Βασιλειάδης Κ, Παπαβασιλείου Χ, Μακρίδης Χ.

Τροποποιημένη D2 en block λεμφαδενεκτομή στο πλαίσιο της ριζικής χειρουργικής θεραπείας του αδενοκαρκινώματος του στομάχου σταδίων cn+ και T2-T4a κατά JGCA. Πρόσφατα δεδομένα και αναλυτική περιγραφή της χειρουργική τεχνικής. Μελέτη ανασκόπησης Βασιλειάδης Κ, Παπαβασιλείου Χ, Μακρίδης Χ. Α Χειρουργική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Δυτική Περιφερειακή Οδός 564 03, Νέα Ευκαρπία, Θεσσαλονίκη Περίληψη Η χειρουργική εκτομή με συνοδό λεμφαδενεκτομή αποτελεί τη μόνη μέθοδο ριζικής θεραπείας του αδενοκαρκινώματος του στομάχου. Ωστόσο, τα οφέλη και η ακριβής έκταση της λεμφαδενεκτομής, εξακολουθούν να συνιστούν αντικείμενα επιστημονικής έρευνας ενώ, για αυτά τα θέματα δεν έχει επιτευχθεί έως και σήμερα ομοφωνία μεταξύ ιαπωνικών και δυτικών κέντρων χειρουργικής. Σκοπός της παρούσας ανασκοπικής μελέτης είναι να καθοριστούν με βάση την πρόσφατη διεθνή βιβλιογραφία οι σύγχρονοι ορισμοί, η ακριβής έκταση και οι ενδείξεις των τύπων λεμφαδενεκτομής που διενεργούνται για τη θεραπεία του γαστρικού καρκίνου και να περιγραφεί αναλυτικά η χειρουργική τεχνική της τροποποιημένης D 2 λεμφαδενεκτομής όπως διενεργείται στα ευρωπαϊκά κέντρα χειρουργικής. Όροι ευρετηρίου: Αδενοκαρκίνωμα του στομάχου, Γαστρεκτομή, D 2 λεμφαδενεκτομή, Τροποποιημένη D 2 λεμφαδενεκτομή Modified D 2 en bloc lymph node dissection in the context of radical surgical therapy for JCGC cn+ and T 2 -T 4a gastric adenocarcinoma. Current status and detailed description of surgical technique. Review article. Vasiliadis K, Papavasiliou C, Makridis C. First Department of General Surgery, General Hospital Papageorgiou, West Ring Road, Nea Efkarpia 564 03, Thessaloniki, Greece Abstract Surgical resection with lymph node dissection represents the only potentially curative therapy for gastric cancer. However, the benefits and extend of nodal dissection are still topics of clinical research and no consensus has been reached today between Japanese and Western surgical centers. The present study reviews the current definitions, indications and extend of various types of nodal dissection, and provides a detailed description of the current modified D 2 nodal dissection technique performed in European surgical centres. Key words: Gastric adenocarcinoma, Gastrectomy, D 2 nodal dissection, Modified D 2 nodal dissection Εισαγωγή Ως τυπική (standard) γαστρεκτομή ορίζεται η επέμβαση που διενεργείται με στόχο τη ριζική θεραπεία του γαστρικού καρκίνου. Η τυπική (standard) γαστρεκτομή μπορεί να είναι είτε ολική είτε υφολική [εκτομή τουλάχιστον των 2/3 (75%-85%) του στομάχου] και πρέπει να συνοδεύεται από τροποποιημένη (με διατήρηση του παγκρέατος και του σπλήνα) D 2 λεμφαδενεκτομή σε κάθε περίπτωση εξαιρέσιμου αδενοκαρκινώματος του στομάχου σταδίου cn+ και T 2 - T 4a κατά JGCA. [1], [2], [3] Σκοπός της παρούσας ανασκοπικής μελέτης είναι να καθοριστούν με βάση δεδομένα από την πρόσφατη διεθνή βιβλιογραφία οι σύγχρονοι ορισμοί των διαφόρων τύπων λεμφαδενεκτομής που διενεργούνται για τη θεραπεία του γαστρικού καρκίνου, οι ενδείξεις και η ακριβής έκταση των διαφόρων τύπων λεμφαδενεκτομής και να περιγραφεί α- ναλυτικά η χειρουργική τεχνική της τροποποιημένης D 2 λεμφαδενεκτομής σύμφωνα με την πρακτική των ευρωπαϊκών κέντρων χειρουργικής. Χειρουργική τεχνική της τροποποιημένης D 2 en bloc λεμφαδενεκτομής για τη θεραπεία του αδενοκαρκινώματος του στομάχου η ευρωπαϊκή πρακτική Η τεχνική της τροποποιημένης D2 en bloc λεμφαδενεκτομής διενεργείται κατά μήκος του ανατομικού επιπέδου που συνίσταται από χαλαρό συνδετικό ιστό (πλάνο/areolar embryonic plane), μεταξύ ινολιπώδους λεμφαδενικού ιστού και έξω τοιχώματος (adventitia) των αρτηριών. Η λεμφαδενεκτομή πραγματοποιείται en bloc με το παρασκεύασμα του στομάχου από την περιφέρεια προς το κέντρο της βλάβης (τεχνική "Zentripetal"). [3] Εξαιρετικά χρήσιμη, αποτελεσματική και οικονομική για τη διενέργεια λεμφαδενεκτομής/σκελετοποίησης των αρτηριακών στελεχών, είναι η χρήση λαβίδας διπολικής διαθερμίας (Bipolar Forceps, standard waveform at 65 Watt, Autobipolar Force Triad Energy Platform, Valleylab ). Σε συνδυασμό με τη χρήση της διπολικής διαθερμίας προτείνεται κατά την παρασκευή και εκτομή των λεμφαδένων να διενεργείται απολίνωση των λεμφαγγείων σχετικά μεγάλης διαμέτρου (κυρίως με μεταλλικούς αγκτήρες) ώστε να αποφεύγεται το ενδεχόμενο μετεγχειρητικής λεμφόρροιας. 60

Στίχοι περιγαστρικών λεμφαδένων Στίχοι εξωγαστρικών λεμφαδένων Στίχος Εντόπιση Στίχος Εντόπιση 1 Δεξιοί παρακαρδιακοί 7 Κατά μήκος της αριστερής γαστρικής αρτηρίας 2 Αριστεροί παρακαρδιακοί 8a Κατά μήκος της κοινής ηπατικής αρτηρίας (πρόσθια-άνω ομάδα) 3a Αριστερών γαστρικών αγγείων 8p Κατά μήκος της κοινής ηπατικής αρτηρίας (οπίσθια ομάδα) 3b Δεξιών γαστρικών αγγείων 9 Γύρω από την κοιλιακή αρτηρία 4sa Βραχέων γαστρικών αγγείων 10 Πύλης του σπλήνα 4sb Αριστερών γαστροεπιπλοϊκών αγγείων 11p Κατά μήκος του εγγύς τμήματος της σπληνικής αρτηρίας 4sd Δεξιών γαστροεπιπλοϊκών αγγείων 11d Κατά μήκος του άπω τμήματος της σπληνικής αρτηρίας 5 Υπερπυλωρικοί 12a Ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου (κατά μήκος της ηπατικής αρτηρίας) 6 Υποπυλωρικοί 12b Ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου (κατά μήκος του χοληδόχου πόρου) 12p Ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου (πίσω από την πυλαία φλέβα) 13 Οπίσθιας επιφάνειας της κεφαλής του παγκρέατος 14v Κατά μήκος της άνω μεσεντερίου φλέβας 14a Κατά μήκος της άνω μεσεντερίου αρτηρίας 15 Κατά μήκος των μέσων κολικών αγγείων 16a1 Αορτικού χιάσματος 16a2 Γύρω από την κοιλιακή αορτή (από το άνω χείλος της κοιλιακής αρτηρίας έως το κάτω χείλος της αριστερής νεφρικής φλέβας) 16b1 Γύρω από την κοιλιακή αορτή (από το κάτω χείλος της αριστερής νεφρικής φλέβας έως το κάτω χείλος της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας) 16b2 Γύρω από την κοιλιακή αορτή (από το κάτω χείλος της μεσεντερίου αρτηρίας έως το διχασμό της αορτής) 17 Πρόσθιας επιφάνειας κεφαλής του παγκρέατος 18 Κατά μήκος του κάτω χείλους του παγκρέατος 19 Υποδιαφραγματικοί 20 Στο ύψος του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος 110 Παραοισοφαγικοί στο κατώτερο μεσοθωράκιο 111 Υπερδιαφραγματικοί 112 Οπίσθιου μεσοθωρακίου Πίνακας 1. Περιγαστρικοί και εξωγαστρικοί λεμφαδενικοί στίχοι. Τροποποίηση από Japanese Gastric Cancer Association, Japanese Classification of Gastric Cancer, Kanehara & Co. Ltd, Tokyo, Japan, 14 th edition, 2010 Βήμα 1 (εκτομή λεμφαδενικών στίχων 6 και 4sd) Το πρώτο βήμα της συστηματικής τροποποιημένης D2 en bloc λεμφαδενεκτομής διενεργείται με την παρασκευή και εκτομή των υποπυλωρικών (στίχος 6) και των λεμφαδένων κατά μήκος των δεξιών γαστροεπιπλοϊκών αγγείων (στίχος 4sd), Πίνακας 1. Μετά την προσπέλαση του δεξιού τμήματος του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου κατά μήκος της υπερμεσοκολικής επιπλοϊκής περιτονίας (supermesocolic omental fascia) και την αναγνώριση των φλεβικών συνιστωσών του γαστροκολικού φλεβικού στελέχους του Henle (gastrocolic trung of Henle) στην προπαγκρεατοδωδεκαδακτυλική περιτονία του Fredet (prepancreticoduodenal fascia of Fredet), αρχικά παρασκευάζεται και στη συνέχεια διαιρείται μεταξύ απολινώσεων η δεξιά γαστροεπιπλοϊκή φλέβα στο σημείο της συμβολής της με το στέλεχος του Henle. Ακολουθεί αναγνώριση και παρασκευή της δεξιάς γαστροπεπλοϊκής αρτηρίας στο σημείο της έκφυσής της από την γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία, σημείο στο οποίο και διαιρείται μεταξύ περαστών απολινώσεων με τρόπο ώστε να περιληφθεί στο παρασκεύασμα το σύνολο του ινολιπώδους ιστού που την περιβάλλει πάνω από την περιτονία Fredet (Σχήμα 1). Κατά το χρόνο απολίνωσης της δεξιάς γαστροεπιπλοϊκής αρτηρίας αναγνωρίζεται η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία κατά την πορεία της επί της κεφαλής του παγκρέατος κάτω από την περιτονία του Treitz. [4] Ακολουθεί διατομή του δωδεκαδακτύλου, δεξιότερα του στελέχους της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας στα όρια δηλαδή του εξωπεριτοναϊκού τμήματος της πρώτης μοίρας του δωδεκαδακτύλου και εκτομή του ινολιπωδους λεμφαδενικού ιστού κατά μήκος της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας, έως την έκφυσή της από την κοινή ηπατική αρτηρία (Σχήμα 1). Η κλασική D 2 λεμφαδενεκτομή όπως διενεργείται στα ιαπωνικά κέντρα χειρουργικής, περιλαμβάνει την εκτομή του πρόσθιου πετάλου του εγκαρσίου μεσοκόλου και την πρόσθια κάψα του παγκρέατος, δηλαδή τμήμα του εδάφους του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου. Ωστόσο, όπως υποστηρίζουν αρκετοί δυτικοί ερευνητές αυτό το βήμα δεν προσφέρει ουσιαστικό όφελος αναφορικά με τη ριζικότητα της επέμβασης. H άποψη αυτή υποστηρίζεται από το γεγονός ότι αυτός ο ιστός, δηλαδή το πρόσθιο πέταλο του ε- γκαρσίου μεσοκόλου και η πρόσθια κάψα του παγκρέατος, συνιστούν μια πολύ λεπτή ορογονική στιβάδα που δεν περιέχει λεμφαδενικό ιστό και η εκτομή της δεν προσφέρει σημαντικά στη ριζικότητα της επέμβασης σε σύγκριση με την εκτομή των «επίσημων» λεμφαδενικών στίχων.[3] Βήμα 2 (εκτομή λεμφαδενικών στίχων 12a, 3b, 5 και 8a) Η συνέχιση της λεμφαδενεκτομής διενεργείται κατά μήκος της ιδίως ηπατικής αρτηρίας (στίχος 12a) από τα δεξιά προς τα αριστερά του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου επί του έξω χιτώνα της αρτηρίας. Στο χρόνο αυτό της επέμβασης καθώς λεμφαδενεκτομή επεκτείνεται από το δεξιό προς το αριστερό χείλος του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου αναγνωρίζονται παρασκευάζονται και α- πολινώνονται τα δεξιά γαστρικά αγγεία (στίχος 3b) μαζί με τους υπερπυλωρικούς λεμφαδένες (στίχος 5). Η λεμφαδε- 61

νεκτομή κατά μήκος της ιδίως ηπατικής αρτηρίας διενεργείται έως το ύψος του διχασμού της στην πύλη του ήπατος. Προς τα αριστερά η λεμφαδενεκτομή συνεχίζεται κατά μήκος του έξω χιτώνα της κοινής ηπατικής αρτηρίας περιλαμβάνοντας την πρόσθια ομάδα των λεμφαδένων της (στίχος 8a) μετά τον περιβρογχισμό της με ethiloop (EH383E, Johnson & Johnson, Ethicon ) πάνω από το άνω χείλος του παγκρέατος, με κατεύθυνση προς την κοιλιακή αρτηρία, μετά τη σκελετοποίηση του αριστερού χείλους της πυλαίας φλέβας. Στο χρόνο της παρασκευής και περιβρογχισμού της κοινής ηπατικής αρτηρίας απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και επιμελής παρασκευή για την αποφυγή του ενδεχομένου τραυματισμού της πυλαίας φλέβας. Η λεμφαδενεκτομή κατά μήκος της κοινής ηπατικής αρτηρίας συνεχίζεται έως την έκφυσή της από την κοιλιακή αρτηρία (Σχήμα 2). Ο κινητοποιημένος ινολιπώδης λεμφαδενικός ιστός των στίχων 12a, 3b, 5, 8a εκτέμνεται en bloc με το παρασκεύασμα του στομάχου. Βήμα 3 (εκτομή λεμφαδενικών στίχων 3a, 7 και 9) Καθώς η λεμφαδενεκτομή της πρόσθιας ομάδας των λεμφαδένων (στίχος 12a) της κοινής ηπατικής αρτηρίας προσεγγίζει το σημείο της έκφυσής της από την κοιλιακή αρτηρία, αναγνωρίζεται παρασκευάζεται και διαιρείται μεταξύ απολινώσεων η αριστερή γαστρική φλέβα αμέσως πριν την κατάδυσή της πίσω από το άνω χείλος του παγκρέατος όπου και συνήθως απορρέει στον σπληνομεσεντέριο φλεβικό άξονα. Κατά την πορεία της η αριστερή γαστρική φλέβα διασταυρώνεται με την κοινή ηπατική ή τη σπληνική αρτηρία στο ύψος της έκφυσής τους, πριν συμβάλλει με τη σπληνική φλέβα (στο 40 % των περιπτώσεων). Ωστόσο, στην πλειονότητα των περιπτώσεων η αριστερή γαστρική φλέβα φέρεται λοξά πίσω από την κοινή ηπατική αρτηρία και συμβάλλει στο ύψος της συμβολής της σπληνικής με την άνω μεσεντέρια φλέβα. Ακολουθεί παρασκευή του στελέχους της αριστερής γαστρικής αρτηρίας στο σημείο της έκφυσής της από την κοιλιακή αρτηρία όπου και διαιρείται μεταξύ περαστών απολινώσεων με τρόπο ώστε η λεμφαδενικός ιστός που την περιβάλλει (στίχοι 3 και 7) μαζί με τον κινητοποιημένο λεμφαδενικό ιστό γύρω από την κοιλιακή αρτηρία (στίχος 9) να περιλαμβάνεται en bloc με το παρασκεύασμα του στομάχου. Αξίζει να σημειωθεί ότι, πριν την απολίνωση της αριστερής γαστρικής αρτηρίας πρέπει να αναγνωριστεί η έκφυση της σπληνικής αρτηρίας από την κοιλιακή αρτηρία (celiac axis) (Σχήμα 3). Επίσης, πρέπει να επισημανθεί ότι, σε περιπτώσεις ύπαρξης έκτοπης, αντικαθιστώσας (aberrant) αριστερής ηπατικής αρτηρίας, αυτή πρέπει να παρασκευάζεται και να διατηρείται (τελική αρτηρία) έως την έκφυσή της από την αριστερή γαστρική και στη συνέχεια η απολίνωση της αριστερής γαστρικής να πραγματοποιείται μετά την έκφυση της έκτοπης αριστερής ηπατικής αρτηρίας, αφού βέβαια διενεργηθεί προηγουμένως λεμφαδενεκτομή κατά μήκος του στελέχους της. Σε αυτήν την περίπτωση ουσιαστικά απολινώνονται μόνο οι κλάδοι της αριστερής γαστρικής προς το έ- λασσον τόξο του στομάχου (στίχος 3a). Επίσης, αξίζει να τονιστεί ότι κοντά στον ηπατικό κλάδο του πρόσθιου πνευμονογαστρικού μπορεί να πορεύεται κλάδος της δεξιάς κάτω φρενικής αρτηρίας, ο οποίος πρέπει να απολινωθεί και δεν πρέπει να εκλαμβάνεται ως έκτοπη αριστερή ηπατική αρτηρία. Απολίνωση δεξιών γαστροεπιπλοϊκών αγγείων και en bloc εκτομή των στίχων 6 και 4d Γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία Άξονας Henle Περιτονία Fredet Σχήμα 1. Πρώτο βήμα της τροποποιημένης en bloc ("zentripetal") D2 γαστρεκτομής. Εκτομή των λεμφαδενικών στίχων 6 (υποπυλωρικών λεμφαδένων) και 4d (λεμφαδένων δεξιών γαστροεπιπλοϊκών αγγείων). Σχήμα Α Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Παπαγεωργίου 62

Κολόβωμα δεξιάς γαστρικής αρτηρίας Τρίποδας του Haller Περιβρογχισμός κοινής ηπατικής αρτηρίας Σχήμα 2. Δεύτερο βήμα της τροποποιημένης en bloc ("zentripetal") D2 γαστρεκτομής. Εκτομή των λεμφαδενικών στίχων 3b (δεξιών γαστρικών), 5 (υπερπυλωρκών), 12a (ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου κατά μήκος της ιδίως ηπατικής αρτηρίας) και 8a (εκτομή των λεμφαδένων της πρόσθιας ομάδας της κοινής ηπατικής αρτηρίας). Σχήμα Α Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Παπαγεωργίου Αριστερά γαστρικά αγγεία. Παρασκευή λεμφαδενικού στίχου 3a Σχήμα 3. Τρίτο βήμα της τροποποιημένης en bloc ("zentripetal") D2 γαστρεκτομής. Εκτομή λεμφαδένων των αριστερών γαστρικών αγγείων, λεμφαδενικός στίχος 3a. Σχήμα Α Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Παπαγεωργίου Βήμα 4 (εκτομή λεμφαδενικών στίχων 11p, 11d, 4sb, 10 και 4sa) Η λεμφαδενεκτομή συνεχίζεται κατά μήκος του άνω χείλους του παγκρέατος γύρω από την σπληνική αρτηρία έως την πύλη του σπλήνα (στίχοι 11p αι 11d). Στη συνέχεια, η κινητοποίηση του στομάχου από τα αριστερά διενεργείται δια του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου, κάτι που επιτρέπει την αναγνώριση της έκφυσης της αριστερής γαστροε- 63

πιπλοϊκής αρτηρίας και το σημείο όπου η αριστερή γαστροεπιπλοϊκή φλέβα «καταδύεται» πίσω από την ουρά του παγκρέατος για να συμβάλλει στην σπληνική φλέβα. Η κίνηση αυτή εκθέτει ικανοποιητικά την πύλη του σπλήνα διευκολύνοντας την εκτομή των λεμφαδένων γύρω από την έκφυση της αριστερής γαστροεπιπλοϊκής αρτηρίας, της πύλης του σπλήνα και των βραχέων γαστρικών αγγείων. Αυτή η κίνηση επιτυγχάνεται καθώς ο στόμαχος με το μείζον επίπλουν έλκονται από το δεύτερο χειρουργό προς τα πάνω (κεφαλικά) και έξω. Με τον τρόπο αυτό, κινητοποιείται το μείζον τόξο του στομάχου en bloc με το σύνολο των λεμφαδένων των αριστερών γαστροεπιπλοϊκών αγγείων (στίχος 4sb), της πύλης του σπλήνα (στίχος 10) και των βραχέων γαστρικών αγγείων (στίχος 4sa), (Σχήμα 4). Το μείζον τόξο του στομάχου κινητοποιείται έως την γαστροοισοφαγική συμβολή/φρενοοισοφαγική μεμβράνη. Πρέπει να επισημανθεί ότι για τη διενέργεια ολικής γαστρεκτομής με τροποποιημένη D2 λεμφαδενεκτομή η πλήρης εκτομή του μείζονος επιπλόου είναι υποχρεωτική. Επιπλέον, κατά τη διενέργεια αυτού του βήματος της επέμβασης απαιτείται προσοχή στην πιθανότητα ύπαρξης οπίσθιων γαστρικών αγγείων (40%) που πρέπει να αναγνωριστούν και απολινωθούν. Εκτομή λεμφαδένων κατά μήκος της σπληνικής αρτηρίας Απολίνωση αριστερής γαστροεπιπλοϊκής και βραχέων γαστρικών αρτηριών στην έκφυσή τους και en bloc λεμφαδενεκτομή Σχήμα 4. Τέταρτο βήμα της τροποποιημένης en bloc ("zentripetal") D2 γαστρεκτομής. Εκτομή ινολιπωδους λεμφαδενικού ιστού κατά μήκος του εγγύς (λεμφαδενικός στίχος 11p) και άπω (λεμφαδενικός στίχος 11d) τμήματος της σπληνικής αρτηρίας και εκτομή λεμφαδένων της σπληνικής πύλης (λεμφαδενικός στίχος 10) των αριστερών γαστροεπιπλοϊκών αγγείων (λεμφαδενικός στίχος 4sb) και των βραχέων γαστρικών αγγείων (λεμφαδενικός στίχος 4sa). Σχήμα Α Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Παπαγεωργίου Βήμα 5 (εκτομή λεμφαδενικών στίχων 1, 2 και 3a) Μετά την επιμελή απολίνωση των ανώτερων οπισθίων κλάδων των βραχέων γαστρικών αγγείων, ο ινολιπώδης λεμφαδενικός ιστός στο οπίσθιο τοίχωμα της οισοφαγογαστρικής συμβολής (αριστεροί και δεξιοί παρακαρδιακοί λεμφαδένες, αντίστοιχα στίχοι 2 και 1) κινητοποιείται αρχικά δια του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου πάνω από το μέσο τοξοειδή σύνδεσμο και τα σκέλη του διαφράγματος, μετά τη διατομή της φρενοοισοφαγικής μεμβράνης εκατέρωθεν του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος. Η κίνηση αυτή επιτυγχάνει την ικανοποιητική έκθεση του χειρουργικού πεδίου και επομένως την επιμελή κινητοποίηση των ινωδών συμφύσεων (connective tissue fibers) μεταξύ οισοφάγου και σκελών του διαφράγματος-κοιλιακής αορτής με αποτέλεσμα την ασφαλή κινητοποίηση του οισοφάγου με τους παρακαρδιακούς λεμφαδένες (εκτομή λεμφαδενικών στίχων 1, 2) πάνω από την αορτή, και αποφεύγεται έτσι η κλασική αμβλεία παρασκευή με το δείκτη του δεξιού χεριού του χειρουργού του οισοφάγου από το διάφραγμα και την αορτή που συχνά εγκυμονεί κινδύνους ιατρογενούς κάκωσης ανατομικών στοιχείων. Στη συνέχεια, μετά τη διενέργεια αμφοτερόπλευρης στελεχιαίας βαγοτομής το παρασκεύασμα του στομάχου μαζί με τον ινολιπώδη λεμφαδενικό ιστό που περιλαμβάνεται en bloc με το παρασκεύασμα ανασπάται κεφαλικά. Η λεμφαδενεκτομή κατά μήκος του ελάσσονος τόξου διενεργείται μετά το χρόνο της αμφοτερόπλευρης στελεχιαίας βαγοτομής ως εξής: το πρόσθιο και οπίσθιο πέταλο του ηπατογαστρικού συνδέσμου διαιρούνται τμηματικά. Η κίνηση αυτή επιτρέπει την επιμελή λεμφαδενεκτομή κατά μήκος του ελάσσονος τόξου (λεμφαδενικός στίχος 3a (Σχήμα 5). Με την ολοκλήρωση του πέμπτου χειρουργικού βήματος ολοκληρώνεται η τροποποιημένη D 2 λεμφαδενεκτομή. 64

Διαιρεθέν πρόσθιο πνευμονογαστρικό νεύρο Δεξιό σκέλος του διαφράγματος Αορτή Τρίποδας Haller Σχήμα 5. Πέμπτο βήμα της τροποποιημένης en bloc ("zentripetal") D2 γαστρεκτομής. Εκτομή λεμφαδενικών στίχων 1, 2 και ολοκλήρωση της λεμφαδενεκτομής του στίχου 3a. Σχήμα Α Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Παπαγεωργίου Σε όγκους της καρδίας η τυπική τροποποιημένη D 2 en bloc λεμφαδενεκτομή συμπεριλαμβάνει τους λεμφαδενικούς στίχους 19 (υποδιαφραγματικοί λεμφαδένες), 20 (λεμφαδένες του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος), 110 (παραοισοφαγικοί λεμφαδένες του κατώτερου μεσοθωρακίου) και 111 (υπερδιαφραγματικοί λεμφαδένες). Υπερεκτεταμένη (superextended) λεμφαδενεκτομή Όπως αναφέρεται από τη Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) στην 14 η έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών για τη θεραπεία του γαστρικού καρκίνου, η λεμφαδενεκτομή μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να επεκταθεί και σε λεμφαδένες της τρίτης ομάδας (compartment) σε περιπτώσεις αδενοκαρκινώματος του άπω ή του εγγύς τριτημορίου του στομάχου ωστόσο, ο τύπος αυτός λεμφαδενεκτμής δεν ανήκει στις τυπικές εκτομές. Ειδικότερα, σε αδενοκαρκίνωμα του πυλωρικού άντρου η συνεκτομή των λεμφαδένων του συνόλου του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, των λεμφαδένων γύρω από την άνω μεσεντέρια φλέβα και των λεμφαδένων πίσω από την κεφαλή του παγκρέατος (λεμφαδενικοί στίχοι 12, 14v και 13 αντίστοιχα) μαζί με τους λεμφαδένες του αορτοκοιλικού συνδέσμου μολονότι δεν περιλαμβάνεται στις τυπικές εκτομές μπορεί να εξασφαλίσει τη ριζική θεραπεία του αδενοκαρκινώματος του πυλωρικού άντρου που είτε διηθεί τους υποπυλωρικούς λεμφαδένες είτε διηθεί κατά συνέχεια ιστού το δωδεκαδάκτυλο. [2] Αυτός ο τύπος λεμφαδενεκτομής προϋποθέτει την εκτεταμένη κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου κατά Lane- Kocher. Οι λεμφαδένες του σταθμού 13 κινητοποιούνται πίσω από τον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο με την τοποθέτηση του δείκτη του αριστερού χεριού του χειρουργού δια του τρήματος του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου πίσω από τα στοιχεία του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Στη συνέχεια, ο χειρουργός ασκώντας ήπια έλξη της πυλαία φλέβας προς τα δεξιά αναγνωρίζει το δεξιό χείλος της πυλαίας κατά μήκος του οποίου διενεργείται λεμφαδενεκτομή που συνίσταται σε πλήρη σκελετοποίηση της. Επίσης, με βάση το γεγονός ότι τμήμα της καρδιακής μοίρας του στομάχου και του γαστρικού θόλου εντοπίζονται οπισθοπεριτοναϊκά, σε περιπτώσεις αδενοκαρκινώματος του εγγύς τριτημορίου του στομάχου η απορροή της λέμφου εξασφαλίζεται από τους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες και τους λεμφαδένες της πύλης του σπλήνα. Έτσι, σε περιπτώσεις αδενοκαρκινώματος του άνω τριτημορίου του στομάχου η λεμφαδενεκτομή προτείνεται να επεκτείνεται στους αριστερούς παρα-αορτικούς λεμφαδένες κατά μήκος της αριστερής νεφρικής φλέβας. Επιπλέον, σε αυτές τις περιπτώσεις προτείνεται η διενέργεια ολικής γαστρεκτομής με συνοδό σπληνεκτομή, απολίνωση και εκτομή της σπληνικής αρτηρίας με διατήρηση του παγκρέατος (Sasako s modification). Το σημαντικό ποσοστό διηθημένων λεμφαδένων στην πύλη του σπλήνα σε ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα του άνω τριτημορίου του στομάχου αιτιολογεί την επιλογή της προαναφερθείσας επέμβασης. [5] 65

Σχολιασμός των σύγχρονων δεδομένων σχετικά με τις ενδείξεις, τους ορισμούς και την έκταση της λεμφαδενεκτομής στο πλαίσιο της χειρουργικής θεραπείας του αδενοκαρκινώματος του στομάχου Ήδη από το 1963 η Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) ταξινόμησε τους λεμφαδένες γύρω από το στόμαχο σε συγκεκριμένους στίχους (stations, tiers) με σκοπό την ακριβή ιστοπαθολογική εκτίμηση του γαστρικού καρκίνου, Πίνακας 1. [6] Αυτή η ταξινόμηση υπέστη με την πάροδο του χρόνου αρκετές τροποποιήσεις. Σύμφωνα με την πιο πρόσφατη έκδοση (14 η ) της JGCA, οι περιγαστρικοί και ε- ξωγαστρικοί λεμφαδενικοί στίχοι ταξινομούνται σε τρεις ομάδες (compartments). [1] Η κατάταξη των λεμφαδενικών στίχων σε ομάδες γίνεται με βάση την εντόπιση του πρωτοπαθούς όγκου [2] και βασίζεται σε μελέτες «χαρτογράφησης» των οδών λεμφικής απορροής του αδενοκρκινώματος του στομάχου. [7] Επομένως, η ταξινόμηση των λεμφαδενικών στίχων σε ομάδες, διαφοροποιείται ανάλογα με την εντόπιση του όγκου, διότι, όπως έχει αποδειχτεί η οδοί λεμφαδενικής απορροής είναι διαφορετικές για κάθε τμήμα του στομάχου (άνω μέσο και κάτω τριτημόριο), Πίνακας 2. [8], [9] Σύμφωνα λοιπόν με την 14 η έκδοση της JGCA, σε αδενοκαρκίνωμα του άντρου του στομάχου οι δεξιοί παρακαρδιακοί λεμφαδένες ταξινομούνται ως Ν2, ενώ οι αριστεροί παρακαρδιακοί και οι λεμφαδένες των βραχέων γαστρικών ως απομακρυσμένη μετάσταση (Μ+). Σε αδενοκαρκίνωμα της καρδίας του στομάχου οι πυλωρικοί (υποπυλωρικοί και υπερπυλωρικοί) λεμφαδένες ταξινομούνται ως Ν3, ενώ οι λεμφαδένες της άνω μεσεντερίου φλέβας ταξινομούνται ως απομακρυσμένη μετάσταση (Μ+). Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, μπορεί να διαπιστώσει κανείς ότι ο καθορισμός του τύπου της λεμφαδενεκτομής, έχει γίνει σχετικά πολύπλοκος διότι, πρέπει να καθορίζεται σε σχέση με την ακριβή εντόπιση του όγκου. Παράλληλα, ο ακριβής καθορισμός του τύπου της λεμφαδενεκτομής που απαιτείται δυσχεραίνεται περαιτέρω από τις αλλεπάλληλες τροποποιήσεις της ομαδοποίησης των περιγαστρικών και εξωγαστρικών λεμφαδενικών στίχων (Πίνακας 2).[2] Στην πρόσφατη έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών για τη θεραπεία του αδενοκαρκινώματος του στομάχου από την JGCA [2] αναφέρεται ότι η διενέργεια D1 λεμφαδενεκτομής (που ορίζεται ως η εκτομή των λεμφαδενικών στίχων 1-7) και η D1 + (D1 plus) λεμφαδενεκτομή (που ορίζεται ως η D1 συν τους λεμφαδενικούς στίχους 8a, 9, 11p), αποτελούν τις επεμβάσεις εκλογής για τη χειρουργική θεραπεία του αδενοκαρκινώματος του στομάχου σταδίου ct1n0 (ειδικότερα η D1 + ενδείκνυται σε T1b όγκους, δηλαδή σε όγκους μέγιστης διαμέτρου έως 1,5 cm που διηθούν τον υποβλεννογόνιο χιτώνα). Σύμφωνα με τις ίδιες οδηγίες, η τροποποιημένη D2 λεμφαδενεκτομή (που ορίζεται ως η D1 + λεμφαδενικοί στίχοι 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a για την ολική γαστρεκτομή και D1 + λεμφαδενικές ομάδες 8a, 9, 11p, 12a για την υφολική γαστρεκτομή) αποτελεί αναπόσπαστη συνιστώσα της χειρουργικής αντιμετώπισης του δυνητικά θεραπεύσιμου αδενοκαρκινώματος του στομάχου σταδίων JCGC cn+ και T2-T4a του μέσου και περιφερικού τριτημορίου του στομάχου. Δηλαδή η τυπική λεμφαδενεκτομή σε όγκους του περιφερικού τριτημορίου δεν περιλαμβάνει τη συστηματική εκτομή των λεμφαδενικών στίχων 12, 13 και 14. Λεμφαδενικός στίχος Ομάδα (compartment) 1, N1 Ομάδα (compartment) 2, N2 Ομάδα (compartment) 3, N3 Εντόπιση γαστρικού καρκίνου Άνω Μέσο Κάτω 1 1 3 2 2 4d 3 3 5 4sa 4sa 6 4sb 4sb - - 4d - - 5 - - 6-4d 7 1 7 8a 7 8a 9 8a 9 10 9 10 11p 11p 11p 11d 12a 11d 12a 14v 5 8p 4sb 6 12b 8p 8p 12p 12b 12a 14v 12p 12b 16a2 13 12p 16b1 16a2 16a2 19 16b1 16b1 20-19 - - 20 - - M* 13 13 2 14v 14a 4sa 14a 15 10 15 16a1 11d 16a1 16b2 14a 16b2 17 15 17 18 16a1 18 110 16b2 110 111 17 111 112 18 112-19 - - 20 - - 110 - - 111 - - 112 Πίνακας 2. Ταξινόμηση περιγαστρικών και εξωγαστρικών λεμφαδενικών στίχων ανάλογα με την εντόπιση του γαστρικού καρκίνου. Τροποποίηση από Japanese Gastric Cancer Association, Japanese Classification of Gastric Cancer, Kanehara & Co. Ltd, Tokyo, Japan, 14 th edition, 2010 *: Απομακρυσμένη μετάσταση Σε όγκους του άνω τριτημορίου του στομάχου και ειδικά της καρδίας, η D2 λεμφαδενεκτομή έτσι όπως ορίζεται με βάση τις πρόσφατες οδηγίες της JCGC, συμπεριλαμβάνει τους λεμφαδενικούς στίχους 19 (υποδιαφραγματικοί λεμφαδένες), 20 (λεμφαδένες του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος), 110 (παραοισοφαγικοί λεμφαδένες του κατώτερου μεσοθωρακίου) και 111 (υπερδιαφραγματικοί λεμφαδένες). Επίσης, η διενέργεια τροποποιημένης D2 λεμφαδενεκτομής προτείνεται σε κάθε περίπτωση υπόνοιας διήθησης επιχώριων λεμφαδένων εξαιτίας του γεγο- 66

νότος ότι η ακρίβεια του προεγχειρητικού ή διεγχειρητικού καθορισμού του σταδίου Ν είναι χαμηλή. Επιπλέον, η έκταση της λεμφαδενικής διασποράς του αδενοκαρκινώματος του στομάχου καθορίζεται με διαφορετικό τρόπο στην πρόσφατη έκδοση της JCGC. [1], [2] Συγκεκριμένα, η παράμετρος Ν ταξινομείται σε τέσσερις κατηγορίες: 1) Ν0: απουσία διηθημένων λεμφαδένων, 2) Ν1: μετάσταση σε 1-2 λεμφαδένες της ομάδας 1, 3) Ν2: μετάσταση σε 3-6 λεμφαδένες και 4) Ν3: μετάσταση σε περισσότερο από 7 λεμφαδένες (Ν3a: 7-15 διηθημένοι λεμφαδένες, Ν3b: 16 ή περισσότερο από 16 διηθημένοι λεμφαδένες). Αυτή η αλλαγή έγινε στο πλαίσιο της προσπάθειας σύγκλεισης της ιαπωνικής και βορειοαμερικανικής μεθόδου ιστοπαθολογικής ταξινόμησης του αδενοκαρκινώματος του στομάχου, Πίνακας 3. Κατηγορία Ν Ν0 Ν1 Ν2 Ν3 13 η ταξινόμηση JGCA Χωρίς απόδειξη λεμφαδενικών μεταστάσεων Μετάσταση μόνο στην ομάδα 1 Μετάσταση στην ομάδα 2 αλλά όχι στην ομάδα 3 Μετάσταση στην ομάδα 3 6 η έκδοση TNM 7 η έκδοση TNM/14 η Χωρίς απόδειξη λεμφαδενικών μεταστάσεων Μετάσταση σε 1 έως 6 περιγαστρικούς λεμφαδένες 7-15 διηθημένοι λεμφαδένες 16 ή περισσότεροι λεμφαδένες έκδοση JGCA Χωρίς απόδειξη λεμφαδενικών μεταστάσεων Μετάσταση σε 1 με 2 περιγαστρικούς λεμφαδένες 3-6 διηθημένοι λεμφαδένες Περισσότεροι από 7 διηθημένοι λεμφαδένες (Ν3a: 7-15, Ν3b: 16 ή περισσότεροι) Πίνακας 3. Έκταση της διήθησης των λεμφαδένων (παράμετρος Ν). Ιαπωνική έναντι TNM ταξινόμηση. Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες από την JGCA (14 η έδοση), η έκταση της λεμφαδενικής διασποράς της νόσου διακρίνεται σε τρεις ομάδες ανάλογα με τον συνολικό αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων και όχι με βάση τις ομάδες λεμφαδένων στους οποίους έχει διαπιστωθεί επέκταση της νόσου. Ο ρόλος της συνοδού σπληνεκτομής για την επίτευξη πλήρους εκτομής των λεμφαδενικών σταθμών 10 (λεμφαδένες της πύλης του σπλήνα) και 11 (λεμφαδένες κατά μήκος της σπληνικής αρτηρίας) εξακολουθεί να αποτελεί θέμα αντιπαράθεσης. [10] Προς το παρόν, η συνεκτομή του σπλήνα για την πλήρη εκτομή των λεμφαδένων της ομάδας 10 προτείνεται να διενεργείται μόνο σε περιπτώσεις δυνητικά θεραπεύσιμων όγκων T2-T4 σταδίου, που διηθούν το μείζον τόξο του στομάχου στο ύψος του γαστροσπληνικού συνδέσμου. Οι υπερεκτεταμένες (superextended) σε σχέση με την D 2 εκτομές λεμφαδένων, που προτάθηκαν κατά το πρόσφατο παρελθόν και συμπεριελάμβαναν τους λεμφαδένες γύρω από το άνω τμήμα της κοιλιακής αορτής, στο πλαίσιο διενέργειας D 3 λεμφαδενεκτομής [(D3: D2 + λεμφαδένες γύρω από το άνω τμήμα της κοιλιακής αορτής, γύρω από την άνω μεσεντέρια αρτηρία (σταθμός 14), πίσω από την κεφαλή του παγκρέατος (σταθμός 13), και τους λεμφαδένες του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου (σταθμός 12)] αιτιολογήθηκαν με βάση το γεγονός ότι το 20% με 30% των ασθενών με μη πρώιμο γαστρικό καρκίνο εμφανίζουν μικρομεταστάσεις στους λεμφαδένες γύρω από το ανώτερο τμήμα της κοιλιακής αορτής. [11] Επίσης, στο πλαίσιο της εκτεταμένης λεμφαδενεκτομής προτάθηκε η εκτομή του συνόλου των παρα-αορτικών λεμφαδένων (σταθμός 16). Αυτός ο τύπος της λεμφαδενεκτομής ορίστηκε ως D2 + ή D4. Όμως, σύμφωνα με την 13 η έκδοση της JGCA (13th Japanese 1999/2nd English 1998 edition of the JGCA classification) η D2+ ή D4 λεμφαδενεκτομή συμπεριλήφθηκε τελικά στην κατηγορία της D3 λεμφαδενεκτομής εξαιτίας του γεγονότος ότι δεν διαπιστώθηκε διαφορά στην επιβίωση μεταξύ ασθενών που υποβλήθηκαν σε D3 και D4 λεμφαδενεκτομή. [1] Στη 14 η έκδοση των ιαπωνικών κατευθυντήριων οδηγιών για τη θεραπεία του αδενοκαρκινώματος του στομάχου η γαστρεκτομή με συνοδό D2+ που ονομάζεται και D4 λεμφαδενεκτομή δεν περιλαμβάνεται στις τυπικές εκτομές. Επιπλέον, αποδείχτηκε ότι από τη συνεκτομή των παρααορτικών λεμφαδένων δεν προκύπτει όφελος στην επιβίωση των ασθενών. [5] Επίσης, η συνεκτομή των λεμφαδένων της ομάδας 14v (άνω μεσεντερίου φλέβας) που αποτελούσε τμήμα της τυπικής D2 λεμφαδενεκτομής στην προηγούμενη έκδοση της ιαπωνικών κατευθυντήριων οδηγιών, έχει εξαιρεθεί στις πρόσφατες οδηγίες, μολονότι α- ναφέρεται ότι η τροποποιημένη D2 λεμφαδενεκτομή + ε- κτομή των λεμφαδένων της ομάδας 14v μπορεί να είναι επωφελής σε περιπτώσεις αδενοκαρκινώματος του περιφερικού τριτημορίου του στομάχου και διηθημένων υποπυλωρικών λεμφαδένων (λεμφαδενικός στίχος 6). Τέλος, αναφέρεται ότι παρά το γεγονός ότι η διήθηση των λεμφαδένων του σταθμού 13 (κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας της κεφαλής του παγκρέατος) θεωρείται απομακρυσμένη μετάσταση σε περιπτώσεις καρκίνου του άνω και μέσου τριτημορίου του στομάχου ωστόσο, επισημαίνεται ότι σε περιπτώσεις αδενοκαρκινώματος του περιφερικού τριτημορίου του στομάχου που διηθεί κατά συνέχεια ιστού το δωδεκαδάκτυλο, η τροποποιημένη D2 λεμφαδενεκτομή + εκτομή των λεμφαδένων της ομάδας 13, που στην περίπτωση αυτή ταξινομούνται ως Ν3 μπορεί να επιτύχει ριζική θεραπεία. [12] Συνοπτικά, η 14 η έκδοση της JGCA διαφοροποιείται σε σχέση με τις προηγούμενες εκδόσεις στα ακόλουθα βασικά θέματα: 1) Η έκταση της διήθησης των λεμφαδένων δεν καθορίζεται πλέον από το είδος των ομάδων των λεμφαδένων όπου διαπιστώνεται διήθηση, αλλά από τον συνολικό αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων, 2) Η επιλογή του είδους της λεμφαδενεκτομής δηλαδή D1 ή D2, καθορίζεται από το είδος της γαστρεκτομής που επιλέγεται (ολική ή υφολική) και όχι από την εντόπιση του πρωτοπαθούς ό- γκου, 3) η D1 λεμφαδενεκτομή περιλαμβάνει πλέον και την εκτομή των λεμφαδένων της αριστερής γαστρικής αρτηρίας (Ν2), δηλαδή η υφολική D1 γαστρεκτομή ορίζεται ως η εκτομή των λεμφαδένων 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, και 7 και η ολική D1 γαστρεκτομή ορίζεται ως η εκτομή των λεμφαδένων 1-6 και 7), ανεξάρτητα από την εντόπιση του πρωτοπαθούς όγκου. Τέλος, ως ριζική D2 ολική γαστρεκτομή ορίζεται ή D1 + εκτομή των λεμφαδενικών ομάδων 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a και η υφολική D2 γαστρεκτομή ορίζεται ως η D1 + λεμφαδενικές ομάδες 8a, 9, 11p, 12a. Από την άλλη μεριά, σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες από το National Comprehensive Cancer Network (NCCN) των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής, που εκδόθηκαν το 2010 σχετικά με τη θεραπεία του γαστρικού καρκίνου, αναφέρεται ότι η γαστρεκτομή για τη 67

θεραπεία του δυνητικά εξαιρέσιμου γαστρικού καρκίνου πρέπει να συνοδεύεται από την εκτομή των επιχώριων, περιγαστρικών και των λεμφαδένων κατά μήκος της κοιλιακής αρτηρίας. Ο συνολικός αριθμός των λεμφαδένων που πρέπει να εξαιρούνται αναφέρεται ότι πρέπει να είναι τουλάχιστον 15. Επίσης, σημειώνεται ότι η διενέργεια σπληνεκτομής έχει θέση μόνο στην περίπτωση που η πύλη του σπλήνα διηθείται από τον όγκο. [13] Ωστόσο, παρά τις οδηγίες αυτές, στα περισσότερα δυτικά κέντρα χειρουργικής εδώ και περίπου μια δεκαετία διενεργούνται πιο εκτεταμένες λεμφαδενεκτομές σε σύγκριση με αυτήν που προτείνεται στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του NCCN. Η ορθολογική βάση αυτής της στρατηγικής υποστηρίζεται από τα αποτελέσματα διαφόρων δυτικών μελετών που τεκμηρίωσαν τα πλεονεκτήματα της ε- κτεταμένης λεμφαδενεκτομής. Μεταξύ αυτών των μελετών χαρακτηριστική είναι η μελέτη που εκπονήθηκε από τους Schwarz και Smith, [14] στην οποία διερευνήθηκε η σχέση μεταξύ του αριθμού των λεμφαδένων που εξαιρούνται και την επιβίωση των ασθενών. Το υλικό της μελέτης αντλήθηκε από τη βάση δεδομένων Surveillance, Epidemiology and End Results και βασικός της σκοπός ήταν η ανάλυση των δεδομένων ασθενών με στάδιο γαστρικού καρκίνου Ν2/Ν3 και T2b/T3, κατά UICC/AJCC (7th edition Union Internationale Cancer Contre le Cancer/American Joint Committeee on Cancer). Μεταξύ των σημαντικότερων συμπερασμάτων της μελέτης ήταν ότι η νόσος προχωρημένων σταδίων UICC III A, III B, και IVM 0 συνοδεύτηκε από υψηλό ποσοστό τοπικής υποτροπής μετά τη διενέργεια γαστρεκτομής ενώ, η επιβίωση αυξάνονταν ανάλογα με τον αριθμό των λεμφαδένων που εξαιρούνταν, επιτυγχάνοντας ωστόσο στατιστική σημαντικότητα μόνο για το στάδιο Ν3. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης απέδειξαν ότι ακόμα και σε όγκους που επεκτείνονταν διατοιχωματικά και/ή διηθούσαν τον ορογόνου του οργάνου, η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση της συνολικής επιβίωσης. Επίσης, για τον τοπικά εκτεταμένο καρκίνο του στομάχου χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις διαπιστώθηκε ότι η επιβίωση των ασθενών με βάση το στάδιο της νόσου, σχετίζονταν με το λόγο (πηλίκο) του συνολικού αριθμού προς τον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων που εξαιρούνταν κατά τη χειρουργική επέμβαση. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα, οι συγγραφείς της μελέτης κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι σε περιπτώσεις θεραπευτικών γαστρεκτομών για την αντιμετώπιση του τοπικά προχωρημένου αδενοκαρκινώματος του στομάχου, απαιτείται η συνεκτομή περισσοτέρων των 15 λεμφαδένων. Μάλιστα, ως αποτέλεσμα των δεδομένων αυτής της μελέτης αλλά και άλλων σχετικών μελετών, που αναπαρήγαγαν τα αποτελέσματα της προηγούμενης μελέτης [8], [15], [16], [17] η 7 η έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών από το NCCN, προτείνει την αύξηση του ελάχιστου αριθμού των λεμφαδένων που πρέπει να εξαιρείται κατά τη διενέργεια θεραπευτικών γαστρεκτομών, προκειμένου να επιτευχθεί ακριβέστερη σταδιοποίηση και να διασφαλιστεί η ριζικότητα της χειρουργικής θεραπείας. Αποτέλεσμα αυτών των δεδομένων ήταν η σταδιακή υιοθέτηση από τα δυτικά κέντρα χειρουργικής της πολιτικής της εκτεταμένης λεμφαδενεκτομής για τη θεραπεία του γαστρικού καρκίνου. Πράγματι, στα δυτικά κέντρα χειρουργικής σύγχρονη βασική επιδίωξη της χειρουργικής θεραπείας του γαστρικού καρκίνου είναι η ριζική (με ελεύθερα χείλη: R 0 ) εκτομή του όγκου που ορίζεται ως η πλήρης εξαίρεση του, τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά των ορίων του, αλλά κυρίως και ως προς την «κοίτη» του, δηλαδή την «τρίτη διάσταση» κατά Siewert. [18] Οι στόχοι αυτοί επιτυγχάνονται όταν η γαστρεκτομή συνοδευτεί από την ε- κτομή των λεμφαδένων που είναι υπεύθυνοι για την απορροή της λέμφου από τον όγκο. Ως ελάχιστος θεραπευτικός στόχος της χειρουργικής θεραπείας του γαστρικού καρκίνου είναι η μη παραμονή υπολειμματικής νόσου στους λεμφαδένες μέσω των οποίων αποχετεύεται η λέμφος από τον όγκο. Έτσι, για την επίτευξη αυτού του στόχου έχει πλέον υιοθετηθεί από τα περισσότερα δυτικά κέντρα η μέθοδος της τροποποιημένης D 2 λεμφαδενεκτομής, αντίστοιχα προς την πολιτική των ιαπωνικών κέντρων. Μάλιστα, επισημαίνεται ότι για τη βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία του γαστρικού καρκίνου, ο αριθμός των λεμφαδένων που ε- ξαιρούνται δεν πρέπει να περιορίζεται μόνο στους λεμφαδένες που με βάση τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά τους είναι διηθημένοι, αλλά στο σύνολο των λεμφαδένων που ενέχονται στην λεμφική απορροή του καρκίνου. Η προσέγγιση αυτή αιτιολογείται αφενός από την παρουσία μικροδιηθήσεων που διαγιγνώσκονται συχνά κατά την τελική ιστοπαθολογική εξέταση του παρασκευάσματος και αφετέρου από την τεκμηριωμένη ισχυρή συσχέτιση μεταξύ σταδίου Ν και R 0 εκτομής [18], [19] Συνοπτικά, μολονότι ο ρόλος της εκτεταμένης λεμφαδενεκτομής στην πρόγνωση του γαστρικού καρκίνου εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο επιστημονικής έρευνας, η σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση του γαστρικού καρκίνου στα δυτικά κέντρα χειρουργικής συνίσταται σε ριζική εξαίρεση του όγκου με συνοδό τροποποιημένη D2 λεμφαδενεκτομή. Αυτός ο τύπος της επέμβασης φαίνεται ότι τείνει να παγιωθεί ως επέμβαση εκλογής για τη χειρουργική θεραπεία του αδενοκαρκινώματος του στομάχου ΙΙ και ΙΙΙ σταδίου κατά UICC. Συμπεράσματα Η τροποποιημένη D2 λεμφαδενεκτομή ενδείκνυται σε ό- γκους σταδίου cn+ ή ct2-t4 κατά JGCA. Παράλληλα, ενδείκνυται η διενέργειά της σε κάθε περίπτωση υπόνοιας διήθησης περιγαστρικών λεμφαδένων από τον όγκο. Η τροποποιημένη D2 λεμφαδενεκτομή (που ορίζεται ως η D1 + λεμφαδενικοί στίχοι 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a για την ολική γαστρεκτομή και D1 + λεμφαδενικές ομάδες 8a, 9, 11p, 12a για την υφολική γαστρεκτομή) αποτελεί αναπόσπαστη συνιστώσα της χειρουργικής αντιμετώπισης του δυνητικά θεραπεύσιμου αδενοκαρκινώματος του στομάχου σταδίων JCGC cn+ και T2-T4a του μέσου και περιφερικού τριτημορίου του στομάχου. Δηλαδή η τυπική λεμφαδενεκτομή σε όγκους του περιφερικού τριτημορίου δεν περιλαμβάνει τη συστηματική εκτομή των λεμφαδενικών στίχων 12, 13 και 14. Ο ρόλος της συνοδού σπληνεκτομής για την επίτευξη πλήρους εκτομής των λεμφαδενικών στίχων 10 και 11 παραμένει αμφιλεγόμενος. Προς το παρόν η πλήρης εκτομή των λεμφαδένων της πύλης του σπλήνα ενδείκνυται για ct2-t4 κατά JGCA όγκους που διηθούν το ανώτερο τμήμα 68

του μείζονος τόξου του στομάχου. Η επέκταση της λεμφαδενεκτομής πέραν της D2 (superextended) θεωρείται μη τυπική εκτομή και δεν προσφέρει ουσιαστικό όφελος εκτός ίσως από ορισμένες αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις. Συγκεκριμένα, η εκτομή των παρααορτικών λεμφαδένων αποδείχτηκε ότι δεν προσφέρει ουσιαστικό όφελος στην πρόγνωση των ασθενών. Επίσης, η εκτομή των λεμφαδένων της άνω μεσεντερίου φλέβας σε καρκίνο του περιφερικού τριτημορίου του στομάχου δεν περιλαμβάνεται πλέον στο πλαίσιο της τροποποιημένης D2 λεμφαδενκτομής. Ωστόσο, μπορεί να αποβεί επωφελής σε ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα του περιφερικού τριτημορίου του στομάχου και διηθημένους υποπυλωρικούς λεμφαδένες. Η διήθηση λεμφαδένων του στίχου 13 μολονότι θεωρείται απομακρυσμένη μετάσταση σε καρκίνο του άνω και μέσου τριτημορίου, σε περιπτώσεις ασθενών με δυνητικά εξαιρέσιμο καρκίνο του γαστρικού άντρου που διηθεί το δωδεκαδάκτυλο ταξινομείται ως Ν3 και η εκτομή τους μπορεί να εξασφαλίσει ριζική χειρουργική εξαίρεση του νεοπλάσματος. Δηλαδή, η λεμφαδενεκτομή σε όγκους του περιφερικού τριτημορίου του στομάχου δεν περιλαμβάνει πλέον τη συστηματική εκτομή των λεμφαδενικών στίχων 12, 13 και 14. Σε cn+ ή ct2-t4 όγκους της καρδίας η τυπική D 2 λεμφαδενεκτομή συμπεριλαμβάνει τους λεμφαδενικούς στίχους 19 (υποδιαφραγματικοί λεμφαδένες), 20 (λεμφαδένες του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος), 110 (παραοισοφαγικοί λεμφαδένες του κατώτερου μεσοθωρακίου) και 111 (υπερδιαφραγματικοί λεμφαδένες). Από τη μελέτη της πρόσφατης έκδοσης της JGCA, προκύπτει το συμπέρασμα ότι εξακολουθούν να υφίστανται σημαντικές διαφορές τόσο σε σχέση με την ταξινόμηση όσο και σε σχέση με τις καθιερωμένες (standard) μεθόδους θεραπείας του γαστρικού καρκίνου μεταξύ ιαπωνικών και δυτικών κέντρων χειρουργικής. Όμως, ανεξάρτητα από αυτές τις σημαντικές διαφορές και παρά το γεγονός ότι το θέμα της έκτασης της λεμφαδενεκτομής εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο επιστημονικής έρευνας και αντιπαράθεσης, στα περισσότερα ευρωπαϊκά και βορειοαμερικανικά κέντρα η γαστρεκτομή με τροποποιημένη D2 λεμφαδενεκτομή, έτσι όπως ορίζεται σύμφωνα με την ιαπωνική ταξινόμηση αποτελεί κατά την τελευταία δεκαετία την καθιερωμένη θεραπεία εκλογής για το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου σταδίου cn+ και T2-T4a κατά JGCA ή ΙΙ και ΙΙΙ σταδίου κατά UICC. Μάλιστα, στο σύνολο σχεδόν των πρόσφατων δυτικών μελετών χρησιμοποιείται η ιαπωνική ταξινόμηση των λεμφαδενικών στίχων για τον καθορισμό της έκτασης της λεμφαδενεκτομής, γεγονός που διευκολύνει τη μελέτη, ανάλυση και σύγκριση των αποτελεσμάτων τους. Βιβλιογραφία 1. Japanese Gastric Cancer Association, Japanese Classification of Gastric Cancer, Kanehara & Co. Ltd, Tokyo, Japan, 14 th edition, 2010 2. Japanese Gastric Cancer Association, Gastric Cancer Treatment Guidelines, Kanehara & Co. Ltd, Tokyo, Japan, 2010 3. Ott K, Sendler A, Tannapfel A, Lordick F, Siewert JR. Magenkarzinom. In: Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V. Praxis der Visceralchirurgie. Ongologische Chirurgie, Berlin/Heidelberg: Springer Verlag, 2010: 521-562 4. Kimura W. Surgical anatomy of the pancreas for limited resection. J Hepatobiliary Pncreat Surg 2000; 7:473-9 5. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med. 2008;359:453-62 6. Kajitani T. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Part I. Clinical classification. Japanese Journal of Surgery1981; 11: 127-139 7. Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, et al. Should systematic lymph node dissection be recommended for gastric cancer? European Journal of Cancer 1998; 34: 1480-1489 8. Marchet A, Mocellin S, Ambrosi A, Morgagni P, Garcea D, Marrelli D, Roviello F, de Manzoni G, Minicozzi A, Natalini G, De Santis F, Baiocchi L, Coniglio A, Nitti D. The ratio between metastatic and examined lymph nodes (N ratio) is an independent prognostic factor in gastric cancer regardless of the type of lymphadenectomy: results from an Italian multicentric study in 1853 patients. Ann Surg 2007; 245: 543-552 9. Kitagawa Y, Fujii H, Mukai M, Kubota T, Otani Y, Kitajima M. Radioguided sentinel node detection for gastric cancer. Br J Surg 2002; 89:604-8 10. Sano T, Yamamoto S, Sasako M. Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma: Japan Clinical Oncology Group study JCOG 0110-MF. Jpn J Clin Oncol. 2002;32:363-4 11. Kunisaki C, Shimada H, Yamaoka H, et al.: Significance of paraaortic lymph node dissection in advanced gastric cancer. Hepatogastroenterology 1999; 46:2635-2642 12. Tokunaga M, Ohyama S, Hiki N, et al. Therapeutic value of lymph node dissection in advanced gastric cancer with macroscopic duodenum invasion: is the posterior pancreatic head lymph node dissection beneficial? Ann Surg Oncol. 2009;16:1241-6 13. Ajani J, Banthel J, Bekai-Saab t, et al. Gastric cancer. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8:378-409 14. Schwarz RE, Smith D. Clinical impact of lymphadenectomy extent in respectable gastric cancer of advanced stage. Ann Surg Oncol 2007; 14: 317-328 15. Karpeh MS, Leon L, Klimstra D, Brennan MF. Lymph node staging in gastric cancer: is location more important than number? An analysis of 1,038 patients. Ann Surg 2000; 232:362-71 16. Hartgrink HH, van de Velde CJH, Putter H, et al: Extended lymph node dissection for gastric cancer: Who may benefit? Final results of the Dutch Gastric Cancer Group Trial. J Clin Oncol 2004; 22:2069-2077 17. Harrison LE, Karpeh MS, Brennan MF. Extended ymphadenectomy is associated with a survival benefit for node-negative gastric cancer. J Gastrointest Surg 1998; 2:126-31 18. Siewert JR, Kestlmeier R, Busch R et al. Benefits of D2 lymph node dissection for patients with gastric cancer and pn0 and pn1 lymph node metastases. Br J Surg 1996; 83: 1144-1147 19. Griniatsos J, Gakiopoulou H, Yiannakopoulou E, et al. Routine modified D2 lymphadenectomy performance in pt1-t2n0 gastric cancer. World J Gastroenterol 2009; 15: 5568-5572 Συγγραφέας αλληλογραφίας Dr. Med. Κωνσταντίνος Βασιλειάδης, MSc, PhD Α Χειρουργική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου GR-56 403, Νέα Ευκαρπία, Θεσσαλονίκη, Ελλάς Τηλέφωνο +30 2313 323556 Fax: +30 2313323587 E-mail: keva@med.auth.gr 69