ΠΕΡΙΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ 1. Διεξαγωγή λεπτομερούς ιστορικού πριν από κάθε χορήγηση αναισθησίας: Αναισθησιολογικό ιστορικό καθώς και ατομικό αναμνηστικό της μητέρας Πλήρες ιστορικό της τρέχουσας κύησης καθώς και παλαιοτέρων Καρδιολογικός και Πνευμονολογικός έλεγχος καθώς και έλεγχος αεραγωγού Έλεγχος Αρτηριακής Πίεσης (ΑΠ) Έλεγχος σπονδυλικής στήλης όταν είναι προγραμματισμένη περιοχική αναισθησία 2. Η συνεχής επικοινωνία μεταξύ Μαιευτήρων, Αναισθησιολόγων, και ιατρών άλλων ειδικοτήτων όχι μόνο είναι απαραίτητη, αλλά και επιβεβλημένη για την πλήρη διερεύνηση των περιστατικών. 3. Εργαστηριακός έλεγχος: Γενική αίματος και έλεγχος πηκτικότητας σε περίπτωση Φ.Τ. Η ανάγκη για διασταύρωση αίματος στον Φ.Τ εξαρτάται από το ιστορικό της μητέρας ή από τον ενδεχόμενο κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγίας ή από προηγούμενες γυναικολογικές επεμβάσεις. Η εμβρυϊκή καρδιακή λειτουργία παρακολουθείται πριν και μετά από την εκτέλεση της περιοχικής αναισθησίας. ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΑΝΑΓΩΓΗΣ Η κατανάλωση μικρών ποσοτήτων «καθαρών υγρών» (όπως νερό, χυμοί φρούτων χωρίς υπόλειμμα, αναψυκτικά, τσάι, καφές κ.α) κατά την διάρκεια του Φ.Τ. επιτρέπεται μόνο σε περιπτώσεις όπου δεν είναι πιθανή κάποια επιπλοκή. Σε ανάλογα περιστατικά τα οποία είναι προγραμματισμένα για Κ.Τ. η κατανάλωση «καθαρών υγρών» πρέπει να σταματά τουλάχιστον 2 ώρες πριν τη χορήγηση της αναισθησίας. Αναφορικά με τον κίνδυνο αναγωγής στον Φ.Τ. πιο σημαντική από τον όγκο των καταναλωθέντων υγρών είναι η παρουσία στερεών μέσα σε αυτά. Σε επίτοκες με αυξημένο κίνδυνο αναγωγής (παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, δύσκολος αεραγωγός) ή με αυξημένη πιθανότητα για Κ.Τ, η περίοδος πλήρους νηστείας είναι μεγαλύτερη και εξατομικεύεται αναλόγως με το περιστατικό. Στερεές τροφές πρέπει να αποφεύγονται εντελώς κατά την διάρκεια του τοκετού. Επίτοκες προγραμματισμένες για χειρουργείο πρέπει να απέχουν από την κατανάλωση στερεών τροφών 6-8 ώρες πριν τη χορήγηση της αναισθησίας. Πριν τη χορήγηση της αναισθησίας πρέπει να χορηγούνται εγκαίρως ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων ή/και μετοκλοπραμίδη (Primperan ). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 160
ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΟΝ ΦΤ ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΜΕΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Εάν χρησιμοποιηθεί τοπικό αναισθητικό πρέπει να υπάρχει η άμεση δυνατότητα χρήσης μέσων για την αντιμετώπιση επιπλοκών όπως: Ρίγος Υπόταση Ενδαγγειακή χορήγηση Υψηλός αποκλεισμός Μέσα αντιμετώπισης των σχετικών επιπλοκών από την προσθήκη οπιοειδών όπως: Κνησμός Ναυτία Αναπνευστική καταστολή Τοποθέτηση φλεβικής γραμμής και χορήγηση υγρών πριν την εφαρμογή της περιοχικής αναισθησίας αλλά και σε όλη τη διάρκεια της χορήγησης περιοχικής αναισθησίας ή αναλγησίας. ΧΡΟΝΟΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΕΡΙΟΧΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Ο χρόνος εφαρμογής της περιοχικής αναισθησίας ποικίλλει από επίτοκο σε επίτοκο και δεν έχει σχέση μόνο με την διαστολή του τραχήλου. Σε επίτοκες με ιστορικό προηγηθείσας Κ.Τ. συνιστάται η έγκαιρη εφαρμογή της περιοχικής αναισθησίας για την καταστολή των συσπάσεων της μήτρας. Το ίδιο συνιστάται και για τις δίδυμες κυήσεις ή σε περιπτώσεις επιπλοκών όπως η προεκλαμψία. Σε περιπτώσεις επιτόκων με κακοήθη παχυσαρκία ή δύσκολο αεραγωγό, η έγκαιρη εφαρμογή περιοχικής αναισθησίας συνιστάται καθώς μειώνει την πιθανότητα λήψης Γενικής Αναισθησίας σε περίπτωση επείγουσας Κ.Τ. ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟΣ (CIE) ΕΓΧΥΣΗ Η τεχνική αναισθησίας/αναλγησίας εξαρτάται απο τις ανάγκες της ασθενούς και την προτίμηση του αναισθησιολόγου για τον σκοπό αυτό. Όταν επιλεγεί ως μέθοδος η CIE με τοπικό αναισθητικό, πρέπει να προστίθεται και κάποιο οποιοειδές με σκοπό τη μείωση της συγκέντρωσης του αναισθητικού. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της αναλγησίας και παράλληλα την μείωση του κινητικού αποκλεισμού. Θεωρείται ότι η καλύτερη αναλγησία είναι εκείνη η οποία επιτυγχάνεται με τη μικρότερη συγκέντρωση τοπικού αναισθητικού. ΕΦΑΠΑΞ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΤΟΠΙΚΟ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΟ Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο ΦΤ αν και η αναλγησία που επιτυγχάνεται είναι ορισμένου χρόνου και δεν μπορεί να παραταθεί. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 161
ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ Σε περιπτώσεις που ο τοκετός αναμένεται να παραταθεί ή να υπάρξει περίπτωση ΚΤ η επισκληρίδιος αναισθησία με τοποθέτηση καθετήρα είναι προτιμότερη. ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ (ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ - ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟΣ) Θεωρείται ασφαλής και προσφέρει ταχύτητα έναρξης της αναισθησίας, και διάρκεια στην αναλγησία. ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ (PCA) Επιτυγχάνει το επιθυμητό αναλγητικό αποτέλεσμα προσφέροντας στην επίτοκο την δυνατότητα να χορηγεί η ίδια την απαραίτητη δόση τοπικού αναισθητικού. Μπορεί να είναι προτιμότερη πολλές φορές από τη συνεχή επισκληρίδιο έγχυση λόγω της μειωμένης εμφάνισης κινητικού αποκλεισμού. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΕ ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ Δεν υπάρχει προτεινόμενος τρόπος αναισθησίας, αλλά εφ όσον υπάρχει αιμοδυναμική σταθερότητα, η επισκληρίδιος αναισθησία είναι η καταλληλότερη. Η αιμοδυναμική κατάσταση, ο κίνδυνος αναγωγής και εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου είναι τα σημεία προσοχής. Επίσης και ο κίνδυνος εμβολής αμνιακού υγρού είναι αυξημένος λόγω της αυξημένης τραυματικής επιφάνειας. Λόγω του αυξημένου κινδύνου αναγωγής και εισρόφησης της πιθανής αιμορραγίας αλλά και του χρόνου που χρειάζεται για την αφαίρεση του πλακούντα, ο προτιμώμενος τρόπος αναισθησίας είναι η γενική αναισθησία με διασωλήνωση της τραχείας. Η νιτρογλυκερίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ίσως σαν εναλλακτικός παράγοντας στα άλλα τοκολυτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την χαλάρωση της μήτρας ή στην χορήγηση γενικής αναισθησίας με αλλογονομένους παράγοντες. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗΝ ΚΤ 1. Απαραίτητος εξοπλισμός και επαρκές προσωπικό (βοηθοί) για την αντιμετώπιση των εν δυνάμει επιπλοκών, όπως είναι οι: αποτυχία διασωλήνωσης ανεπαρκής αναλγησία υπόταση αναπνευστική δυσχέρεια κνησμός ναυτία αλλεργικές αντιδράσεις διεγχειρητικό ρίγος πρέπει να είναι στην άμεση διάθεση του Αναισθησιολόγου τόσο στην Αίθουσα Τοκετών όσο και στις χειρουργικές αίθουσες. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 162
2. Οι αναισθησιολογικοί παράγοντες κινδύνου σύμφωνα με την κρίση του αναισθησιολόγου που διατρέχουν το έμβρυο ή/και η επίτοκος (προγραμματισμένη ή επείγουσα ΚΤ), καθορίζουν και το είδος της αναισθησίας που θα επιλεγεί, με προτιμώτερη την περιοχική έναντι της Γενικής Αναισθησίας. Επίσης σημαντικό ρόλο παίζουν η επιθυμία της επιτόκου μόνο σε μη επιπλεγμένα περιστατικά. 3. Η γενική αναισθησία προτιμάται στις εξής περιπτώσεις: βαριά αλλοίωση καρδιακών παλμών του εμβρύου μεγάλη αποκόλληση του πλακούντα ρήξη μήτρας σοβαρή αιμορραγία μαιευτική ολική υστερεκτομή 4. Ελαφρώς μετατόπιση της μήτρας (κυρίως αριστερά) σε όλη την διάρκεια του τοκετού και μέχρι την έξοδο του νεογνού ανεξάρτητα από το είδος αναισθησίας πρέπει να διατηρείται. 5. Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών πριν την εφαρμογή της περιοχικής αναισθησίας (κυρίως της υπαραχνοειδούς), βοηθά στην αποφυγή πτώσης της αρτηριακής πίεσης. 6. Η ενδοφλέβια χορήγηση εφεδρίνης ή φαινυλεφρίνης είναι η συνιστώμενη θεραπεία στην εμφάνιση υπότασης μετά από περιοχική αναισθησία. Επί απουσίας βραδυκαρδίας της μητέρας η φαινυλεφρίνη είναι ίσως προτιμώτερη, διότι φαίνεται ότι διορθώνει καλύτερα το ph του εμβρυϊκού αίματος. 7. Για τη μετεγχειρητική αναλγησία, η χορήγηση οπιοειδών μέσω του επισκληρίδιου καθετήρα σαφώς προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα από οποιαδήποτε άλλη οδό χορήγησής τους. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ Αφορά στον αναγκαίο εξοπλισμό για τη διαχείριση τέτοιων περιστατικών στις Αίθουσες Τοκετών και στις Χειρουργικές Αίθουσες. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Άμεσα διαθέσιμες μονάδες αίματος, FFP και παράγοντες πήξης Σε εξαιρετικά επείγουσες καταστάσεις μετάγγιση με 0 Rh αρνητικό Χρησιμοποίηση των συσκευών cell saver Τοποθέτηση περιφερικών γραμμών πέραν της μίας με ευρύ αυλό για μετάγγιση αίματος Χρησιμοποίηση συσκευών ταχείας μετάγγισης αίματος καθώς και συσκευών θέρμανσης των μεταγγιζόμενων υγρών Καθετηριασμός κεντρικών φλεβών ο οποίος δίνει τη δυνατότητα για πιο λεπτομερές αιμοδυναμικό Monitoring Καθετηριασμός περιφερικής αρτηρίας για μέτρηση της ΑΠ αλλά και μέτρηση αερίων αίματος. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 163
ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ Είναι αναγκαία και επιβελημένη στην ΑΤ, η παρουσία σε άμεση χρήση των υλικών εκείνων που διασφαλίζουν τον αεραγωγό, κατά την εκτέλεση της περιοχικής αναισθησίας και συγκεκριμένα: Παλμικό οξύμετρο Καπνογράφος Λαρυγγοσκόπιο Ενδοτραχειακοί σωλήνες με στυλεούς Αναρρόφηση Παροχή οξυγόνου Ambu Είναι επίσης αναγκαία η παρουσία στην ΑΤ αλλά και στο χειρουργείο ειδικού τροχήλατου με τον αναγκαίο εξοπλισμό για το δύσκολο αεραγωγό και συγκεκριμένα: Είδη λαρυγγοσκοπίων με όλων των ειδών τις λάμες Λαρυγγική μάσκα διαφόρων μεγεθών Fastrach LM Ενδοτραχειακοί σωλήνες κοινοί αλλά και πιο ειδικοί όπως κατάλληλοι για jet ventilation Λαβίδες για τον χειρισμό των ενδοτραχειακών σωλήνων Εξοπλισμός για ανάδρομη διασωλήνωση Εύκαμπτο ινοπτικό βρογχοσκόπιο Εξοπλισμός για επείγουσα τραχειοστομία Καπνογράφος Τοπικά αναισθητικά Αγγειοσυσπαστικά Επί αποτυχίας διασωλήνωσης εξασφαλίζεται ο αερισμός ασκώντας κρικοειδή πίεση με κοινή μάσκα, λαρυγγική ή Fastrach μάσκα. Εάν δεν είναι δυνατός ο αερισμός ή η αφύπνιση του ασθενούς, έχει θέση η χειρουργική προσπέλαση του αεραγωγού. ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ Ο εξοπλισμός για την βασική και εξειδικευμένη καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση πρέπει να είναι άμεσα προσπελάσιμος στην ΑΤ και στο Χειρουργείο. Εάν η καρδιακή ανακοπή συμβεί κατά τη διάρκεια του τοκετού και πριν την έξοδο του εμβρύου μαζί με όλες τις άλλες προβλεπόμενες ενέργειες που γίνονται, τοποθετείται στο αριστερό πλάι η ασθενής. Εφόσον η αποκατάσταση της κυκλοφορίας δεν επιτευχθεί μέσα σε 4 λεπτά από την ανακοπή, γίνεται επειγόντως ΚΤ. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 164