Γενικές αρχές εργαστηριακού ελέγχου & αξιολόγησης ευρημάτων

Γενικές αρχές εργαστηριακού ελέγχου & αξιολόγησης ευρημάτων Θεόδωρος Α. Κατσούλας Νοσηλευτής PhD Λέκτορας, Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ Παν/κη ΜΕΘ ΓΟΝΚ «Αγ. Ανάργυροι»

Γενικές αρχές Οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι εξαιρετικά χρήσιμα εργαλεία, που παρέχουν επιπρόσθετες πληροφορίες, πέραν της κλινικής αξιολόγησης Πρέπει να διενεργούνται με σύνεση και φειδώ προκειμένου να διατηρηθεί μια ικανοποιητική σχέση κόστους / οφέλους Απαιτείται διεπιστημονική συνεργασία Η επιλογή τους πρέπει να γίνεται με βάση τις τεκμηριωμένες κατευθυντήριες γραμμές

Κλιμακωτή προσέγγιση επιλογής εργαστηριακών εξετάσεων Βασικός προ-συμπτωματικός έλεγχος Τεκμηρίωση της αρχικής διάγνωσης Διαφορική διάγνωση Αξιολόγηση τρέχουσας θεραπευτικής αγωγής & αποτελεσμάτων της Αξιολόγηση της βαρύτητας της νόσου Παρακολούθηση της πορείας της νόσου Ομαδικός έλεγχος σε συγκεκριμένους πληθυσμούς Τακτικός προγραμματισμένος εργαστηριακός έλεγχος συνεχιζόμενη φροντίδα Έλεγχος που σχετίζεται με συγκεκριμένα γεγονότα, ή εξαιρετικές καταστάσεις Fischbach F & Dunning MB. 2009

Ο κύκλος των εργαστηριακών εξετάσεων Φάση πριν την εργαστηριακή εξέταση Προ - αναλυτική φάση Φάση της εργαστηριακής εξέτασης Αναλυτική φάση Φάση μετά την εργαστηριακή εξέταση Μετά - αναλυτική φάση Wians FH. Lab Med 2009; 40:105-113

Απόφαση διενέργειας της εξέτασης Κλινική απόφαση Παραγγελία της εξέτασης Ερμηνεία του αποτελέσματος Λήψη του δείγματος Αποστολή αποτελέσματος στους κλινικούς Αποτέλεσμα της ανάλυσης Μεταφορά της παραγγελίας & του δείγματοςστο εργαστήριο Ταυτοποίηση στοιχείων & πληροφοριών Ανάλυση του δείγματος Αναλυτική φάση

Πριν την εργαστηριακή εξέταση Γνώση της ορολογίας Πληροφορίες για το υπόβαθρο της εξέτασης Λήψη πληροφορημένης συναίνεσης Γνώση φυσιολογικών τιμών και τιμών αναφοράς Ερμηνεία της εξέτασης Ενδείξεις και αντενδείξεις Σημεία, συμπτώματα ιστορικό νόσου Υποστήριξη ασθενή και οικείων Καταγραφή και τεκμηρίωση του αιτήματος

Φάση της εργαστηριακής εξέτασης Περιγραφή διαδικασιών Συλλογή και μεταφορά του δείγματος Διαχείριση κλινικών επιπτώσεων και αποτελεσμάτων Αναγνώριση συγχυτών Τήρηση προφυλάξεων Άνετο περιβάλλον για τον ασθενή Παρακολούθηση Πρόληψη επιπλοκών Καταγραφή και τεκμηρίωση της διαδικασίας

Μετά την εργαστηριακή εξέταση Ερμηνεία των αποτελεσμάτων Γνώση και αντιμετώπιση κρίσιμων τιμών Επανέλεγχος Παρακολούθηση Επιλογή θεραπευτικής παρέμβασης Καταγραφή και τεκμηρίωση

Σφάλματα Σφάλματα που αφορούν συνολικά τη διαδικασία 0,1% έως 3% Προ-αναλυτική φάση 46% έως 68,2% επί του συνόλου των σφαλμάτων Αναλυτική φάση <10% του συνόλου των σφαλμάτων Μετά-αναλυτική φάση 18,5% έως 47% επί του συνόλου των σφαλμάτων Hammerling JA. Lab Med 2012;43:41-44

Hammerling JA. Lab Med 2012;43:41-44 Στάδιο (φάση) της διαδικασίας Προ- αναλυτική Τύπος σφάλματος (αιτία) Εσφαλμένη παραγγελία και εισαγωγή στο σύστημα Εσφαλμένη ταυτοποίηση ασθενή Ακατάλληλο δοχείο συλλογής δείγματος Ανεπαρκής συλλογή και μεταφορά δείγματος Ανεπαρκής ποσότητα Λάθη στη διαλογή Λάθη στην οδό λήψης Λάθη στη σήμανση Αναλυτική Τυχαία Μη τήρηση των χρόνων Μεταβολές της θερμοκρασίας Λάθη κατά τη μεταφορά με πιπέτες Συστηματικά Μεταβολές στη βαθμονόμηση του αναλυτή Μετά- αναλυτική Εσφαλμένη ερμηνεία Μη έγκαιρη επισήμανση κρίσιμων τιμών Λάθη στη διαβίβαση των αποτελεσμάτων

Προετοιμασία ασθενή περιβάλλον εξέτασης Λήψη πληροφορημένης συναίνεσης Γραπτές οδηγίες για την προετοιμασία (λήψη τροφής, λήψη σκιαγραφικού, λήψη φαρμάκων κλπ) Αξιολόγηση ειδικών αναγκών (αναπηρίες, στομίες, νοητική δυσλειτουργία, οξυγονοθεραπεία κλπ) Επικοινωνία κλινικών ασθενή εργαστηριακών Αξιολόγηση περιβάλλοντος λήψης του δείγματος (εξω-νοσοκομειακό) και γνώση των προφυλάξεων

Ιστορικό κλινική αξιολόγηση Κλινικές πληροφορίες αναγκαίες για τη διαφορική διάγνωση Πληροφορίες που επηρεάζουν τη διαδικασία της εξέτασης - Βιολογικοί παράγοντες: ηλικία, φύλο, φυλή - Συμπεριφορικοί: δίαιτα, παχυσαρκία, κάπνισμα, οινόπνευμα, άσκηση, άγχος κλπ - Λειτουργικοί: γλωσσικοί φραγμοί, ανικανότητα, γνωσιακές διαταραχές - Κλινικοί τροποποιητικοί παράγοντες: ΣΔ, ΧΝΑ, ΟΕΜ, εγκυμοσύνη, φάρμακα (διουρητικά, πρεδνιζολόνη, αντισυλληπτικά κλπ)

Αξιολόγηση πριν την εξέταση Αξιολόγηση του κινδύνου για πιθανό τραύμα, ανεπιθύμητη δράση ή μη συμμόρφωση Προσδιορισμός πιθανών αντενδείξεων (αλλεργίες στο ιώδιο, στο λάτεξ, στο σκιαγραφικό κλπ) Εκτίμηση του βαθμού συνεργασίας του ασθενή και ανάγκη εκπαίδευσης Εκτίμηση πιθανών φοβιών (κλειστοφοβία, κρίσεις πανικού κλπ) Τήρηση των προφυλάξεων από αιματογενώς μεταδιδόμενα νοσήματα Καταγραφή πληροφοριών και τεκμηρίωση παρεμβάσεων

Διασφάλιση της ορθής λήψης, διατήρησης και χειρισμού του δείγματος ΚΦ: διακοπή χορήγησης υγρών, αποβολή 5ml αίματος ΠΦ: παρατεταμένη περίδεση και βελόνα μικρής διαμέτρου αλλοιώνουν το δείγμα Ήρεμες αναστροφές του φιαλιδίου για ανάμιξη με το αντιπηκτικό Ποσότητα: 4-5 ml για βιοχημικές, 2-3 ml για αιματολογικό, αιμόσταση και ΤΚΕ, 1-2 ml για ανοσολογικό Διατήρηση σε κατάλληλες κλιματικές συνθήκες

Διασφάλιση της ορθής σήμανσης και αποστολής στο εργαστήριο του δείγματος Στοιχεία ταυτότητας: όνομα, επώνυμο, όνομα πατρός, τμήμα, ΑΜ Κατάλληλο παραπεμπτικό Σήμανση μολυσματικών δειγμάτων με κόκκινη ετικέτα Μεταφορά σε πλαστικούς περιέκτες Μεταφορά εντός δύο ωρών από τη λήψη ή σύμφωνα με τις οδηγίες

Τήρηση Προφυλάξεων

Τήρηση Προφυλάξεων

Τήρηση Προφυλάξεων

Τήρηση Προφυλάξεων

Κλινικά λειτουργικά χαρακτηριστικά των εργαστηριακών εξετάσεων (διαγνωστική ποιότητα) Ευαισθησία: η ικανότητα μιας εξέτασης να προσδιορίζει ορθά τα άτομα που πάσχουν από τη νόσο (άτομα με νόσο και θετική εξέταση / συνολικό αριθμό των ατόμων με νόσο που εξετάζονται) Ειδικότητα: η ικανότητα μιας εξέτασης να προσδιορίζει ορθά τα άτομα που δεν πάσχουν από τη νόσο (άτομα χωρίς νόσο και αρνητική εξέταση / συνολικό αριθμό των ατόμων χωρίς νόσο που εξετάζονται) Διαχωριστικό όριο: μια συγκεκριμένη τιμή της διαχωρίζουσας μεταβλητής που επιλέγεται στην κλίμακα μέτρησής της πέραν της οποίας οι τιμές θεωρούνται παθολογικές και κάτω της οποίας φυσιολογικές

Επιλογή του διαχωριστικού ορίου Η επιλογή του διαχωριστικού ορίου είναι κρίσιμης σημασίας αφού καθορίζει τη διακριτική ικανότητα της δοκιμασίας Οι βιολογικές μεταβλητές εμφανίζουν συνήθως μεγάλη διασπορά των τιμών σε νοσούντες και μη πληθυσμούς Η επιλογή του βέλτιστου διαχωριστικού ορίου προϋποθέτει τη γνώση του τρόπου με τον οποίο η μετατόπισή του επιδρά στη διαγνωστική ποιότητα της δοκιμασίας

Διαχωριστικό όριο Ευαισθησία Ειδικότητα Petroglou N & Sparos L. Arch Hellenic Med 2004;21:179-194

Ευαισθησία Ειδικότητα Petroglou N & Sparos L. Arch Hellenic Med 2004;21:179-194

Petroglou N & Sparos L. Arch Hellenic Med 2004;21:179-194 Ευαισθησία Ειδικότητα

Μετατόπιση του διαχωριστικού ορίου (ΔΟ) Καθώς το ΔΟ μετατοπίζεται προς τις φυσιολογικές τιμές (χαμηλές τιμές) το ποσοστό των Αληθώς θετικών (ΑΘ) και των Ψευδώς θετικών (ΨΘ) αποτελεσμάτων αυξάνεται, ενώ το ποσοστό των αληθώς αρνητικών (ΑΑ) και των ψευδώς αρνητικών (ΨΑ) αποτελεσμάτων μειώνεται Δεν είναι δυνατό μεταθέτοντας το ΔΟ να βελτιωθεί ταυτόχρονα η νοσολογική ευαισθησία και η νοσολογική ειδικότητα της δοκιμασίας

Wians FH. Lab Med 2009; 40:105-113

Καμπύλη λειτουργικών χαρακτηριστικών (Receiver Operating Characteristic Curve) Η διακύμανση της διαγνωστικής ποιότητας της δοκιμασίας σε συνάρτηση με τη μετατόπιση του ΔΟ παριστάνεται γραφικά με την καμπύλη ROC Η καμπύλη ROC εκφράζει τη σχέση του ποσοστού των αληθώς θετικών (ΑΘ) και ψευδώς θετικών (ΨΘ=1-ΑΑ) αποτελεσμάτων της διαγνωστικής δοκιμασίας, καθώς μεταβάλλεται προοδευτικά προς μία κατεύθυνση το διαχωριστικό όριο

Ευαισθησία 1 - Ειδικότητα

Εκτίμηση της διακριτικής ικανότητας Όσο μεγαλύτερη είναι η κυρτότητα της καμπύλης ROC προς την αριστερή άνω γωνία, τόσο μεγαλύτερη είναι η διακριτική ικανότητα της εξέτασης Το εμβαδόν της περιοχής κάτω από την καμπύλη (AUC: area under the curve) αποτελεί συνολικό μέτρο της διαγνωστικής ακρίβειας της εξέτασης, ανεξάρτητα από το επιλεγμένο διαχωριστικό όριο, με τιμές από 0 έως 1

Petroglou N & Sparos L. Arch Hellenic Med 2004;21:179-194

Σύγκριση διαγνωστικών δοκιμασιών Οπτική εκτίμηση: μεγαλύτερη κυρτότητα προς την άνω αριστερή γωνία Ποσοτική εκτίμηση: μεγαλύτερο εμβαδόν κάτω από την καμπύλη ROC Τιμές από 0,5 έως 0,7 αντιπροσωπεύουν εξετάσεις με χαμηλή ακρίβεια Τιμές από 0,7 έως ο,9 αντιπροσωπεύουν εξετάσεις χρήσιμες υπό προϋποθέσεις Τιμές >0,9 αντιπροσωπεύουν εξετάσεις με υψηλή ακρίβεια Wians FH. Lab Med 2009; 40:105-113

Petroglou N & Sparos L. Arch Hellenic Med 2004;21:179-194

Επιλογή του βέλτιστου διαχωριστικού ορίου Παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη στην κλινική πράξη: Μέτρα υπολογισμού του κινδύνου: επίπτωση, σχετικός κίνδυνος (RR) και λόγος του πηλίκου των συμπληρωματικών πιθανοτήτων (OR) Καθαρό όφελος από τη θεραπεία των νοσούντων ατόμων, που σχετίζεται με τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα της δοκιμασίας Καθαρό κόστος από τη θεραπεία των μη νοσούντων ατόμων, που σχετίζεται με τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα της δοκιμασίας

Φυσιολογικές τιμές Τιμές αναφοράς Το πλαίσιο τιμών αναφοράς περιλαμβάνει το 95% του μετρούμενου εύρους τιμών των υγιών ατόμων Ένα αποτέλεσμα εντός του πλαισίου τιμών αναφοράς δεν αποκλείει τη νόσο, ενώ ένα αποτέλεσμα εκτός του πλαισίου τιμών αναφοράς δεν είναι πάντα αποδεικτικό της παρουσίας νόσου Θεωρητικά, φυσιολογικές τιμές είναι εκείνες που βρίσκονται στο διάστημα μεταξύ δύο σταθερών αποκλίσεων της μέσης τιμής για τον φυσιολογικό υγιή πληθυσμό Fischbach F & Dunning MB. 2009

Λιγότερο γνωστοί παράγοντες που επιδρούν στα αποτελέσματα Θέση σώματος: αλλαγή θέσης από τη ύπτια κατάκλιση σε όρθια μπορεί να αυξήσει τις τιμές αιμοσφαιρίνης, ερυθρών, ασβεστίου, καλίου, αλβουμίνης, χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων Εφαρμογή της ζώνης αιμοληψίας περισσότερο από ένα λεπτό αυξάνει τις τιμές των πρωτεϊνών πλάσματος κατά 5%, του σιδήρου κατά 6,7%, της χοληστερόλης κατά 5%, της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST) κατά 9,3% και μειώνει τις τιμές του καλίου κατά 6% και της κρεατινίνης από 2% έως 3%. Fischbach F & Dunning MB. 2009 Wians FH. Lab Med 2009; 40:105-113

Μονάδες μέτρησης Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI) αντί των συμβατικών μονάδων (πχ μετρικό σύστημα) Βασίζεται σε επτά θεμελιώδεις μονάδες και σε ένα σύνολο πολλαπλασιαστών που μπαίνουν ως προθέματα στις μονάδες Για τη μετατροπή των διεθνών μονάδων σε συμβατικές μονάδες διαιρούμε με το συντελεστή μετατροπής και για τη μετατροπή των συμβατικών μονάδων σε διεθνείς μονάδες πολλαπλασιάζουμε με το συντελεστή μετατροπής

Υπόδειγμα μετατροπών Παράμετρος Δείγμα Συμβατικές τιμές αναφοράς Συμβατικές μονάδες μέτρησης Συντελεστής μετατροπής Τιμές αναφοράς διεθνούς συστήματος Μονάδες μέτρησης διεθνούς συστήματος Αμινοτρανσφεράση Αλανίνης Ορρός 5-40 U/L 1.00 5-40 U/L Αλβουμίνη Ορρός 3.9-5.0 g/dl 10 39-50 g/l Αλκαλική Φωσφατάση Ορρός 35-110 U/L 0.01667 0.6-1.8 μkat*/l Ασβέστιο Ορρός 8.6-10.3 mg/dl 0.2495 2.15-2.57 mmol/l Κορτιζόλη Ούρα 20-90 μg/24ώρες 2.759 55-250 nmol/ 24ώρες Τριιωδοθυρονίνη (Τ3) Ορρός 70-235 ng/ml 0.01536 1.1-3.6 nmol/l *katal (kat) Μονάδα καταλυτικής δραστικότητας (SI), χρησιμοποιείται ειδικά στη χημεία των ενζύμων

Ερμηνεία αποτελεσμάτων Η κλινική ερμηνεία των εργαστηριακών δεδομένων δεν περιορίζεται στην απλή σύγκριση αποτελεσμάτων με τις τιμές αναφοράς, αλλά επεκτείνεται σε διατμηματική και διεπιστημονική ανταλλαγή πληροφοριών Πολλές φορές τάσεις ή μεταβολές των εργαστηριακών αποτελεσμάτων μπορεί να είναι χρησιμότερες από τις μεμονωμένες τιμές μιας εξέτασης είτε αυτή είναι παθολογική ή φυσιολογική

Κρίσιμες τιμές διαδικασία ελέγχου Βήματα ελέγχου σε εξετάσεις αίματος: Ελέγχονται μακροσκοπικά τα δείγματα για παθολογικά στοιχεία, όπως πήγμα, αιμόλυση κλπ Ελέγχονται τα αποτελέσματα των ορών ελέγχου και τα άλλα αποτελέσματα της ίδιας σειράς Επαναλαμβάνονται οι προσδιορισμοί στα δείγματα με κρίσιμες τιμές Ελέγχονται τα προηγούμενα αποτελέσματα του ασθενή

Κρίσιμες τιμές διαδικασία ελέγχου Λαμβάνονται πληροφορίες για την κλινική κατάσταση του ασθενή Λαμβάνονται πληροφορίες για πιθανές ιατρικές εξετάσεις που έχουν γίνει, χορήγηση φαρμάκων ή ορών και για το είδος αυτών Επαναλαμβάνεται η αιμοληψία Επαναλαμβάνεται ο προσδιορισμός του νέου δείγματος Αναφέρονται οι νέες κρίσιμες τιμές στους υπεύθυνους του εργαστηρίου και της κλινικής Κοινοποιείται το αποτέλεσμα άμεσα και καταγράφονται τα δεδομένα

Συμπεράσματα Η διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων αποτελεί καθημερινή ρουτίνα Ωστόσο για τη διασφάλιση της αξιοπιστίας τους απαιτείται η πιστή εφαρμογή διατμηματικών διεπιστημονικών διαδικασιών Οι βασικές γνώσεις αξιολόγησης ελαχιστοποιούν τα σφάλματα και εξασφαλίζουν τη μετάφραση των εργαστηριακών δεδομένων σε πολύτιμες κλινικές πληροφορίες για τη βέλτιστη φροντίδα των ασθενών

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!