H ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑΣ ΜΕ ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ ΚΑΙ Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΣΤΗΝ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Β ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Σ. ΗΜΗΤΡΑΚΟΣ ΠΑΝΕΠ.ΕΤΟΣ 2005-2006 Αριθµ. 2045 H ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑΣ ΜΕ ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ ΚΑΙ Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΣΤΗΝ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΠΑΡΑΣΧΟΥ Γ. ΤΡΑΝΟΥ ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2005 1

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Σ. ΗΜΗΤΡΑΚΟΣ, ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Π. ΟΙΚΟΝΟΜΙ ΗΣ, ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ν. ΣΤΑΓΚΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ν. ΓΕΩΡΓΙΑ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Σ. ΗΜΗΤΡΑΚΟΣ, ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ. ΚΑΡΑΜΗΤΣΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΚΩΤΣΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΜΑΝΘΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Π. ΟΙΚΟΝΟΜΙ ΗΣ, ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Φ. ΤΟΠΟΥΖΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της διδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωµών του συγγραφέως» (Νόµος 5343/32, αρθρ.202, παρ. 2 και ν.1268/82, αρθρ.50, παρ. 8) 2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο Σακχαρώδης ιαβήτης είναι η σηµαντικότερη συστηµατική νόσος που µπορεί δυνητικά να οδηγήσει σε τύφλωση στις δυτικές χώρες. Οι κοινωνικές και οικονοµικές επιπτώσεις της διαβητικής αµφιβληστροειδοπάθειας είναι κολοσσιαίες ενώ τεράστια είναι και η επίδρασή της στην οικογενειακή και συναισθηµατική κατάσταση των διαβητικών ασθενών. Η φωτοπηξία µε laser αποτελεί την κλασσική µέθοδο θεραπευτικής αντιµετώπισης των δύο σηµαντικότερων επιπλοκών της διαβητικής αµφιβληστροειδοπάθειας: του οιδήµατος ωχράς και της παραγωγικής αµφιβληστροειδοπάθειας. Μεγάλες πολυκεντρικές µελέτες έχουν επιβεβαιώσει τα θετικά αποτελέσµατα της φωτοπηξίας τόσο στην όραση των διαβητικών ασθενών όσο και στην πρόγνωση της αµφιβληστροειδοπάθειας. Ωστόσο µέχρι σήµερα, η αποτίµηση του θεραπευτικού αποτελέσµατος γίνεται µε βάση παραδοσιακές κλινικές µεθόδους αξιολόγησης της όρασης όπως η µέτρηση της οπτικής οξύτητας µε τον πίνακα του Snellen, που ίσως αποτύχουν να αποδώσουν µε ακρίβεια πτυχές της οπτικής λειτουργίας οι οποίες είναι καθοριστικές για την ποιότητα της ζωής των ασθενών. Αντίθετα δεν λαµβάνονται υπόψη παράµετροι που κυρίως ενδιαφέρουν τους ασθενείς και οι οποίοι σχετίζονται µε την ικανότητά τους να ανταπεξέρθουν µε επιτυχία στις καθηµερινές τους οπτικές ενασχολήσεις. Επίσης αποτελεί κοινή πεποίθηση ότι ο προσδιορισµός απλά της οπτικής οξύτητας ίσως να µην εκφράζει το µέγεθος της βελτίωσης της όρασης ή της οπτικής αναπηρίας που συνεπάγεται η εφαρµογή φαρµακευτικών ή χειρουργικών παρεµβάσεων. Γίνεται πλέον ευρέως αποδεκτό ότι η υποκειµενική αντίληψη των ασθενών για την πορεία της οφθαλµικής τους νόσου καθώς και για την επίδραση κάθε ιατρικής παρέµβασης στην ποιότητα της ζωής τους είναι τουλάχιστον εξίσου σηµαντική µε την αντικειµενική καταγραφή της οπτικής τους απόδοσης. 4

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί ειδικά ερωτηµατολόγια µε την βοήθεια των οποίων µπορεί να µετρηθεί ποσοτικά, σε µονάδες (units) της σχετιζόµενης µε την υγεία ποιότητας ζωής, η επίδραση κάθε ιατρικής πράξης ή νοσολογικής οντότητας στις καθηµερινές δραστηριότητες των ασθενών. Οι µονάδες αυτές αποδίδουν το υποκειµενικό αίσθηµα καθώς και το ποσοστό ικανοποίησης των ασθενών για το λειτουργικό αποτέλεσµα. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η διερεύνηση της επίδρασης της φωτοπηξίας µε laser στην ποιότητα ζωής των διαβητικών ασθενών. Επιδιώκεται να διευκρινιστεί εάν τα θετικά κλινικά αποτελέσµατα της φωτοπηξίας συνοδεύονται από ανάλογα οφέλη στην καθηµερινότητα των ασθενών ενώ παράλληλα εάν οι ανεπιθύµητες ενέργειες της θεραπείας προκαλούν καθοριστικές για την ποιότητα ζωής τους οπτικές αναπηρίες. Η διατριβή χωρίζεται σε δύο µέρη. Το πρώτο (Γενικό µέρος) παρέχει τις απαραίτητες γνώσεις που απαιτούνται για να γίνουν κατανοητές και να αξιολογηθούν µελέτες που σχετίζονται µε την ποιότητα ζωής των ασθενών. Παράλληλα γίνεται µια περιγραφή και ανάλυση των σηµαντικότερων ερωτηµατολογίων που χρησιµοποιούνται στη διεθνή βιβλιογραφία προκειµένου να µετρηθεί ποσοτικά η σχετιζόµενη µε την όραση ποιότητα ζωής. Στο δεύτερο µέρος (Ειδικό µέρος) περιγράφονται τα χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης, η µεθοδολογία της, τα αποτελέσµατα και ακολουθεί η συζήτηση και τα συµπεράσµατα της έρευνας. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερµά τον Καθηγητή κ. Ν. Στάγκο για την ευκαιρία που µου έδωσε να εκπονήσω την παρούσα διατριβή, καθώς και για την πολύτιµη καθοδήγησή του κατά τη διάρκεια των διαφόρων σταδίων της µελέτης. Επίσης ευχαριστώ θερµά τον αναπληρωτή Καθηγητή και ιευθυντή της Β Πανεπιστηµιακής κλινικής του ΑΠΘ κ. Σ. ηµητράκο καθώς και τον αναπληρωτή Καθηγητή κ. Π. Οικονοµίδη για την ιδιαίτερη συµβολή στην αποπεράτωση της 5

διατριβής αυτής και για τις πολύτιµες συµβουλές τους κατά την διάρκεια της συγγραφής της. Επίσης θεωρώ υποχρέωσή µου να ευχαριστήσω τους καθηγητές µου J. Jagger, C. Davey και M. Harris που µου επέτρεψαν να αξιοποιήσω τους κλινικούς και ερευνητικούς χώρους του Νοσοκοµείου Royal Free του Λονδίνου και να συµπεριλάβω στην µελέτη ασθενείς από τις διαβητικές τους κλινικές. Ιδιαίτερη µνεία θα ήθελα να κάνω στον επίκουρο Καθηγητή Φ. Τοπούζη ο οποίος συνέβαλε ουσιαστικά τόσο στη σύλληψη της ιδέας για την διατριβή όσο και στον σχεδιασµό της. Η ενεργός συµµετοχή του και ο χρόνος που αφιέρωσε για την επίλυση των προβληµάτων και δυσκολιών που παρουσιάστηκαν σε αρκετές φάσεις της µελέτης, αποδείχθηκε πολύτιµη για την ολοκλήρωση αυτής της προσπάθειας. Τέλος ευχαριστώ την οικογένειά µου για την ανοχή που έδειξε και την υποµονή καθ όλη την διάρκεια του παρόντος πονήµατος. 6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 2. ΒΑΣΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΚΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ 2.1. Βασικές έννοιες- ορολογία 2.2.Σχεδιασµός και ανάπτυξη ερωτηµατολογίων για την αξιολόγηση της σχετικής µε την όραση ποιότητας ζωής 2.3. Μέθοδοι ελέγχου της εγκυρότητας (validation) ερωτηµατολογίων ποιότητας ζωής 3. ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΚΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΟΡΑΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ 3.1. είκτης οπτικής λειτουργίας (Visual function index) 3.2. Ερωτηµατολόγιο Rand για την διερεύνηση λειτουργικών δυσκολιών σε ασθενείς µε προβλήµατα όρασης (Rand instrument to assess functional problems of the visually impaired) 3.3. Μελέτη για διερεύνηση οπτικής λειτουργίας µετά από παναµφιβληστροειδική φωτοπηξία (Survey to assess visual function after pan-retinal photocoagulation) 3.4. Κατάλογος οπτικής κατάστασης (Visual status inventory) 3.5. Ερωτηµατολόγιο οπτικής λειτουργίας Lowe s (Lowe s visual function questionnaire) 3.6. Ερωτηµατολόγιο για διερεύνηση οπτικής λειτουργίας σε ασθενείς µε χαµηλή όραση (Questionnaire for functional assessments of low vision) 3.7. Ερωτηµατολόγιο οπτικών δραστηριοτήτων (Visual activities questionnaire) 3.8. Ερωτηµατολόγιο οπτικής απόδοσης (Visual performance questionnaire) 3.9. Κλίµακα καθηµερινών οπτικών δραστηριοτήτων (Activities of daily vision scale) 3.10. Αξιολόγηση της σχετιζόµενης µε την οπτική λειτουργία ποιότητας ζωής (Assessment of visual function-related quality of life) 3.11. είκτης οπτικής λειτουργίας 14 µονάδων (14-item visual function index) 3.12. Ερωτηµατολόγιο για τη σχετιζόµενη µε την όραση ποιότητα ζωής (Visionrelated quality of life questionnaire) 7

3.13. Ερωτηµατολόγιο οπτικής λειτουργίας του εθνικού οφθαλµολογικού ινστιτούτου (National Eye Institute s visual functioning questionnaire 4. ΆΛΛΟΙ ΜΕΘΟ ΟΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΚΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ 5. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΜΕΡΟΥΣ ΙΙ. ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 2. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΣ 2.1. Κριτήρια εισαγωγής και εξαίρεσης 2.2. Σχεδιασµός της µελέτης και µέθοδος 2.3. Τρόπος βαθµολόγησης των ερωτηµατολογίων 2.4. Στατιστική ανάλυση 3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 3.1. Ασθενείς µε κλινικά σηµαντικό οίδηµα ωχράς (ΚΣΟΩ) 3.2. Ασθενείς µε παραγωγική διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια (Π Α) 4. ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 8

Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα τελευταία χρόνια, ιδιαίτερα στις δυτικές χώρες, οι επιτυχίες αλλά και οι αποτυχίες των ιατρικών πράξεων, αποτιµώνται πλέον µε βάση την επίδρασή τους στη σχετιζόµενη µε την υγεία ποιότητα ζωής, το λειτουργικό τους αποτέλεσµα ή την ικανοποίηση του ασθενή. Τόσο οι ασθενείς, οι οποίοι είναι και οι κύριοι αποδέκτες των υπηρεσιών υγείας, όσο και οι οργανισµοί ή τα θεσµικά όργανα που επιδοτούν τις υγειονοµικές υπηρεσίες, απαιτούν κάθε ιατρική πράξη να αξιολογείται µε βάση την αποτελεσµατικότητα της σε σχέση µε το κόστος της (cost effectiveness), καθώς και µε βάση την επίδρασή της στην ικανότητα του ασθενή να αντεπεξέρθει στις απαιτήσεις των καθηµερινών δραστηριοτήτων του. Η έννοια ποιότητα ζωής είναι αρκετά αφηρηµένη, ιδιαίτερα δύσκολο να οριστεί και ακόµη δυσκολότερο να µετρηθεί. Οι προσπάθειες ποσοτικού προσδιορισµού της προσανατολίστηκαν κυρίως σε 2 κατευθύνσεις. Σύµφωνα µε την πρώτη η οποία είναι ιδιαίτερα δηµοφιλής στις οικονοµικές και διοικητικές υπηρεσίες των συστηµάτων υγείας, υπολογίζεται µία µόνο παράµετρος της ποιότητας ζωής. Συγκεκριµένα αξιολογείται η πρόθεση των ασθενών να ανταλλάξουν ορισµένα έτη από το προσδόκιµο επιβίωσης τους, προκειµένου να ανακουφιστούν από τα συµπτώµατα κάποιας ασθένειας και/ή τους λειτουργικούς περιορισµούς που αυτή συνεπάγεται. Η δεύτερη τεχνική η οποία έχει εξελιχτεί ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια και συνήθως υιοθετείται από προσωπικό εξειδικευµένο στην αποθεραπεία των ασθενών, παρέχει µεγαλύτερη ακρίβεια στις µετρήσεις σε σχέση µε την πρώτη µέθοδο. Σύµφωνα µε αυτή, οι µετρήσεις της ποιότητας ζωής γίνονται µε τη βοήθεια ειδικών ερωτηµατολογίων τα οποία αξιολογούν τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών. Η 9

αξιολόγηση αυτή εστιάζεται κυρίως σε τοµείς όπως η σωµατική αναπηρία, η κοινωνικότητα, η ψυχική υγεία, ο πόνος κ.α. Θα πρέπει να σηµειωθεί ότι η παραπάνω µέθοδος στηρίζεται στην παραδοχή ότι οι κατηγορίες που αναφέρθηκαν, πρακτικά συνιστούν την σχετιζόµενη µε την υγεία ποιότητα ζωής. Έτσι η τελευταία µπορεί να µετρηθεί µε ερωτηµατολόγια τα οποία αξιολογούν τη λειτουργικότητα των ασθενών σε όλο το φάσµα των καθηµερινών τους δραστηριοτήτων. Οι µετρήσεις της ποιότητας ζωής γενικά βασίζονται σε µαρτυρίες. Πολλά ερωτηµατολόγια, καταγράφουν τις µαρτυρίες των ίδιων των ασθενών για την λειτουργική τους κατάσταση (patient-based assessments). Αντίθετα άλλα βασίζονται σε πληροφορίες που παρέχονται από τον κλινικό ιατρό/ερευνητή (provider-based assessments) και λιγότερο συχνά από το οικογενειακό περιβάλλον ή το στενό κύκλο των ασθενών (proxy-based assessments). Επειδή οι τρεις παραπάνω τύποι ερωτηµατολογίων βασίζονται σε κρίσεις και µαρτυρίες, είναι φανερό ότι το περιεχόµενό τους είναι υποκειµενικό, ανεξάρτητα από το ποιος το συνέταξε, την εµπειρία των ερευνητών και τον άψογο σχεδιασµό της µελέτης. Σε αντιπαράθεση, δοκιµασίες που αξιολογούν την απόδοση, θεωρούνται αντικειµενικές µετρήσεις της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών. Παραδείγµατα τέτοιων δοκιµασιών αποτελούν οι µετρήσεις της δύναµης, του εύρους της κινητικότητας, της ταχύτητας ανάγνωσης ή βάδισης, του οπτικοκινητικού συντονισµού, της ισορροπίας, καθώς και του χρόνου που απαιτείται για την ολοκλήρωση µιας δραστηριότητας. Ωστόσο τα όρια µεταξύ υποκειµενικών και αντικειµενικών δοκιµασιών δεν είναι πάντα σαφή. Ακόµα και οι παραπάνω δοκιµασίες θα µπορούσαν να θεωρηθούν υποκειµενικές, µε το επιχείρηµα ότι απαιτούν την συνεργασία των ασθενών και το αποτέλεσµά τους επηρεάζεται από την αποφασιστικότητα που αυτοί δείχνουν. Η Οφθαλµολογία παραδοσιακά βασίζεται σε αντικειµενικές ψυχοφυσικές δοκιµασίες για την µέτρηση της όρασης προκειµένου να αξιολογηθούν οι οπτικές 10

λειτουργικές ικανότητες των ασθενών. Ειδικότερα η µεταβολή της οπτικής οξύτητας και των οπτικών πεδίων αποτελούν συνήθεις παραµέτρους οι οποίες κρίνουν την αποτελεσµατικότητα µιας φαρµακευτικής ή χειρουργικής θεραπείας, ενώ συχνά αποτελούν το αντικείµενο ανάλυσης σε µεγάλες κλινικές και επιδηµιολογικές µελέτες. Παρόλα αυτά, αν και η µέτρηση των παραπάνω παραµέτρων θεωρείται αναγκαία, αποτελεί πλέον κοινή πεποίθηση ότι δεν είναι επαρκής. Έτσι δηµιουργείται µια αναπτυσσόµενη ανάγκη για µετρήσεις οι οποίες βασίζονται στις υποκειµενικές εκτιµήσεις των ασθενών και θα αξιολογούν τα αποτελέσµατα των ιατρικών πράξεων. Οι µετρήσεις αυτές γίνονται µε ειδικά ερωτηµατολόγια τα οποία κυρίως αναπτύχθηκαν τις δύο τελευταίες δεκαετίες. Τα πιο σηµαντικά από τα ερωτηµατολόγια ποιότητας ζωής καθώς και ο τρόπος ανάπτυξής τους θα περιγραφούν παρακάτω. 11

2. ΒΑΣΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΚΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ 2.1. Βασικές έννοιες- ορολογία Το ερωτηµατολόγιο το οποίο χρησιµοποιείται για να εκτιµηθεί η λειτουργικότητα των ασθενών στις καθηµερινές τους δραστηριότητες καθώς και άλλες πτυχές της σχετικής µε την υγεία ποιότητας ζωής, ονοµάζεται όργανο (instrument). Oι ερωτήσεις που συνιστούν το ερωτηµατολόγιο καλούνται στοιχεία (items). Οι ασθενείς καλούνται να απαντήσουν σε κάθε ερώτηση είτε µε διχότοµες απαντήσεις (π.χ σωστό ή λάθος, ναι ή όχι, συµφωνώ ή διαφωνώ), ή µε πολύτοµες βαθµονοµήσεις (π.χ. διαλέγοντας µια απάντηση από µία λίστα απαντήσεων οι οποίες έχουν τοποθετηθεί σε αύξουσα σειρά, όπως βαθµονόµηση της δυσκολίας ή της συχνότητας, χρησιµοποιώντας κλίµακα από το 1 έως το 5). Τα στοιχεία ενός οργάνου οµαδοποιούνται σε κατηγορίες ή υπο-οµάδες (domains ή subscales). Τα στοιχεία της ίδιας υπο-οµάδας σχετίζονται µεταξύ τους και εκτιµούν την ίδια παράµετρο (π.χ. κοντινή όραση). Γενικά, υπάρχει η τάση διαφορετικές υπο-οµάδες να εκφράζουν διαφορετικές παραµέτρους. 2.2. Σχεδιασµός και ανάπτυξη ερωτηµατολογίων για την αξιολόγηση της σχετικής µε την όραση ποιότητας ζωής Η ανάπτυξη των περισσότερων οργάνων αξιολόγησης της οπτικής λειτουργίας είναι µια διεργασία προκαθορισµένων βηµάτων τα οποία σχεδιάστηκαν από ερευνητές µε τέτοιο τρόπο ώστε να µετρούν µε ακρίβεια την σωµατική, ψυχολογική και κοινωνική κατάσταση των ασθενών. 12

Αρχικά εντοπίζεται το δείγµα ασθενών που αντιπροσωπεύει τον πληθυσµό ενδιαφέροντος και στη συνέχεια µέσα από συνέντευξη προσδιορίζονται τα παράπονα και οι λειτουργικοί τους περιορισµοί. Ο πληθυσµός ενδιαφέροντος µπορεί να είναι από πολύ συγκεκριµένος όπως π.χ. ασθενείς πριν από εγχείρηση καταρράκτη, µέχρι πολύ ευρύς όπως π.χ. ασθενείς µε χαµηλή όραση ή ηλικιωµένοι ασθενείς. Αφού ολοκληρωθούν οι συνεντεύξεις διαµορφώνεται µια οµάδα ερωτήσεων, η οποία αρχικά είναι αρκετά εκτεταµένη και καλύπτει όλο το φάσµα των πιθανών προβληµάτων που αναφέρθηκαν κατά τη διάρκεια των συνεντεύξεων. Στο στάδιο αυτό οι ερωτήσεις µπορεί να φιλτραριστούν και να βελτιωθούν µε τη συνδροµή ειδικών ερευνητών, µε πλούσια εµπειρία στο πεδίο της ανάπτυξης ερωτηµατολογίων ποιότητας ζωής. Το επόµενο βήµα αφορά την δηµιουργία διχοτόµων ή πολύτοµων απαντήσεων για κάθε ερώτηση και τη δοκιµασία του ερωτηµατολογίου πιλοτικά σε ένα µικρό δείγµα ασθενών. Κάθε απάντηση βαθµολογείται µε συγκεκριµένο αριθµό πόντων, σύµφωνα µε προκαθορισµένη κλίµακα. Στο σηµείο αυτό, επιχειρείται η οµαδοποίηση των ερωτήσεων σε διαφορετικές κατηγορίες. Η οµαδοποίηση αυτή είτε βασίζεται στην κρίση του ερευνητή, είτε γίνεται µε τη βοήθεια περίπλοκων στατιστικών µεθόδων. Συγκεκριµένα, εκπονούνται στατιστικές αναλύσεις οι οποίες ανιχνεύουν τις συσχετίσεις µεταξύ των απαντήσεων προσπαθώντας να προσδιορίσουν τον αριθµό των παραµέτρων που αξιολογούνται στο όργανο. Έτσι ερωτήσεις οι οποίες σχετίζονται στενά µεταξύ τους, πιθανώς να εκτιµούν την ίδια παράµετρο, ενώ αντίθετα ερωτήσεις οι οποίες δεν σχετίζονται µεταξύ τους είναι πολύ πιθανό να αξιολογούν διαφορετικές παραµέτρους. Το τελικό σκορ κάθε υπο-οµάδας υπολογίζεται από το άθροισµα ή τον µέσο όρο των σκορ των ερωτήσεων που τη συνιστούν. Το ίδιο ισχύει και για το ολικό σκορ του οργάνου, το οποίο προκύπτει από το άθροισµα ή τον µέσο όρο των σκορ των επιµέρους υπο-οµάδων. 13

Το τελικό στάδιο ανάπτυξης του ερωτηµατολογίου περιλαµβάνει έλεγχο της εγκυρότητάς του. 2.3. Μέθοδοι ελέγχου της εγκυρότητας (validation) ερωτηµατολογίων ποιότητας ζωής Με τον όρο εγκυρότητα (validity) ενός ερωτηµατολογίου αναφερόµαστε στην ικανότητα του τελευταίου να µετράει µε ακρίβεια την παράµετρο την οποία σχεδιάστηκε να αξιολογήσει. Οι ερευνητές οι οποίοι αναπτύσσουν ένα ερωτηµατολόγιο προκειµένου να ελέγξουν την εγκυρότητά του, συχνά στηρίζονται σε συσχετίσεις µεταξύ των απαντήσεων µε άλλες παραµέτρους, όπως η οπτική οξύτητα. Θεωρητικά υπάρχει συσχέτιση µε την τελευταία όταν το σκορ ενός οργάνου που εκτιµά κάποιο ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των ασθενών, µεταβάλλεται ανάλογα µε το επίπεδο της όρασης. Ωστόσο η συσχέτιση αυτή δεν θα πρέπει να είναι απόλυτη, αφού στόχος του ερωτηµατολογίου είναι να δώσει ευρύτερες πληροφορίες για την σχετική µε την υγεία ποιότητα ζωής των ασθενών και όχι να αποτελέσει έναν έµµεσο τρόπο υπολογισµού της οπτικής τους οξύτητας. Εκτός από τον έλεγχο της εγκυρότητας, ιδιαίτερη βαρύτητα κατά την ανάπτυξη των ερωτηµατολογίων, δίνεται στην εκτίµηση και ελαχιστοποίηση του λάθους κατά τη διάρκεια των µετρήσεων (measurement error). Τα λάθη αυτά που µπορούν να αξιολογηθούν µε ειδικές δοκιµασίες αξιοπιστίας (reliability tests), είναι είτε τυχαία ή συστηµατικά, και είναι δυνατό να επηρεάζουν τόσο την ακρίβεια όσο και την αντικειµενικότητα του οργάνου. Η πιο δηµοφιλής στατιστική δοκιµασία της αξιοπιστίας ενός οργάνου είναι ο προσδιορισµός του συντελεστή Cronbach α η οποία αποτελεί δείκτη της εσωτερικής σταθερότητας (internal consistency) των 14

ερωτήσεων. Μία αποδεκτή τιµή του συντελεστή συνήθως κυµαίνεται µεταξύ του 0.7 και 0.9. Η αξιοπιστία επίσης του οργάνου εξαρτάται από την αναπαραγωγιµότητα του αποτελέσµατος όταν το ερωτηµατολόγιο συµπληρώνεται ξανά (test-retest reliability), καθώς και από την σταθερότητά του σκορ όταν το ερωτηµατολόγιο συµπληρώνεται υπό διαφορετικές συνθήκες (π.χ. επίδραση του περιβάλλοντος ή του ατόµου που χορηγεί το ερωτηµατολόγιο). Στατιστικές δοκιµασίες ελέγχου της αξιοπιστίας του οργάνου αποτελούν ο προσδιορισµός του δείκτη του Kendall ή του συντελεστή Κάππα. Όπως θα αναφερθεί παρακάτω πολλοί από τους ερευνητές που σχεδίασαν ερωτηµατολόγια για την αξιολόγηση της σχετικής µε την όραση ποιότητας ζωής, παρόλο που επιχείρησαν, δεν κατάφεραν να ελέγξουν πλήρως την εγκυρότητα και την αξιοπιστία τους. 3. ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΚΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΟΡΑΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Μέχρι σήµερα έχουν αναπτυχθεί εκατοντάδες ερωτηµατολόγια για ασθενείς µε προβλήµατα όρασης. Ωστόσο τα περισσότερα από αυτά είναι µη ειδικά ή βασίζονται σε πληροφορίες που παρέχονται από το περιβάλλον και όχι από τον ίδιο τον ασθενή. Μόνο µετά το 1980 άρχισαν να εµφανίζονται ερωτηµατολόγια ειδικά για την όραση, τα οποία αξιολογούν τις καθηµερινές δραστηριότητες των ασθενών µε βάση µαρτυρίες που προέρχονται από τους ίδιους. Παρακάτω περιγράφονται τα πιο σηµαντικά από τα ερωτηµατολόγια αυτά που αναφέρονται στη βιβλιογραφία. 15

3.1. είκτης οπτικής λειτουργίας (Visual function index) Ένα από τα πρώτα όργανα υποκειµενικής αξιολόγησης της οπτικής λειτουργίας είναι ο είκτης οπτικής λειτουργίας ο οποίος σχεδιάστηκε από τον Bernth-Petersen. Το ερωτηµατολόγιο αυτό έχει εννέα ερωτήµατα, τα οποία εκτιµούν τις οπτικές δυσκολίες κατά τη διάρκεια του διαβάσµατος ή την παρακολούθηση τηλεόρασης, αξιολογούν την µακρινή όραση, την ικανότητα οδήγησης αυτοκινήτου ή ποδηλάτου και τον προσανατολισµό σε εσωτερικό ή εξωτερικό χώρο. Τέλος διερευνούν δυσκολίες που αντιµετωπίζουν οι ασθενείς λόγω της όρασης τους κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων στον εργασιακό χώρο ή στο σπίτι, σε άλλες δραστηριότητες όπως ψώνια, κηπουρική, διάφορα χόµπι, ενώ ταυτόχρονα αξιολογούν την ικανότητά τους να αυτοεξυπηρετούνται στο φαγητό, το ντύσιµο, το µπάνιο κ.α. ύο πρόσθετες ερωτήσεις σχετίζονται µε την ανάγκη των ασθενών για βοήθεια από κοινωνικές υπηρεσίες ή την οικογένεια τους, προκειµένου να αντεπεξέρθουν στις καθηµερινές τους ανάγκες. Όλες οι ερωτήσεις απαντώνται µε ναι ή όχι εκτός από τις ερωτήσεις που αναφέρονται στο διάβασµα και τη µακρινή όραση οι οποίες έχουν τρεις απαντήσεις. Ο δείκτης οπτικής λειτουργίας αρχικά δόθηκε προεγχειρητικά σε 123 ασθενείς µε καταρράκτη, των οποίων η οπτική οξύτητα στο µάτι µε την καλύτερη όραση ήταν µεταξύ 10/10 και 1/20. Το τελικό σκορ του ερωτηµατολογίου σχετίζονταν µε την οπτική οξύτητα (p=0.01) αλλά δεν έγινε καµιά δοκιµασία εγκυρότητας και αξιοπιστίας του ερωτηµατολογίου. 16

3.2. Ερωτηµατολόγιο Rand για την διερεύνηση λειτουργικών δυσκολιών σε ασθενείς µε προβλήµατα όρασης (Rand instrument to assess functional problems of the visually impaired) Το ερωτηµατολόγιο Rand ανέπτυξαν οι Bikson και συνεργάτες, οι οποίοι ανήκουν στον οργανισµό Rand. O τελευταίος ευθύνεται για τη δηµιουργία και άλλων πολύ σηµαντικών οργάνων ποιότητας ζωής όπως το Medical Outcome Study και πιο πρόσφατα το NEI-VFQ. Το ερωτηµατολόγιο Rand αποτελείται από 30 ερωτήσεις και στοχεύει στο να εκτιµήσει τα λειτουργικές δυσκολίες ατόµων µε προβλήµατα όρασης. Σε κάθε ερώτηση οι πιθανές απαντήσεις είναι: α) κανένα πρόβληµα στην εκτέλεση της συγκεκριµένης δραστηριότητας, β) προβλήµατα λόγω της όρασης, γ) µη εκτέλεση της συγκεκριµένης δραστηριότητας για λόγους που δεν σχετίζονται µε την όραση. Το όργανο αρχικά δόθηκε σε 251 ασθενείς οι οποίοι ήταν στη λίστα αναµονής στο τοπικό κέντρο αποκατάστασης ατόµων µε χαµηλή όραση. Στατιστική ανάλυση των ερωτήσεων έδειξε ότι οι τελευταίες µπορούσαν να οµαδοποιηθούν σε 8 διαφορετικές κατηγορίες: ανεξαρτησία στην εκτέλεση των καθηµερινών δραστηριοτήτων, γενικός προσανατολισµός, γενική κινητικότητα, προβλήµατα µε το φως, προβλήµατα µε τη χρησιµοποίηση του λεωφορείου, δραστηριότητες στο σπίτι, κοινωνικότητα και ψυχαγωγικές δραστηριότητες. Τα αποτελέσµατα στους πρώτους ασθενείς που χρησιµοποιήθηκε το ερωτηµατολόγιο φανέρωσαν καλή συσχέτιση της οπτικής οξύτητας µε τις περισσότερες υπο-οµάδες. Γενικά παρατηρήθηκε ότι ασθενείς µε πιο µακροχρόνια επιδείνωση της όρασης, αντιµετώπιζαν λιγότερα λειτουργικά προβλήµατα στην καθηµερινή τους ζωή. Επίσης ενδιαφέρον παρουσίασε το γεγονός ότι ασθενείς µε διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια και γλαύκωµα, είχαν περισσότερα προβλήµατα κινητικότητας σε σύγκριση µε ασθενείς που έπασχαν από ωχροπάθειες. Το ερωτηµατολόγιο Rand δεν έχει ελεγχθεί για την αξιοπιστία του. 17

3.3. Μελέτη για διερεύνηση οπτικής λειτουργίας µετά από παναµφιβληστροειδική φωτοπηξία (Survey to assess visual function after pan-retinal photocoagulation) Οι Russell και συνεργάτες σχεδίασαν ένα ερωτηµατολόγιο για την αξιολόγηση της οπτικής λειτουργίας µετά από παναµφιβληστροειδική φωτοπηξία σε ασθενείς µε διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια (VF-PRP). Το όργανο αυτό χωρίστηκε σε δύο µέρη. Το πρώτο µέρος αποτελείται από 27 ερωτήσεις που εκτιµούν δυσκολίες στις καθηµερινές δραστηριότητες και την όραση γενικά. Έτσι υπάρχουν ερωτήσεις σχετικά µε την οδήγηση κατά τη διάρκεια της ηµέρας, την αναγνώριση εικόνων στην τηλεόραση, την ικανότητα να κατεβαίνουν σκαλοπάτια, καθώς και την ύπαρξη µεταµορφοψίας ή µυοψιών. Για κάθε ερώτηση οι ασθενείς καλούνταν να διευκρινίσουν πότε εµφανίστηκαν τα προβλήµατα σε σχέση µε την εφαρµογή της φωτοπηξίας και στη συνέχεια να εκτιµήσουν το βαθµό της δυσκολίας που αντιµετώπιζαν σε κάθε δραστηριότητα που αξιολογούνταν (ήπια, µέτρια, µεγάλη, ανυπόφορη). Το δεύτερο µέρος του ερωτηµατολογίου αποτελείται από εννέα ερωτήσεις σχετικά µε την όραση, την υγεία, την ψυχολογική κατάσταση του ασθενή µετά την θεραπεία µε φωτοπηξία κ.α. Αρχικά το VF-PRP χορηγήθηκε σε 35 ασθενείς µε ιστορικό παναµφιβληστροειδικής φωτοπηξίας για την αντιµετώπιση διαβητικής αµφιβληστροειδοπάθειας, 1-10 χρόνια πριν την µελέτη. Οι απαντήσεις αναλύθηκαν και τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι µόνο 8 από τις 27 ερωτήσεις του πρώτου µέρους και µία από τις εννέα του δεύτερου σχετίζονταν σηµαντικά (r>0.48) µε την οπτική οξύτητα, ενώ οι τιµές των συσχετίσεων κυµαινόταν από 0.78 έως -0.28. Στη συνέχεια δεν ακολούθησαν άλλες δοκιµασίες εγκυρότητας και αξιοπιστίας του ερωτηµατολογίου. 18

Μια διαφοροποιηµένη έκδοση του VF-PRP δηµιουργήθηκε από τους Kosnik και συνεργάτες οι οποίοι την χορήγησαν σε ένα τυχαίο δείγµα 113 ατόµων από το γενικό πληθυσµό. Τα άτοµα αυτά ήταν ενήλικες, αντιπροσώπευαν όλες τις ηλικίες και οι περισσότεροι από αυτούς είχαν γενικά καλή υγεία και φυσιολογική όραση. Η στατιστική ανάλυση των απαντήσεων οδήγησε στον προσδιορισµό 8 υπο-οµάδων: ταχύτητα για τη διεκπεραίωση οπτικών δραστηριοτήτων, ευαισθησία στο φως, µακρινή όραση, κοντινή όραση, διόφθαλµη όραση, αδεξιότητα, προσαρµογή στο φως. Περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι τρεις από τις παραπάνω κατηγορίες επηρεάζονταν σηµαντικά από την ηλικία (<50 έτη σε σχέση µε >50 έτη). 3.4. Κατάλογος οπτικής κατάστασης (Visual status inventory) Οι Coren και Hakstian επιχείρησαν να αναπτύξουν ένα ερωτηµατολόγιο που θα αξιολογούσε υποκειµενικά την οπτική λειτουργία και θα µπορούσε να εκτιµήσει την επιδείνωση της όρασης σε επιδηµιολογικές µελέτες. Αρχικά επινόησαν ένα όργανο που αποτελούνταν από 357 ερωτήσεις και στο οποίο οι ασθενείς καλούνταν να υποδείξουν την συχνότητα µε την οποία εκτελούσαν επιτυχώς κάποια δραστηριότητα (από ποτέ µέχρι πάντα ). Το ερωτηµατολόγιο αυτό χορηγήθηκε σε 150 νέα άτοµα ηλικίας από 17 µέχρι 26 ετών. Στα ίδια άτοµα εξετάστηκαν επίσης η οπτική οξύτητα (χωρίς διόρθωση της αµετρωπίας), η χρωµατική αντίληψη, η ταύτιση, η καταστολή, η στερεοσκοπική όραση και η παρουσία φορίας. Η µέση οπτική οξύτητα στον οφθαλµό µε την καλύτερη όραση ήταν 20/30 και κυµαινόταν από 20/10 µέχρι 20/500. Μετά από ανάλυση των αποτελεσµάτων οι ερωτήσεις οµαδοποιήθηκαν σε τρεις κατηγορίες: αυτήν της οξύτητας µε 12 ερωτήσεις, της γενικής διόφθαλµης λειτουργίας µε 28 ερωτήσεις και του χρώµατος µε 12 ερωτήσεις. Η τελική αυτή µορφή του ερωτηµατολογίου ονοµάστηκε κατάλογος οπτικής κατάστασης (Visual status inventory) και ακολούθησε αναδροµικός έλεγχος της 19

εγκυρότητάς του. Οι συσχετίσεις των υπο-οµάδων του ερωτηµατολογίου µε το αντίστοιχο συνθετικό της όρασης ήταν 0.82 για την οπτική οξύτητα, 0.70 για την χρωµατική αντίληψη και 0.59 για την διόφθαλµη λειτουργία. Ο δείκτης εσωτερικής σταθερότητας (Cronbach α) ήταν ικανοποιητικός (0.94 για την οξύτητα, 0.87 για το χρώµα και 0.86 για την διόφθαλµη λειτουργία). Το ερωτηµατολόγιο είχε ευαισθησία 90% και ειδικότητα 94% για την οπτική οξύτητα, ευαισθησία 87% και ειδικότητα 99% για προβλήµατα χρωµατικής αντίληψης και ευαισθησία 76% και ειδικότητα 78% για την διόφθαλµη λειτουργία. 3.5. Ερωτηµατολόγιο οπτικής λειτουργίας Lowe s (Lowe s visual function questionnaire) Οι Elliott και συνεργάτες χορήγησαν σε 33 ασθενείς µε καταρράκτη στο ένα µάτι τουλάχιστον, ένα ερωτηµατολόγιο που αξιολογούσε την οπτική λειτουργία. Το όργανο περιελάµβανε 20 ερωτήσεις και είχε αρχικά σχεδιαστεί από τον Lowe στο Πανεπιστήµιο του Bristol, χωρίς ποτέ να δηµοσιευτεί. Οι ερευνητές σύγκριναν τα αποτελέσµατα του ερωτηµατολογίου µε µετρήσεις αντικειµενικών παραµέτρων όπως η οπτική οξύτητα και η ευαισθησία στην αντίθεση (contrast sensitivity). Οι 3 από τις 20 ερωτήσεις απαιτούσαν περιγραφικές απαντήσεις και για τον λόγο αυτό δεν συµµετείχαν στην ανάλυση. Στις υπόλοιπες 17 ερωτήσεις ο ασθενής καλούνταν να εκφράσει τον βαθµό της οπτικής του αναπηρίας χαράζοντας το αντίστοιχο σηµείο σε µια κλίµακα υπό τη µορφή χάρακα 10 εκατοστών. Τα αποτελέσµατα σε τρεις από τις 17 ερωτήσεις οι οποίες αξιολογούσαν την κινητικότητα σε εσωτερικούς χώρους δεν ικανοποίησαν, αφού οι απαντήσεις κυµαινόταν σε πολύ χαµηλά σκορ και κατά συνέπεια αποκλείστηκαν από την περαιτέρω ανάλυση. Οι υπόλοιπες 14 ερωτήσεις κατηγοριοποιήθηκαν σε 4 υποοµάδες: κινητικότητα (βάδιση σε εξωτερικούς χώρους, πέρασµα των δρόµων, 20

οδήγηση, αίσθηµα κινδύνου), κοντινή όραση (διάβασµα βιβλίων ή εφηµερίδας), ευκρίνεια (αναγνώριση φίλων, ανάγνωση πινακίδων λεωφορείων, παρακολούθηση τηλεόρασης) και ποιότητα όρασης (όραση σε αριστερό οφθαλµό, όραση σε δεξιό οφθαλµό, διόφθαλµη όραση). Η τελική βαθµολογία κάθε υπο-οµάδας προσδιορίζονταν από το µέσο όρο της βαθµολογίας των αντίστοιχων ερωτήσεων. Η κοντινή όραση ήταν η µόνη υποοµάδα η οποία σχετίζονταν σηµαντικά µε την οπτική οξύτητα (r>0.41). Επίσης σηµαντική συσχέτιση µε την ευαισθησία στην αντίθεση έδειξαν τρεις υπο-οµάδες: κινητικότητα (r>0.65), ευκρίνεια (r>0.49) και κοντινή όραση (r>0.60). εν υπήρχε καµιά συσχέτιση της υπο-οµάδας ποιότητα όρασης µε αντικειµενικά µέτρα της οπτικής λειτουργίας. Για το ερωτηµατολόγιο Lowe δεν πραγµατοποιήθηκε καµιά δοκιµασία αξιοπιστίας. 3.6. Ερωτηµατολόγιο για διερεύνηση οπτικής λειτουργίας σε ασθενείς µε χαµηλή όραση (Questionnaire for functional assessments of low vision) Οι Szlyk και συνεργάτες ανέπτυξαν το ερωτηµατολόγιο αυτό, το οποίο σχεδιάστηκε για την εκτίµηση της οπτικής λειτουργίας ασθενών µε χαµηλή όραση. Ο σχεδιασµός του οργάνου έχει επηρεαστεί από την δουλειά των Coren και Hakstian που επινόησαν το ερωτηµατολόγιο Visual status inventory και του Kosnik που αργότερα διαφοροποίησε το τελευταίο. Αρχικά το ερωτηµατολόγιο αποτελούνταν από 97 ερωτήσεις οι οποίες χωρίστηκαν σε 4 κατηγορίες: εξεύρεση, ανίχνευση, εξερεύνηση και παρακολούθηση. Οι ερωτήσεις στις κατηγορίες εξεύρεση και ανίχνευση χωρίστηκαν ξανά στις υπο-κατηγορίες εξεύρεση και ανίχνευση για κοντά, κοντά 21

και πάνω, κοντά και κάτω και µακριά. Επίσης στην κατηγορία ανίχνευση προστέθηκε και ερώτηση για ανίχνευση στα πλάγια. Το ερωτηµατολόγιο αρχικά δόθηκε σε 41 ασθενείς οι οποίοι είχαν κάποια µορφή ελλείµµατος οπτικού πεδίου όπως µετρήθηκε µε το περίµετρο Humphrey, ενώ ταυτόχρονα είχαν οπτική οξύτητα που κυµαινόταν µεταξύ >10/10 και 1/40 στον οφθαλµό µε την καλύτερη όραση. ύο ειδικοί ερευνητές στον προσανατολισµό και την κινητικότητα (orientation and mobility) βαθµολόγησαν τους ασθενείς σε κάθε κατηγορία και υπο-κατηγορία, µε µια κλίµακα από το 1 έως το 5. Με βάση τα κριτήρια εξαίρεσης που είχαν αρχικά οριστεί κατά το σχεδιασµό του ερωτηµατολογίου, 40 ερωτήσεις αποκλείστηκαν από την τελική µορφή του. Τα κριτήρια εξαίρεσης ήταν τα ακόλουθα: α) χαµηλή ευαισθησία (>60% των ασθενών χρησιµοποίησε ακραίες απαντήσεις), β) χαµηλή εγκυρότητα (η συσχέτιση µε τις παρατηρήσεις των ειδικών ερευνητών ήταν <0.2), γ) χαµηλή ειδικότητα (µεγαλύτερη συσχέτιση µε άλλη κατηγορία σε σύγκριση µε την κατηγορία την οποία σχεδιάστηκε να περιγράφει), δ) υψηλή ασάφεια (βασισµένη στα σχόλια των ασθενών για κάθε ερώτηση) και ε) πλεονασµός (µεγάλη αλληλοκάλυψη µε άλλες ερωτήσεις). Οι υπόλοιπες 57 ερωτήσεις χωρισµένες στις παραπάνω κατηγορίες και υποκατηγορίες, αποτέλεσαν την τελική µορφή του οργάνου. Με δεδοµένο ότι οι ερωτήσεις που δεν σχετίζονταν µε τις παρατηρήσεις των ειδικών αποκλείστηκαν, τα σκορ των υπόλοιπων ερωτήσεων εµφάνιζαν υψηλή συσχέτιση (διακύµανση µεταξύ 0.65 για την κατηγορία εξεύρεση και 0.33 για την κατηγορία παρακολούθηση ) µε τη βαθµολογία των ειδικών. Παρόλο που έγινε συλλογή όλων των στοιχείων, τα αποτελέσµατα του ερωτηµατολογίου δεν συγκρίθηκαν µε την αντίστοιχη οπτική οξύτητα ή τα οπτικά πεδία. Επίσης δεν εκπονήθηκε καµία µελέτη σχετικά µε τον έλεγχο της αξιοπιστίας του ερωτηµατολογίου. 22

3.7. Ερωτηµατολόγιο οπτικών δραστηριοτήτων (Visual activities questionnaire) Οι Sloane και συνεργάτες δηµιούργησαν το ερωτηµατολόγιο οπτικών δραστηριοτήτων για την εκτίµηση της οπτικής λειτουργίας των ηλικιωµένων. Μεγαλύτερη έµφαση δόθηκε στις ακόλουθες κατηγορίες: όραση σε συνθήκες χαµηλού φωτισµού, περιφερική όραση, ταχύτητα οπτικών διεργασιών, οπτική διερεύνηση, οξύτητα (για κοντά και για µακριά), προβλήµατα στην όραση κατά την έκθεση στο φως, χρωµατική αντίληψη και ευαισθησία στην αντίθεση, προσαρµογή στο φως και το σκοτάδι, αίσθηση του βάθους και δυναµική/κινητική ευαισθησία. Η επιλογή των παραπάνω κατηγοριών έγινε βασισµένη στο γεγονός ότι αυτές επηρεάζονται αρνητικά τόσο από την ηλικία όσο και από διάφορες οφθαλµικές παθήσεις. Σε κάθε µια από τις 10 παραπάνω κατηγορίες περιελήφθησαν 10 ερωτήσεις, οι οποίες ανάλογα µε την συχνότητα του λειτουργικού προβλήµατος, βαθµολογήθηκαν µε µια κλίµακα πέντε βηµάτων (από ποτέ µέχρι πάντα ). Η µορφή αυτή του ερωτηµατολογίου αποτελούνταν από 100 ερωτήσεις και µοιράστηκε σε 221 άτοµα µε ηλικία που κυµαινόταν από 17 έως 89 έτη (το 90% των ασθενών είχε ηλικία µεγαλύτερη των 55 χρόνων). Η ανάλυση των αποτελεσµάτων φανέρωσε 8 κατηγορίες: περιφερική όραση, οξύτητα, οπτική διερεύνηση, προβλήµατα στην όραση κατά την έκθεση στο φως, χρωµατική αντίληψη και ευαισθησία στην αντίθεση, προσαρµογή στο φως και το σκοτάδι και αίσθηση του βάθους. Για κάθε µια από τις υπο-οµάδες ο δείκτης Cronbach α είχε τιµή >0.80, υποδεικνύοντας µέτρια εσωτερική σταθερότητα. Σε κάθε κατηγορία οι ερευνητές επέλεξαν τις ερωτήσεις που είχαν την µεγαλύτερη συσχέτιση µε τον µέσο όρο των ερωτήσεων της ίδιας κατηγορίας και κατέληξαν σε µια διαφοροποιηµένη έκδοση του ερωτηµατολογίου µε 33 ερωτήσεις. Η συνοπτική αυτή µορφή του ερωτηµατολογίου δόθηκε σε ένα νέο δείγµα 314 ατόµων ηλικίας από 56 έως 98 ετών (µέσος όρος 72 έτη). Η ανάλυση των 23

αποτέλεσµάτων έδειξε τις ίδιες 8 υπο-οµάδες µε τον ίδιο δείκτη εσωτερικής σταθερότητας. Για να ελεγχθεί η εγκυρότητα του ερωτηµατολογίου, το τελευταίο χορηγήθηκε σε 294 άτοµα στα οποία έγιναν και κλινικές αντικειµενικές δοκιµασίες οπτικής λειτουργίας όπως οπτική οξύτητα, ευαισθησία στην αντίθεση, στερεοσκοπική όραση, χρωµατική αντίληψη, ταχύτητα διαβάσµατος, επιλεκτική προσοχή, Humphrey οπτικά πεδία. Όλα τα παραπάνω ψυχοφυσικά τεστ σχετίζονταν στενά µε τα σκορ των υπο-οµάδων του ερωτηµατολογίου. 3.8. Ερωτηµατολόγιο οπτικής απόδοσης (Visual performance questionnaire) Το ερωτηµατολόγιο οπτικής απόδοσης δηµιουργήθηκε από τους Bergman και Sjostrand προκειµένου να εκτιµηθεί η οπτική αναπηρία των ηλικιωµένων. Αρχικά δόθηκε σε 203 ηλικιωµένα άτοµα, στα οποία έγινε επίσης πλήρης οφθαλµολογικός έλεγχος, µε εξέταση της οπτικής τους οξύτητας. Αποτελείται από έξι ερωτήσεις που σχετίζονται µε την ικανότητα παρακολούθησης τηλεόρασης, βάδισης σε εξωτερικούς χώρους, ανάγνωσης του τηλεφωνικού καταλόγου, τη δυνατότητα να ασχοληθούν µε κάποιο χόµπι ή να ανταπεξέρθουν στις απαιτήσεις του νοικοκυριού. Οι απαντήσεις είναι διχότοµες, δηλώνοντας εάν ο ασθενής µπορεί (1 βαθµός) ή όχι (0 βαθµοί) να εκτελέσει ικανοποιητικά την δραστηριότητα, ενώ το ολικό σκορ του ερωτηµατολογίου προκύπτει από το άθροισµα των επιµέρους σκορ των ερωτήσεων. Παρόλο που υπήρχε σηµαντική συσχέτιση (r>0.62) του σκορ του ερωτηµατολογίου µε την οπτική οξύτητα δεν έγιναν άλλες προσπάθειες ελέγχου της εγκυρότητας και αξιοπιστίας του οργάνου. 24

3.9. Κλίµακα καθηµερινών οπτικών δραστηριοτήτων (Activities of daily vision scale) Οι Mangione και συνεργάτες ανέπτυξαν ένα ερωτηµατολόγιο 22 ερωτήσεων, για την εκτίµηση της οπτικής λειτουργίας, το οποίο ονοµάστηκε κλίµακα καθηµερινών οπτικών δραστηριοτήτων. Με βάση τις πληροφορίες από συνεντεύξεις σε ένα πιλοτικό δείγµα 15 ασθενών µε καταρράκτη, τα πιο συχνά αναφερόµενα συµπτώµατα οµαδοποιήθηκαν σε πέντε κατηγορίες: δραστηριότητες που σχετίζονται µε µακρινή όραση (εκτός την οδήγηση), δραστηριότητες που σχετίζονται µε κοντινή όραση, προβλήµατα στην όραση κατά την έκθεση στο φως, οδήγηση στο σκοτάδι και οδήγηση κατά τη διάρκεια της ηµέρας. Τα λειτουργικά αυτά προβλήµατα προσαρµόστηκαν σε 22 ερωτήσεις και το ερωτηµατολόγιο δοκιµάστηκε σε 334 ασθενείς που είχαν προγραµµατιστεί για εγχείρηση καταρράκτη προκειµένου να ελεγχθεί η εγκυρότητά του. Ο ασθενής βαθµολογεί τη δυσκολία στη εκτέλεση της δραστηριότητας που περιγράφει κάθε ερώτηση µε µια κλίµακα 5 βηµάτων, από καµιά δυσκολία µέχρι σταµάτησα να την κάνω λόγω της όρασής µου. Παράλληλα υπάρχει και µια έκτη απάντηση, η οποία δηλώνει ότι ο ασθενής σταµάτησε να εκτελεί τη συγκεκριµένη δραστηριότητα για λόγους διαφορετικούς από τα προβλήµατα της όρασης (στην περίπτωση που επιλεγεί αυτή η απάντηση, η ερώτηση θεωρείται ότι δεν απαντήθηκε και δεν βαθµολογείται). Η βαθµολογία της κάθε κατηγορίας προκύπτει από το µέσο όρο των σκορ των αντίστοιχων ερωτήσεων, ενώ η ολική βαθµολογία υπολογίζεται από τον µέσο όρο όλων των ερωτήσεων του οργάνου. Η αξιοπιστία του οργάνου όσον αφορά την αναπαραγωγιµότητα του αποτελέσµατος όταν το ερωτηµατολόγιο συµπληρώνεται ξανά (test-retest reliability) βρέθηκε να είναι υψηλή (κυµαινόταν από 0.65 µέχρι 0.98 για τις υπο-οµάδες και 0.87 για το ολικό σκορ του ερωτηµατολογίου). Επίσης υψηλή ήταν και η εσωτερική 25

σταθερότητα των ερωτήσεων, µε τον συντελεστή Cronbach α να παίρνει τιµές µεγαλύτερες του 0.90. Ικανοποιητική ήταν η ευαισθησία και η ειδικότητα του ερωτηµατολογίου, αφού υπήρχε υψηλή συσχέτιση µεταξύ του ολικού σκορ και των απαντήσεων σε δύο γενικές ερωτήσεις σχετικά µε την ποιότητα της όρασης. Το ολικό σκορ σχετίζονταν µε την διόφθαλµη οπτική οξύτητα (r=0.38, p<0.001) αν και στους περισσότερους ασθενείς η τελευταία ήταν σχεδόν φυσιολογική. Οι ψυχοµετρικές ιδιότητες του παραπάνω ερωτηµατολογίου αξιολογήθηκαν σε µια πληθυσµιακή µελέτη 2520 ατόµων, ηλικίας από 65 έως 84 έτη. Η γενική βαθµολογία των απαντήσεων βρέθηκε να είναι κυρίως προς τα ανώτερα όρια, πιθανώς λόγω της φυσιολογικής όρασης στη µεγάλη πλειοψηφία των ατόµων. Η εσωτερική σταθερότητα ήταν καλή για το ολικό σκορ και τις υπο-κατηγορίες κοντινή όραση, µακρινή όραση και οδήγηση κατά τη διάρκεια της νύχτας (Cronbach α= 0.89,0.95, 0.90 και 0.81 αντίστοιχα). Αντίθετα στις υπο-οµάδες οδήγηση την ηµέρα και προβλήµατα στην όραση κατά την έκθεση στο φως ο παραπάνω δείκτης εγκυρότητας του ερωτηµατολογίου ήταν ασθενής (Cronbach α=0.71 και 0.63 αντίστοιχα). Όταν ελέγχθηκε η σχέση των ερωτήσεων µεταξύ τους, µέσα στην ίδια ή σε διαφορετικές υπο-οµάδες, βρέθηκε ότι µόνο οι ερωτήσεις των υπο-οµάδων κοντινή όραση και οδήγηση τη νύχτα είναι καλά διαφοροποιηµένες από τις άλλες υπο-οµάδες. Επίσης καλή ήταν και η συσχέτιση των δύο αυτών υποοµάδων καθώς και του ολικού σκορ µε µέτρα της οπτικής λειτουργίας όπως η οπτική οξύτητα, η ευαισθησία στην αντίθεση, η στερεοσκοπική όραση και τα οπτικά πεδία. Γενικά η παραπάνω µελέτη έδειξε υψηλό επίπεδο αξιοπιστίας και εγκυρότητας για τις υπο-οµάδες κοντινή όραση και οδήγηση τη νύχτα, ενώ αντίθετα για τις υπόλοιπες τρεις, εκφράστηκαν επιφυλάξεις στο κατά πόσο αντιπροσωπεύουν ανεξάρτητες κατηγορίες και δεν καλύπτονται από τις άλλες δύο υπο-οµάδες. 26

3.10. Αξιολόγηση της σχετιζόµενης µε την οπτική λειτουργία ποιότητας ζωής (Assessment of visual function-related quality of life) Οι Brenner και συνεργάτες ήταν οι πρώτοι οι οποίοι επινόησαν ένα σύνολο δοκιµασιών που σχεδιάστηκε να µετράει τόσο την οπτική λειτουργία όσο και την σχετική µε την όραση ποιότητα ζωής. Το ερωτηµατολόγιο µοιράστηκε προεγχειρητικά και µετεγχειρητικά σε 489 ασθενείς µε καταρράκτη, καθώς και σε µια οµάδα ελέγχου που αποτελούνταν από 370 ασθενείς που απλά εξετάστηκαν λόγω διαθλαστικής ανωµαλίας ή κάποιας άλλης οφθαλµολογικής πάθησης. Το τµήµα του ερωτηµατολογίου που αναφέρονταν στην οπτική λειτουργία περιελάµβανε οχτώ ερωτήσεις. Οι ασθενείς καλούνταν να βαθµολογήσουν (µε µια κλίµακα από το 1 έως το 3) πόσο συχνά αντιµετωπίζουν προβλήµατα λόγω όρασης κατά την ανάγνωση της εφηµερίδας, του τηλεφωνικού καταλόγου ή των επιγραφών, καθώς και τις δυσκολίες στην αναγνώριση ατόµων ή σηµατοδοτών. Γενικά η εσωτερική σταθερότητα ήταν ικανοποιητική (Cronbach α=0.87). Περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι οι ερωτήσεις µπορούσαν να οµαδοποιηθούν σε τρεις κατηγορίες: κοντινή όραση (ερωτήσεις 1-4), µακρινή όραση (ερώτηση 8) και όραση για ενδιάµεσες αποστάσεις (ερωτήσεις 5-7). Ο µέσος όρος και των 8 ερωτήσεων σχετίζονταν στενά (r=0.56) µε µια γενική ερώτηση σχετικά µε το επίπεδο της όρασης (άριστη, καλή, µέτρια, κακή, πολύ κακή) των ασθενών. H σχετική µε την όραση ποιότητα ζωής, µετρήθηκε µε τη βοήθεια ενός συνδυασµού προϋπαρχόντων ερωτηµατολογίων καθώς και νέων που αναπτύχθηκαν από τους ίδιους τους ερευνητές. Η ψυχολογική κατάσταση των ασθενών εκτιµήθηκε µε τη βοήθεια του ερωτηµατολογίου Profile of Mood States, Shortened Form. Οι ερωτήσεις στο όργανο αυτό αποτελούνταν από 36 επίθετα (π.χ. ευτυχισµένος, ενεργητικός, µπερδεµένος, χαρούµενος κ.α.) και οι ασθενείς καλούνταν να βαθµολογήσουν µε µια κλίµακα 0-4 (0 για καθόλου έως 4 για υπερβολικά πολύ ) 27

τις ερωτήσεις οι οποίες διαµορφώνονταν ως εξής: Πόσο ένιωθες (επίθετο) τις τελευταίες δύο εβδοµάδες;. Η εσωτερική σταθερότητα του οργάνου ήταν υψηλή (Cronbach α=0.97) και οι ερωτήσεις χωρίστηκαν σε 6 κατηγορίες. Η ικανοποίηση από την ζωή γενικά, αξιολογήθηκε µε την µέθοδο της σκάλας του Cantril. Συγκεκριµένα ζητήθηκε από τους ασθενείς να φανταστούν µία κρεµαστή σκάλα µε 10 σκαλοπάτια. Το επάνω σκαλί αντιπροσώπευε την καλύτερη δυνατή ποιότητα ζωής, ενώ το κατώτερο σκαλί αντιπροσώπευε την χειρότερη δυνατή που οι ασθενείς θα µπορούσαν να έχουν. Στη συνέχεια καλούνταν να βαθµολογήσουν την δική τους ζωή µε βάση την παραπάνω κλίµακα. Για την υπο-οµάδα κοινωνικότητα οι ερευνητές δηµιούργησαν 5 ερωτήσεις προκειµένου να εκτιµήσουν προβλήµατα που σχετίζονταν µε δραστηριότητες µέσα στο σπίτι (φροντίδα µωρού, καθαρισµός σπιτιού, συντήρηση και διαχείριση σπιτιού, εργασία στον κήπο, χόµπι). Οι παραπάνω ερωτήσεις είχαν καλή εσωτερική σταθερότητα (Cronbach α=0.85). Για προβλήµατα που σχετίζονταν µε κοινωνικές δραστηριότητες επινόησαν άλλες 6 ερωτήσεις (ανέβασµα και κατέβασµα σκαλιών, δυνατότητα να επισκεφτούν την εκκλησία, τo σινεµά, εστιατόρια ή σούπερ-µάρκετ, τη δυνατότητα να χρησιµοποιούν µέσα µαζικής µεταφοράς ή να περπατούν στη γειτονιά) οι οποίες και πάλι είχαν υψηλή εσωτερική σταθερότητα (Cronbach α=0.90). Υπήρχαν επίσης 2 ερωτήσεις που αναφέρονταν στην ικανότητα οδήγησης (κατά τη διάρκεια της ηµέρας και το βράδυ). Τα αποτελέσµατα της παραπάνω µελέτης φανέρωσαν στενή γραµµική σχέση µεταξύ µεταβολών στο σκορ του πρώτου µέρους του ερωτηµατολογίου που αξιολογούσε την οπτική λειτουργία και µεταβολών στις υπο-οµάδες που σχετίζονταν µε την ποιότητα ζωής (συγκρίνοντας τις απαντήσεις προεγχειρητικά και 1 χρόνο µετεγχειρητικά για τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση καταρράκτη, καθώς και τις απαντήσεις µεταξύ του πρώτου ραντεβού και του τελευταίου, 1 χρόνο αργότερα, για τους ασθενείς στην οµάδα ελέγχου). Έτσι σε ασθενείς στους οποίους 28

τα σκορ οπτικής λειτουργίας ελαττώθηκαν (π.χ. ασθενείς µε ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς) παρατηρήθηκε αντίστοιχη ελάττωση και στα σκορ των υπο-οµάδων ποιότητας ζωής (π.χ. ψυχολογική κατάσταση, ικανοποίηση από τη ζωή, δραστηριότητες στο σπίτι, κοινωνικές δραστηριότητες, οδήγηση). Αντίθετα σε ασθενείς στους οποίους τα σκορ οπτικής λειτουργίας βελτιώθηκαν (κυρίως µετά από επιτυχηµένη εγχείρηση καταρράκτη) παρουσιάστηκε βελτίωση και στα σκορ των κατηγοριών ποιότητας ζωής. Θα πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι τα σκορ του πρώτου και του δεύτερου µέρους του ερωτηµατολογίου µεταβάλλονταν µε ανάλογο τρόπο. 3.11. είκτης οπτικής λειτουργίας 14 µονάδων (14-item visual function index) Όπως τα περισσότερα ερωτηµατολόγια µέχρι τότε έτσι και αυτό δηµιουργήθηκε για να αξιολογήσει την οπτική λειτουργία ασθενών µε καταρράκτη. Σχεδιάστηκε από τους Steinberg και συνεργάτες και περιέχει 14 ερωτήσεις οι οποίες επιλέχθηκαν µέσα από σχολαστική διαδικασία. Αρχικά, τρεις οφθαλµίατροι που συµµετείχαν στην ερευνητική οµάδα συγκρότησαν µια λίστα µε πιθανές ερωτήσεις βασισµένες στην εµπειρία τους από την λήψη ιστορικών σε ασθενείς µε καταρράκτη. Στη συνέχεια ολόκληρη η οµάδα εξέτασε ερωτήσεις που χρησιµοποιήθηκαν σε άλλα µη ειδικά ερωτηµατολόγια αξιολόγησης της οπτικής λειτουργίας και επέλεξαν αυτές που θεωρήθηκαν κατάλληλες για ασθενείς µε καταρράκτη. Τέλος η λίστα µε όλες τις ερωτήσεις εξετάστηκε από µία εθνική, 11-µελή, συµβουλευτική επιτροπή, που αποτελούνταν από οφθαλµίατρους και οπτοµέτρες, οι οποίοι διαµόρφωσαν την τελική µορφή των 14 ερωτήσεων. Οι απαντήσεις σε κάθε ερώτηση βαθµολογούνταν µε µια κλίµακα 5 βηµάτων από καθόλου δυσκολία µέχρι αδύνατο να γίνει. Μία έκτη απάντηση, δεν έχει εφαρµογή αναφερόταν σε στοιχεία που έλειπαν. Οι 14 ερωτήσεις ήταν: ανάγνωση 29

γραµµάτων µικρού µεγέθους όπως σε ετικέτες φαρµάκων, στον τηλεφωνικό κατάλογο ή σε συσκευασίες τροφίµων, ανάγνωση γραµµάτων κανονικού µεγέθους, ανάγνωση µεγάλων γραµµάτων σε βιβλία, εφηµερίδες ή των νούµερων στο τηλέφωνο, αναγνώριση προσώπων σε κοντινή απόσταση, ικανότητα να δουν τα σκαλοπάτια, ανάγνωση πινακίδων στο δρόµο ή στα µαγαζιά, ικανότητα να κάνουν χειρονακτική εργασία όπως ράψιµο, πλέξιµο ή ξυλουργική εργασία, να συµπληρώνουν επιταγές ή άλλα έντυπα, να παίζουν παιχνίδια όπως χαρτιά ή µπίνγκο, να λαµβάνουν µέρος σε αθλήµατα όπως το µπόουλιγκ, το τένις ή το γκολφ, να µαγειρεύουν, να παρακολουθούν τηλεόραση και να οδηγούν κατά τη διάρκεια της ηµέρας και τη νύχτα. Η βαθµολογία για κάθε ερώτηση ήταν µεταξύ 1 και 4 και στη συνέχεια ο µέσος όρος πολλαπλασιαζόταν επί 25 για να προκύψει το τελικό σκορ του ερωτηµατολογίου που κυµαινόταν από 0 έως 100. Το ερωτηµατολόγιο µοιράστηκε σε 766 ασθενείς οι οποίοι βρίσκονταν στη λίστα αναµονής για εγχείρηση καταρράκτη. Η ανάλυση των αποτελεσµάτων έδειξε ότι οι ερωτήσεις µπορούσαν να οµαδοποιηθούν σε 4 υπο-οµάδες. Ωστόσο µόνο 107 ασθενείς απάντησαν ότι όλες οι ερωτήσεις είχαν σχέση µε την κατάστασή τους και το δείγµα αυτό των ασθενών δεν ήταν αντιπροσωπευτικό του αρχικού δείγµατος των 766 ατόµων. Συνεπώς οι παραπάνω 4 κατηγορίες ακυρώθηκαν και ολόκληρο το ερωτηµατολόγιο θεωρήθηκε σαν µια ενιαία κατηγορία (Cronbach α=0.85). Το ολικό σκορ του ερωτηµατολογίου σχετιζόταν ασθενώς µε την οπτική οξύτητα στο µάτι µε την καλύτερη όραση (r=0.27), ωστόσο θα πρέπει να τονιστεί ότι οι µισοί ασθενείς είχαν φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική όραση σ αυτό. Ικανοποιητική συσχέτιση του σκορ υπήρχε µε µεταβλητές που εξέφραζαν την υποκειµενική εκτίµηση των ασθενών για τις δυσκολίες µε την όρασή τους γενικά (r=0.45) και την ικανοποίηση τους γενικά για την κατάσταση της όρασή τους (r=0.34). Τέλος υπήρχε σηµαντική συσχέτιση µε το ερωτηµατολόγιο Sickness Impact Profile (r=0.39), που είναι ένα ψυχοµετρικό όργανο αξιολόγησης της γενικής 30

λειτουργικής κατάστασης των ασθενών, καθώς και µε το Vision-related Sickness Impact Profile (r=0.57), που αποτελεί µια διαφοροποιηµένη έκδοση του παραπάνω, στο οποίο οι ασθενείς σε κάθε ερώτηση καλούνται να διευκρινίσουν κατά πόσο οι λειτουργικοί τους περιορισµοί οφείλονται σε προβλήµατα όρασης. 3.12. Ερωτηµατολόγιο για τη σχετιζόµενη µε την όραση ποιότητα ζωής (Visionrelated quality of life questionnaire) Το ερωτηµατολόγιο αυτό δηµιουργήθηκε από τους Frost και συνεργάτες και αποτελείται από 10 ερωτήσεις. Η ανάπτυξή του ήταν διαδικασία 4 βηµάτων. Αρχικά οι ερευνητές εντόπισαν 38 ασθενείς µέσα από τις λίστες αναµονής για οφθαλµολογικές επεµβάσεις, από ειδικά ιατρεία χαµηλής όρασης και από τους οφθαλµολογικούς θαλάµους. Μετά από σχολαστικές συνεντεύξεις κατέληξαν σε 63 τοµείς οι οποίοι θα αξιολογούνταν µε το ερωτηµατολόγιο. Τέτοιοι τοµείς ήταν για παράδειγµα η ελευθερία της επιλογής, η µοναξιά, η προσωπική υγιεινή, τα ψώνια, το διάβασµα, τα χόµπι, η µεταµορφοψία, η µακρινή όραση και η αντίληψη των κινήσεων. Στη συνέχεια οι παραπάνω τοµείς µετατράπηκαν σε ερωτήσεις οι οποίες µαζί µε τις πιθανές απαντήσεις δοκιµάστηκαν πιλοτικά σε 58 ασθενείς. Η πιλοτική αυτή µελέτη κατέληξε στο γεγονός ότι η µορφή των ερωτήσεων θα πρέπει να είναι όπως στα ακόλουθα παραδείγµατα: 1) Πόσο πολύ έχει επηρεάσει η όρασή σας...; µε έξι δυνατότητες επιλογών για απάντηση, οι οποίες κυµαινόταν από καθόλου µέχρι δεν µπορώ να το κάνω λόγω της κακής µου όρασης και 2) Πόσο συχνά... ; µε έξι και πάλι πιθανές απαντήσεις, από καθόλου µέχρι συνεχώς. Με τον τρόπο αυτό συντάχθηκε ένα όργανο 232 ερωτήσεων το οποίο δοκιµάστηκε σε 184 ασθενείς. Στους τελευταίους δόθηκε η οδηγία να εντοπίσουν ερωτήσεις οι οποίες ήταν δύσκολο να κατανοηθούν, προκαλούσαν σύγχυση, 31

επαναλαµβάνονταν, ήταν δυσάρεστες ή άσχετες µε το αντικείµενο που αξιολογούνταν. Με αυτή τη διαδικασία ο αριθµός των ερωτήσεων ελαττώθηκε σε 139 οι οποίες χωρίστηκαν σε 14 υπο-οµάδες: όραση γενικά, συµπτώµατα που σχετίζονται µε την όραση, συναίσθηµα, ασφάλεια, εσωτερικά, οικονοµικά, διάβασµα, διάφορες πληροφορίες, κινητικότητα, κοινωνική συναναστροφή, αυτοεκτίµηση, ελεύθερος χρόνος. Ο συντελεστής σταθερότητας Cronbach α κυµαινόταν από 0.77 για την όραση γενικά µέχρι 0.97 για την κινητικότητα. Στο τέταρτο στάδιο της δηµιουργίας του ερωτηµατολογίου διαµορφώθηκε ένας πυρήνας 19 ερωτήσεων που αντιπροσώπευαν 4 από τις 19 υπο-οµάδες. Περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι όλες οι παραπάνω 19 ερωτήσεις, µπορούσαν να τοποθετηθούν σε µία µόνο κατηγορία η οποία και είχε υψηλή εσωτερική σταθερότητα (Cronbach α= 0.97). Τέλος, αποφασίστηκε ο αποκλεισµός 9 ακόµη ερωτήσεων οι οποίες ήταν λιγότερο κατανοητές από τις υπόλοιπες και ίσως να οδηγούσαν σε λιγότερο αξιόπιστα αποτελέσµατα. Έτσι η τελική µορφή του ερωτηµατολογίου περιελάµβανε 10 ερωτήσεις: αµηχανία, θυµός, θλίψη, µοναξιά, ανησυχία για επιδείνωση της όρασης, ασφάλεια στο σπίτι, ασφάλεια σε εξωτερικούς χώρους, ικανότητα να ανταπεξέρθουν στις απαιτήσεις της καθηµερινής ζωής, ικανότητα να εκτελέσουν αγαπηµένες δραστηριότητες και αρνητική επίδραση στη ζωή γενικά. Η έκδοση αυτή των 10 ερωτήσεων µοιράστηκε σε 92 ακόµη ασθενείς µε αποτέλεσµα να επιβεβαιωθεί η υψηλή του εγκυρότητα και αξιοπιστία. Συγκεκριµένα ο συντελεστής εσωτερικής σταθερότητας Cronbach α ήταν 0.93, ενώ ταυτόχρονα το σκορ του ερωτηµατολογίου σχετίζονταν στενά µε την διόφθαλµη οπτική οξύτητα (r=0.54), µε την διόφθαλµη ευαισθησία στην αντίθεση (r=0.54) καθώς και µε την προηγούµενη µορφή του ερωτηµατολογίου που αποτελούνταν από 14 ερωτήσεις. Επίσης το ερωτηµατολόγιο συµπληρώθηκε 2 φορές µέσα σε 7-38 ηµέρες από 28 32

ακόµη άτοµα και βρέθηκε ότι η αξιοπιστία του οργάνου όσον αφορά την αναπαραγωγιµότητα του αποτελέσµατος (test-retest reliability) ήταν ικανοποιητική. 3.13. Ερωτηµατολόγιο οπτικής λειτουργίας του εθνικού οφθαλµολογικού ινστιτούτου (National Eye Institute s visual functioning questionnaire Τα ερωτηµατολόγια τα οποία έχουν περιγραφεί παραπάνω προσανατολίζονταν κυρίως στο να αξιολογούν τα συµπτώµατα και τις δυσκολίες που είχαν οι ασθενείς κατά τη εκτέλεση συγκεκριµένων δραστηριοτήτων. Με εξαίρεση την µελέτη του Brenner και το Vision-related quality of life questionnaire, κανένα από τα ερωτηµατολόγια που αναφέρονται σε ασθενείς µε προβλήµατα όρασης δεν περιλαµβάνουν ερωτήσεις που να εκτιµούν την επίδραση της χαµηλής όρασης στην ψυχολογική και συναισθηµατική κατάσταση των ασθενών. Επιπρόσθετα, τα περισσότερα διαθέσιµα ερωτηµατολόγια ποιότητας ζωής αναφέρονταν κυρίως σε ηλικιωµένους ασθενείς ή ασθενείς µε καταρράκτη και οι όποιες προσπάθειες ελέγχου της εγκυρότητας τους έγιναν µε δείγµατα αντίστοιχων πληθυσµών. Έτσι προέκυψε η ανάγκη για ένα πιο γενικό ερωτηµατολόγιο το οποίο θα αξιολογεί την σχετιζόµενη µε την υγεία ποιότητα ζωής, ενώ ταυτόχρονα θα µπορεί να χρησιµοποιείται σε ένα ευρύ φάσµα οφθαλµολογικών παθήσεων. Για να καλυφτεί η ανάγκη αυτή το Εθνικό Οφθαλµολογικό Ινστιτούτο της Αµερικής σε συνεργασία µε τον οργανισµό Rand δηµιούργησαν το Ερωτηµατολόγιο οπτικής λειτουργίας του εθνικού οφθαλµολογικού ινστιτούτου (National Eye Institute s visual functioning questionnaire ή NEI-VFQ). Η δοκιµαστική έκδοση του NEI-VFQ αποτελείται από 52 ερωτήσεις (αν και στην τελική βαθµολογία συµµετέχουν µόνο 51 ερωτήσεις, αφού η ερώτηση 9 δεν ανήκει σε καµιά υπο-οµάδα) οι οποίες είναι ταξινοµηµένες σε 3 µέρη. Οι ερωτήσεις επινοήθηκαν µε βάση τα συµπτώµατα που περιγράφηκαν από ένα δείγµα 82 ασθενών µε γλαύκωµα, 58 ασθενών µε διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια, 42 ασθενών µε 33