Καμπύλες σωματομετρικών μεγεθών και καρδιακής συχνότητας εμβρύων της Κρήτης ηλικίας 11 έως 37 εβδομάδων

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL ARTICLE 473 Καμπύλες σωματομετρικών μεγεθών και καρδιακής συχνότητας 1.353 εμβρύων της Κρήτης ηλικίας 11 έως 37 εβδομάδων Μ. Λιναρδάκης 1, Σ. Μουσουράκης 2, Γ. Δρανδάκης 2, Μ. Φασουλάκη 1, Α. Καφάτος 1 Περίληψη Εισαγωγή: Η υπερηχογραφία στην κύηση κατέχει ιδιαίτερο κλινικό και ερευνητικό ενδιαφέρον στην κατασκευή κατάλληλων προτύπων εκατοστιαίων θέσεων (ΕΘ) καρδιακής και σωματικής εμβρυϊκής ανάπτυξης. Ωστόσο στη χώρα μας δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα τέτοια πρότυπα. Υλικό και μέθοδοι: Σε 1.353 απλές κυήσεις από την περιοχή της Κρήτης, με μία υπερηχογραφική εξέταση σε κάθε τρίμηνο κύησης, μετρήθηκαν από την 11η-37η εβδομάδα, η καρδιακή συχνότητα, η αμφιβρεγματική και μετωποϊνιακή διάμετρος, η περίμετρος κεφαλής και κοιλίας, το μήκος μηριαίου οστού και το μήκος σώματος των εμβρύων. Υπολογίστηκε το βάρος κατά Hadlock, με βάση την αμφιβρεγματική διάμετρο, την περίμετρο κεφαλής και κοιλίας και το μήκος μηριαίου οστού. Με πολυωνυμικά μοντέλα παλινδρόμησης υπολογίστηκαν οι ΕΘ και τα διαγράμματα ανάπτυξης των μετρήσεων και έγινε σύγκριση του εκτιμώμενου βάρους με άλλες διεθνείς μελέτες. Αποτελέσματα: Υπολογίστηκαν η 5η, 10η, 25η, 50ή, 75η, 90ή και 95η ΕΘ των μετρήσεων και σχεδιάστηκαν γραφικά η 5η, 50ή και 95η ΕΘ. Τα μοντέλα παλινδρόμησης απέδωσαν υψηλούς συντελεστές προσαρμογής (R 2 >) και δείχνουν με την πάροδο του χρόνου αύξηση σε όλες τις σωματομετρήσεις, με εξαίρεση τη μείωση της συχνότητας των καρδιακών παλμών και τον μέτριο συντελεστή προσαρμογής R 2 =0,583. Η σύγκριση της 50ής ΕΘ του βάρους με άλλες μελέτες έδειξε παρόμοιες τιμές με εκείνη του Ισραήλ και χαμηλότερες στο σύνολο σχεδόν των εβδομάδων κύησης από τη Νορβηγία, Γαλλία, Κίνα, Ευρώπη, Βραζιλία και τις ΗΠΑ. Ο έλεγχος περιθωριακής ομογένειας έδειξε σημαντική διαφορά (p<0,001) στην κατανομή των ΕΘ του βάρους των εμβρύων που έγιναν με βάση τις ΕΘ των ΗΠΑ από την υπερηχογραφική εξέταση (λεπτόκυρτη κατανομή) και από εκείνη που προκύπτει από τις ΕΘ του βάρους των ίδιων των εμβρύων της παρούσας μελέτης (πλατύκυρτη κατανομή). Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη, με την κατασκευή για πρώτη φορά στη χώρα μας προτύπων ανάπτυξης εμβρύων από την περιοχή της Κρήτης, δείχνει τη χαμηλότερη θέση βάρους τους σε σχέση με άλλες χώρες, ενώ παράλληλα αποτελεί βάση αναφοράς, σύγκρισης και συμπλήρωσης δεδομένων στον σχεδιασμό για την κατασκευή εθνικών προτύπων εμβρυϊκής ανάπτυξης. 1 Κλινική Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Κρήτης 2 Ιδιωτική Μαιευτική Κλινική Euromedica «ΜΗΤΕΡΑ» Κρήτης Αλληλογραφία: Μανόλης Λιναρδάκης linman@med.uoc.gr Πανεπιστήμιο Κρήτης, Σχολή Επιστημών Υγείας Ιατρική Σχολή, Προληπτική Ιατρική και Διατροφή Διασταύρωση Βούτες - Σταυράκια, 71 003, Τ.Θ.: 2208, Ηράκλειο Κρήτης Λέξεις κλειδιά: Έμβρυα, πρότυπα ανάπτυξης, εκατοστιαίες θέσεις, καρδιακοί παλμοί, σωματομετρήσεις. Growth curves of body measurements and heart rate of 1,353 fetuses from Crete, aged 11 to 37 weeks of gestation M. Linardakis 1, S. Moussourakis 2, G. Drandakis 2, M. Fassoulaki 1, A. Kafatos 1 Abstract Background: Ultrasonography (US) in gestation is important from the clinical and research viewpoint for the estimation of appropriate growth curve patterns of fetal heart rate and size. To date no such curves have been constructed for the Greek population. Methods: In 1,353 simple gestations in Crete, Greece, fetal heart rate as heartbeat per minute (BPM), biparietal diameter (BPD), occipital frontal diameter (OFD), head circumference (HC), abdominal circumference (AC), femur length (FL) and body length were measured from the 11th to 37th week. Estimated fetal weight (EFW) was calculated according to the Hadlock method in relation to BPD, HC, AC and FL. Percentiles and charts of the development of the measurements were estimated using polynomial regression models, and comparison was made of the EFW with other international studies. Results: The 5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th and 95th percentiles of the measurements were estimated and the 5th, 50th and 95th were schemed. The regression models gave high coefficients of determination (R 2 >) and an increase of the body measurements along with the gestational age (GA) growth. A lower coefficient of determination was estimated for fetal heart rates (R 2 =58%). The comparison of the median EFW percentile (50th) with other studies gave levels similar to those in Israel and lower in 1 Department of Preventive Medicine & Nutrition, Faculty of Medicine, University of Crete 2 Euromedica Special Maternity Clinic MITERA, Crete Correspondence: Manolis Linardakis linman@med.uoc.gr University of Crete, School of Health Sciences, Faculty of Medicine, Department of Preventive Medicine & Nutrition Voutes - Stavrakia Junction, 71 003, P.O. Box: 2208, Heraklion, Crete Παιδιατρική 2009;72:473-000

474 Μ. Λιναρδάκης και συν. gestational weeks total than those in Norway, France, China, Europe, Brazil and USA. The marginal homogeneity test showed a significant difference (p<0.001) between EFW distribution based on the USA percentiles from the US (leptokurtic distribution), and that based on the EFW percentiles of this study (platykurtic distribution). Conclusions: In this study an estimation of appropriate fetal growth curves is presented for the first time in Greece. It shows a low level of EFW in relation to that of other countries. The curves derived in this study constitute a basis for reference and comparison and methodology for the construction of national fetal growth curves. Key words: Fetus, growth curves, percentiles, heart rate, body measurements. Εισαγωγή Η υπερηχογραφία στην κύηση αποτελεί σήμερα σημαντικό διαγνωστικό μέσο εκτίμησης παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη ή την επιβράδυνση-περιορισμό της ανάπτυξης των εμβρύων (Intrauterine Growth Restriction) και για την ενδεχόμενη επέμβαση για τη μείωση της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας (1-7). Πρακτικά, το υπερηχογράφημα στον τοκετό, που αναπτύχθηκε και εφαρμόζεται περισσότερο στην κλινική πράξη από τη δεκαετία του 1970, χρησιμοποιείται από τους μαιευτήρες-γυναικολόγους έχοντας αποκτήσει τεχνολογικά υψηλή ευκρίνεια και αξιοπιστία στην εκτίμηση και έλεγχο της εμβρυϊκής σωματικής ανάπτυξης (8-10). Επιπλέον, έχει αποδειχτεί ότι δεν επιφέρει συνέπειες στην ίδια την ανάπτυξη των παιδιών (11,12). Τυχαιοποιημένη διαχρονική μελέτη σε 2.700 παιδιά έδειξε ότι η συχνή χρήση υπερηχογραφημάτων μετά την 18η εβδομάδα κύησης, δεν επέδρασε αρνητικά στη σωματική και ψυχοκινητική ανάπτυξή τους στην προσχολική και σχολική ηλικία (12). Ωστόσο, αξιόλογη χρησιμότητα κατέχει η υπερηχογραφία στην εκτίμηση της μακροσωμίας (Large for Gestational Age) και με εκτιμώμενο βάρος γέννησης >4 kg ή >90ή εκατοστιαία θέση (ΕΘ) και της υπολειπόμενης σωματικής ανάπτυξης (Small for Gestational Age) με εκτιμώμενο βάρος γέννησης <2,5 kg ή <10η ΕΘ (8,13-15). Ως συνέπεια, για την αξιολόγηση της καρδιακής λειτουργίας και σωματικής ανάπτυξης των εμβρύων καθορίζονται πρότυπα ως διαγράμματα ή πίνακες ΕΘ. Η κατασκευή τους άρχισε ουσιαστικά τη δεκαετία του 1980 και κυρίως αφορούν εκτίμηση ΕΘ βάρους εμβρύων, σε κάθε εβδομάδα κύησης, περιέχουν μεγάλη ακρίβεια στο εκτιμώμενο βάρος γέννησης και κάποιες περιλαμβάνονται στον υπερηχογραφικό εξοπλισμό (6,16-20). Σημειώνεται βέβαια πως η χρήση εθνικών προτύπων ανάπτυξης έχει καθοριστεί ήδη αναγκαία λόγω των διαφορών μεταξύ φυλών και εθνών (9,21,22). Επομένως, πολλές χώρες ή περιοχές χωρών έχουν ήδη αναπτύξει δικά τους πρότυπα εμβρυϊκής ανάπτυξης, ενώ στη χώρα μας δεν έχει γίνει ακόμη καμία ανάλογη προσπάθεια, με αποτέλεσμα η παρακολούθηση της βιοφυσιολογίας των εμβρύων της Ελλάδας να στηρίζεται σε πρότυπα άλλων χωρών (6,16,17,23-29). Σκοπό της παρούσας μελέτης αποτέλεσε η δημιουργία για πρώτη φορά στη χώρα μας προτύπων ΕΘ σωματομετρικών μεγεθών και καρδιακών παλμών εμβρύων από την περιοχή της Κρήτης, καθώς και η σύγκρισή τους με ανάλογες μελέτες άλλων χωρών. Υλικό και μέθοδοι Πληθυσμός μελέτης Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε ιδιωτική μαιευτική κλινική στο Ηράκλειο Κρήτης και σε συνεργασία με την Κλινική Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής, της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης. Αφορούσε την υπερηχογραφική τακτική εξέταση από την 11η έως και την 37η εβδομάδα κύησης, 1.236 γυναικών (Εικόνα 1) προερχόμενες από όλη την Κρήτη, ηλικίας 15 έως 47 ετών, με 1.353 απλές κυήσεις, την περίοδο από 8/2000 έως και 11/2007. Στο χρονικό αυτό διάστημα, παρακολουθήθηκαν 1.125 γυναίκες με μια κύηση και 111 με δεύτερη ή και τρίτη. Οι συνολικές γεννήσεις στην περιοχή της Κρήτης την ίδια χρονική περίοδο ανήλθαν σε 54.726 (στοιχεία ΕΣΥΕ). Η κάθε κυοφορούσα εξετάστηκε μία φορά σε κάθε τρίμηνο και συνολικά τρεις σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι υπερηχογραφικές εξετάσεις πραγματοποιήθηκαν από ακτινολόγο της κλινικής με δεκαπενταετή εξειδίκευση και εμπειρία κατά την έναρξη της μελέτης, και αφορούσε υπερηχογράφημα κατά σειρά σε κάθε τρίμηνο: στο πρώτο αυχενική διαφάνεια, στο δεύτερο ανατομικό εμβρυϊκό έλεγχο και στο τρίτο Doppler και βιοφυσικό. Ο εξοπλισμός που χρησιμοποιήθηκε ήταν Philips ATL HDI 3000, Seattle, Washington, USA. Το σύνολο των υπερηχογραφικών εξετάσεων ήταν 4.059 (τρεις για κάθε εγκυμοσύνη). Στη μελέτη δεν συμμετείχαν περιπτώσεις πολύδυμων κυήσεων και συμμετείχαν όλες οι κυήσεις που δεν υπερέβησαν την 37η εβδομάδα, ενώ έφτασαν στο τρίτο τρίμηνο παρακολούθησης και πραγματοποίησαν υπερηχογραφικό Paediatriki 2009;72:474-000

Καμπύλες σωματομετρήσεων και καρδιακής συχνότητας εμβρύων της Κρήτης 475 με παιδιά 0 54,3% 1-2 43,7% 3 2,0% με συνολικές κυήσεις 1 42, 2-3 47,4% 4 10,1% γυναίκες με 1 κύηση: 1.125 2 κυήσεις: 105 3 κυήσεις: 6 1.236 γυναίκες ηλικίας 15 έως 47 ετών 1.353 απλές κυήσεις χρόνος παρακολούθησης από 8-8-2000 έως 21-11-2007 Ιδιωτική Κλινική στο Ηράκλειο Κρήτης 3 εξετάσεις σε κάθε κύηση (1 κάθε τρίμηνο) 4.059 υπερηχογραφικές εξετάσεις Εικόνα 1. Περιγραφικά χαρακτηριστικά 1.236 γυναικών της Κρήτης που υποβλήθηκαν σε υπερηχογραφικές εξετάσεις κατά τη διάρκεια κυήσεων. έλεγχο. Επίσης, δεν βρέθηκαν περιπτώσεις τρισωμίας 21, 13 και 18 (σύνδρομο Down) ή διαγνωσμένες κυήσεις υψηλού κινδύνου μέχρι και την 37η εβδομάδα. Μετρήσεις Η καρδιακή συχνότητα ως καρδιακοί παλμοί ανά λεπτό (Fetal Heart Rate ή fetal heartbeats Per Minute - BPM) μετρήθηκε με τεχνολογία Doppler υπερηχογραφίας από την 11η έως και την 37η εβδομάδα κύησης λαμβάνοντας τον μέσο όρο δύο κυμάτων ως παλμοί/λεπτό. Στο ίδιο διάστημα μετρήθηκε η αμφιβρεγματική διάμετρος σε mm (Biparietal Diameter - BPD) από την εξωτερική πλευρά του κρανίου στην αντίθετη εσωτερική (outer-inner) στο επίπεδο του οπτικού θαλάμου. Η περίμετρος κεφαλής (Head Circumference - HC), η περίμετρος κοιλίας (Abdominal Circumference - AC), το μήκους μηριαίου οστού (Femur Length - FL), η μετωποϊνιακή διάμετρος (Occipital Frontal Diameter - OFD) μετρήθηκαν σε mm και το μήκος σώματος των εμβρύων (length) σε cm, από την 21η έως και την 37η εβδομάδα κύησης. Η περίμετρος κεφαλής μετρήθηκε στην ίδια τομή όπως η αμφιβρεγματική διάμετρος στην περιφέρεια του κρανίου και η περίμετρος κοιλίας ως εγκάρσια τομή στο σημείο του ενδοηπατικού τμήματος της κυρίας πυλαίας φλέβας. Το μήκος μηριαίου οστού έγινε από τον μεγάλο τροχαντήρα έως τον πλάγιο κόνδυλο (οστεοποιούμενη διάφυση) και σε οριζόντιο επίπεδο ή <30 μοιρών και η μετωποϊνιακή διάμετρος από το εμπρόσθιο μετωπικό οστό έως το εξωτερικό όριο της ινιακής χώρας. Το μήκος (Lt) των εμβρύων εκτιμήθηκε στο 2ο και 3ο τρίμηνο της κύησης με βάση το μήκος του μηριαίου οστού, ως μέση εκτίμηση, που δίνουν τρεις μαθηματικοί τύποι: των Vintzileos et al (30) ως Lt = 6,18+0,59 x FL σε χιλιοστά, των Hadlock et al (31) ως Lt = 9,50+5,41 x FL σε εκατοστά και του Ott W (32) ως Lt = 11,887+5,158 x FL σε εκατοστά. Το βάρος σώματος των εμβρύων (Estimated Fetal Weight - EFW) εκτιμήθηκε σε γραμμάρια με βάση τις μετρήσεις της αμφιβρεγματικής διαμέτρου, της περιμέτρου κεφαλής και κοιλίας και του μήκους μηριαίου οστού από τον τύπο του Hadlock: Log 10 EFW = 1,3596 + (0,0064 x HC) + (0,0424 x AC) + (0,174 x FL) + (0,00061 x BPD x AC) (0,00386 x AC x FL) (20,33). Η ηλικία των εμβρύων εκτιμήθηκε σε κάθε εξέταση σε εβδομάδες κύησης με βάση την τελευταία εμμηνορροϊκή περίοδο της κάθε γυναίκας. Η ακριβής εκτίμηση έγινε στην ανώτερη εβδομάδα κύησης ως προς τις ημέρες της εβδομάδας (+1 έως +6), π.χ. έμβρυα 10 εβδομάδων και +1 ως +6 ημερών ή ακριβώς 11 εβδομάδων κατατάχθηκαν στην 11η εβδομάδα κύησης. Στατιστική ανάλυση Για την ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 16.0. Στην εκτίμηση και εξαγωγή ΕΘ των μετρήσεων ακολουθήθηκε ένας αλγόριθμος μεθοδολογίας βασισμένος σε μοντέλα πολυωνυμικής παλινδρόμισης (7,17,34-36). Συγκεκριμένα, ο υπολογισμός των ΕΘ έγινε με βάση την εξίσωση ΕΘ = M + K x ΤΑ, όπου Κ είναι η αντίστοιχη των ΕΘ θέση της τυποποιημένης κανονικής κατανομής, Μ και ΤΑ η μέση τιμή και τυπική απόκλιση αντίστοιχα των μετρήσεων των εμβρύων σε κάθε ηλικία (εβδομάδα κύησης). Οι τιμές της Κ αντιστοιχούν ως εξής: οι ±0,674 την 25η και 75η ΕΘ, οι ±1,28 τη 10η και 90ή ΕΘ και οι ±1,645 την 5η και 95η ΕΘ. Οι μέσες τιμές Μ εκτιμήθηκαν από το μοντέλο πολυωνυμικής παλινδρόμισης 3ου βαθμού (cubic model) που προσαρμόστηκε στα δεδομένα των μετρήσεων και ως προς την ηλικία (εβδομάδες κύησης) στη μορφή Y i = α + β 1 χ ηλικία + β 2 χ ηλικία 2 + β 3 χ ηλικία 3, όπου Y i αφορά την κάθε μέτρηση των εμβρύων. Στην περίπτωση των καρδιακών παλμών έγινε χρήση μοντέλου 2ου βαθμού (quadratic model), καθώς και τα δύο μοντέλα απέδωσαν ίδιο βαθμό προσαρμογής (συντελεστής προσδιορισμού R 2 ). Αφού καθορίστηκε το κάθε μοντέλο σε κάθε μέτρηση και προέκυψε υψηλός βαθμός προσαρμογής με σημαντικότητα του μοντέλου P-value <0,001, υπολογίστηκαν τα κατάλοιπα της προσαρμογής και στη συνέχεια οι απόλυτες τιμές τους. Τα κατάλοιπα (residuals), που είναι οι διαφορές των τιμών της καμπύλης του μοντέλου από τις πραγματικές μετρήσεις, χρησιμοποιήθηκαν για την εξομάλυνση της μεταβλητότητας που παράγεται μέσω της ηλικίας. Αφού λοιπόν υπολογίστηκαν οι απόλυτες τιμές τους παλινδρομήθηκαν με την ηλικία, με τη χρήση απλού γραμμικού μοντέλου (ΤΑ = α + β χ ηλικία). Οι προσαρμοσμένες τιμές πολλαπλασιάστηκαν με τη διόρθωση π/2=1,253 και έδωσαν τις εκτιμώμενες ειδικές κατά ηλικία ΤΑ. Τα κατάλοιπα των γραμμικών παλινδρομήσεων όσο και οι πραγματικές μετρήσεις ελέγχθηκαν για την κανονικότητά τους με τη μέθοδο Kolmogorov - Smirnov. Από την παραπάνω διαδικασία υπολογίστηκαν η 5η, 10η, 25η, 50ή, 75η, 90ή και 95η ΕΘ των μετρήσεων. Γραφικά σχεδιάστηκαν η 5η, 50ή και 95η ΕΘ, καθώς και αναπαραστάθηκαν για σύγκριση οι 50ές ΕΘ του βάρους των εμβρύων σε διάφορες ηλικίες, από διάφορες μελέτες και χώρες ή περιοχές όπως: ΗΠΑ (6), Ισραήλ (17), Νορβηγία (23), Γαλλία (24), Βραζιλία (25), Κίνα και Ευρώπη (26) και της παρούσας μελέτης (Κρήτη). Τέλος, έγινε γραφική απεικόνιση της κατανομής συχνοτήτων του βάρους των εμβρύων όπως εκτιμήθηκε από την υπερηχογραφική εξέταση και με βάση τις ειδικές Παιδιατρική 2009;72:475-000

476 Μ. Λιναρδάκης και συν. Πίνακας 1. Είδος και αριθμός μετρήσεων ανά τρίμηνο και εβδομάδα κύησης Καρδιακή Αμφιβρεγματική Περίμετρος Περίμετρος Μήκος Μετωποϊνιακή Μήκος Βάρος συχνότητα διάμετρος κεφαλής κοιλίας μηριαίου οστού διάμετρος ή Lt ή Wt ή BPM ή BPD ή HC ή AC ή FL ή OFD Κύησης* N Α τρίμηνο 11 30 34 12 454 477 13 638 667 14 119 131 15 18 24 16 5 5 17 3 3 Β τρίμηνο 18 2 2 19 5 5 20 4 4 21 107 107 107 107 107 107 97 107 22 642 642 642 642 642 642 633 642 23 516 516 516 516 516 516 508 516 24 65 67 67 67 67 67 65 67 25 6 7 7 7 7 7 7 7 26 3 3 3 3 3 3 3 3 27 3 3 3 3 3 3 2 3 Γ τρίμηνο 28 4 4 4 4 4 4 4 4 29 14 14 14 14 14 14 11 14 30 22 22 22 22 22 22 20 22 31 173 174 174 174 174 174 170 174 32 856 858 858 858 858 858 853 858 33 204 204 204 204 204 204 200 204 34 41 41 41 41 41 41 40 41 35 18 18 18 18 18 18 18 18 36 9 9 9 9 9 9 9 9 37 6 6 6 6 6 6 4 6 Σύνολο 3967 4047 2695 2695 2660 2695 2644 2695 *Η ηλικία υπολογίστηκε ως π.χ. 11η: 10η εβδομάδα +1 έως +6 ημερών. κατά ηλικία ΕΘ των ΗΠΑ (20), που περιλαμβάνονται στον υπερηχογραφικό εξοπλισμό, και της κατανομής που προκύπτει από τις ΕΘ του ίδιου του βάρους των εμβρύων της παρούσας μελέτης. Η συμφωνία στην κατανομή συχνότητας ως προς τις ΕΘ ελέγχθηκε με τον έλεγχο περιθωριακής ομογένειας (marginal homogeneity test). Αποτελέσματα Βασικός διαχωρισμός της διαχρονικής παρακολούθησης των 1.236 κυήσεων της μελέτης (Εικόνα 1), υπήρξε η τακτική, ανά τρίμηνο υπερηχογραφική εξέταση των εμβρύων με την καταγραφή των καρδιακών παλμών και εφτά ακόμη σωματομετρικών δεικτών (Πίνακας 1). Δεν υπήρξε πλήρης καταγραφή όλων των μετρήσεων των εμβρύων σε κάθε εβδομάδα κύησης αλλά το πλήθος των μετρήσεων διέφερε, με μέγιστο 4.047 μετρήσεις της αμφιβρεγματικής διαμέτρου και ελάχιστο 2.644 μετρήσεις του μήκους. Στους Πίνακες 2-9 δίνονται οι εκτιμώμενες ΕΘ ανά εβδομάδα κύησης και τα αντίστοιχα μοντέλα παλινδρόμησης με τους συντελεστές προσαρμογής τους. Με εξαίρεση τον μέτριο συντελεστή R 2 =0,583 των καρδιακών παλμών, σε όλες τις άλλες μετρήσεις βρέθηκε μεγαλύτερος του. Στις αντίστοιχες Εικόνες 2-9 απεικονίζονται γραφικά η 5η, 50ή και 95η ΕΘ των μετρήσεων. Αυξητική τάση με την πάροδο της ηλικίας διαπιστώνεται σε όλες τις σωματομετρήσεις, με εξαίρεση τη μείωση των καρδιακών παλμών. Στην Εικόνα 10 απεικονίζονται γραφικά οι 50ές ΕΘ του βάρους των εμβρύων από διάφορες χώρες και μελέτες. Σχεδόν παρόμοιες τιμές 50ής ΕΘ βάρους έχει η παρούσα μελέτη με εκείνη από το Ισραήλ και χαμηλότερες στο σύνολο των εβδομάδων κύησης από όλες τις υπόλοιπες χώρες και ιδιαίτερα από την Ευρώπη, τη Νορβηγία και τις ΗΠΑ. Τέλος, στην Εικόνα 11 σχετικά Paediatriki 2009;72:476-000

Καμπύλες σωματομετρήσεων και καρδιακής συχνότητας εμβρύων της Κρήτης 477 Πίνακας 2. Εκατοστιαίες θέσεις συχνότητας καρδιακών παλμών ανά τρίμηνο και εβδομάδα κύησης Εκατοστιαίες Θέσεις 11 155 157 161 165 169 173 176 12 152 154 158 163 167 171 173 13 149 152 156 160 165 169 171 14 147 150 154 158 163 167 169 15 145 147 152 156 161 165 168 16 143 145 150 154 159 163 166 17 141 143 148 152 157 162 164 18 139 141 146 151 156 160 163 19 137 140 144 149 154 159 161 20 135 138 143 148 153 157 160 21 134 136 141 146 151 156 159 22 132 135 140 145 150 155 158 23 131 134 138 144 149 154 157 24 130 132 137 143 148 153 156 25 128 131 136 142 147 152 155 26 127 130 135 141 147 152 155 27 126 129 135 140 146 151 154 28 126 129 134 140 145 151 154 29 125 128 133 139 145 150 153 30 124 127 133 139 145 150 153 31 124 127 132 138 144 150 153 32 123 127 132 138 144 150 153 33 123 126 132 138 144 150 153 34 123 126 132 138 145 150 154 35 123 126 132 138 145 150 154 36 123 126 132 139 145 151 154 37 123 127 133 139 146 151 155 # Εκτίμηση ΕΘ καρδιακών παλμών από το πολυωνυμικό μοντέλο Y=198,44-3,640 x ηλικία+0,055 x ηλικία 2, με βαθμό προσαρμογής R 2 =0,583. Πίνακας 3. Εκατοστιαίες θέσεις αμφιβρεγματικής διαμέτρου ανά τρίμηνο και εβδομάδα κύησης Εκατοστιαίες Θέσεις σε mm 11 10,8 11,6 12,9 14,3 15,8 17,1 17,8 12 14,2 15,0 16,3 17,8 19,3 20,6 21,4 13 17,5 18,3 19,7 21,2 22,8 24,1 25,0 14 20,8 21,7 23,1 24,7 26,2 27,7 28,5 15 24,1 25,0 26,4 28,1 29,7 31,1 32,0 16 27,4 28,3 29,8 31,4 33,1 34,6 35,5 17 30,6 31,5 33,1 34,8 36,5 38,0 39,0 18 33,8 34,7 36,3 38,1 39,9 41,4 42,4 19 37,0 37,9 39,6 41,4 43,2 44,8 45,8 20 40,1 41,1 42,8 44,6 46,5 48,2 49,2 21 43,2 44,3 46,0 47,9 49,8 51,5 52,5 22 46,3 47,4 49,1 51,1 53,0 54,8 55,8 23 49,3 50,4 52,2 54,2 56,2 58,0 59,1 24 52,3 53,5 55,3 57,3 59,4 61,2 62,3 25 55,3 56,4 58,3 60,4 62,5 64,4 65,5 26 58,2 59,4 61,3 63,4 65,6 67,5 68,7 27 61,1 62,3 64,3 66,4 68,6 70,6 71,8 28 64,0 65,2 67,2 69,4 71,6 73,6 74,8 29 66,7 68,0 70,0 72,3 74,6 76,6 77,8 30 69,5 70,7 72,8 75,1 77,5 79,6 80,8 31 72,2 73,5 75,6 78,0 80,3 82,4 83,7 32 74,8 76,1 78,3 80,7 83,1 85,3 86,6 33 77,4 78,7 81,0 83,4 85,9 88,1 89,4 34 79,9 81,3 83,6 86,1 88,6 90,8 92,2 35 82,4 83,8 86,1 88,7 91,2 93,5 94,9 36 84,9 86,3 88,6 91,2 93,8 96,1 97,5 37 87,2 88,6 91,0 93,7 96,3 98,7 100,1 # Εκτίμηση ΕΘ αμφιβρεγματικής διαμέτρου από το πολυωνυμικό μοντέλο Y=-24,571+3,570 x ηλικία+0,000001 x ηλικία 2-0,000270 x ηλικία 3, με βαθμό προσαρμογής R 2 =0,986. με την κατανομή συχνοτήτων του βάρους των εμβρύων: α) με βάση τις ΕΘ των ΗΠΑ (υπερηχογραφική εξέταση) και β) με την κατανομή που προκύπτει από τις ΕΘ των εμβρύων της παρούσας μελέτης, διαπιστώνεται λεπτόκυρτη κατανομή στην περίπτωση της ταξινόμησης με αμερικάνικες ΕΘ και πλατύκυρτη όταν το Καρδιακοί παλμοί ανά λεπτό 180 175 170 165 160 155 150 145 140 135 130 125 120 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 Εικόνα 2. Σχηματική αναπαράσταση 5ης, 50ής και 95ης εκατοστιαίας θέσης των καρδιακών παλμών. Αμφιβρεγματική διάμετρος (mm) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 Εικόνα 3. Σχηματική αναπαράσταση 5ης, 50ής και 95ης εκατοστιαίας θέσης της αμφιβρεγματικής διαμέτρου. Παιδιατρική 2009;72:477-000

478 Μ. Λιναρδάκης και συν. Πίνακας 4. Εκατοστιαίες θέσεις περιμέτρου κεφαλής ανά τρίμηνο και εβδομάδα κύησης Εκατοστιαίες Θέσεις σε mm 21 167,2 169,9 174,5 179,6 184,7 189,3 192,1 22 179,0 181,8 186,5 191,8 197,0 201,8 204,6 23 190,5 193,4 198,2 203,6 209,0 213,9 216,8 24 201,7 204,7 209,7 215,2 220,8 225,8 228,8 25 212,6 215,7 220,8 226,5 232,2 237,3 240,4 26 223,2 226,4 231,6 237,5 243,3 248,6 251,7 27 233,5 236,7 242,1 248,1 254,1 259,5 262,7 28 243,4 246,7 252,2 258,4 264,5 270,1 273,4 29 253,0 256,4 262,0 268,3 274,6 280,3 283,7 30 262,2 265,7 271,5 277,9 284,3 290,1 293,6 31 271,0 274,6 280,5 287,1 293,7 299,6 303,2 32 279,4 283,1 289,2 295,9 302,6 308,7 312,4 33 287,5 291,2 297,4 304,3 311,2 317,4 321,1 34 295,1 298,9 305,2 312,3 319,3 325,7 329,5 35 302,3 306,2 312,7 319,8 327,0 333,5 337,4 36 309,0 313,0 319,6 327,0 334,3 340,9 344,9 37 315,3 319,4 326,1 333,6 341,1 347,9 351,9 # Εκτίμηση ΕΘ περιμέτρου κεφαλής από το πολυωνυμικό μοντέλο Y=-117,112+15,057 x ηλικία+0,000001 x ηλικία 2-0,0021 x ηλικία 3, με βαθμό προσαρμογής R 2 =0,968. Πίνακας 6. Εκατοστιαίες θέσεις μήκους μηριαίου οστού ανά τρίμηνο και εβδομάδα κύησης Εκατοστιαίες Θέσεις σε mm 21 30,7 31,4 32,6 33,9 35,2 36,4 37,1 22 33,2 33,9 35,1 36,5 37,8 39,0 39,7 23 35,7 36,4 37,6 39,0 40,3 41,5 42,3 24 38,1 38,8 40,1 41,5 42,8 44,1 44,8 25 40,5 41,2 42,5 43,9 45,3 46,6 47,3 26 42,8 43,6 44,9 46,3 47,8 49,0 49,8 27 45,2 45,9 47,3 48,7 50,2 51,5 52,3 28 47,4 48,2 49,6 51,1 52,6 53,9 54,7 29 49,7 50,5 51,9 53,4 54,9 56,3 57,1 30 51,9 52,7 54,1 55,7 57,2 58,6 59,4 31 54,1 54,9 56,3 57,9 59,5 60,9 61,7 32 56,2 57,1 58,5 60,1 61,7 63,1 64,0 33 58,3 59,2 60,7 62,3 63,9 65,4 66,2 34 60,4 61,3 62,8 64,4 66,0 67,5 68,4 35 62,4 63,3 64,8 66,5 68,2 69,7 70,6 36 64,4 65,3 66,8 68,5 70,2 71,7 72,7 37 66,3 67,2 68,8 70,5 72,2 73,8 74,7 # Εκτίμηση ΕΘ μήκους μηριαίου οστού από το πολυωνυμικό μοντέλο Y=-23,659+2,835 x ηλικία+0,000001 x ηλικία 2-0,000212 x ηλικία 3, με βαθμό προσαρμογής R 2 =0,965. ίδιο δείγμα δημιουργεί ΕΘ. Κάτω από 5η και πάνω από 95η ΕΘ παρατηρείται στη δεύτερη περίπτωση μόνο να αποκόπτεται περίπου το 10% (περίπου 5+) της συνολικής κατανομής. O έλεγχος περιθωριακής ομογένειας έδειξε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο κατανομών (p<0,001). Πίνακας 5. Εκατοστιαίες θέσεις περιμέτρου κοιλίας ανά τρίμηνο και εβδομάδα κύησης Εκατοστιαίες Θέσεις σε mm 21 143,1 146,2 151,4 157,2 162,9 168,1 171,3 22 152,9 156,2 161,6 167,7 173,8 179,2 182,5 23 162,7 166,2 171,9 178,2 184,6 190,3 193,8 24 172,6 176,2 182,2 188,8 195,5 201,4 205,0 25 182,5 186,2 192,5 199,4 206,4 212,6 216,4 26 192,4 196,3 202,8 210,0 217,3 223,8 227,7 27 202,3 206,4 213,1 220,7 228,2 235,0 239,1 28 212,3 216,5 223,5 231,3 239,2 246,2 250,4 29 222,2 226,6 233,9 242,0 250,2 257,5 261,8 30 232,2 236,8 244,4 252,8 261,2 268,7 273,3 31 242,3 247,0 254,8 263,5 272,2 280,0 284,7 32 252,3 257,2 265,3 274,3 283,3 291,3 296,2 33 262,4 267,4 275,8 285,1 294,3 302,7 307,7 34 272,5 277,7 286,3 295,9 305,4 314,1 319,2 35 282,6 288,0 296,8 306,7 316,6 325,4 330,8 36 292,8 298,3 307,4 317,6 327,7 336,9 342,4 37 303,0 308,6 318,0 328,5 338,9 348,3 354,0 # Εκτίμηση ΕΘ περιμέτρου κοιλίας από το πολυωνυμικό μοντέλο Y=-58,34+10,01 x ηλικία+0,012 x ηλικία 2-0, 0,000001 x ηλικία 3, με βαθμό προσαρμογής R 2 =0,953. Πίνακας 7. Εκατοστιαίες θέσεις μετωποϊνιακής διαμέτρου ανά τρίμηνο και εβδομάδα κύησης Εκατοστιαίες Θέσεις σε mm 21 59,7 60,8 62,5 64,5 66,4 68,2 69,3 22 63,8 64,9 66,7 68,7 70,8 72,6 73,7 23 67,8 68,9 70,8 72,9 75,0 76,9 78,0 24 71,7 72,8 74,8 76,9 79,1 81,0 82,2 25 75,4 76,6 78,6 80,8 83,1 85,1 86,3 26 79,0 80,3 82,3 84,6 86,9 89,0 90,2 27 82,5 83,8 85,9 88,3 90,6 92,7 94,0 28 85,9 87,2 89,3 91,8 94,2 96,3 97,7 29 89,1 90,4 92,6 95,1 97,6 99,8 101,2 30 92,1 93,5 95,8 98,3 100,9 103,2 104,5 31 95,0 96,4 98,8 101,4 104,0 106,3 107,8 32 97,7 99,2 101,6 104,3 107,0 109,4 110,8 33 100,3 101,8 104,3 107,0 109,7 112,2 113,7 34 102,7 104,2 106,8 109,6 112,4 114,9 116,4 35 104,9 106,5 109,1 111,9 114,8 117,4 119,0 36 107,0 108,6 111,2 114,2 117,1 119,7 121,3 37 108,8 110,5 113,2 116,2 119,2 121,9 123,5 # Εκτίμηση ΕΘ μετωποϊνιακής διαμέτρου από το πολυωνυμικό μοντέλο Y=-42,104+5,455 x ηλικία+0,000001 x ηλικία 2-0,000860 x ηλικία 3, με βαθμό προσαρμογής R 2 =0,958. Paediatriki 2009;72:478-000

Καμπύλες σωματομετρήσεων και καρδιακής συχνότητας εμβρύων της Κρήτης 479 Πίνακας 8. Εκατοστιαίες θέσεις μήκους ανά τρίμηνο και εβδομάδα κύησης Εκατοστιαίες Θέσεις σε cm 21 25,1 25,5 26,2 27,0 27,8 28,5 28,9 22 26,5 26,9 27,7 28,4 29,2 29,9 30,4 23 27,9 28,3 29,1 29,9 30,7 31,4 31,8 24 29,3 29,7 30,4 31,3 32,1 32,8 33,2 25 30,6 31,1 31,8 32,6 33,5 34,2 34,7 26 31,9 32,4 33,2 34,0 34,8 35,6 36,1 27 33,3 33,7 34,5 35,4 36,2 37,0 37,4 28 34,6 35,0 35,8 36,7 37,6 38,3 38,8 29 35,8 36,3 37,1 38,0 38,9 39,7 40,1 30 37,1 37,6 38,4 39,3 40,2 41,0 41,5 31 38,3 38,8 39,6 40,6 41,5 42,3 42,8 32 39,6 40,1 40,9 41,8 42,7 43,6 44,1 33 40,8 41,3 42,1 43,0 44,0 44,8 45,3 34 41,9 42,4 43,3 44,3 45,2 46,1 46,6 35 43,1 43,6 44,5 45,4 46,4 47,3 47,8 36 44,2 44,7 45,6 46,6 47,6 48,5 49,0 37 45,3 45,9 46,8 47,7 48,7 49,6 50,2 # Εκτίμηση ΕΘ μήκους από το πολυωνυμικό μοντέλο Y=- 5,144+1,58 x ηλικία+0,000001 x ηλικία 2-0,000110 x ηλικία 3, με βαθμό προσαρμογής R 2 =0,963. Συζήτηση Η δημιουργία προτύπων εμβρυϊκής καρδιακής και σωματικής ανάπτυξης για κάθε χώρα είναι Πίνακας 9. Εκατοστιαίες θέσεις βάρους ανά τρίμηνο και εβδομάδα κύησης Εκατοστιαίες Θέσεις σε g 21 267,5 284,0 311,4 341,8 372,3 399,6 416,1 22 337,9 359,7 396,0 436,4 476,7 513,0 534,9 23 415,6 442,9 488,1 538,3 588,6 633,8 661,0 24 501,0 533,6 587,7 647,9 708,1 762,2 794,7 25 594,3 632,3 695,3 765,4 835,4 898,4 936,4 26 695,8 739,1 811,0 891,0 971,0 1042,9 1086,2 27 805,6 854,3 935,1 1025,0 1114,9 1195,7 1244,4 28 924,2 978,2 1068,0 1167,8 1267,6 1357,3 1411,3 29 1051,7 1111,1 1209,7 1319,4 1429,1 1527,8 1587,2 30 1188,4 1253,2 1360,7 1480,4 1600,0 1707,5 1772,3 31 1334,6 1404,8 1521,2 1650,7 1780,2 1896,7 1966,8 32 1490,6 1566,1 1691,4 1830,9 1970,3 2095,6 2171,1 33 1656,5 1737,4 1871,7 2021,0 2170,3 2304,6 2385,5 34 1832,8 1919,0 2062,2 2221,4 2380,6 2523,8 2610,0 35 2019,5 2111,1 2263,2 2432,4 2601,5 2753,6 2845,2 36 2217,1 2314,1 2475,0 2654,1 2833,1 2994,1 3091,1 37 2425,7 2528,1 2697,9 2886,9 3075,9 3245,7 3348,1 # Εκτίμηση ΕΘ βάρους από το πολυωνυμικό μοντέλο Y= -409,65+0,000001 x ηλικία+0,780 x ηλικία 2 +0,044 x ηλικία 3, με βαθμό προσαρμογής R 2 =0,968. Περίμετρος κεφαλής (mm) 360 340 320 300 280 260 240 220 200 180 160 Εικόνα 4. Σχηματική αναπαράσταση 5ης, 50ής και 95ης εκατοστιαίας θέσης της περιμέτρου κεφαλής. αναγκαία στην εκτίμηση και αξιολόγηση της μακροσωμίας και της υπολειπόμενης ή φυσιολογικής ανάπτυξης των εμβρύων (8,15), καθώς στις περισσότερες χώρες χρησιμοποιούνται στις υπερηχογραφικές εξετάσεις από τα διαγνωστικά κέντρα, ΕΘ σωματικής ανάπτυξης εμβρύων άλλων πληθυσμών ή εθνικοτήτων (6,16,17,21). Στην παρούσα μελέτη έγινε προσπάθεια δημιουργίας τέτοιων προτύπων, που αφορούν όμως την περιοχή της Κρήτης, από δεδομένα διαχρονικής παρακολούθησης. Η σχηματική σύγκριση της 50ής ΕΘ του εκτιμώμενου βάρους από τέσσερις σωματικούς δείκτες κατά Hadlock (20) με άλλες χώρες ή περιοχές, έδειξε χαμηλότερο βάρος σχεδόν στο σύνολο των συγκρίσιμων ηλικιών για τα έμβρυα της Κρήτης. Οι διαφορές αυτές οφείλονται ωστόσο, τόσο σε πληθυσμιακές, όσο και σε μεθοδολογικές διαφορές όπως ο τρόπος μετρήσεων, η εξειδίκευση και ο τεχνολογικός εξοπλισμός, που σε σημαντικό βαθμό καθορίζουν τη μεταβλητότητα, ετερογένεια, εγκυρότητα και αξι- Περίμετρος κοιλίας (mm) 360 340 320 300 280 260 240 220 200 180 160 140 Εικόνα 5. Σχηματική αναπαράσταση 5ης, 50ής και 95ης εκατοστιαίας θέσης της περιμέτρου κοιλίας. Παιδιατρική 2009;72:479-000

480 Μ. Λιναρδάκης και συν. Μήκος μηριαίου οστού (mm) 75 72 69 66 63 60 57 54 51 48 45 42 39 36 33 30 Εικόνα 6. Σχηματική αναπαράσταση 5ης, 50ής και 95ης εκατοστιαίας θέσης του μήκους μηριαίου οστού. Μήκος (cm) 51 49 47 45 43 41 39 37 35 33 31 29 27 25 Εικόνα 8. Σχηματική αναπαράσταση 5ης, 50ής και 95ης εκατοστιαίας θέσης του μήκους σώματος. οπιστία των μετρήσεων των προτύπων ΕΘ σε όλες τις μελέτες (37). Σε πολλές από αυτές, η δημιουργία προτύπων στηρίζεται σε δεδομένα από μικρότερα ή μεγαλύτερα δείγματα και προερχόμενα από μετρήσεις τομής (cross sectional, prospective cross sectional) (7,17,22,24,25,27,36,38) ή διαχρονικής παρακολούθησης (longitudinal) (28-32,39-42), με μέτρηση από έναν ή περισσότερους μαιευτήρες-γυναικολόγους, με διαφορετική εξειδίκευση και εμπειρία, σε ένα ή περισσότερα διαγνωστικά κέντρα και με διαφορετικούς τύπους υπολογισμού του εκτιμώμενου βάρους (28,29,33). Επίσης δεν έχει αποσαφηνιστεί αν θα πρέπει μεθοδολογικά στη δημιουργία προτύπων εμβρυϊκής ανάπτυξης, να λαμβάνονται υπ όψιν κι άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη ή αν θα πρέπει τα πρότυπα να προέρχονται από ολόκληρο τον πληθυσμό (13). Για παράδειγμα, σε κάποιες μελέτες και σε αντίθεση με τις περισσότερες, οι ερευνητές προχωρούν στην εκτίμηση και υπολογισμό προτύπων κατά φύλο (43,44). Ωστόσο, στην παρούσα μελέτη δεν βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στο εκτιμώμενο βάρος των εμβρύων για όλες τις ηλικίες και με βάση την υπερηχογραφική εκτίμηση του φύλου (αγόρια: 1181 ± 730 g έναντι κορίτσια: 1150 ± 710 g, P-value=0,254, ανάλυση διακύμανσης). Παρόμοια, εκτός από τους Romano-Zelenka και συν. το 2005 (17), που αναφέρουν ότι δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ φύλου στο εκτιμώμενο βάρος, ήδη από το 1982, οι Ott and Doyle (45) ανέφεραν μη σημαντική διαφορά στο βάρος γέννησης των εμβρύων. Εξαίρεση της αυξητικής τάσης των σωματομετρήσεων με την αύξηση της ηλικίας, αποτελεί η μείωση των ΕΘ των καρδιακών παλμών. Μεγαλύτερες και λιγότερο ευρείες τιμές παρατηρούνται στην 11η εβδομάδα (: 155 και : 176 παλμοί/λεπτό), ενώ μειώνονται την 37η (: 123 και : 155 παλμοί/λεπτό). Ωστόσο, και ενώ δεν υπάρχει γενικότερη συμφωνία στα όρια, για έμβρυα 37ης - 42ης εβδομάδας Μετωποϊνιακή διάμετρος (mm) 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 Εικόνα 7. Σχηματική αναπαράσταση 5ης, 50ής και 95ης εκατοστιαίας θέσης της μετωποϊνιακής διαμέτρου. Βάρος (g) 3.500 3.200 2.900 2.600 2.300 2.000 1.700 1.400 1.100 800 500 200 21 22 23 24 2526 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Εικόνα 9. Σχηματική αναπαράσταση 5ης, 50ής και 95ης εκατοστιαίας θέσης του βάρους σώματος. Paediatriki 2009;72:480-000

Καμπύλες σωματομετρήσεων και καρδιακής συχνότητας εμβρύων της Κρήτης 481 Βάρος (g) 3.050 2.800 2.550 2.300 2.050 1.800 1.550 1.300 1.050 800 550 300 Κρήτη Γαλλία Ευρώπη Ισραήλ Κίνα ΗΠΑ Βραζιλία Νορβηγία Εικόνα 10. Σχηματική αναπαράσταση της 50ής εκατοστιαίας θέσης του βάρους σώματος από διάφορες μελέτες και χώρες. Ποσοστό εμβρύων (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Ταξινόμηση εμβρύων σε ΕΘ βάρους κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο Ταξινόμηση εμβρύων σε ΕΘ βάρους που εκτιμήθηκαν από την παρούσα μελέτη 0 <5 6-10 11-25 26-50 51-75 76-90 91-95 >95 Εκατοστιαίες Θέσεις βάρους Εικόνα 11. Σχηματική κατανομή του βάρους των εμβρύων της μελέτης σύμφωνα με: α) τις ΕΘ του υπερηχογραφικού ελέγχου (ΗΠΑ) και β) τις ΕΘ που εκτιμήθηκαν από την παρούσα μελέτη. # Έλεγχος περιθωριακής ομογένειας (p<0,001) προτείνονται από τους Manassiev et al, οι 110 έως 160 παλμοί/λεπτό (46). Σε μελέτη των Stefos et al, την περίοδο 1992-95 στην περιοχή των Ιωαννίνων, και από 2.164 έμβρυα 6-8 εβδομάδων, εκτιμήθηκε ότι καρδιακοί παλμοί κάτω από 85 ανά λεπτό σχετίζονται με πολύ αυξημένο κίνδυνο θανάτου (47). Γενικότερα, όρια στις σωματομετρήσεις, κυρίως της περιμέτρου κοιλίας και του εκτιμώμενου βάρους αναφέρονται οι 10η και 90ή ΕΘ ή ακόμη και η 15η, ως όριο αυξημένου κινδύνου εμβρυϊκού θανάτου (8,13). Η ταξινόμηση όμως εμβρύων καθορίζεται κυρίως και από τη διαγνωστική ικανότητα και αξιοπιστία των μεθόδων που χρησιμοποιούνται. Για παράδειγμα, ο Degani, 2001 αναφέρει ότι η προβλεπτική ακρίβεια του βάρους γέννησης από τον τύπο Hadlock είναι ανάλογη του μεγέθους του εμβρύου και κυμαίνεται από ±10% έως ±20%. Οι Sherman et al, 1998 (10) αναφέρουν ως μέσο απόλυτο σφάλμα πρόβλεψης του πραγματικού βάρους γέννησης από την υπερηχογραφία ποσοστό μεταξύ 6 και 12%. Βασικό πλεονέκτημα της παρούσας μελέτης αποτελεί η διαχρονικότητα της παρακολούθησης των εγκύων και των εμβρύων (longitudinal data), το μεγάλο δείγμα μελέτης για την περιοχή της Κρήτης και η προγραμματισμένη επαναλαμβανόμενη υπερηχογραφική εξέτασή τους. Το τελευταίο, όμως, έχει ως συνέπεια σε κάποιες εβδομάδες κύησης να εμφανίζεται μικρότερη συχνότητα περιπτώσεων, φαινόμενο που παρατηρείται και σε άλλες διαχρονικές μελέτες (28,36,38,40,42). Ωστόσο, παρά την κατάρτιση, εμπειρία και εξειδίκευση του ακτινολόγου που ολοκλήρωσε τις υπερηχογραφικές εξετάσεις, δεν ήταν δυνατόν να ελεγχθεί η οποιασδήποτε μορφής μεταβλητότητα των δεδομένων. Σε αυτό προστίθεται το γεγονός ότι ο τοκετός που ακολούθησε έγινε σε διάφορες κλινικές της Κρήτης, με αποτέλεσμα να είναι άγνωστες άλλες σημαντικές πληροφορίες, όπως η τελική έκβαση και το είδος του, η ακριβής ηλικία του (εβδομάδα) και κυρίως το ακριβές βάρος γέννησης των βρεφών. Άλλα άγνωστα στοιχεία είναι το κάπνισμα, οι διαιτητικές συνήθειες και η σωματική άσκηση της μητέρας στη διάρκεια της εγκυμοσύνης (48,49). Όμως σημαντικό μειονέκτημα αναγνωρίζεται ακόμη ότι δεν κατέστη δυνατή στην παρούσα φάση της μελέτης, η επεξεργασία πληροφοριών για παθολογικές κυήσεις που αφορούν την υπέρταση και τον σακχαρώδη διαβήτη στο τελευταίο τρίμηνο κύησης. Όλα όμως τα χαρακτηριστικά αυτά, σε συνδυασμό με τα δεδομένα της παρούσας εργασίας, αποτελούν αντικείμενο ιδιαίτερης μελλοντικής μελέτης. Παρόλα αυτά η μείωση της μεταβλητότητας (μείωση συστηματικού σφάλματος στις μετρήσεις) και η αύξηση της ακρίβειας στην εκτίμηση του εμβρυϊκού βάρους για κλινική κυρίως χρήση, καθορίζεται και από άλλους παράγοντες που μπορούν με τη σειρά τους να ελεγχθούν, όπως η αναβάθμιση της ποιότητας της εικόνας των υπερηχογραφικών εξοπλισμών, η μετρίαση των πολλαπλών μετρήσεων και ο προσεκτικός σχεδιασμός με τη βελτίωση των μεθόδων μέτρησης (34). Συμπερασματικά, η χρήση της υπερηχογραφίας στην κύηση είναι πολλαπλή, καθώς με έγκυρες μετρήσεις συμβάλλει στην παρακολούθηση και διάγνωση της ομαλής εξέλιξης των εμβρύων, ενημερώνονται με αξιοπιστία οι υποψήφιοι γονείς και συνεργεί στη μείωση της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας (50). Η παρούσα μελέτη, παρά τις μεθοδολογικές αδυναμίες της, καταδεικνύει σε σημαντικό βαθμό για πρώτη φορά τη χαμηλότερη θέση εκτιμώμενου βάρους των εμβρύων της Κρήτης σε σχέση με άλλες χώρες και μελέτες, και αποτελεί βάση αναφοράς και συμπλήρω- Παιδιατρική 2009;72:481-000

482 Μ. Λιναρδάκης και συν. σης δεδομένων στον σχεδιασμό για την κατασκευή εθνικών προτύπων εμβρυϊκής ανάπτυξης. Βιβλιογραφία 1. Τζεβελέκης Φ, Τσολακίδης Δ. Υπερηχογραφική αξιολόγηση της ανάπτυξης του εμβρύου. Ελληνική Μαιευτική Γυναικολογία, 2005;17(2):172-178. 2. Αθανασίου Ε, Μαγγανάρης Ε. Η χρήση του υπερηχογραφήματος στον τοκετό. Ελληνική Μαιευτική Γυναικολογία, 2004;16(1):60-63. 3. Garmel SH, D'Alton ME. Fetal ultrasonography. West J Med 1993;159:273-285. 4. Economides DL, Whitlow BJ, Braithwaite JM. Ultrasonography in the detection of fetal anomalies in early pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:516-523. 5. Economides DL. Early pregnancy screening for fetal abnormalities Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:81-83. 6. Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard. Radiology 1991;181(1):129-133. 7. Jung SI, Lee YH, Moon MH, Song MJ, Min JY, Kim JA, et al. Reference charts and equations of Korean fetal biometry. Prenat Diagn 2007;27(6):545-551. 8. Coomarasamy A, Connock M, Thornton J, Khan KS. Accuracy of ultrasound biometry in the prediction of macrosomia: a systematic quantitative review. BJOG 2005;112(11):1461-1466. 9. Gardosi J. Fetal growth: towards an international standard. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;26(2):112-114. 10. Sherman DJ, Arieli S, Tovbin J, Siegel G, Caspi E, Bukovsky I. A comparison of clinical and ultrasonic estimation of fetal weight. Obstet Gynecol 1998;91(2):212-217. 11. Abramowicz JS. Prenatal exposure to ultrasound waves: is there a risk? Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Apr;29(4):363-367. 12. Newnham JP, Doherty DA, Kendall GE, Zubrick SR, Landau LL, Stanley FJ. Effects of repeated prenatal ultrasound examinations on childhood outcome up to 8 years of age: follow-up of a randomised controlled trial. The Lancet 2004;364:2038-2044. 13. Maulik D. Fetal growth compromise: definitions, standards, and classification. Clin Obstet Gynec 2006;49(2):214-218. 14. Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol 1996;87(2):163-168. 15. Degani S. Fetal biometry: clinical, pathological and technical considerations. Obstet Gynecol Surv 2001;56(3):159-167. 16. Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal biometry at 14-40 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4(1):34-48. 17. Romano-Zelekha O, Freedman L, Olmer L, Green MS, Shohat T; Israel Network for Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Should fetal weight growth curves be population specific? Prenat Diagn 2005;25(8):709-714. 18. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Fetal abdominal circumference as a predictor of menstrual age. Am J Roentgenol 1982;139:367-370. 19. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Fetal femur length as a predictor of menstrual age: sonographically measured. Am J Roentgenol 1982;138:875-878. 20. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements A prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333-337. 21. Gardosi J. Ethnic differences in fetal growth. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:73-74. 22. Jacquemyn Y, Sys S, Verdonk P. Fetal biometry in different ethnic groups. Early Hum Dev 2000;57:1-13. 23. Johnsen SL, Wilsgaard T, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T. Longitudinal reference charts for growth of the fetal head, abdomen and femur. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127(2):172-185. 24. Salomon LJ, Bernard JP, Ville Y. Estimation of fetal weight: reference range at 20-36 weeks' gestation and comparison with actual birth-weight reference range. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29(5):550-555. 25. Cecatti JG, Machado MR, dos Santos FF, Marussi EF. Curve of normal fetal weight values estimated by ultrasound according to gestation age. Cad Saude Publica 2000;16(4): 1083-1090. 26. Mongelli M, Biswas A. A fetal growth standard derived from multiple modalities. Early Hum Dev 2001;60(3): 171-177. 27. Figueras F, Torrents M, Muñoz A, Comas C, Antolín E, Echevarría M, et al. References intervals for fetal biometrical parameters. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 105(1):25-30. 28. Neufeld LM, Haas JD, Grajeda R, Martorell R. Ultrasound measurement of fetal size in rural Guatemala. Int J Gynaecol Obstet 2004;84(3):220-228. 29. Amoa AB, Wapi J, Klufio CA. Longitudinal fetal biometry of normal pregnant Melanesian Papua New Guineans to construct standards of reference for Papua New Guinea. PNG Med J 1993;36(3):219-227. 30. Vintzileos AM, Campbell WA, Neckles S, Pike CL, Nochimson DJ. The ultrasound femur length as a predictor of fetal length. Obstet Gynecol 1984; 64(6):779-782. 31. Hadlock FP, Deter RL, Roecker E, Harrist RB, Park SK. Relation of fetal femur length to neonatal crown-heel length. J Ultrasound Med 1984;3(1):1-3. 32. Ott W. Fetal Femur Length, Neonatal Crown-Heel Length, and Screening for Intrauterine Growth Retardation. Obstet Gynecol 1985;65(4):460-464. 33. Mirghani HM, Weerasinghe S, Ezimokhai M, Smith JR. Ultrasonic estimation of fetal weight at term: an evaluation of eight formulae. J Obstet Gynaecol Res 2005;31(5):409-413. 34. Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10(3):174-191. 35. Royston P, Wright EM. How to construct 'normal ranges' for fetal variables. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11(1):30-38. 36. Paladini D, Rustico M, Viora E, Giani U, Bruzzese D, Campogrande M, et al. Fetal size charts for the Italian population. Normative curves of head, abdomen and long bones. Prenat Diagn 2005;25(6):456-464. 37. Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25: 80-89. 38. Lessoway VA, Schulzer M, Wittmann BK, Gagnon FA, Wilson RD. Ultrasound fetal biometry charts for a North American Caucasian population. J Clin Ultrasound 1998; 26(9):433-453. 39. Johnsen SL, Rasmussen S, Wilsgaard T, Sollien R, Kiserud T. Longitudinal reference ranges for estimated fetal weight. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(3):286-297. Paediatriki 2009;72:482-000

Καμπύλες σωματομετρήσεων και καρδιακής συχνότητας εμβρύων της Κρήτης 483 40. Owen P, Donnet ML, Ogston SA, Christie AD, Howie PW, Patel NB. Standards for ultrasound fetal growth velocity. Br J Obstet Gynaecol 1996;103(1):60-69. 41. Royston P, Altman DG. Design and analysis of longitudinal studies of fetal size. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6(5): 307-312. 42. Schluter PJ, Pritchard G, Gill MA. Using ultrasonic fetal size measurements to estimate gestational age in Brisbane, Australia. Australas Radiol 2007;51(1):46-52. 43. Alexander G, Kogan M, Himes J. 1994-1996 U.S. Singleton birth weight percentiles for gestational age by race, Hispanic Origin, and gender. Matern Child Health J 1999; 3(4):225-231. 44. Schwärzler P, Bland JM, Holden D, Campbell S, Ville Y. Sex-specific antenatal reference growth charts for uncomplicated singleton pregnancies at 15-40 weeks of gestation.ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(1):3. 45. Ott W, Doyle S. Normal ultrasonic fetal weight curve. Obstet Gynecol 1982; 59:603-606. 46. Manassiev N, Abusheika N, Victor-Olagundoye V, Johnstone M. What is the normal heart rate of a term fetus? J Obstet Gynaecol 1998;18(5):442-444. 47. Stefos TI, Lolis DE, Sotiriadis AJ, Ziakas GV. Embryonic heart rate in early pregnancy. J Clin Ultrasound. 1998; 26(1):33-36. 48. Mongelli M, Gardosi J. Fetal growth. Curr Opin Obstet Gynecol. 2000;12(2):111-115. 49. Pang MW, Leung TN, Sahota DS, Lau TK, Chang AM. Customizing fetal biometric charts. Ultrasound Obstet Gynec 2003;22(3):271-276. 50. Kierans WJ, Joseph KS, Luo ZC, Platt R, Wilkins R, Kramer MS. Does one size fit all? The case for ethnic-specific standards of fetal growth. BMC Pregnancy Childbirth 2008;8:1. Παιδιατρική 2009;72:483-000