ΙΑΤΡIΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ Διδασκαλία στο Τμήμα Φαρμακευτικής 7-12-2016 ΕΠΙΛΗΨΙΑ ΠΑΝ. Η. ΠΟΛΥΧΡΟΝΟΠΟΥΛΟΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών
OΡΙΣΜΟΙ Σύμφωνα με ILAE IBE (Epilepsia 2005) Επιληπτική κρίση (seizure) : Είναι μία παροδική εμφάνιση σημείων και/ή συμπτωμάτων που οφείλονται σε ανώμαλες, υπερβολικές, και υπερσύγχρονες εκφορτίσεις μιας ομάδας κυττάρων του ΚΝΣ. Επιληψία: Είναι η πάθηση του εγκεφάλου που χαρακτηρίζεται από την εγγενή (διαρκή) προδιάθεση να εκδηλωθούν επιληπτικές κρίσεις και από τα νευροβιολογικά, γνωστικά, ψυχολογικά και κοινωνικά επακόλουθα αυτής της κατάστασης.
ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ # ΕΠΙΛΗΨΙΑ 5-10% του γενικού πληθυσμού θα εκδηλώσουν τουλάχιστον μία κρίση στη διάρκεια του βίου (υπογλυκαιμία υπασβεστιαιμία-υπονατριαιμία κ.ά.) Ο όρος Επιληψία αναφέρεται σε μια κατάσταση όπου ένα άτομο έχει κρίσεις που υποτροπιάζουν λόγω κάποιας χρόνιας παθολογικής διεργασίας. Η έννοια της Επιληψίας απαιτεί την υποτροπή των κρίσεων (2 ή περισσότερες απρόκλητες κρίσεις)
ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της επιληψίας επιφέρει σοβαρά κοινωνικά και νομικά επακόλουθα ΣΤΙΓΜΑ Δυστυχώς, ακόμα και σήμερα, ο ασθενής υφίσταται διακρίσεις από τον κοινωνικό περίγυρο λόγω αμάθειας ή προκατάληψης Αποτέλεσμα μείζων κοινωνική και ψυχολογική αναπηρία Περιορισμοί στην οδήγηση, στην εργασία, στις διαπροσωπικές σχέσεις.
ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ Η επιληψία είναι συχνή διαταραχή Επίπτωση (incidence) 70/100000 κατ./έτος Επιπολασμός (prevalence) 0,5-1% Δια βίου επιπολασμός (life time prevalence) (βέβαιες περιπτώσεις + μονήρεις κρίσεις) 2-5% Οι δείκτες επίπτωσης και επιπολασμού ποικίλουν αρκετά δεδομένου ότι υπάρχουν αρκετά προβλήματα με την ταξινόμηση και τη διάγνωση της νόσου
ΔΙΕΘΝΗΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ Α. Ταξινόμηση του Τύπου των Επιληπτ. Κρίσεων - ILAE 1981 Σύμφωνα με τα 1. Κλινικά Συμπτώματα των κρίσεων 2. ΗΕΓ ευρήματα των κρίσεων Β. Ταξινόμηση των Επιληψιών και Επιληπτικών Συνδρόμων. - ILAE 1989 Σύμφωνα με 1. αιτιολογία 2. γονιδιακά υποστρώματα 3. παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς
ΔΙΕΘΝΗΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΥΠΟΥ ΤΩΝ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ ILAE 1981
ΔΙΕΘΝΗΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΩΝ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ ILAE 1981
ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΤΟΝΙΚΟ-ΚΛΟΝΙΚΗ ΚΡΙΣΗ MAL) (GRAND
ΑΦΑΙΡΕΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ (PETIT MAL)
ΑΠΛΗ ΕΣΤΙΑΚΗ ΚΡΙΣΗ
ΕΣΤΙΑΚΗ ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΚΡΙΣΗ
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΩΣ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΚΡΙΣΗ
ΑΙΤΙΕΣ Κρυψιγενείς αιτίες 60-70% ΑΕΕ 15% Όγκοι 6% Αλκοόλ 6% Μετατραυματική Ε 2% Λοιμώδη αίτια (κυστικέρκωση-φυματίωση)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της είναι κυρίως κλινική Ιστορικό από τον ασθενή Αφήγηση από αυτόπτη μάρτυρα Άμεση αντίληψη του συμβάντος Η διάγνωση της Ε που στηρίζεται σε ανεπαρκή στοιχεία προσφέρει πολύ κακές υπηρεσίες στον πάσχοντα Η μεμονωμένη επιληπτική κρίση δεν δικαιολογεί την διάγνωση «Επιληψία»
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ Η διερεύνηση δεν αποσκοπεί στην επιβεβαίωση της διάγνωσης, αλλά σκοπεύει Να καθορίσει τον τύπο της κρίσης Να αποκαλύψει τα πιθανά αίτια Να κατευθύνει την ορθολογική θεραπεία ΗΕΓ- Φυσιολογικό διάγραμμα δεν αποκλείει την πάθηση MRI - Απαραίτητο όταν υπάρχουν εστιακά ευρήματα στο ΗΕΓ ή την Αντικειμενική Νευρολογική Εξέταση. Σήμερα είναι πρώτης επιλογής απεικονιστική μέθοδος για να αποκαλυφθούν φλοιώδεις δυσπλασίες και ιπποκάμπεια σκλήρυνση.
ΗΛΕΚΤΡΟΕΓΚΕΦΑΛΟΓΡΑΦΗΜΑ
Φυσιολογικό ΗΕΓ
Γενικευμένη Kρίση (Ιδιοπαθής)
Εστιακή κριση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ (1) Πότε ξεκινά? Συνήθως στην πρώτη κρίση δεν χορηγούμε θεραπεία Όμως Σε συμπτωματικές κρίσεις (όγκος, λοίμωξη ή τραύμα) συνήθως χορηγείται θεραπεία Σε απρόκλητες ή ιδιοπαθείς κρίσεις ο κίνδυνος υποτροπής είναι αβέβαιος. Κυμαίνεται από 31-71% τον πρώτο χρόνο. Παράγοντες Κινδύνου Υποτροπής της κρίσης 1) Παθολογική νευρολογική εκτίμηση 2) Status Epilepticus ως πρώτη εκδήλωση κρίσεων 3) Μετακριτική Παράλυση Todd 4) Οικογενειακό Ιστορικό Επιληψίας 5) Παθολογικό ΗΕΓ 6) Ζητήματα που αφορούν την εργασία ή την οδήγηση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ (2) Η απόφαση για έναρξη Αντι-Ε αγωγής δεν θα πρέπει να λαμβάνεται αβασάνιστα. Η Φαρμακευτική Αγωγή θα πρέπει να «ράβεται» στο profile του ασθενούς. Ποιο φάρμακο και για πόσο διάστημα? 1) Αποφυγή Εκλυτικών Παραγόντων Αντανακλαστικές κρίσεις Αποφυγή ερεθίσματος Φωτοευαίσθητη Ε Απόσταση > 3-3,7m TV set 100ΜΗΖ, χρήση tele-control Πρωινές κρίσεις στην αφύπνιση μετά από έλλειψη ύπνου Αλλαγή τρόπου ζωής, ωραρίου εργασίας
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ (3) 2) Αντιεπιληπτικά φάρμακα (ΑΕΦ) Συζήτηση με τον ασθενή και την οικογένεια- Πειθαρχία στη θεραπεία Γενικευμένη Ε 75-80% μονοθεραπεία Εστιακή ή δευτεροπαθώς γενικευμένη Ε πολυθεραπεία Φάρμακα εκλογής Αφαιρετικές ή/και μυοκλονικές κρίσεις Εστιακές ή δευτεροπαθώς γενικευμένες Αφαιρετικές και τονικοκλονικές (JME) Κριτήρια επιλογής φαρμάκου DEPAKINE αποτελεσματικότητα παρενέργειες ευκολία χορήγησης κόστος DEPAKINE (βαλπροικό Να) TEGRETOL (καρβαμαζεπίνη)
ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΑ ΑΕΦ Φαινυτοίνη Φαινοβαρβιτάλη Καρβαμαζεπίνη Βαλπροικό Εθοσουξιμίδη Κλοναζεπάμη Κλομπαζάμη Πριμιδόνη EPANUTIN GARDENAL TEGRETOL DEPAKINE ZARONTIN RIVOTRIL FRISIUM MYSOLIN ΝΕΩΤΕΡΑ ΑΕΦ Λαμοτριγίνη Βιγκαμπατρίνη Γκαμπαπεντίνη LAMICTAL SABRIL NEURONTIN Τοπιραμάτη TOPAMAC Λεβετιρασετάμη ΚEPPRA Ζονισαμίδη Πρεγκαμπαλίνη LYRICA Λακοσαμίδη VIMPAT Εσλικαρβαζεπίνη ΖONEGRAN ZEBINIX Λοραζεπάμη TAVOR Περαπανέλη FYCOMBA Τα νεότερα ΑΕΦ είναι ακριβότερα και μάλλον έχουν λιγότερες παρενέργειες. Είναι όμως και αποτελεσματικότερα?
ΑΕΦ-ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
ΑΕΦ-ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 2
ΘΕΡΑΠΕΙΑ 4 Αρχές Φαρμακευτικής Αγωγής
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ (5) Πότε σταματά η αντι-ε θεραπεία? Χρόνια χορήγηση ΑΕΦ ενδέχεται να προκαλέσει αλλοιώσεις στη γνωσία, μνήμη, διάθεση. MEDICAL RESEARCH COUNCIL STUDY 1013 ασθενείς υπό αγωγή ελεύθεροι κρίσεων για 2 χρόνια Υποτροπή την 1 η διετία μετά τη διακοπή των ΑΕΦ Διακοπή ΑΕΦ (Ενήλικες) Διακοπή ΑΕΦ (Παιδιά) Χωρίς διακοπή ΑΕΦ 41% < 30% 22% Παιδιά: 3 χρόνια χωρίς κρίσεις - προσπάθεια διακοπής των φαρμάκων. Ενήλικες: τουλάχιστον 5 χρόνια χωρίς κρίσεις και συνυπολογίζονται και άλλοι παράγοντες (τύπος κρίσης-σύνδρομο-εργασία κτλ) Απαραίτητη η σύμφωνη γνώμη του ενημερωμένου ασθενούς
Παιδική Ε ΔΙΑΚΟΠΗ ΑΕΦ ΥΠΕΡ Πρωτοπαθείς κρίσεις Χωρίς οργανική βλάβη Φυσιολογικό ΗΕΓ Κρίσεις ευκόλως ρυθμιζόμενες από την αρχή Ο ασθενής δεν οδηγεί Η εργασία δεν θα επηρεασθεί από την υποτροπή Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία ΚΑΤΑ Όψιμη Ε Εστιακές κρίσεις Οργανική βλάβη Ε δύσκολο να ελεγχθεί Ο ασθενής οδηγεί Η εργασία κινδυνεύει