞΤΜΔΣΡΙΑ... 202 7.7.2 ΓΙΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ MONITORING: ΚΑΠΝΟΓΡΑΦΙΑ... 203 7.7.3 ΤΠΔΡΚΑΠΝΙΑ ΤΠΟΚΑΠΝΙΑ ΣΗΝ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 204 Με θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Με ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο 7.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ Μ onitoring είλαη ε παξαηήξεζε, παξαθνινχζεζε, θαηαγξαθή, επεμεξγαζία θαη αμηνιφγεζε θπζηνινγηθψλ θαη κε βηνινγηθψλ θαηλνκέλσλ (ειεθηξηθψλ, κεραληθψλ θαη βηνρεκηθψλ). Σν διεγσειπηηικό monitoring εθαξκφδεηαη θαηά ηελ εηζαγσγή θαη ζπληήξεζε ηεο αλαηζζεζίαο θαη θαηά ηελ αθχπληζε θαη αλάλεςε ηνπ αζζελνχο ζηελ αίζνπζα αλάλεςεο (βιέπε Κεθάιαην 12ν). Σν monitoring θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αλαηζζεζίαο απνηειεί πξνέθηαζε ηεο θιηληθήο εμέηαζεο θαη παξαθνινχζεζεο, πνπ κε θαλέλα ηξφπν δελ πξέπεη λα

Διέλε Αζθεηνπνχινπ παξακειείηαη θαη λα ππνθαζίζηαηαη απφ ην ζπλερψο απμαλφκελν ελδηαθέξνλ γηα ρξήζε εμεηδηθεπκέλσλ ειεθηξνληθψλ κεηξήζεσλ. Σν διεγσειπηηικό monitoring έρεη σο ζηφρν ηελ παξνρή αζθαινχο αλαηζζεζίαο θαη ηελ πξνζηαζία ηνπ αζζελνχο θαηά ηελ αλαηζζεζία θαη ηε δηεγρεηξεηηθή πεξίνδν, κε: ηελ αμηνιόγεζε ησλ επηπηώζεσλ ηεο επέκβαζεο, φπσο: απψιεηα αίκαηνο ζπκπαζεηηθνηνλία ηελ αμηνιόγεζε ηεο επίδξαζεο ησλ αλαηζζεηηθώλ θαξκάθσλ θαη ηερληθώλ: ζηελ αλαπλνή ζηελ θπθινθνξία ζηηο άιιεο δσηηθέο ιεηηνπξγίεο ηελ άκεζε θαη έγθαηξε αλίρλεπζε πξνβιήκαηνο, αηπρήκαηνο, ή επηθίλδπλεο επηπινθήο θαηά ηελ αλαηζζεζία, έηζη ψζηε λα εθηηκάηαη έγθαηξα ε ζνβαξφηεηα ηεο θαηάζηαζεο θαη λα πξνιακβάλεηαη αξλεηηθή επίδξαζε ζηνλ αζζελή. ηελ πξνζηαζία ηνπ αζζελνύο θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν Σν monitoring, αλάινγα κε ηε ζθνπηκφηεηά ηνπ, δηαθξίλεηαη ζε: Βαζηθό monitoring, πνπ αθνξά φινπο ηνπο αζζελείο ρσξίο κείδνλα πξνβιήκαηα, νη νπνίνη ππνβάιινληαη ζε αλαηζζεζία (πεξηνρηθή ή γεληθή) γηα επεκβάζεηο κηθξήο ή κέηξηαο βαξχηεηαο. Δμεηδηθεπκέλν monitoring, πνπ αθνξά θπξίσο αζζελείο κε κείδνλα ζπζηεκαηηθά πξνβιήκαηα ή αζζελείο κε κέηξηα πξνβιήκαηα πνπ ππνβάιινληαη ζε κείδνλεο επεκβάζεηο. Σν βαζηθό θαη εμεηδηθεπκέλν monitoring θαηά ηελ αλαηζζεζία (ρήκα 7-1) πεξηιακβάλεη ηηο αθφινπζεο θιηληθέο θαη κε παξακέηξνπο απφ ην θπθινθνξηθφ, αλαπλεπζηηθφ, θεληξηθφ θαη πεξηθεξηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα. Θαξδηαγγεηαθό ζύζηεκα: πεξηθεξηθφο ζθπγκφο πεξηθεξηθή αηκάησζε πξνθάξδην ή νηζνθάγεην ζηεζνζθφπην αξηεξηαθή πίεζε (αλαίκαθηε θαη αηκαηεξή) ΗΚθφπην σξηαία απνβνιή νχξσλ θεληξηθή θιεβηθή πίεζε (ΚΦΠ) πίεζε πλεπκνληθήο αξηεξίαο (PAP) θαη πίεζε ελζθήλσζεο πλεπκνληθψλ ηξηρνεηδψλ (PCWP) θαξδηαθή παξνρή (επεκβαηηθή & κε) δηανηζνθάγεην ππεξερνγξάθεκα. Αλαπλεπζηηθό ζύζηεκα: ζπρλφηεηα αλαπλνψλ αλαπλεφκελνη φγθνη πηέζεηο αεξαγσγψλ θνξεζκφο αηκνζθαηξίλεο κε νμπγφλν ζπγθέληξσζε νμπγφλνπ ζηα αλαπλεπφκελα αέξηα ζπγθέληξσζε δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα ζηα αλαπλεφκελα αέξηα ζπγθέληξσζε πηεηηθψλ αλαηζζεηηθψλ ζηα αλαπλεφκελα αέξηα. Λεπξηθό ζύζηεκα: επίπεδν λεπξνκπτθνχ απνθιεηζκνχ ΗΔΓξάθεκα θνξεζκφο ζε νμπγφλν ηνπ αίκαηνο ηνπ ζθαγηηηδηθνχ θφιπνπ (SjO 2) έιεγρνο ελδνθξάληαο πίεζεο. Θεξκνθξαζία ζώκαηνο: 184

7 ν Κεθάιαην Γηεγρεηξεηηθφ Monitoring θεληξηθή πεξηθεξηθή. Πσήμα 7-1. Κέθοδοι monitoring ηος αζθενούρ καηά ηην αναιζθηζία. 7.1.1 ΔΙΑΣΗΠΡΝ ΓΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΝ MONITORING Σ ν 1986 ηα ελλέα λνζνθνκεία ηνπ Harvard ηεο Βνζηφλεο δεκνζίεπζαλ Ξξνδηαγξαθέο γηα ην Διάρηζην Γηεγρεηξεηηθό Monitoring, πνπ είραλ ζηφρν ηε βειηίσζε ησλ αλαηζζεζηνινγηθψλ θξνληίδσλ, ηελ έγθαηξε αλίρλεπζε αλαζηξέςηκσλ ζπκβακάησλ θαη ηελ αληηθεηκεληθή εθηίκεζε ηεο αλαηζζεηηθήο πξαθηηθήο. Οη πξνδηαγξαθέο απηέο δεκηνχξγεζαλ πξντζηνξία ζηελ θαζηέξσζε πξνδηαγξαθψλ αζθάιεηαο φρη κφλνλ ζηελ Αλαηζζεζηνινγία αιιά θαη ζε πνιιέο άιιεο ηαηξηθέο εηδηθφηεηεο. Πνιχ ζχληνκα, ηηο πξνδηαγξαθέο απηέο πηνζέηεζαλ κε κηθξέο ηξνπνπνηήζεηο νη πεξηζζφηεξεο ρψξεο ηνπ δπηηθνχ θφζκνπ θαη ην 1996 θαη ε Διιάδα. Σν ελάσιζηο διεγσειπηηικό monitoring έρεη σο ζηφρν ηελ έγθαηξε πξνεηδνπνίεζε γηα δπλεηηθά επηθίλδπλεο θαηαζηάζεηο κε ζπζηήκαηα ζπλαγεξκνχ (alarms) πνπ πξνεηδνπνηνχλ φηαλ νη ηηκέο ησλ κεηξήζεσλ μεθχγνπλ απφ θάπνηα πξνθαζνξηζκέλα αλψηεξα ή θαηψηεξα φξηα (π.ρ. φηαλ νη ζθίμεηο είλαη < 45/min ή > 100/min) θαη ππνινγίδεη παξακέηξνπο πνπ δελ κπνξεί λα κεηξεζνχλ κε ηηο αλζξψπηλεο αηζζήζεηο. Γηα παξάδεηγκα, ην αλζξψπηλν κάηη δελ κπνξεί λα δηαγλψζεη κε αμηνπηζηία ηελ ππνμπγνλαηκία. Η θπάλσζε είλαη ζεκείν πνπ εκθαλίδεηαη πνιχ θαζπζηεξεκέλα θαη κπνξεί ίζσο λα δηαθχγεη ηεο πξνζνρήο, αλ ν θσηηζκφο δελ είλαη επαξθήο ή αλ ην δέξκα ηνπ αζζελνχο είλαη ζθνχξν. Η ζθπγκηθή νμπκεηξία επηηξέπεη ηε δηάγλσζε ηεο ππνμπγνλαηκίαο απφ ηελ αξρή ηεο εκθάληζήο ηεο θαη γη απηφ ην ιφγν ζεσξείηαη απαξαίηεηε. Οη βαζηθέο Ξξνδηαγξαθέο γηα ην Διάρηζην Γηεγρεηξεηηθό Monitoring ηνλίδνπλ φηη ε ζπλερήο παξνπζία ηνπ αλαηζζεζηνιφγνπ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αλαηζζεζίαο είλαη εμίζνπ ζεκαληηθή κε ηνλ ζπλερή έιεγρν θαη παξαθνινχζεζε θαη κε πνζνηηθέο κεζφδνπο: ηεο νμπγφλσζεο ηνπ αεξηζκνχ ηεο θπθινθνξίαο ηεο ζεξκνθξαζίαο. Σν βαζικό ελάσιζηο διεγσειπηηικό monitoring πεξηιακβάλεη: έιεγρν ηεο νμπγόλσζεο, κε: 185

Διέλε Αζθεηνπνχινπ αλαιπηή ζπγθέληξσζεο ηνπ εηζπλεφκελνπ νμπγφλνπ (F IO 2) γηα λα πξνιακβάλεηαη ε θαηά ιάζνο εηζπλνή ρακειψλ ζπγθεληξψζεσλ νμπγφλνπ, ζθπγκηθφ νμχκεηξν (γηα ζπλερή κε επεκβαηηθφ έιεγρν ηνπ θνξεζκνχ ηνπ αίκαηνο ζε Ο 2) έιεγρν ηνπ αεξηζκνύ, κε: παξαθνινχζεζε ησλ θηλήζεσλ ηνπ απνζεκαηηθνχ αζθνχ (reservoir bag) κέηξεζε ησλ εθπλεφκελσλ φγθσλ κέηξεζε ησλ πηέζεσλ ησλ αεξαγσγψλ θαπλνγξαθία (γηα ζπλερή κέηξεζε θαη απεηθφληζε ηνπ εθπλεφκελνπ CO 2) έιεγρν ηεο θπθινθνξίαο, κε: ζηεζνζθφπην πξνθάξδην ή νηζνθάγεην γηα έιεγρν ησλ θαξδηαθψλ ήρσλ θαη ηεο αλαπλνήο ζθπγκνκαλφκεηξν γηα κε επεκβαηηθή κέηξεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο ΗΚθφπην κε θαξδηνξπζκφκεηξν άιια κέηξα: ζεξκφκεηξν γηα κέηξεζε ηεο ζεξκνθξαζίαο ηνπ ζψκαηνο εθεδξηθφ θσηηζκφ αζζελνχο θαη αλαηζζεζηνινγηθνχ εμνπιηζκνχ. Οη παξαπάλσ ζπζθεπέο δελ κπνξνύλ θαη δελ επηηξέπεηαη λα ππνθαζηζηνχλ ηε ζπλερή θιηληθή αμηνιόγεζε ηνπ αζζελνύο από ηνλ αλαηζζεζηνιόγν. Σν ζπνπδαηφηεξν monitoring θαηά ηελ αλαηζζεζία είλαη ε ζςνεσήρ παποςζία ενόρ καλά εκπαιδεςμένος και ζε εγπήγοπζη αναιζθηζιολόγος κονηά ζηον αζθενή ηος. 7.2 MONITORING ΡΖΠ ΝΜΓΝΛΩΠΖΠ Σ ν monitoring ηεο νμπγφλσζεο, θαηέρεη ηε ζεκαληηθφηεξε ζέζε ζ φια ηα δηεζλή πξφηππα αλαηζζεζηνινγηθήο πξαθηηθήο θαη αθνξά: ην παξερόκελν νμπγόλν κε: αλαιπηή ηεο εηζπλεφκελεο ζπγθέληξσζεο νμπγφλνπ, ηελ ηζηηθή νμπγόλσζε κε: ζθπγκηθφ νμχκεηξν, πνπ είλαη ππνρξεσηηθφ ζε φιεο ηηο δηεζλείο πξνδηαγξαθέο γηα ηελ έγθαηξε αλίρλεπζε θαη πξφιεςε ηεο ζνβαξήο ππνμπγνλαηκίαο πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε ζνβαξή εγθεθαιηθή βιάβε ή ζάλαην. Σν κεγάιν πιενλέθηεκα ηνπ ζθςγμικού οξύμεηπος απφ πιεπξάο πξφιεςεο ζνβαξήο βιάβεο είλαη φηη αξρίδεη λα θαηαγξάθεη κείσζε ηνπ θνξεζκνχ ηεο αηκνζθαηξίλεο ζε έλα ζηάδην πνπ ε κεηαθνξά νμπγφλνπ είλαη αθφκα επαξθήο. Αληίζεηα, βαζηθφ ηνπ κεηνλέθηεκα είλαη φηη νη πιεξνθνξίεο πνπ δίλεη δελ είλαη αμηφπηζηεο ή δηαζέζηκεο φηαλ απηέο ρξεηάδνληαη πεξηζζφηεξν φπσο π.ρ. ζε ειάηησζε ηνπ πεξηθεξηθνχ ζθπγκνχ ζε έληνλν shock. 7.2.1 ΠΦΓΚΗΘΖ ΝΜΚΔΡΟΗΑ Η ζθπγκηθή νμπκεηξία κεηξά κε επεκβαηηθά θαη ζε ζπλερή βάζε ηνλ θνξεζκφ ηεο αηκνζθαηξίλεο κε νμπγφλν (SpO 2) ζην επίπεδν ησλ αξηεξηνιίσλ. Η ζθπγκηθή νμπκεηξία (SpO 2) πνιχ γξήγνξα έγηλε ην πξφηππν ηεο παξαθνινχζεζεο ηεο νμπγφλσζεο θαηά ηελ αλαηζζεζία. Η ζθπγκηθή νμπκεηξία πεξηιακβάλεηαη ζην απαξαίηεην monitoring θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αλαηζζεζίαο θαη αλάλεςεο θαη πνιχ γξήγνξα έγηλε ην πξφηππν ηεο παξαθνινχζεζεο ηεο νμπγφλσζεο θαηά ηελ αλαηζζεζία, εληαηηθή ζεξαπεία φπσο θαη θαηά ηε κεηαθνξά ησλ βαξέσο παζρφλησλ. 186

7 ν Κεθάιαην Γηεγρεηξεηηθφ Monitoring Μησανιζμόρ λειηοςπγίαρ ζθςγμικού οξύμεηπος Η οξςμεηπία βαζίδεηαη ζηε κεηαβίβαζε θαη αληαλάθιαζε ηνπ θσηφο απφ ηε ρξσζηηθή ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο ζχκθσλα κε ην λφκν ησλ Beer-Lambert, θαηά ηνλ νπνίν ε απνξξφθεζε ηεο ππεξηψδνπο αθηηλνβνιίαο γηα θάζε ρεκηθή έλσζε γίλεηαη ζε δηαθνξεηηθφ κήθνο θχκαηνο θαη ην πνζφ ηεο απνξξνθνχκελεο αθηηλνβνιίαο είλαη αλάινγν κε ηελ πνζφηεηα ηεο νπζίαο ζην εμεηαδφκελν δείγκα. Δπεηδή νη δχν ρξσζηηθέο ηνπ αίκαηνο νμπαηκνζθαηξίλε θαη αλαρζείζα αηκνζθαηξίλε έρνπλ δηαθνξεηηθφ θάζκα απνξξφθεζεο ηνπ θσηφο (ρήκα 7-2), ζηε κελ εξπζξά πεξηνρή ηνπ θάζκαηνο (650 nm) ππάξρεη κεγάιε δηαθνξά κεηαμχ ησλ ζηαζεξψλ νπηηθήο απνξξφθεζήο ηνπο, ελψ ζηελ ππέξπζξε πεξηνρή (800 nm) νη δχν ζηαζεξέο είλαη ίζεο (ιζοβεζηικό ζημείο). Πσήμα 7-2. Απσή οξςμεηπίαρ [θάζκα απνξξφθεζεο ηεο αλαρζείζαο (Hb) θαη νμπγνλσκέλεο (HbO 2) αηκνζθαηξίλεο]. Ηζοβεζηικό ζημείο είλαη ην ζεκείν ζην νπνίν ν ζπληειεζηήο απνξξφθεζεο ηνπ θσηφο δχν αεξίσλ είλαη ίδηνο. Καζψο ζην αίκα πεξηέρνληαη θαη νη δχν κνξθέο ηεο αηκνζθαηξίλεο, ν θνξεζκφο ηεο αηκνζθαηξίλεο κπνξεί λα ππνινγηζηεί κεηξψληαο ηελ απνξξφθεζε ζε δχν δηαθνξεηηθά κήθε θχκαηνο θαη ππνινγίδνληαο ην ιφγν ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο (O 2Hb) πξνο ηελ αλαρζείζα αηκνζθαηξίλε: SpO 2= Ν 2Hb / [O 2Hb + ανασθείζα Hb] x 100 Βαζηθφ κεηνλέθηεκα ηεο κεζφδνπ είλαη φηη ιφγσ ηνπ ζηγκνεηδνχο ζρήκαηνο ηεο θακπχιεο δηάζπαζεο ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο, ν θνξεζκφο ηεο αηκνζθαηξίλεο δελ αθνινπζεί ην ΡaΟ 2, έηζη ψζηε SpO 2 94 % λα αληηζηνηρεί πεξίπνπ ζε ΡaΟ 2 75 mmhg. Τα ζηοισεία ηος ζθςγμικού οξύμεηπος είλαη: Αηζζεηήξαο - αθξνδέθηεο, πνπ κπνξεί λα ηνπνζεηεζεί: ζην δάθηπιν ηνπ ρεξηνχ ή ηνπ άθξνπ πνδφο (ρήκα 7-3) ζην ινβφ ηνπ απηηνχ ηε κχηε. Ξιεζπζκνγξάθνο, πνπ δηαρσξίδεη ην ζθπγκηθφ "αξηεξηαθφ" θνξεζκφ ηεο Hb απφ ην κε ζθπγκηθφ θιεβηθφ αίκα θαη ηελ απνξξφθεζε ηεο αθηηλνβνιίαο απφ άιινπο ηζηνχο φπσο ην δέξκα, ηνπο κχεο, ηα νζηά. Ππεθηξνθσηνκεηξία, πνπ κεηξάεη ηνλ θνξεζκφ ηεο αηκνζθαηξίλεο ζε Ο 2 κε ηε κέηξεζε ηεο κεηαβίβαζεο ηνπ θσηφο δηα κέζνπ ελφο ζθπγκηθνχ αγγεηαθνχ ηζηνχ (φπσο είλαη π.ρ. ην δάθηπιν). Σν πνζφ ηνπ θσηφο πνπ κεηαδίδεηαη εμαξηάηαη απφ δχν παξάγνληεο: 187

Διέλε Αζθεηνπνχινπ ηελ απνξξφθεζε ηνπ θσηφο απφ κε ζθπγκηθά ζηνηρεία, φπσο ην δέξκα, νη καιαθνί ηζηνί, ηα νζηά θαη ην θιεβηθφ αίκα, πνπ είλαη ζηαζεξή (DC) ηελ απνξξφθεζε ηνπ θσηφο απφ ην ζθπγκηθό ζηνηρείν ηνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο, πνπ είλαη κε ζηαζεξή απνξξφθεζε (AC). Κηθξνϋπνινγηζηήο, πνπ έρεη πξνγξακκαηηζηεί λα αλαιχεη κε καζεκαηηθφ ηξφπν θαη ηα δχν ζηνηρεία DC θαη AC ζηα 660 θαη 940 nm κε αιγφξηζκν πνπ μερσξίδεη ην αξηεξηαθφ αίκα κε αλάιπζε ηεο θπκαηνκνξθήο ηνπ ζθπγκηθνχ θχκαηνο. Νζόλε (ρήκα 7-3) εκθάληζεο ηεο ηηκήο ηνπ SpO 2, ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο θαη ηνπ πιεζπζκνγξαθηθνχ θχκαηνο. Ππλαγεξκόο, γηα αλψηεξα θαη θαηψηεξα φξηα ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο θαη γηα θαηψηεξα φξηα ηεο νμπκεηξίαο. Πσήμα 7-3. Απσή λειηοςπγίαρ ηος ζθςγμικού οξύμεηπος. Αιζθηηήπαρ πνπ απνηειείηαη απφ δχν διόδοςρ πνπ εθπέκπνπλ δέζκεο θσηόο (LED, light emitting diodes) ζε εξπζξή θαη ππέξπζξε ζπρλφηεηα (660 nm θαη 940 nm αληίζηνηρα), πνπ ιεηηνπξγνχλ δηαδνρηθά πνιιέο θνξέο ην δεπηεξφιεπην θαη ηνπνζεηνχληαη ζηε κία πιεπξά ηνπ δαθηχινπ θαη έλαλ θυηοανισνεςηή πνπ ηνπνζεηείηαη ζηελ άιιε πιεπξά ηνπ δαθηχινπ. θυηοανισνεςηήρ οθόνη μικποεπεξεπγαζηήρ LED αιιεινπρία εθπνκπήο θσηφο επαλαιακβαλφκελε πνιιέο θνξέο ην δεπηεξφιεπην Πποβλήμαηα από ηη σπήζη ηος οξύμεηπος Η ζθπγκηθή νμπκεηξία είλαη αλαμηφπηζηε φηαλ δεκηνπξγνχληαη ζθάικαηα ζηνλ ππνινγηζκό ηνπ ζθπγκηθνύ ζηνηρείνπ ηεο απνξξόθεζεο ηνπ θσηόο, φπσο ζπκβαίλεη ζηηο αθφινπζεο πεξηπηψζεηο. πνάξδεπζε, ιφγσ: αγγεηνζχζπαζεο ππφηαζεο ππνζεξκίαο θαηαζηάζεηο πνπ δπζθνιεχνπλ ηνλ θαζνξηζκφ απφ ην νμχκεηξν ησλ ζεκείσλ κέγηζηεο θαη ειάρηζηεο απνξξφθεζεο θαηά ηε ζπζηνιή θαη δηαζηνιή. Ξαξνπζία παζνινγηθώλ κνξθώλ αηκνζθαηξίλεο, πνπ επεξεάδνπλ ην ζθπγκηθφ ζηνηρείν θαη έηζη ππεηζέξρνληαη ζηνλ ππνινγηζκφ ηνπ θνξεζκνχ απφ ηε ζπζθεπή, φπσο: ε αλζξαθπιαηκνζθαηξίλε, πνπ έρεη παξφκνηα απνξξφθεζε κε απηή ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο θαη έηζη δείρλεη ςεύηηθα πςειό θνξεζκό ε κεζαηκνζθαηξίλε, πνπ έρεη απνξξφθεζε παξφκνηα κε ηηο δχν θπκαηνκνξθέο ηεο αηκνζθαηξίλεο θαη έηζη δείρλεη έλαλ θνξεζκό πνπ πιεζηάδεη ην 85 %. Ξαξνπζία ρξσζηηθώλ, φπσο: 188

7 ν Κεθάιαην Γηεγρεηξεηηθφ Monitoring ρνινρξσζηηθέο, πνπ έρνπλ παξφκνηα απνξξφθεζε κε ηεο αλαρζείζαο αηκνζθαηξίλεο θαη έηζη δείρλνπλ ςεύηηθα ρακειό θνξεζκό θπαλνύ ηνπ κεζπιελίνπ πξάζηλνπ ηνπ ηλδνθπαλίνπ. πεξβνιηθή θίλεζε ή θαθή ηνπνζέηεζε ηνπ αθξνδέθηε. Πθπγκηθό θιεβηθό αίκα, ιφγσ: πςειψλ πηέζεσλ ζηνπο αεξαγσγνχο δνθηκαζίαο Valsava. Άξξπζκνο ζθπγκόο, ιφγσ: θνιπηθήο καξκαξπγήο, πνπ δπζθνιεχεη ηνλ θαζνξηζκφ απφ ην νμχκεηξν ησλ ζεκείσλ κέγηζηεο θαη ειάρηζηεο απνξξφθεζεο. Η ζθπγκηθή νμπκεηξία κπνξεί λα είλαη επίζεο αλαμηφπηζηε φηαλ απμάλεη ην πνζνζηό ηνπ κε ζθπγκηθνύ ζηνηρείνπ ηεο απνξξόθεζεο, φπσο ζπκβαίλεη ζηηο αθφινπζεο πεξηπηψζεηο. Ξαξνπζία βεξληθηνύ, βξώκαο ή θειίδσλ ζηα δάθηπια, πνπ ηείλνπλ λα απμήζνπλ ηε κε ζθπγκηθή απνξξφθεζε θαη έηζη λα κεηψζνπλ ην ζθπγκηθφ ζηνηρείν θαη λα ην θάλνπλ ιηγφηεξν επαίζζεην. Νπηηθή παξεκβνιή, φηαλ ην θσο ηνπ δσκαηίνπ, ηδηαίηεξα εάλ ηξεκνζβήλεη (νπφηε είλαη "ζθπγκηθφ") επεξεάδεη ηνλ θνξεζκφ. Φπζηνινγηθά ζε ππεξβνιηθφ θσο ζηνλ πεξηβάιινληα ρψξν ην νμχκεηξν δελ ζα κπνξέζεη λα δψζεη κέηξεζε θαη ζα πξέπεη ν αηζζεηήξαο ηνπ λα θαιπθζεί. Άιιεο αηηίεο ζθάικαηνο είλαη: Ζιεθηξηθή παξεκβνιή, απφ ηε δηαζεξκία πνπ επεξεάδεη ην θχθισκα κέηξεζεο ηνπ νμχκεηξνπ θαη πξνθαιεί απψιεηα ηεο κέηξεζεο θαη κεξηθέο θνξέο θαη αλαθξίβεηα ηνπ θαξδηαθνχ ξπζκνχ. 7.2.2 ΑΛΑΙΡΖΠ ΠΓΘΔΛΡΟΩΠΖΠ ΝΜΓΝΛΝ Ο έιεγρνο ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ Ν 2 ζηα αλαπλεόκελα αέξηα απνηειεί ηελ πην αμηφπηζηε ζπζθεπή γηα ηελ πξόιεςε ρνξήγεζεο ππνμηθνύ κείγκαηνο από δηάθνξεο αηηίεο. Η ζπγθέληξσζε ηνπ Ο 2 κπνξεί λα κεηξεζεί κε δηαθφξνπο κεζφδνπο πνπ παξέρνπλ ζπλερείο ή πεξηνδηθέο κεηξήζεηο θαη βαζίδνληαη ζε δηαθνξεηηθέο αξρέο ιεηηνπξγίαο: ειεθηξνρεκηθή αλάιπζε: γαιβαληθφο αλαιπηήο Ο 2 πνιαξνγξαθηθφο αλαιπηήο Ο 2 παξακαγλεηηθή αλάιπζε θαζκαηνγξαθία κάδαο ζπεθηξνζθνπία θαηά Raman. Απφ ηηο ζπζθεπέο απηέο ν παξακαγλεηηθφο αλαιπηήο Ο 2 είλαη ν επξχηεξα ρξεζηκνπνηνχκελνο ζήκεξα. Οη ζπζθεπέο απηέο κεηξνχλ ηε κεξηθή ηάζε ηνπ νμπγφλνπ αιιά δείρλνπλ ηε ζπγθέληξσζε ηνπ νμπγφλνπ. 7.2.3 ΚΔΡΟΖΠΖ ΚΔΟΗΘΖΠ ΡΑΠΖΠ ΝΜΓΝΛΝ ΠΔ ΓΔΗΓΚΑ ΑΗΚΑΡΝΠ Η κέηξεζε ηεο κεξηθήο ηάζεο ηνπ νμπγφλνπ ζε δείγκα αίκαηνο in vitro γίλεηαη ζηνλ αλαιπηή αεξίσλ αίκαηνο, πνπ κεηξάεη επίζεο ηελ ηάζε ηνπ δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα (βιέπε 7.4.4) θαη ην ph ηνπ δείγκαηνο. Γηα ηε κέηξεζε ηεο ηάζεο ηνπ νμπγφλνπ ν αλαιπηήο έρεη ελζσκαησκέλν έλα ηλεκηπόδιο οξςγόνος πνπ νλνκάδεηαη ηλεκηπόδιο ηος Clark ή πολαπογπαθικό ηλεκηπόδιο. Σν δείγκα αίκαηνο πξέπεη: 189

Διέλε Αζθεηνπνχινπ λα ιακβάλεηαη κε αλαεξφβην ηξφπν λα επαξηλίδεηαη λα εμεηάδεηαη ακέζσο, θαζψο ε ηάζε ηνπ νμπγφλνπ πέθηεη ζηαζεξά ιφγσ ηνπ κεηαβνιηζκνχ ησλ θπηηάξσλ ηνπ αίκαηνο, ή λα ηνπνζεηείηαη ζε πάγν πνπ κεηψλεη ηελ πηψζε ηεο ηάζεο ηνπ νμπγφλνπ. 7.3 ΑΗΚΝΓΛΑΚΗΘΝ MONITORING 7.3.1 ΚΖ ΔΞΔΚΒΑΡΗΘΝ ΑΗΚΝΓΛΑΚΗΘΝ MONITORING 7.3.1.1 Αναίμακηη Μέηπηζη Απηηπιακήρ Πίεζηρ με Σθςγμομανόμεηπο Σν ζθπγκνκαλφκεηξν κεηξάεη ηελ πίεζε πνπ ρξεηάδεηαη γηα λα απνθξαρζεί έλα κεγάιν αγγείν ζηα άθξα. Απνηειείηαη απφ έλα καλφκεηξν θαη έλα πεξηβξαρηφλην κε αεξνζάιακν, πνπ εθπηχζζεηε κέρξηο φηνπ ε πίεζή ηνπ ππεξβεί ηε ζπζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε. Γηα ηε ζσζηή κέηξεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο (ΑΠ θαη ΓΑΠ) έρεη ζεκαζία ε ζσζηή ζέζε θαη ηνπνζέηεζε ηεο ζπζθεπήο κέηξεζεο. ην ρήκα 7-4 απεηθνλίδεηαη ε δηαθνξά ησλ ηηκψλ ηεο ΑΠ ζε δχν δηαθνξεηηθέο ζέζεηο κέηξεζεο, πνπ ηζνχηαη κε ην χςνο ηεο ζηήιεο χδαηνο κεηαμχ ησλ δχν ζέζεσλ (20 cmh 2O) επί έλαλ ζπληειεζηή κεηαηξνπήο ησλ cmh 2O ζε mmhg (1cm H 2O = 0.74 mmhg) κε απνηέιεζκα δηαθνξά πίεζεο [20 cmh 2O x (0.74 mmhg/cmh 2O)] 14.7 mmhg. Πσήμα 7-4. Γιαθοπά ηυν ηιμών ηηρ ΠΑΞ ζε δύο διαθοπεηικέρ θέζειρ μέηπηζηρ [ίζνλ κε ην χςνο ηεο ζηήιεο χδαηνο κεηαμχ ησλ δχν ζέζεσλ (20 cmh 2O) επί έλαλ ζπληειεζηή κεηαηξνπήο ησλ cmh 2O ζε mmhg (1cm H 2O = 0.74 mmhg)] (απφ GE Morgan, 1992). Οη ηερληθέο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηε κέηξεζε ηεο ζπζηνιηθήο θαη δηαζηνιηθήο αξηεξηαθήο πίεζεο κε ζθπγκνκαλφκεηξν είλαη: Πεπιθεπική τηλάθηζη ηος ζθςγμού γηα ηνλ έιεγρν ηεο αηκαηηθήο ξνήο ζηελ θεξθηδηθή ζπλήζσο αξηεξία. Ακπόαζη ηυν ήσυν Korotkoff με ζηηθοζκόπιο, πνπ είλαη ε ζπλεζέζηεξε κέζνδνο κέηξεζεο ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο. πλήζε πξνβιήκαηα ηεο κεζφδνπ αθνξνχλ ηελ έιιεηςε αθξίβεηαο ησλ αλεξνεηδψλ καλνκέηξσλ θαη ην κέγεζνο θαη ηε ζέζε ηνπ πεξηβξαρηνλίνπ, πνπ πξέπεη λα είλαη θαξδχηεξν απφ ην έλα ηξίην ηεο πεξηθέξεηαο ηνπ κέινπο, λα θαιχπηεη ηνπιάρηζηνλ ην κηζφ ηεο πεξηθέξεηαο ηνπ βξαρίνλα θαη ην κέζνλ ηνπ λα είλαη ηνπνζεηεκέλν αθξηβψο πάλσ ζηελ αξηεξία. Υπεπησηηική ανίσνεςζη ηηρ απηηπιακήρ πίεζηρ κέζσ ηεο αλίρλεπζεο ησλ θηλήζεσλ ηνπ ηνηρψκαηνο ηεο αξηεξίαο κε ππεξερεηηθφ κεηαηξνπέα Doppler, πνπ αληρλεχεη απφηνκεο δνλήζεηο ηνπ ηνηρψκαηνο ηεο αξηεξίαο. Οηαλ ε πίεζε ηνπ αεξνζαιάκνπ 190

7 ν Κεθάιαην Γηεγρεηξεηηθφ Monitoring ειαηησζεί ιίγν θάησ απφ ηε ζπζηνιηθή πίεζε, ηφηε εκθαλίδεηαη πεξηθεξηθή αηκαηηθή ξνή, ε νπνία πξνθαιεί έλαλ ήρν πνπ αληηζηνηρεί ζηε ζπζηνιηθή πίεζε. Οζιλομεηπία (ηαλανηώζειρ ηος πεπιβπασιονίος). Οη ηαιαλησζηκεηξηθέο ζπζθεπέο (π.ρ. Dinamap) κεηξνχλ ηελ αξηεξηαθή πίεζε θαη ηελ θαξδηαθή ζπρλφηεηα κέζσ ελφο πεξηβξαρηνλίνπ πνπ εθπηχζζεηε απηφκαηα. Μφιηο απνθξαρζεί ε αξηεξία, ην πεξηβξαρηφλην αξρίδεη λα μεθνπζθψλεη δηαδνρηθά θαη κε θάζε πηψζε ηεο πίεζεο ε ζπζθεπή κεηξά ην εχξνο ησλ ηαιαληψζεσλ πνπ κεηαδίδνληαη ζην πεξηβξαρηφλην απφ ηηο θηλήζεηο ηνπ ηνηρψκαηνο ηεο αξηεξίαο. Δλαο κηθξνυπνινγηζηήο απνκλεκνλεχεη ηελ πίεζε ηνπ πεξηβξαρηνλίνπ, ην εχξνο ησλ παικψλ θαη ην ρξφλν κεηαμχ ησλ δηαδνρηθψλ θαξδηαθψλ ψζεσλ θαη θαζνξίδεη ην ζεκείν πίεζεο ηνπ πεξηβξαρηνλίνπ φπνπ νη παικνί απμάλνπλ, θνξπθψλνληαη θαη ειαηηψλνληαη. Μ απηφ ηνλ ηξφπν πξνζδηνξίδεηαη ε ζπζηνιηθή, κέζε θαη δηαζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε θαη ε θαξδηαθή ζπρλφηεηα. 7.3.1.2 Πποκάπδιο και Οιζοθάγειο Σηηθοζκόπιο Μία απφ ηηο θαιχηεξεο αλαίκαθηεο κεζφδνπο θαξδηναλαπλεπζηηθνχ monitoring είλαη ην ζηεζνζθφπην, πνπ παξέρεη ζπλερείο πιεξνθνξίεο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αλαηζζεζίαο ζρεηηθά κε: ηηο θνηιηαθέο θαη ηηο πεξηζζφηεξεο θνιπηθέο αξξπζκίεο, ηελ θαξδηαθή ζπρλφηεηα, ηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ θαξδηαθψλ ήρσλ, ηελ πνηφηεηα θαη ηελ έληαζε ησλ πλεπκνληθψλ ήρσλ θαη ηηο κεηαβνιέο ηνπ ηχπνπ ηεο αλαπλνήο (πνπ κπνξεί λα ζεκαίλνπλ αιιαγή ηνπ βάζνπο ηεο αλαηζζεζίαο). Σν ζηεζνζθφπην είηε ηνπνζεηείηαη ζην ζσξαθηθφ ηνίρσκα, είηε ζηνλ νηζνθάγν, φηαλ ν αζζελήο είλαη δηαζσιελσκέλνο. Σν ηειεπηαίν έρεη ην πιενλέθηεκα φηη επεηδή βξίζθεηαη θνληά ζηελ θαξδηά αθνχγνληαη εληνλφηεξα νη θαξδηαθνί ήρνη θαη δελ κπνξεί λα κεηαθηλεζεί κε ηελ αιιαγή ηεο ζέζεο ηνπ αζζελνχο. 7.3.1.3 Monitoring Ηλεκηποκαπδιογπαθήμαηορ (ΗΚΓ) Σν ΗΚΓ ρξεζηκνπνηείηαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αλαηζζεζίαο γηα ηνλ έιεγρν: αξξπζκηψλ, ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ (θαηάζπαζε >1mm ηνπ ST απφ ηε βαζηθή γξακκή), θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο, ειεθηξνιπηηθψλ δηαηαξαρψλ, θπξίσο ηνπ θαιίνπ. Πξέπεη λα ηνληζηεί φηη ην ΗΚΓ αληηπξνζσπεχεη κφλν ηελ ειεθηξηθή δξαζηεξηφηεηα ηεο θαξδηάο θαη ζε θακηά πεξίπησζε δελ απνηειεί δείθηε ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο θαη κέηξν ηεο ιεηηνπξγηθήο ηθαλφηεηαο ηεο θαξδηάο. Η παξαθνινχζεζή ηνπ γίλεηαη ζπλήζσο κε ην θαξδηνζθφπην, πνπ κπνξεί λα ζπλνδεχεηαη απφ θαηαγξαθηθφ, ψζηε λα γίλεηαη θαιχηεξε εξκελεία ησλ ΗΚΓξαθηθψλ δηαηαξαρψλ. Υξήζηκε είλαη θαη ε αθνπζηηθή έλδεημε ηνπ ζπκπιέγκαηνο QRS, πνπ επηηξέπεη ζηνλ αλαηζζεζηνιφγν λα αζρνιείηαη κε άιιεο δξαζηεξηφηεηεο, ελψ ζπγρξφλσο αθνχεη ηνλ θαξδηαθφ ξπζκφ. Απαγυγέρ. Η απαγσγή πνπ ζπλήζσο πξνηηκάηαη είλαη είηε: ε ηξνπνπνίεζε κηαο δηπνιηθήο πξνθάξδηαο απαγσγήο, π.ρ. ε V 5 θαηά ηελ νπνία ην ζεηηθφ ειεθηξφδην ηνπνζεηείηαη ζηε ζπλήζε ζέζε V 5, ηα αξλεηηθφ θνληά ζην δεμηφ ψκν θαη ε γείσζε εθαξκφδεηαη ζηνλ άιιν ψκν (ρήκα 7-5). Απηή ε απαγσγή έρεη κεγάιε ζεκαζία γηα ηελ αμηνιφγεζε ηζραηκηψλ, ε ΗΗ απαγσγή, πνπ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηνλ έιεγρν ησλ αξξπζκηψλ επεηδή είλαη παξάιιειε κε ην κεραληθφ θνξέα ηνπ επάξκαηνο P θαη κεγελζχλεη ην Ρ ζην ΗΚΓ. Ο πξνζδηνξηζκφο ηνπ επάξκαηνο Ρ έρεη κεγάιε ζεκαζία, γηαηί δηεπθνιχλεη ηε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ ππεξθνηιηαθψλ θαη θνηιηαθψλ αξξπζκηψλ. ηε ΙΙ απαγσγή κπνξεί λα εθδεισζεί επίζεο ηζραηκία ηνπ θάησ ηνηρψκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ κε θαηάζπαζε ηνπ ST. Οη ζπρλφηεξεο φκσο ζέζεηο εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ είλαη ην πξφζζην θαη ην πιάγην ηνίρσκα πνπ ειέγρεηαη θαιχηεξα κε ηελ πξνθάξδηα απαγσγή ζηε ζέζε V 5. 191

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Δπνκέλσο, φηαλ ζθνπφο ηνπ ΗΚΓ είλαη ε έγθαηξε αλαγλψξηζε ηεο ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ, ρξεζηκνπνηείηαη ε V 5 απαγσγή, ελψ φηαλ ππάξρνπλ αξξπζκίεο ρξεζηκνπνηείηαη ε ΙΙ απαγσγή. Πσήμα 7-5. Κια ηποποποιημένη CL 1 απαγυγή (1) θεηικό ηλεκηπόδιο ζηη θέζη V 1 ή V 5 (2) απνηηικό ηλεκηπόδιο κονηά ζηον απιζηεπό ώμο και (3) ηλεκηπόδιο γείυζηρ. 7.3.1.4 Διούπηζη Δπί απνπζίαο λεθξηθήο βιάβεο ν σξηαίνο πξνζδηνξηζκφο ηεο δηνχξεζεο απνηειεί έλαλ αξθεηά αθξηβή δείθηε: ηεο επάξθεηαο ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ, ηεο αηκνδπλακηθήο ζηαζεξφηεηαο ηνπ αζζελνχο, ηεο παξνπζίαο αηκνζθαηξηλνπξίαο, πνπ είλαη έλα απφ ηα αξρηθά ζπκπηψκαηα ηεο αηκνιπηηθήο αληίδξαζεο ζε κεηάγγηζε αίκαηνο. Όηαλ ε δηνχξεζε ειαηηψλεηαη θάησ από 0,5 ml.kgr/h, ππάξρεη δειαδή νιηγνπξία, θαη ζπλππάξρεη αχμεζε ησλ ζθίμεσλ θαη κείσζε ηεο θεληξηθήο θιεβηθήο πίεζεο κπνξνχλ λα βγνπλ ζπκπεξάζκαηα γηα ην βαζκφ πνπ ε λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη ν ελδναγγεηαθφο φγθνο αιιεινεμαξηψληαη. 7.3.1.5 Διαοιζοθάγειορ Υπεπησοκαπδιογπαθία Η παξαθνινχζεζε ηεο ΑΠ, ηεο Κ θαη ηνπ ΗΚΓξαθήκαηνο δελ παξέρεη ηθαλνπνηεηηθή πιεξνθφξεζε γηα ηε ιεηηνπξγία ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Αθφκε θαη ν θαζεηήξαο ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο έρεη πεξηνξηζκέλε ηθαλφηεηα γηα πιεξνθφξεζε ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο. Η δηανηζνθάγεηνο ππεξερν-θαξδηνγξαθία, παξά ηηο ηερληθέο δπζθνιίεο, πξνζθέξεη ηε δπλαηφηεηα ηεο ζπλερνχο κε επεκβαηηθήο κέηξεζεο ηνπ πξνθφξηηνπ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαη αμηνιφγεζεο ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο θαη ηνπ φγθνπ παικνχ απφ ηε: LVEDV (=ηειηθνδηαζηνιηθφο φγθνο αξηζηεξήο θνηιίαο) LVESV (=ηειηθνζπζηνιηθφο φγθνο αξηζηεξήο θνηιίαο) θαζψο θαη ππνινγηζκνχ άιισλ παξακέηξσλ φπσο: ζπζηαιηηθφηεηαο (θιάζκα εμψζεζεο) κπνθαξδίνπ, αξρηθψλ ζεκείσλ ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ. 192

7 ν Κεθάιαην Γηεγρεηξεηηθφ Monitoring Πσήμα 7-6. Πύζηημα καθεηήπα, ζυλήνα ςτηλήρ πίεζηρ και μοπθομεηαηποπέα για ηην ενδαγγειακή μέηπηζη ηυν πιέζευν (απφ GE Morgan, 1992). Σν επεκβαηηθφ αηκνδπλακηθφ monitoring ζπλνδεχεηαη απφ ζνβαξέο επηπινθέο, θπξίσο φηαλ ρξεζηκνπνηνχληαη αηκαηεξέο ηερληθέο (π.ρ. θαζεηήξαο ζηελ πλεπκνληθή ή ζε πεξηθεξηθή αξηεξία) θαη γη απηφ είλαη απαξαίηεην ζε θάζε πεξίπησζε λα αμηνινγνχληαη ηα νθέιε ζε ζρέζε κε ηηο επηπινθέο απηψλ ησλ εμεηδηθεπκέλσλ κεζφδσλ. 7.3.1.6 Αιμαηηπή Μέηπηζη ηηρ Απηηπιακήρ Πίεζηρ Η αηκαηεξή κέζνδνο κέηξεζεο ηεο ΑΠ βαζίδεηαη ζηνλ θαζεηεξηαζκφ κηαο πεξηθεξηθήο αξηεξίαο, φπσο π.ρ. ε θεξθηδηθή αξηεξία (ρήκα 7-7). Απηφ ην είδνο ειέγρνπ επηηξέπεη: ηε ζπλερή παξαθνινύζεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, ζθπγκό πξνο ζθπγκό, ηελ αλάιπζε ηνπ παικηθνύ θύκαηνο, ηε ιήςε δεηγκάησλ αίκαηνο γηα ηνλ έιεγρν ησλ αεξίσλ, ηνπ ph, ησλ ειεθηξνιπηώλ, θιπ. Πσήμα 7-7. Γιαδεπμικόρ καθεηηπιαζμόρ ηηρ κεπκιδικήρ απηηπίαρ Οη θαζεηήξεο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηνλ θαζεηεξηαζκφ ηεο θεξθηδηθήο αξηεξίαο πξέπεη: λα έρνπλ κηθξή δηάκεηξν (Νν 22 ή 26), γηα λα ειαηηψλεηαη ε πηζαλφηεηα ζξφκβσζεο ή απφθξαμεο ηεο αξηεξίαο. Γηα παξάδεηγκα, ε ζπρλφηεηα απφθξαμεο ηεο θεξθηδηθήο αξηεξίαο κεηά απφ θαζεηεξηαζκφ κε Νν 20 θαζεηήξα είλαη κφλν 8%, ελψ κε Νν 18 αλέξρεηαη ζε 34%, ην πιηθφ ηνπο λα κελ είλαη εξεζηζηηθφ, λα έρνπλ νκνηφκνξθε δηάκεηξν. Πξηλ θαζεηεξηαζηεί ε θεξθηδηθή αξηεξία, πξέπεη λα ειέγρεηαη ε επάξθεηα ηεο παξάπιεπξεο θπθινθνξίαο απφ ηελ σιέλην, κε ηε δνθηκαζία Allen. Με ηε δνθηκαζία απηή απνθξάζζεηαη ζπγρξφλσο ε θεξθηδηθή θαη ε σιέληνο αξηεξία, ελψ ν αζζελήο ζθίγγεη ηε γξνζηά ηνπ, εκπνδίδεηαη ε αηκάησζε ηνπ ρεξηνχ θαη ε παιακηαία επηθάλεηα γίλεηαη σρξή θαη ιεπθή. Δάλ αλαζηαιιεί ε πίεζε κφλν ηεο σιελίνπ αξηεξίαο θαη ν αζζελήο αλνίμεη ην ρέξη ηνπ, εθφζνλ ε 193

Διέλε Αζθεηνπνχινπ παξάπιεπξε θπθινθνξία απφ ηελ σιέλην αξηεξία είλαη ηθαλνπνηεηηθή, ην ρξψκα ηεο παιάκεο επαλέξρεηαη ζην θπζηνινγηθφ ζε 5-10sec. Δάλ ην ρξψκα δελ επαλέιζεη ζην ρξνληθφ απηφ δηάζηεκα, ε παξάπιεπξνο θπθινθνξία ζεσξείηαη αλεπαξθήο θαη δελ επηηξέπεηαη λα θαζεηεξηαζηεί ε αληίζηνηρε θεξθηδηθή αξηεξία. 7.3.1.7 Κενηπικόρ Φλεβικόρ Καθεηηπιαζμόρ Ο θαζεηεξηαζκφο κηαο θεληξηθήο θιέβαο έρεη κεγάιε ζεκαζία γηα: ηε κέηξεζε ηεο θεληξηθήο θιεβηθήο πίεζεο (ΘΦΞ), ε νπνία είλαη ε πίεζε πνπ επηθξαηεί ζην δεμηό θόιπν ή ζηηο κεγάιεο ελδνζσξαθηθέο θιέβεο, ηελ πξνζπέιαζε ηεο θεληξηθήο θπθινθνξίαο γηα ρνξήγεζε θαξκάθσλ ή όγθνπ όηαλ ρξεηάδεηαη επείγνπζα απνθαηάζηαζε ηνπ όγθνπ αίκαηνο. Η ηερληθή κέηξεζεο ηεο ΚΦΠ έρεη ζεκαζία γηα ηελ αμηνπηζηία ησλ ηηκψλ πνπ ιακβάλνληαη φπσο θαίλεηαη ζην ρήκα 7-8, φπνπ απεηθνλίδεηαη ν ηξφπνο ππνινγηζκνχ ηνπ ζεκείνπ κεδέλ (αλαθνξάο) ζηε κέζε καζραιηαία γξακκή θαη ην 4 ν κεζνπιεχξην δηάζηεκα κε θιεηζηφ ζσιήλα λεξνχ. Οη θπζηνινγηθέο ηηκέο ησλ πηέζεσλ ζε δηάθνξεο ζέζεηο ηεο θεληξηθήο θπθινθνξίαο απεηθνλίδνληαη ζηνλ Πίλαθαο 7--1. Πσήμα 7-8. Γιαδικαζία μέηπηζηρ ηηρ ΘΦΞ. Α. Πημείο μηδέν (αναθοπάρ) για ηη μέηπηζη ηηρ ΘΦΞ. Β. Σπήζη ενόρ κλειζηού ζυλήνα με σπυμαηιζηό ςγπό για ηον πποζδιοπιζμό ηος μηδέν ζηην κλίμακα 0-30 cmh2o. Οη θιέβεο πνπ ζπλήζσο ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηνλ θεληξηθφ θαζεηεξηαζκφ είλαη: η έζυ ζθαγίηιδα (βιέπε ρήκα 7-9) πνπ έρεη ηελ πην εχθνιε πξνζπέιαζε θαηά ηελ αλαηζζεζία θαη ηηο ιηγψηεξεο επηινθέο θαη γη απηφ θαηά ην πιείζηνλ πξνηηκάηαη έλαληη ηεο ππνθιεηδίνπ κε επηηπρία κεγαιχηεξε απφ 90%. Η δεμηά έζσ ζθαγίηηδα ζεσξείηαη ηδαληθή, γηαηί ε απφζηαζε απφ ηελ άλσ θνίιε θιέβα είλαη βξαρχηεξε θαη πεξηζζφηεξν επζεία ζπγθξηηηθά κε ηελ αξηζηεξή. Η βαζηθή επηπινθή ηεο πξνζπέιαζεο απηήο είλαη ε ηξψζε ηεο θαξσηίδαο θαη ν ζρεκαηηζκφο αηκαηψκαηνο. Δρνπλ επίζεο ζπάληα αλαθεξζεί ζξνκβνθιεβίηηδα, θιεγκνλή, πλεπκνζψξαθαο, θαθψζεηο λεχξσλ, θάθσζε ηνπ ζσξαθηθνχ πφξνπ (θαηά ηνλ θαζεηεξηαζκφ ηεο αξηζηεξήο έζσ ζθαγίηηδαο), αηκάησκα, πφλνο ζηνλ ηξάρειν, ηξψζε ηνπ αεξνζαιάκνπ ηνπ ηξαρεηνζσιήλα, θιεβηθή εκβνιή αέξα, παξάιπζε ησλ θσλεηηθψλ ρνξδψλ, δηήζεζε ηνπ κεζνζσξαθίνπ θαη επηπσκαηηζκφο ηεο θαξδηάο, 194

7 ν Κεθάιαην Γηεγρεηξεηηθφ Monitoring Πσήμα 7-9. Θαθεηηπιαζμόρ έζυ ζθαγίηιδαρ (ηα βέλη δείσνοςν ηιρ διάθοπερ πποζπελάζειρ πος σπηζιμοποιούνηαι, ενώ η θέζη ηηρ έζυ ζθαγίηιδαρ ζημειώνεηαι με διακεκομμένη γπαμμή). η έξυ ζθαγίηιδα, πνπ απνηειεί κηα ρξήζηκε ελαιιαθηηθή ιχζε απφ ηηο θιέβεο ηνπ βξαρίνλα, η βπασιόνιορ (ή η μεζοβαζιλική), ν θαζεηεξηαζκφο ηεο νπνίαο έρεη ειάρηζηεο επηπινθέο, αιιά ε θεληξηθή πξνψζεζε ηνπ θαζεηή ξα ζπρλά απνηπγράλεη, γηαηί είλαη δχζθνιν λα θαηεπζπλζεί ν θαζεηήξαο γχξσ απφ ηνλ ψκν γηα λα εηζέιζεη ζηελ άλσ θνίιε θιέβα, η ςποκλείδιορ θλέβα, ν θαζεηεξηαζκφο ηεο νπνίαο γίλεηαη κε ππεξθείδηα ή ππνθιείδηα πξνζπέιαζε. Η θιέβα απηή έρεη επξχ απιφ θαη δηαηεξείηαη αλνηθηή, αθφκα θη φηαλ ππάξρεη ζεκαληηθή θπθινθνξηθή αλεπάξθεηα, ελψ είλαη εχθνια πξνζηηή. Αλ θαη αλαθέξεηαη ζεκαληηθφ πνζνζηφ απνηπρίαο, νη επηπινθέο απφ ηνλ θαζεηεξηαζκφ ηεο ππνθιεηδίνπ είλαη ζπρλφηεξεο ζε ζχγθξηζε κε άιισλ θιεβψλ. Ο πλεπκνζψξαθαο απνηειεί ηε ζπρλφηεξε επηπινθή κε ζνβαξέο επηπηψζεηο θπξίσο ζε αζζελείο κε ζνβαξή πλεπκνλνπάζεηα. Ξίνακαρ 7-1. Φςζιολογικέρ ηιμέρ (κέζε ηηκή) ηυν πιέζευν ζε διάθοπερ θέζειρ ηηρ κενηπικήρ κςκλοθοπίαρ. Ξίεζη Πύνημηζη Ριμή (mmhg) Κεληξηθή θιεβηθή ΚΦΠ 6 Γεμηφο θφιπνο RAP 4 Γεμηά θνηιία: πζηνιηθή RVSP 24 Γηαζηνιηθή RVDP 4 Ξλεπκνληθή αξηεξία: πζηνιηθή PASP 24 Γηαζηνιηθή PADP 10 Μέζε ΜΡΑΡ 16 Πίεζε ελζθήλσζεο πλεπκνληθψλ ηξηρνεηδψλ PCWP 9 Aξηζηεξφο θφιπνο LAP 7 Αξηζηεξή θνηιία: πζηνιηθή LVSP 130 Γηαζηνιηθή LVEDP 7 Η θεληξηθή θιεβηθή πίεζε επεξεάδεηαη απφ: θπξίσο ηνλ φγθν αίκαηνο, ηνλ φγθν ηεο δεμηάο θνηιίαο, έηζη ψζηε αλ δελ αδεηάδεη επαξθψο ε δεμηά θνηιία, ιφγσ πλεπκνληθήο ππέξηαζεο, ή αθφκε αλεπάξθεηαο ηεο αξηζηεξήο θαξδηάο, λα απμάλεηαη ε ΚΦΠ. Δθφζνλ ππάξρεη ππνςία αλεπάξθεηαο ηεο αξηζηεξάο, 195

Διέλε Αζθεηνπνχινπ ρξεηάδεηαη πξφζζεηνο έιεγρνο κε ηνπνζέηεζε θαζεηήξα ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο. 7.3.1.8 Καθεηηπιαζμόρ ηηρ Πνεςμονικήρ Απηηπίαρ Ο θαζεηήξαο ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο κε κπαιφλη (Swan-Ganz) εηζάγεηαη δηαδεξκηθά ζπλήζσο ζηελ έζσ ζθαγίηηδα, πξνσζείηαη ζην δεμηφ θφιπν θαη δεμηά θνηιία θαη εθεί κε ην κπαιφλη θνπζθσκέλν αθνινπζεί ηε ξνή ηνπ αίκαηνο κέρξη ηελ πλεπκνληθή αξηεξία. Οη θπκαηνκνξθέο ησλ αληίζηνηρσλ πηέζεσλ (ρήκα 7-10) παξαθνινπζνχληαη ηαπηφρξνλα ζην νζηινζθφπην. Με ηνλ θαζεηήξα Swan-Ganz κπνξνχλ: λα κεηξεζνχλ νη πηέζεηο ζηελ πλεπκνληθή αξηεξία (ΡΑΡ) θαη λα κεηξεζνχλ νη πηέζεηο ζηα πλεπκνληθά ηξηρνεηδή (PCWP) (βιέπε Ξηλ.12-2 γηα θπζηνινγηθέο ηηκέο), λα ππνινγηζηεί ε θαξδηαθή παξνρή κε ηε κέζνδν ηεο ζεξκναξαίσζεο, λα γίλεη βεκαηνδφηεζε ηεο θαξδηάο, λα παξαθνινπζείηαη ν θνξεζκφο ηνπ κεηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο κε Ο 2 (SVO 2). Οη ενδείξειρ γηα ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ θαζεηήξα ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο πεξηιακβάλνπλ: αμηνιόγεζε ηεο απνθαηάζηαζεο ηνπ ελδναγγεηαθνύ όγθνπ θαη ηεο απάληεζεο ζηελ ελδνθιέβην ρνξήγεζε πγξώλ, αμηνιόγεζε ηεο επίδξαζεο ηλόηξνπσλ ή αγγεηνδηαζηαιηηθώλ θαξκάθσλ, αλεπάξθεηα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, βαξηά αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα θαη ARDS, κε ειεγρόκελε αξηεξηαθή ππέξηαζε, παζήζεηο ηνπ πεξηθαξδίνπ κε επηπσκαηηζκό, εθηεηακέλν ηξαύκα, ζήςε, πλεπκνληθή εκβνιή, εγρεηξήζεηο ηεο θαξδηάο θαη ηεο ανξηήο. Πσήμα 7-10. Κπκαηνκνξθή ησλ πηέζεσλ θαζψο ο καθεηήπαρ Swan-Ganz δηέξρεηαη απφ ην δεμηφ θφιπν (RA), ηε δεμηά θνηιία (RV), ηελ πλεπκνληθή αξηεξία (RA) κέρξη ηε ζέζε ελζθήλσζεο (PCWP). 196

7 ν Κεθάιαην Γηεγρεηξεηηθφ Monitoring 7.4 ΚΝNITORING ΑΛΑΞΛΔΠΡΗΘΝ ΠΠΡΖΚΑΡΝΠ 7.4.1 ΚΔΡΟΖΠΖ ΔΘΞΛΔΝΚΔΛΩΛ ΌΓΘΩΛ ηελ θιηληθή πξάμε ε παξαθνινχζεζε κε monitor ησλ εθπλεφκελσλ φγθσλ: θαηά αλαπλνή (V Ρ) θαη θαηά ιεπηό (V Δ) είλαη απαξαίηεηε θπξίσο ζε αζζελείο κε κπνράιαζε θαη κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο γηα ηελ έγθαηξε αλίρλεπζε δηαηαξαρψλ ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ αλαπλεπζηηθνχ θαη ηελ επαιήζεπζε ησλ παξακέηξσλ ιεηηνπξγίαο ηνπ αλαπλεπζηήξα, φπσο: δηαπίζησζε ηπρφλ δηαξξνψλ ζην θχθισκα ηνπ αζζελνχο, αλίρλεπζε ηπρφλ απνζχλδεζεο, αλίρλεπζε ηνπ ππναεξηζκνχ θαηά ηελ απηφκαηε αλαπλνή ιφγσ θεληξηθήο θαηαζηνιήο, πεξηθεξηθήο απφθξαμεο θαη αδπλακίαο ηνπ κπτθνχ ζπζηήκαηνο. Η κέηξεζε ησλ πλεπκνληθψλ φγθσλ θαηά ηελ αλαηζζεζία γίλεηαη θπξίσο κε άμεζερ μεθόδοςρ, πνπ κεηξνχλ απ επζείαο ηνλ φγθν ζην εθπλεπζηηθφ ζθέινο ή ηε ξνή θαη ππνινγίδνπλ ηνλ φγθν. Οη αληρλεπηέο απηνί πξέπεη λα είλαη ηνπνζεηεκέλνη φζν ην δπλαηφλ πην θνληά ζηνλ ελδνηξαρεηαθφ ζσιήλα, γηα λα απνθεχγνληαη νη κεγάιεο ξνέο ηνπ εηζπλεπζηηθνχ ζθέινπο θαη λα κελ ζπλππνινγίδνληαη ηπρφλ δηαξξνέο. 7.4.2 ΚΔΡΟΖΠΖ ΞΗΔΠΔΩΛ ΑΔΟΑΓΩΓΩΛ Η ζπλερήο παξαθνινχζεζε ησλ πηέζεσλ ησλ αεξαγσγψλ, φπσο κεηξψληαη ζε θάπνην ζεκείν ηνπ αλαπλεπζηηθνχ θπθιψκαηνο, βνεζάεη ζηελ έγθαηξε αλίρλεπζε ζεκαληηθψλ δηαηαξαρψλ, φπσο: αλάπηπμε πςειώλ πηέζεσλ απφ κε ζσζηή ξχζκηζε ηνπ αλαπλεπζηήξα, απφθξαμε ησλ ζσιήλσλ, βξνγρφζπαζκν ή βήρα, δεκηνπξγία ρακειώλ πηέζεσλ απφ απνζχλδεζε ή δηαξξνέο ηνπ θπθιψκαηνο. Καηά ηε ρνξήγεζε αλαηζζεζίαο είλαη απαξαίηεην λα ππάξρεη ελζσκαησκέλνο ξπζκηδφκελνο ερεηηθφο ζπλαγεξκφο γηα ηα αλψηεξα θαη θαηψηεξα φξηα ησλ πηέζεσλ. Γηα ηε κέηξεζε ή/θαη θαηαγξαθή ησλ πηέζεσλ ζηνπο αεξαγσγνχο ρξεζηκνπνηνχληαη ζηελ θαζεκεξηλή πξάμε: Αλαεξνεηδέο Καλόκεηξν Κνξθνκεηαηξνπέαο πίεζεο (pressure transducer). 7.4.3 ΘΑΞΛΝΚΔΡΟΗΑ - ΘΑΞΛΝΓΟΑΦΗΑ Κ απνομεηπία είλαη ε κέηξεζε ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα ζηα αλαπλεφκελα αέξηα, ελψ καπνογπαθία είλαη ε θαηαγξαθή ηεο θπκαηνκνξθήο ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα ζην ρξφλν. Ο έιεγρνο ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα ζηα αλαπλεφκελα αέξηα πεξηιακβάλεηαη ζην απαξαίηεην δηεγρεηξεηηθφ monitoring θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αλαηζζεζίαο θαη είλαη εμίζνπ απαξαίηεηνο κε ηε ζθπγκηθή νμπκεηξία. Φςζιολογικό καπνογπάθημα: απεηθνλίδεη ηηο ηξεηο θάζεηο ηεο εθπλνήο (ρήκα 7-11Α): θάζε Η, λεθξόο ρώξνο θάζε ΗΗ, κείγκα λεθξνύ ρώξνπ θαη θπςειηδηθνύ αεξίνπ θαη θάζε ΗΗΗ, πιαηώ θπςειηδηθνύ αεξίνπ. Κύπιερ κλινικέρ σπήζειρ καπνογπαθίαρ: επηβεβαίσζε ηεο ζέζεο ηνπ ΔΡΠ ζηελ ηξαρεία ηεο επάξθεηαο ηνπ θπςειηδηθνύ αεξηζκνύ, monitoring γηα άπλνηα, απόθξαμε αεξαγσγώλ θαη απνζύλδεζε. Πσήμα 7-11. Καπνογπάθημα καηά ηιρ θάζειρ εκπνοήρ και ειζπνοήρ. Α = θπζηνινγηθφ θαπλνγξάθεκα κε ηηο ηξεηο θάζεηο ηεο εθπλνήο (Ι = λεθξφο ρψξνο, ΙΙ = κείγκα 197

Διέλε Αζθεηνπνχινπ λεθξνχ ρψξνπ θαη θπςειηδηθνχ αεξίνπ, ΙΙΙ = θπςειηδηθφ πιαηψ), Β = αζζελνχο κε ζνβαξή ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα (ρσξίο θπςειηδηθφ πιαηψ). Άλλερ κλινικέρ σπήζειρ καπνογπαθίαρ (Πίλαθαο 7-2): ηνλ έιεγρν ηεο επάξθεηαο ηνπ αεξηζκνύ ηνπ αζζελνύο, δειαδή: ππεξθαπλία (απμεκέλε ζπγθέληξσζε ηνπ δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα ζηνλ εθπλεφκελν αέξα), πνπ ζεκαίλεη φηη ν θαηά ιεπηφ αεξηζκφο είλαη αλεπαξθήο είηε ιφγσ θαθήο ξχζκηζεο ηνπ αλαπλεπζηήξα ή δηαξξνψλ ζην θχθισκα, θαη πξέπεη λα απμεζεί ν κεραληθφο αεξηζκφο γηα λα απμεζεί ε απνβνιή ηνπ δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα, ή ππνθαπλία (κεησκέλε ζπγθέληξσζε ηνπ δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα ζηνλ εθπλεφκελν αέξα), πνπ ζεκαίλεη φηη ν θαηά ιεπηφ αεξηζκφο είλαη κεγαιχηεξνο απφ ηηο αλάγθεο ηνπ αζζελνχο, Ξίνακαρ 7-2. Δπμηνεία καπνογπαθήμαηορ ζε δηάθνξεο πεξηπηψζεηο. Άνοδορ βαζικήρ γπαμμήρ καπνογπαθήμαηορ εμάληιεζε λαηξαζβέζηνπ θάληζηξν λαηξαζβέζηνπ εθηφο θπθιψκαηνο αλεπαξθήο εθπλεπζηηθή βαιβίδα αλεπαξθήο εηζπλεπζηηθή βαιβίδα αλεπαξθήο θξέζθηα ξνή αεξίσλ Αύξηζη ύτοςρ εκπνεςζηικoύ πλαηό απμεκέλε παξαγσγή CO2: ζήςε, θαθνήζεο ππεξππξεμία, ζπξενηνμίθσζε, ππεξζεξκία κεησκέλε απνκάθξπλζε CO2: ππναεξηζκφο, επαλεηζπλνή αθαίξεζε ανξηηθήο αγγεηνιαβίδαο ΔΦ ρνξήγεζε NaHCO3 απμεκέλε δξαζηεξηφηεηα ζθειεηηθψλ κπψλ Βπαδεία (όσι απόηομη) άνοδορ εκπνοήρ παξάηαζε εθπλνήο απφθξαμε αεξαγσγψλ, ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα κεραληθό παξάζηην αξγή δεηγκαηνιεςία αεξίσλ, ηαρεία αλαπλεπζηηθή ζπρλφηεηα Ακανόνιζηο εκπνεςζηικό πλαηό εηζπλεπζηηθέο πξνζπάζεηεο αζζελνχο πίεζε ζην ζσξαθηθφ ηνίρσκα ή δηάθξαγκα δηαδνρηθφ άδεηαζκα πλεπκνληθψλ πεξηνρψλ ραιαξέο ζπλδέζεηο Κείυζη ύτοςρ εκπνεςζηικoύ πλαηό απμεκέλε απνκάθξπλζε CO2: (ππεξαεξηζκφο) κεησκέλε απνκάθξπλζε CO2: δηαηαξαρέο V/Q, πλεπκνληθή εκβνιή, ππνάξδεπζε, shock κεησκέλε παξαγσγή CO2: ππνζεξκία, ππνκεηαβνιηζκφο αλάκεημε αέξα ζην ζσιήλα δεηγκαηνιεςίαο Βπαδεία (όσι απόηομη) κάθοδορ ειζπνοήρ πνιχ αξγή εηζπλνή πνιχ ηαρεία αλαπλεπζηηθή ζπρλφηεηα παξνπζία CO2 ζηα εηζπλεφκελα αέξηα εηζξφθεζε θξέζθσλ αεξίσλ ζην ζσιήλα δεηγκαηνιεςίαο πξηλ ηελ απνκάθξπλζε ηνπ πξνεγνχκελνπ δείγκαηνο 198

7 ν Κεθάιαην Γηεγρεηξεηηθφ Monitoring ηελ έγθαηξε αλίρλεπζε θαη αληηκεηώπηζε αηθλίδηαο μείυζηρ ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ CO 2 (Πίλαθαο 7-2) πνπ κπνξεί λα ζεκαίλεη: δηαζσιήλσζε ηνπ νηζνθάγνπ, απνζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο, απνζχλδεζε ηνπ αζζελνχο απφ ην αλαηζζεζηνινγηθφ θχθισκα ή ηνλ αλαπλεπζηήξα, κεραληθά πξνβιήκαηα ηνπ αλαπλεπζηηθνχ θπθιψκαηνο, ελδνβξνγρηθή δηαζσιήλσζε, απφθξαμε αεξαγσγψλ, βξνγρφζπαζκν, θιεβηθή εκβνιή αέξα, πλεπκνληθή εκβνιή, ηελ έγθαηξε αλίρλεπζε θαη αληηκεηώπηζε αηθλίδηαο αύμεζεο ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ CO 2 πνπ κπνξεί λα ζεκαίλεη: αηθλίδηα πηψζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο θαη θαξδηνγελέο shock. ππεξκεηαβνιηθέο θαηαζηάζεηο. ζηελ αλαγλώξηζε πνηθίισλ θαηαζηάζεσλ όπσο: ρξόληαο απνθξαθηηθήο πλεπκνλνπάζεηαο, νπφηε δελ επηηπγράλεηαη πιαηψ πξηλ απφ ηελ πξνεγνχκελε εηζπλνή (ρήκα 7-11Β), απηόκαησλ αλαπλεπζηηθώλ θηλήζεσλ (εγθνπή ηνπ θπςειηδηθνχ πιαηψ, Πίλαθαο 7-2), αλεπαξθνύο εθπλεπζηηθήο βαιβίδαο ή εμάληιεζεο ηεο λαηξαζβέζηνπ επί κε επηζηξνθήο ηεο εηζπλεπζηηθήο γξακκήο ζην κεδέλ, αλεπαξθνύο εηζπλεπζηηθήο βαιβίδα επί παξνπζίαο εθπλεφκελνπ αεξίνπ θαηά ηελ εηζπλνή. Σν monitoring ηεο ζπγθέληξσζεο δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα ζηα αλαπλεφκελα αέξηα (αέξηνο θάζε) ζηελ θαζεκεξηλή πξάμε ζπλήζσο γίλεηαη κε έλαλ ςπέπςθπο αναλςηή ηηρ ζςγκένηπυζηρ ηος διοξειδίος ηος άνθπακα, πνπ κεηξάεη ηελ απνξξφθεζε ηεο ππέξπζξεο αθηηλνβνιίαο απφ ην CO 2 απφ αλαπλνή ζε αλαπλνή. Ο πξνζδηνξηζκφο ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ CO 2 απφ ηνλ ππέξπζξν αλαιπηή γίλεηαη κε ζχγθξηζε ηεο απνξξφθεζεο ηεο ππεξηψδνπο αθηηλνβνιίαο ζην ππφ αλάιπζε δείγκα κε ηελ απνξξφθεζε ζε έλα ζάιακν ειέγρνπ πνπ δελ πεξηέρεη CO 2 (αέξην αλαθνξάο). Η ζπγθέληξσζε ηνπ CO 2 πξνζδηνξίδεηαη ζην monitor. 7.5 ΚΝNITORING ΙΝΗΞΩΛ ΞΑΟΑΚΔΡΟΩΛ 7.5.1 ΚΔΡΟΖΠΖ ΡΖΠ ΘΔΟΚΝΘΟΑΠΗΑΠ ΡΝ ΠΩΚΑΡΝΠ Ο έιεγρνο ηεο ζεξκνθξαζίαο ηνπ ζψκαηνο γηα ηελ απνθπγή ππνζεξκίαο θαη γηα ηελ έγθαηξε αλαγλψξηζε κηαο ζπάληαο πεξίπησζεο θαθνήζνπο ππεξππξεμίαο, ζεσξείηαη ζήκεξα απαξαίηεηνο ζε φινπο ηνπο αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε γεληθή αλαηζζεζία θαη εγρεηξήζεηο καθξάο δηάξθεηαο. Η ζεξκνθξαζία ηνπ ζψκαηνο ζπλήζσο ειαηηψλεηαη απφ 1 σο 4 ν C θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αλαηζζεζίαο, φηαλ ε ζεξκνθξαζία ηνπ ρεηξνπξγείνπ είλαη ρακειή. Παξφινλ φηη ε κείσζε ηεο ζεξκνθξαζίαο ηνπ ζψκαηνο δελ είλαη ζνβαξή, κπνξεί λα πξνθαιέζεη κεηεγρεηξεηηθφ ξίγνο, πνπ ζα απμήζεη ηελ θαηαλάισζε νμπγφλνπ κέρξη θαη 400%, θαη αγγεηνζχζπαζε. Οη ζπλήζεηο ζέζεηο γηα ηνλ έιεγρν ηεο ζεξκνθξαζίαο ηνπ ζψκαηνο είλαη: ην νξζό, φπνπ ε κέηξεζε εμαξηάηαη απφ ηελ αηκαηηθή ξνή ηεο πεξηνρήο, ην θαηώηεξν ηξίην ηνπ νηζνθάγνπ, πνπ αληηπξνζσπεχεη ηε ζεξκνθξαζία ηεο θαξδηάο, 199

Διέλε Αζθεηνπνχινπ ην δέξκα ηεο καζράιεο, πνπ έρεη ην κεηνλέθηεκα φηη ε ζεξκνθξαζία ηνπ πνηθίιιεη, αλάινγα κε ηελ αηκαηηθή ξνή ηνπ ππνδφξηνπ ηζηνχ, ηελ εθίδξσζε, ηελ αθηηλνβνιία θαη ηελ αγσγηκφηεηα ηεο ζεξκφηεηαο πξνο ή απφ άιια αληηθείκελα, ην ξηλνθάξπγγα, ηνπ νπνίνπ ε ζεξκνθξαζία αληαλαθιά ηε ζεξκνθξαζία ησλ εηζπλεφκελσλ αλαηζζεηηθψλ αεξίσλ, ην ηύκπαλν ηνπ σηόο, ηνπ νπνίνπ ε ζεξκνθξαζία πιεζηάδεη ηε ζεξκνθξαζία ηνπ αίκαηνο πνπ αξδεχεη ηνλ εγθέθαιν, εθφζνλ ν θαζεηήξαο ηνπνζεηείηαη θνληά ζην ηχκπαλν. Οη επηπινθέο ηεο κεζφδνπ αθνξνχλ ηελ θπςέιε πνπ δξα σο κνλσηηθή νπζία, ηνλ θίλδπλν αηκνξξαγίαο ηνπ έμσ αθνπζηηθνχ πφξνπ ζε αζζελείο ζε αληηπεθηηθή αγσγή, ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ θαζεηήξα καθξηά απφ ην ηχκπαλν, κε απνηέιεζκα νη ζεξκνθξαζίεο λα κελ είλαη αθξηβείο θαη ηέινο ηε δηάηξεζε ηνπ ηπκπάλνπ. 7.5.2 ΈΙΔΓΣΝΠ ΛΔΟΝΚΪΘΝ ΑΞΝΘΙΔΗΠΚΝ Ο έιεγρνο ηνπ λεπξνκπτθνχ απνθιεηζκνχ πνπ πξνθαινχλ ηα κπνραιαξσηηθά θάξκαθα (βιέπε θεθάιαην 4.3) γίλεηαη κε πεξηθεξηθό λεπξνδηεγέξηε (ρήκα 7-12) πξνθεηκέλνπ λα δηαγλσζηεί: ε επάξθεηα ηεο κπνράιαζεο θαη ε αλάγθε γηα ρνξήγεζε επαλαιεπηηθψλ δφζεσλ κπνραιαξσηηθψλ, ππνιεηπφκελε δξάζε κπνραιαξσηηθψλ κεηά ην ηέινο ηεο αλαηζζεζίαο. Πσήμα 7-12. Γηέγεξζε ηνπ σιελίνπ λεχξνπ κε πεπιθεπικό νεςποδιεγέπηη κέζσ ειεθηξνδίσλ ηνπνζεηεκέλσλ ζε δχν ζεκεία ηεο δηαδξνκήο ηνπ. Αξιολόγηζη Νεςπομςφκού Αποκλειζμού με Πεπιθεπικό Νεςποδιεγέπηη Οη θπξηφηεξεο δνθηκαζίεο κε πεξηθεξηθό λεπξνδηεγέξηε είλαη: Λόγορ TOF (Train of Four ratio = λόγορ ζειπάρ 4 διεγέπζευν) Ο ιφγνο TOF (Train of Four ratio) ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο θαζψο είλαη δνθηκαζία πνπ δελ πξνθαιεί πφλν θαη δελ απαηηεί κέηξεζε-ειέγρνπ. Όηαλ ν ιφγνο Σ4/Σ1 (πειίθν ηεο πξψηεο πξνο ηελ ηειεπηαία δηέγεξζε κηαο ζεηξάο 4 δηεγέξζεσλ) (ρήκα 7-13) είλαη: < 0.2 ζεκαίλεη ηθαλνπνηεηηθή ρεηξνπξγηθή ράιαζε ζε αζζελείο κε ηθαλφ βάζνο αλαηζζεζίαο, < 0.6 ζεκαίλεη φηη ζεκεία κπτθήο αδπλακίαο είλαη νξαηά θαη ε απφθξαμε ηνπ αεξαγσγνχ είλαη εκθαλήο, 0.6 0.7 απνηειεί έλδεημε φηη ν αζζελήο έρεη επαξθή αεξηζκφ, δελ ζεκαίλεη φκσο φηη ν αζζελήο είλαη αζθαιήο, δεδνκέλνπ φηη κπνξεί λα ππάξρεη δπζάξεζηε αίζζεζε κε αδπλακία θαηάπνζεο, δηαηαξαρέο φξαζεο ή θψλεζεο, > 0.7 δελ ππάξρεη ζπλήζσο θιηληθή έλδεημε κπτθήο αδπλακίαο. Οπηική κλινική αξιολόγηζη ηος TOF Όιεο νη κειέηεο ζρεηηθά κε ηελ αμηνπηζηία ηεο νπηηθήο θιηληθήο αμηνιφγεζεο ηεο ζχζπαζεο κηαο νκάδαο κπψλ κεηά απφ δηέγεξζε ηνπ σιελίνπ λεχξνπ κε πεξηθεξηθφ λεπξνδηεγέξηε (ρήκα 7-13) ζπκθσλνχλ φηη: "είλαη δχζθνιν αλ φρη αδχλαην λα εθηηκεζεί νπηηθά (ή κε ην ρέξη) ν ιφγνο TOF ψζηε λα απνθιεηζηεί κε βεβαηφηεηα ε ππνιεηπφκελε κπνράιαζε" (Πίλαθαο 7-3). Αθφκα, ε ςειαθεηηθή αμηνιφγεζε ηνπ 200

7 ν Κεθάιαην Γηεγρεηξεηηθφ Monitoring ιφγνπ φηαλ απηφο είλαη 0.4 0.7 έρεη πςειφ πνζνζηφ απνηπρίαο ζηελ αλίρλεπζε ηεο εμαζζέλεζεο. Πσήμα 7-13. Ζλεκηπομςογπάθημα μεηά από ηέζζεπιρ διεγέπζειρ (ΡΝF) ηνπ θεξθηδηθνχ λεχξνπ επί παξνπζίαο κε-απνπνισηηθνχ ΝΜ απνθιεηζκνχ (ηξνπνπνίεζε απφ BJA 1982; 54: 209-223). Ιόγορ TOF ζε μη-αποπολυηικό Λεςπομςφκό Αποκλειζμό TOF count (οπηική εκηίμηζη πποκαλούμενυν διεγέπζευν) ε αληίζεζε κε ηελ πνζνηηθή εθηίκεζε ηεο εμαζζέλεζεο (Fade) ηνπ TOF ε νπηηθή εθηίκεζε ησλ πξνθαινχκελσλ απαληήζεσλ ζε δηέγεξζε TOF είλαη ζρεηηθά εχθνιε θαη αμηφπηζηε: νξαηή θίλεζε φισλ ησλ δαθηχισλ είλαη εθηθηή φηαλ ην χςνο ηεο πξψηεο απάληεζεο είλαη ην 25% ηεο ηηκήο ειέγρνπ (Σ1\Σc φπνπ Tc είλαη ε ηηκή πξηλ ηε ρνξήγεζε κπναράιαζεο), φηαλ παξαηεξείηαη θαη ηέηαξηε ζχζπαζε ν ιφγνο Σ1\Σc είλαη κεηαμχ 0,3 θαη 0,35. Η κέζνδνο απηή φηαλ ρξεζηκνπνηείηαη ζην ρεηξνπξγείν, κπνξεί λα βνεζήζεη ζην λα εθηηκεζεί πνζνηηθά ν βαζκφο ηεο κπνράιαζεο θαη λα εθηηκεζεί ε επθνιία κε ηελ νπνία κπνξεί λα αληαγσληζηεί ε ππνινηπφκελε κπνράιαζε. Ξίνακαρ 7-3. Οπηηθφο έιεγρνο ηνπ βαζκνχ κπνράιαζεο θαη ζπζρέηηζή ηνπ κε ην % TOF θαη ηελ θιηληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο (ηξνπνπνίεζε απφ GE Morgan, 1996) Απιθμόρ μςφκών ζςζπάζευν 0 1 2 3 4 (κε εμαζζέλεζε) 4 (ρσξίο εμαζζέλεζε) ΛΚ Αποκλειζμόρ (% TOF) 100 90-99 80-90 75-80 5-75 < 5 Θλινική καηάζηαζη Πιήξεο παξάιπζε Έληνλε κπνράιαζε Ιθαλνπνηεηηθή κπνράιαζε Μέηξηα κπνράιαζε Διαθξά κπνράιαζε Πιήξεο αλάλεςε 7.6 ΒΗΒΙΗΝΓΟΑΦΗΑ # 7.6.1 ΠΓΓΟΑΚΚΑΡΑ 1. Morgan GE, Mikhail MS: Muscle Relaxants. In "Clinical Anesthesia, Eds Morgan GE, Mikhail MS, Publ. Apleton & Lange, London, 1996 pp 149-164 2. Morgan GE, Mikhail MS (Eds). Patient Monitors. In: Clinical Anesthesiology, Apleton and Lange, London, 1996 pp 73-108 # Oι ζημανηικόηεπερ βιβλιογπαθικέρ αναθοπέρ ζημειώνονηαι με ένα ή δύο 201

Διέλε Αζθεηνπνχινπ 7.6.2 ΠΖΚΑΛΡΗΘΔΠ ΓΖΚΝΠΗΔΠΔΗΠ 3. Αζθεηνπνχινπ Διέλε. Monitoring αζζελψλ ζε θξίζηκε θαηάζηαζε. In: Δπείγνπζα θαη Δληαηηθή Ιαηξηθή, Αζήλα, Λίηζαο, 1991, ζ 391-475 4. Barker SJ, Tremper KK. Respiratory monitoring, Blood-gas Measurement, Oximetry, and Pulse Oximetry. Current Opinion in Anaesthesiology 1992; 5: 816-825 5. Barker SJ, Hyatt J, Shah NK, Kao YJ. The effect of Sensor Malpositioning on Pulse Oximeter Accuracate during Hypoxemia. Anesthesiology 1993; 79: 248-254 6. Blitt CD. Invasive intraoperative hemodynamic monitoring. ASA Refresher lectures 1984; 12: 33-46 7. Cass M, Crosby WM, Holland RB. Minimal Monitoring Standards. Anesth Int Care 1988; 16: 110 8. Craft TM, Lawson RA, Young JD. Finger Blood content, Light Transmission, and Pulse Oximetry Errors. Anaesthesia 1992; 47: 52-53 9. Eichhorn JH. Editorial: Pulse Oximetry as a Standard of Practice in Anesthesia. Anesthesiology 1993; 78: 423-425 10. Δηδηθφ ηεχρνο: πζηήκαηα παξαθνινχζεζεο ησλ βηνινγηθψλ ιεηηνπξγηψλ (monitoring) θαηά ηελ αλαηζζεζία. Διιελ. Αλαηζζεζηνι. 1986; 20 (4) 11. Horan F. Editorial. Monitoring and Patient Safety. Anesth Int Care 1988; 16: 5 12. Mason RA. The pulse oximeter - an early warning device? Anaesthesia 1987; 42: 784-785 13. Practice Guidelines for Pulmonary Artery Catheterization. Anesthesiology 1993;78: 380-394 14. Reynolds KJ, Moyle JTB, Sykes MK, Hahn CEW. Response of 10 Pulse Oximeters to an In-Vitro Test System. Br J Anaesth 1992; 68: 365-369 15. Runciman B: Monitoring and Patient Safety: An Overview. Anesth Int Care 1988; 16: 11 16. Schnapp LM, Cohen NH. Pulse Oximetry - Uses and Abuses. Chest 1990; 98: 1244-1250 17. Scuderi PE, Bowdon DI, Anderson RL, Prough DS. Pulse Oximetry: Would Further Technical Alterations Improve Patient Outcome? Editorial. Anesth Analg 1992; 74: 177-180 18. Severinghaus JW, Kelleher JF. Recent Developments in Pulse Oximetry. Anesthesiology 1992; 76: 1018-1038 19. Sykes MK. Essential Monitoring. Br J Anaesth 1987; 59: 901-912 20. Wiklund L, Hok B, Jordeby-Jonsson A, Stahl K. Postanesthesia Monitoring: More than 75% of Pulse Oximeter Alarms are False. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 46 21. Williamson JA, Webb RK, Cockings J, Morgan C. The capnograph: Applications and Limitations - An analysis of 2000 Incident Reports. Anaesth Intens Care 1993; 21: 551-557 22. Zorab JSM. Who needs pulse oximetry? BMJ 1988; 296: 658 659 7.7 ΠΕΖΡΖΠΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΩΛ 1 7.7.1 ΓΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΝ MONITORING: ΝΜΚΔΡΟΗΑ Πύνηομη Ξαποςζίαζη Ηζηοπικού Αζζελήο 42 εηώλ, 86 kg, θαπληζηήο, κε ηζηνξηθφ άζζκαηνο αιιά ρσξίο ελεξγφ βξνγρφζπαζκν, ππνβάιιεηαη ζε γεληθή αλαηζζεζία γηα δεμηά θνιεθηνκή. Ο αζζελήο 1 Με ηον όπο Συζήτηση Κλινικών Προβλημάτων αποδίδεηαι ο ανηίζηοιχορ ζηην αγγλοζαξονική βιβλιογπαθία όπο Problem based learning discussions (PBLD). Ππόκειηαι για πεπιζηαηικά αζθενών ηα οποία εικονογπαθούν κενηπικήρ ζημαζίαρ πποβλήμαηα με ηα οποία θα ππέπει απαπαιηήηωρ να έχει εξοικειωθεί ο γιαηπόρ. 202

7 ν Κεθάιαην Γηεγρεηξεηηθφ Monitoring ζπλδέεηαη κε ην βαζηθφ δηεγρεηξεηηθφ monitotring. Μεηά ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία γίλεηαη ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε θαη ν αζζελήο ζπλδέεηαη κε ην κεράλεκα αλαηζζεζίαο κε 35% εηζπλεφκελν νμπγφλν ζε αέξα θαη Ιζνθινπξάλην (1 MAC), θαη ηίζεηαη ζε κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο κε αλαπλεφκελν φγθν (V T) 600 ml θαη αλαπλεπζηηθή ζπρλφηεηα 10 αλ/min. Οη πηέζεηο ησλ αεξαγσγψλ (ζην καλφκεηξν ηνπ κεραλήκαηνο αλαηζζεζίαο) θαηά ηελ εηζπλνή είλαη 25 cmh 2O, ην SpO 2 είλαη 98%, θαη ην ETCO 2 είλαη 35 mmhg. Πεξίπνπ 10 ιεπηά κεηά ηε ρεηξνπξγηθή ηνκή ν αζζελήο εκθάληζε αηθλίδηα αχμεζε ησλ πηέζεσλ ησλ αεξαγσγψλ ζηα 32 cmh 2O, πηψζε ηνπ θνξεζκνχ ηεο αηκνζθαηξίλεο ηνπ αίκαηνο απφ 98% ζε 90% θαη νμεία θιίζε ηνπ αληφληνο ζθέινπο ηεο θακπχιεο ηνπ θαπλνγξαθήκαηνο, ε ΑΠ αλήιζε απφ ηα 135 ζηα 180 mmhg θαη ε Κ απφ 73 ζηηο 99 ζθ/min. Αθξναζηηθά ν αζζελήο εκθάληζε επηδείλσζε ηνπ εθπλεπζηηθνχ ζπξηγκνχ κε έληνλε παξάηαζε ηνπ εθπλεπζηηθνχ ζθέινπο ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ςηζπξίζκαηνο. Ο αλαηζζεζηνιφγνο ακέζσο αχμεζε ην εηζπλεφκελν κείγκα Ο 2 απφ 40% ζε 80%, ρνξήγεζε επηπιένλ αλαιγεζία θαη αχμεζε ηε ζπγθέληξσζε ηνπ πηεηηθνχ αλαηζζεηηθνχ. Μεηά 10 ιεπηά ην SpO 2 πξννδεπηηθά απμήζεθε ζην 97%, θαη ε ΑΠ, ε Κ θαη ε θακπχιε ηνπ θαπλνγξαθήκαηνο απνθαηαζηάζεθαλ. Ανηικείμενα μάθηζηρ 1. Ση είλαη monitoring; Πνην είλαη ην βαζηθφ δηεγρεηξεηηθφ monitoring; 2. Ση είλαη θαη πσο κεηξείηαη ην SpO 2; Πνηεο νη θπζηνινγηθέο ηηκέο; 3. Γηαηί κεηψζεθε ην SpO 2 ζε απηφ ηνλ αζζελή; Πνηα ε δηαθνξηθή δηάγλσζε; 4. Πνηεο νη θιηληθέο ρξήζεηο θαη νη πεξηνξηζκνί ηνπ ζθπγκηθνχ νμχκεηξνπ; 5. Πνηνη είλαη νη πην αμηφπηζηνη ηξφπνη δηεγρεηξεηηθήο δηάγλσζεο κεηαβνιψλ ηεο νμπγφλσζεο; 6. Πνηα ε ελδεηθλπφκελε ζπγθέληξσζε νμπγφλνπ θαηά ηε γεληθή αλαηζζεζία θαη απφ ην εμαξηάηαη; 7.7.2 ΓΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΝ MONITORING: ΘΑΞΛΝΓΟΑΦΗΑ Πύνηομη Ξαποςζίαζη Ηζηοπικού Αζζελήο 54 εηώλ, 78 kg, θαπλίζηξηα, κε παξάηαζε ηεο εθπλνήο θαηά ηνλ πξνεγρεηξεηηθφ έιεγρν, ππνβάιιεηαη ζε γεληθή αλαηζζεζία γηα ιαπαξνζθνπηθή ρνινθπζηεθηνκή. Η αζζελήο ζπλδέεηαη κε ην βαζηθφ δηεγρεηξεηηθφ monitotring. Μεηά ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία γίλεηαη ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε θαη ε αζζελήο ζπλδέεηαη κε ην κεράλεκα αλαηζζεζίαο κε 35% εηζπλεφκελν νμπγφλν ζε αέξα θαη ηίζεηαη ζε κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο κε ζεηηθέο πηέζεηο, αλαπλεφκελν φγθν (V T) 500 ml θαη αλαπλεπζηηθή ζπρλφηεηα (f) 11 αλ/min. Οη πηέζεηο ησλ αεξαγσγψλ (ζην καλφκεηξν ηνπ κεραλήκαηνο αλαηζζεζίαο) θαηά ηελ εηζπλνή είλαη 22 cmh 2O, ην SpO 2 είλαη 99%, θαη ην ETCO 2 είλαη 37mmHg κε αλνδηθή θιίζε ηνπ αληφληνο ζθέινπο (θάζε εθπλνήο) ηεο θακπχιεο ηνπ θαπλνγξαθήκαηνο. Αξρίδεη ε επέκβαζε θαη νη ρεηξνπξγνί θάλνπλ εκθχζεζε δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα ζηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα κε ελδνθνηιηαθή πίεζε 20 cmh 2O θαη ηνπνζεηείηαη ε αζζελήο ζε ζέζε anti-trendelemburg γηα λα δηεπθνιπλζεί ε επέκβαζε. Μεηά απφ 5 min ε αζζελήο εκθάληζε αχμεζε ησλ πηέζεσλ ησλ αεξαγσγψλ, θαη ζε 20 min ην ETCO 2 πξννδεπηηθά αλήιζε ζηα 45 mmhg. ηα 55 min απφ ηελ αξρή ηεο αλαηζζεζίαο ν ρεηξνπξγφο παξαπνλείηαη φηη ν «αζζελήο δελ θνηκάηαη», ελψ ε θακπχιε ηνπ θαπλνγξαθήκαηνο εκθαλίδεη «εγθνπέο» ζην εθπλεπζηηθφ πιαηψ. Ανηικείμενα μάθηζηρ 1. Πφζνο πξέπεη λα είλαη ν αλαπλεφκελνο φγθνο θαηά ηε κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο γηα λα δηαηεξείηαη ην ETCO 2 ζε θπζηνινγηθά επίπεδα; 2. Πνπ νθείινληαη νη κεηαβνιέο ζηηο πηέζεηο ησλ αεξαγσγψλ θαη ζην ETCO 2; 3. Ση είλαη ην θαπλνγξάθεκα θαη ηη κεηξάεη; 4. Πνηεο νη θάζεηο ηνπ θαπλνγξαθήκαηνο; 203

Διέλε Αζθεηνπνχινπ 5. Ση κπνξεί λα ζεκαίλεη ε αλνδηθή θιίζε ηεο θακπχιεο ηνπ θαπλνγξαθήκαηνο θαη νη «εγθνπέο» ζην εθπλεπζηηθφ πιαηψ ζε απηφ ηνλ αζζελή; 6. Πνηεο παζνινγηθέο κνξθέο θαπλνγξαθήκαηνο γλσξίδεηε; 7. Πνηεο νη θιηληθέο ρξήζεηο ηνπ θαπλνγξαθήκαηνο; Δάλ είρε ζπκβεί ηπραία απνζσιήλσζε ηνπ αζζελνχο, ην παξαπάλσ monitoring ζα ήηαλ αξθεηφ γηα λα αληρλεχζεη άκεζα ην ζχκβακα απηφ; 7.7.3 ΞΔΟΘΑΞΛΗΑ ΞΝΘΑΞΛΗΑ ΠΡΖΛ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ Ξαποςζίαζη Ηζηοπικού Αζζελήο 25 εηώλ κε ειεχζεξν ηζηνξηθφ ρεηξνπξγείηαη επεηγφλησο ζηηο 2 π.κ. γηα αλνηθηφ θάηαγκα κεξνχ πνπ αηκνξξαγεί κεηά απφ αηχρεκα. Ο αζζελήο αλαθέξεη ηειεπηαία ιήςε ηξνθήο ζηηο 12.30 π.κ. Η εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία έγηλε κε ΔΦ αλαηζζεηηθφ (Πξνπνθφιε), νπηνεηδέο (Φεληαλχιε) θαη έλα καθξάο δηάξθεηαο κπνραιαξσηηθφ (ηο-αηξαθνχξην) θαη αεξηζκφ ησλ πλεπκφλσλ κε νμπγφλν. Καηά ηε ιαξπγγνζθφπεζε παξαηεξείηαη αξθεηφ πγξφ (κε νζκή αιθνφι) ζηνλ ππνθάξπγγα πνπ αλαξξνθείηαη. Γίλεηαη δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο, κεραληθφο αεξηζκφο ησλ πλεπκφλσλ θαη αθξφαζε ησλ πλεπκφλσλ πνπ δείρλεη βξνγρφζπαζκν. Σν νμχκεηξν έρεη πέζεη πξννδεπηηθά απφ 100% ζε 90% κε FiO 2 100%. Ο θαπλνγξάθνο δείρλεη αχμεζε ηνπ ETCO 2 απφ 30 mmhg ζε 50 mmhg θαη αιιαγή ηεο εθπλεπζηηθήο θακπχιεο ηνπ θαπλνγξαθήκαηνο κε πξννδεπηηθή βξαδεία άλνδν. Ο έιεγρνο αεξίσλ αίκαηνο έδεημε PaO 2 45 mmhg, θαη PaCO 2 = 53 mmhg. Η ζπληήξεζε ηεο αλαηζζεζίαο έγηλε κε ζεβνθινπξάλην θαη ππνμείδην ηνπ αδψηνπ. 30 min κεηά ηελ έλαξμε ηεο επέκβαζεο ε ΑΠ ήηαλ 80/50 mm Hg θαη HR 130 bpm. Δίραλ ήδε ρνξεγεζεί 2000 ml R/L θαη 500 ml θνιινεηδή θαη επηπιένλ 500 ml θνιινεηδή. Ανηικείμενα μάθηζηρ 1. Ση λνκίδεηε φηη ζπλέβε ζ απηφλ ηνλ αζζελή θαηά ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία θαη πσο ζα κπνξνχζε λα είρε απνθεπρζεί; Πνηεο θαηεγνξίεο ρεηξνπξγηθψλ αζζελψλ θηλδπλεχνπλ ηδηαίηεξα; 2. Ση είλαη ην ETCO 2 (end-tidal CO 2) θαη πσο κεηξείηαη; 3. Ση ζεκαίλεη ην ETCO 2 30 mmhg θαη 50 mmhg θαη ε πξννδεπηηθή άλνδνο ηεο εθπλεπζηηθήο θακπχιεο ηνπ θαπλνγξαθήκαηνο. Πνηα ε δηαθνξηθή δηάγλσζε ηεο θακπχιεο ηνπ θαπλνγξαθήκαηνο. 4. Πνηα ηα αίηηα ππεξθαπλίαο θαη ππνθαπλίαο ζηνλ αζζελή ζε κεραληθφ αεξηζκφ; 204