ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΟΥΓΕΝΗΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΟΥΓΕΝΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΟΥ ΑΣΚΟΥ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ Δ. ΠΑΡΙΣΗΣ FRCS, FRCS(CTh) KAΡΔΙΟ-ΘΩΡΑΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2006

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημήτριος Δουγενης Καθηγητής Θώρακο-καρδιοχειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών Δημήτριος Αλεξόπουλος Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Πατρών Μαρία Μελαχρινού Aναπληρωτής καθηγήτρια Παθολογικής ανατομικής Πανεπιστημίου Πατρών ii

Στον πατέρα μου που έφυγε πρόωρα Στα δυο μου παιδία Mondrian & Honor-Grace iii

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Πίνακας περιεχομένων Ευχαριστίες Ευρετήριο Πινάκων Ευρετήριο Σχημάτων Ευρετήριο Εικόνων Μη Ειδικό Μέρος Κεφάλαιο Ι ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΟ ΑΣΚΟ Πρόλογος Ανάπτυξη της ιδέας της Αντιώθησης ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΤΗΣ ΑΝΤΛΙΑΣ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ Η κονσόλα Το κινητήριο αέριο Η Λειτουργία του ενδοαορτικου ασκού (ΙΑΒP) ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ IABP Καρδιαγγειακές μεταβολές σε συστολικά συμβάντα Καρδιαγγειακές μεταβολές σε διαστολικά συμβάντα Καρδιαγγειακές μεταβολές στη στεφανιαία ροή του αίματος ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΧΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ IABP ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Επίπτωση Αγγειακές Επιπλοκές «Παράγοντες κινδύνου» για δυσμενείς επιπτώσεις κατά την αντιώθηση με ενδοαορτική αντλία Γενική θεώρηση των επιπλοκών Το μέλλον Σύνοψη Τι προσπαθούμε να αντιμετωπίσουμε μέσω της παρούσας ερευνητικής μελέτης Ειδικό Μέρος Κεφάλαιο ΙΙ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ Κεφάλαιο ΙΙΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ Α) Μετρήσεις βέλτιστου μήκους του ασκού του ενδοαορτικού καθετήρα, για κάθε ασθενή χωριστά ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΙ ΥΛΙΚΑ Θέση του ασκού εντός της αορτής Πτωματικές μετρήσεις/ Αορτικές μετρήσεις Β)Ο Τρόπος κίνησης και οι ενδοαντιδρασεις του ενδοαορτικού καθετήρα (IABP) εντός εντός χοίρειας & πτωματικής αθηρωματικης αορτής ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΙ ΥΛΙΚΑ 1) Χοίρειες αορτές iv

Η ΑΝΤΛΙΑ & ΤΟ ΚΥΚΛΩΜΑ Πρωτόκολλο του πειράματος Ενδοσκοπική παρατήρηση της κίνησης του στελέχους και του ασκού Παθολογική εξέταση 2) Πτωματικές αθηρωματικες αορτές Τα Προβλήματα με το κύκλωμα & οι διαθέσιμες Επιλογές Γ)Ανάλυση δεδομένων ασθενών με καρδιακή παθολογία στους οποίους εφαρμόστηκε θεραπεία με ενδοαορτικο ασκό (IABP). Αποτελέσματα πέντε ετών από μία καρδιοχειρουργική μονάδα ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ανάλυση βάσης δεδομένων και Μελέτες ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Κεφάλαιο ΙV ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 1)Βέλτιστο μήκους του ασκού 2) Ενδοαορτικος καθετήρας και το κύκλωμα της χοίρειας αορτής Αγγειοσκοπική περιγραφή Σκορ αορτικού τραύματος 3) Ενδοαορτικος καθετήρας και το κύκλωμα της πτωματικής αορτής Αθηρωματική καταγραφή Αιμοδυναμική καταγραφή Αγγειοσκοπικη μελέτη Παθολογοανατομικος έλεγχος 4) Κλινική Μελέτη Προεγχειρητική τοποθέτηση ενδοαορτικού ασκού Διεγχειρητική τοποθέτηση ενδαορτικού ασκού Μετεγχειρητική τοποθέτηση ενδοαορτικού ασκού Επανεγχειρηση Ανάλυση των εγχειρητικών διαδικασιών Ο πληθυσμός με αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) Ο πληθυσμός με aortoστεφανιαία παράκαμψη (CABG) και με βαλβιδική νόσο Ο πληθυσμός με CABG και άλλες συνοδές νόσους Ο πληθυσμός με βαλβιδική νόσο Ο πληθυσμός με άλλη καρδιακή παθολογία Επιπλοκές Θνησιμότητα Νοσηρότητα Κεφάλαιο V ΣΥΖΗΤΗΣΗ Πειραματικές εφαρμογές Κλινικές εφαρμογές Περίληψη Summary Βιβλιογραφία v

Ευρετήριο Πινάκων Σελίδα Πίνακας 1. Παρόντα «συνιστώμενα» μεγέθη ασκού ανάλογα με το ύψος 47 Πίνακας 2. Μεγέθη ενδοαορτικων ασκών...52 Πίνακας 3. Εξωτερικές και εσωτερικές μετρήσεις..57 Πίνακας 4. Πειραματικό Πρωτόκολλο..64 Πίνακας 5. Κλινικά δεδομένα ασθενών 67 Πίνακας 6. Κατανομή της αρτηριακής αθηρωματικης νόσου (ενδοσκοπική χαρτογράφηση) 69 Πίνακας 7. Intra aortic pressure measurements (mm Hg)..69 Πίνακας 8. Ολικός αριθμός ασθενών που χρειάζεται IABP...73 Πίνακας 9. Ποσοτική αναλογία εγχειρήσεων ανάλογα με προτεραιότητα...73 Πίνακας 10. Περιγραφική στατιστική 79 Πίνακας 11. Φύλο & κατανομή ύψους...80 Πινακας 12. Μοντέλο πολλαπλής παλινδρόμησης...81 Πίνακας 13. Καταγραφή των 24 πειραμάτων..83 Πίνακας 14. Αοrtic impact score...85 Πίνακας 15. Καταγραφή πιέσεων (mm Hg)...86 Πίνακας 16. Θεραπεία με IABP κατά τα έτη 2000-2004...89 Πίνακας 17. CABG και άλλες συνοδές νόσους...93 Πίνακας 18. Eπιπλεγμένες εγχειρήσεις...94 Πίνακας 19. Παλίνδρομη ανάλυση θνησιμότητας..95 Πίνακας 20. Πολλαπλή παλίνδρομη ανάλυση θνησιμότητας..96 Πίνακας 21. Παλίνδρομη γραμμική ανάλυση αγγειοπαθειας...98 Πίνακας 22. Πολλαπλή παλίνδρομη γραμμική ανάλυση αγγειοπαθειας...99 Πίνακας 23. Chi-sqare tests...99 Πίνακας 24. Νεφρικές διαταραχές..100 vi

Ευρετήριο Σχημάτων Σελίδα Σχήμα 1. Περιγραφή του κυκλώματος 7 Σχήμα 2. Αιμοδυναμική λειτουργία του ασκού...9 Σχήμα 3. DPTI/TTI..13 Σχήμα 4. Μετρούμενα μεγέθη κατιούσης αορτής...54 Σχήμα 5. Μετρήσεις Θωρακικού κλωβού 55 Σχήμα 6. Αντλία Παλλόμενης Ροής.60 Σχήμα 7. Ο ενδοαορτικος ασκός και το κύκλωμα...63 Σχήμα 8. Απεικόνιση του πτωματικού κυκλώματος...68 Σχήμα 9. Γραφική επεξήγηση της εικόνας 8 70 Σχήμα 10. Μέθοδος «απογαλακτισμού» από το ΙΑΒP..74 Σχήμα 11. Φύλο & κατανομή ύψους 80 Σχήμα 12. Αιμοδυναμικο προφίλ πειράματος 83 Σχήμα 13. Αιμοδυναμικο προφίλ 87 Σχήμα 14. Απογαλακτισμός και αγγειακές επιπλοκές..99 Σχήμα 15 & 16. Καμπύλες επιβίωσης 101-102 vii

Ευρετήριο εικόνων Σελίδα Εικόνα 1. Ο καθετήρας με τα Θηκάρια..8 Εικόνα 2. Διαχωρισμός αορτής κατά την θεραπεία με ενδοαορτικο ασκό 32 Εικόνα 3. Θέση του ασκού εντός της αορτής 53 Εικόνα 4. Φωτογραφική απεικόνιση των ενδοθωρακικων οργάνων en block...59 Εικόνα 5. Φωτογραφική απεικόνιση του κυκλώματος..61 Εικόνα 6. Το υπό μελέτη κύκλωμα..64 Εικόνα 7. Τραυματικοί κρημνοί του έσω χιτώνα...66 Εικόνα 8. Δράση του ασκού στις αθηρωματικες περιοχές...70 viii

Ευχαριστίες Tο Θεραπευτικό όφελος της λειτουργίας του ενδοαορτικου ασκού σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία, μου ερέθισε το ενδιαφέρον από τα πρώτα κι ολας βήματα μου στην καρδιοχειρουργική ειδικότητα, ως νεαρός ειδικευόμενος στο Papworth Hospital, Cambridge. Όταν μου έγινε η πρόταση σαν Junior Registrar να ξεκινήσω ως Research Fellow μια σειρά πειραμάτων με θέμα την «αλληλεπίδραση του ενδοαορτικου ασκού με το αθηρωματικο αορτικό περιβάλλον» υπό την καθοδήγηση του Mr. David Richens (Consultant Cardiac Surgeon) στο City Hospital, Nottingham, άδραξα της ευκαιρίας. Από τα πρώτα μόλις πειράματα στο David Evans Research Center του City Hospital μου έγινε εμφανές ότι η ζωή του Researcher είναι μια επιστημονική πρόκληση. Ενθυμούμε πολλές μοναχικές ώρες με πειράματα που γίνονται πράξη με κόπο και δυσκολία, αρκετές ώρες στις βιβλιοθήκες και στο Medline, ενθυμούμε ώρες μελέτης των στατιστικών μεθόδων και πάνω από όλα ώρες ικανοποίησης όταν η επιβράβευση με τη μορφή τοπικών ανακοινώσεων γινόταν πραγματικότητα. Και ενώ οι πρώτοι μήνες είναι αγωνιώδεις και διαφορετικοί, ξαφνικά γίνεσαι μάρτυρας μιας επιμόρφωσης και διδαχής αρετών όπως της επικοινωνίας, της ομαδικής δουλειας, της πειθαρχίας και της αυτοπεποίθησης που έρχεται με την προοδευτική γνώση. Η ομαδική δουλεια κατά την διάρκεια της μελέτης του αντικειμένου, εκφράζεται στις πολλαπλές ώρες βοηθείας στην εκτέλεση των πειραμάτων από τους τεχνικούς της εξωσωματικής κυκλοφορίας για την «άρδευση των υπό μελέτη αορτών» με το μηχάνημα της εξωσωματικής κυκλοφορίας (ιδιαίτερες ευχαριστίες στους τεχνικούς εξωσωματιστες Maya Baker και John Wood )καθώς και στη στήριξη από το τμήμα ix

της Παθολογικής Ανατομίας του Νοσοκομείου City Hospital, Nottingham (ιδιαίτερες ευχαριστίες στον Pathologist Dr. Clelland). Και ξαφνικά η επιβράβευση κάποιας πρωταρχικής δουλειας με τις πρώτες ανακοινώσεις στα τοπικά meetings (Cardiac Surgical Research Club/ Coventry, The Midlands Cardiothoracic Surgical meeting, 23 rd Congress of perfusion, Seventh world congress, world society of cardiothoracic surgeons ISCTS) σε οπλίζουν με την υπομονή να προχωρήσεις. Είναι η στιγμή όπου η Datascope Corporation από τις μεγαλύτερες κατασκευαστικές εταιρείας ενδοαορτικων ασκών μέσω του S. Wolvek (Director of Scintific Research, Cardiac Assist Division) μας προτείνει να συνεχίσουμε το πειραματικό μέρος με μια υποτροφία καθώς και με την παραχώρηση καθετήρων διαφόρων μεγεθών (κυρίως μικρών μεγεθών μη ευρείας κυκλοφορίας όπου χρησιμοποιούνται για ερεύνα). Τέλος η Datascope Corporation μέσω του Dr. Mark Cote (R & D Engineer) μας παραχώρησε ένα μηχανικό ανάλογο της αριστερής κοιλίας για την συνέχιση των πειραμάτων. Ανέκαθεν θεωρούσα ότι οι πειραματικές παρατηρήσεις των επιπλοκών του ενδοαορτικου ασκού θα πρέπει να εξετασθούν στην κλινική πράξη. Μου δόθηκε η ευκαιρία να συλλέξω προδρομικά μια μεγάλη βάση κλινικών δεδομένων όταν εργαζόμουν ως Senior Registrar στο νοσοκομείο St James Hospital, Dublin. Το όφελος ήρθε να αποδειχθεί όταν μια μεγάλη σειρά χρήσιμων συμπερασμάτων απόρρευσε από αυτή την ανάλυση. Σε αυτό το επίπονο έργο της κλινικής ερευνας θα πρέπει να κάνω ιδιαίτερη μνεία στη βοήθεια που είχα από τους διδάσκαλους μου Mr Vincent Young, Ms Ellis McGovern & Mr Michael Tolan. Ακούραστη, συνεπής και παραγωγική στο συμβουλευτικό έργο της συλλογής των κλινικών δεδομένων ήταν η Ms Ann Hughes (Senior Administration Officer) που χαίρει ιδιαίτερης μνείας. x

Καθ όλη την διάρκεια αυτής της παρατεταμένης προσπάθειας, της άσκησης πειθαρχίας μα και της ευχαρίστησης, θα πρέπει να αναφέρω τη αμέριστη συμβολή του καθηγητού της Καρδιο-Θωρακοχειρουργικης του Πανεπιστημίου της Πάτρας κ Δ. Δουγενη. Ήταν ο άνθρωπος που με τις απαράμιλλες συμβουλές του συνετέλεσε έτσι ώστε αυτό το έργο να λάβει υπόσταση. Ο κ Δουγενης έχει αποτελέσει ξεχωριστή θετική επιρροή και παράδειγμα προς μίμηση με το επιστημονικό του ήθος. Κατά την διάρκεια των ετών ήταν αρωγός και πολύτιμος σύμβουλος στην ανάπτυξη της χειρουργικής μου συνείδησης. Τον ευχαριστώ ολόψυχα για τις παραινέσεις του και την αμέριστη βοήθεια του. Θα πρέπει εδώ να αδράξω της ευκαιρίας για να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στην πλειάδα των ακαδημαϊκών του Πανεπιστήμιου Πατρών που εμφύσησαν και συνεχίζουν να εμφυσούν ιατρική συνείδηση σε όλους εμάς τους μαθητές τους. Θα πρέπει να κάνω ιδιαίτερη μνεία στον επίκουρο καθηγητή της Υγιεινής και Επιδημιολογίας του Πανεπιστήμιου Πατρών κ Μιχάλη Λεοτσινιδη για τις αέναες συμβουλές του στο στατιστικό μέρος της ανάλυσης της διατριβής. Τέλος με μεγάλη ευγνωμοσύνη θα πρέπει να ανατρέξω στην οικογένεια μου την μητέρα μου Θεωνη Παριση τον αδελφό μου Ανδρέα Παριση και την γυναίκα του Sofia για την αμέριστη υποστήριξη τους όλα αυτά τα χρόνια που ζω στο εξωτερικό. Η γυναίκα μου Melanie J Woolley έχει σταθεί στο πλευρό μου σαν βράχος σε όλες τις δύσκολες ώρες της επιστημονικής μου πορείας και χαίρει των τρυφερότερων συναισθημάτων. xi

Μη Ειδικό Μέρος xii

xiii

Κεφάλαιο Ι ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΕΝΔΟΑΟΡΤΙΚΟ ΑΣΚΟ (Ιntra Aortic Balloon Pump, IABP) Πρόλογος Οι διάφορες μορφές υποστήριξης της ανεπαρκούσης καρδιάς συνίστανται σε αντλίες καρδιοπνευμονικής παράκαμψης (ECMO), εσωτερική ή εξωτερική αντιώθηση και σε διάφορες μορφές βοηθητικής καρδιακής αντλίας. Η ενδοαορτική αντιώθηση μέσω αντλίας ασκού (Intra Aortic Balloon Pump Countrpulsation) είναι μια μορφή εσωτερικής αντιώθησης, η οποία λειτουργεί ως υποβοηθητική συσκευή κυκλοφορικής υποστήριξης. Η ενίσχυση της διαστολικής πίεσης κατά τη διάταση του ασκού πιθανώς συνεισφέρει στη στεφανιαία, στην εγκεφαλική και στη συστηματική κυκλοφορία. Σύμφωνα με τους Freedman et al (1), η προσυστολική αποσυμπίεση του ασκού μειώνει τη αντίσταση στη συστολική παροχή. Κατά συνέπεια, το μυοκαρδιακό έργο και η απαίτηση οξυγόνου μειώνονται. Η αύξηση της καρδιακής παροχής που ανιχνεύεται με τη θεραπεία ενδοαορτικής αντλίας είναι μεταξύ 0,5 και 1,0 Lt ανά λεπτό. Κατά κύριο λόγο η επίπτωση της θεραπείας με IABP είναι η αύξηση του μυοκαρδιακού λόγου προσφοράς / ζήτησης οξυγόνου. Η αποτελεσματικότητα της ενδοαορτικής αντιώθησης μέσω αντλίας όσον αφορά στη βελτίωση της προσφοράς οξυγόνου και κατά συνέπεια της αριστερής κοιλιακής υπενδοκαρδιακής ροής του αίματος μπορεί να εκτιμηθεί με τον καλύτερο δυνατό τρόπο μέσω εξέτασης του λόγου ενδοκαρδιακής βιωσιμότητας (2) σε επόμενο κεφάλαιο. 1

Ανάπτυξη της ιδέας της Αντιώθησης Οι Kantrovitz et al (3)συνέλαβαν τη θεωρία σύμφωνα με την οποία είναι δυνατή η μεταβολή του χρονισμού των συμβάντων πίεσης κατά τη διάρκεια ενός καρδιακού κύκλου. Εξωτερική αντιώθηση πραγματοποιήθηκε με περιτύλιξη του ημιδιαφράγματος γύρω από το άπω τμήμα της θωρακικής αορτής και διέγερσης κατά τη διάρκεια κάθε διαστολής. Η διαστολική πίεση παρουσίασε σημαντική αύξηση σε σύγκριση με τις μελέτες ελέγχου. Ταυτόχρονα, άλλοι ερευνητές (4),(5),(6) διερεύνησαν τις δυνατότητες της αντιώθησης. Χρησιμοποίησαν τη μηριαία προσπέλαση για την αφαίρεση αίματος κατά τη συστολή και για την επαναφορά του κατά τη διαστολή. Παρατηρήθηκε αιμοδυναμική επίδραση, αλλά η πρακτική εφαρμογή της τεχνικής δεν ήταν δυνατό να συνεχιστεί. Ο Σ. Μουλόπουλος και οι συνεργάτες του (7) διεξήγαγαν το 1961 προκαταρκτικές μελέτες με ενδοαορτική αντλία. Γύρω από το άκρο ενός καθετήρα πολυουρεθάνης με πολλαπλές πλευρικές οπές δέθηκε ένας σωλήνας από λάτεξ. Το άπω άκρο του καθετήρα φράχτηκε, ώστε να είναι δυνατή η διάταση και αποσυμπίεση του σωλήνα μέσω των πλευρικών οπών στον καθετήρα. Ο σωλήνας, ο καθετήρας και το μπαλόνι σχημάτισαν κλειστό σύστημα που γέμισε με διοξείδιο του άνθρακα. Περιοδικά εφαρμοζόταν πίεση αέρα στο σωλήνα του κυλίνδρου και το διοξείδιο του άνθρακα αποβαλλόταν με στόχο τη διάταση του μπαλονιού. Ο παλμός πυροδοτούνταν με τη βοήθεια κυκλώματος χρονισμού από το ηλεκτροκαρδιογράφημα του ζώου. Το μήκος παλμού και η καθυστέρηση μετά το κύμα R του ηλεκτροκαρδιογραφήματος ήταν προ-ρυθμισμένα, έτσι ώστε ο σωλήνας από λάτεξ να διατείνεται κατά τη διαστολή και να παραμένει αποσυμπιεσμένος κατά τη συστολή. Δοκιμάζοντας την αντλία τους 2

σε εικονική κυκλοφορία και κύνεια αορτή, συμπέραναν ότι ήταν δυνατό να αυξήσουν τη διαστολική ροή αίματος στο αρτηριακό σύστημα και να μειώσουν την αρτηριακή πίεση στο τέλος της φάσης της διαστολής. Η έννοια της εξωτερικής αντιώθησης πρωτοπαρουσιάστηκε από τους Dennis και άλλους (8) το 1963. Αυτό κατέστη εφικτό μέσω της εφαρμογής μιας στολής G (μιας μεθόδου διαστολικής συμπίεσης ποδιού) με κάλυψη από το κατώτερο άκρο έως τη μέση κοιλιακή χώρα, με διαδοχική διάταση κατά τη διαστολή και αποσυμπίεση κατά τη συστολή, σε συγχρονισμό με την καρδιακή δράση. Η πρώτη κλινική εφαρμογή επιτυχούς θεραπείας με τη μέθοδο IABP αναφέρθηκε το 1967. Η ενδοαορτική άντληση με μπαλόνι εφαρμόστηκε επιτυχώς σε 45χρονη γυναίκα που είχε υποστεί μυοκαρδιακό έμφραγμα και ήταν υποτασική, σε κωματώδη κατάσταση και ανουρική, σε κατάσταση σοβαρής καρδιογενούς καταπληξίας. Στις αρχές της δεκαετίας του '70 και μετά από μια σειρά επιτυχών θεραπειών ασθενών με καρδιογενή καταπληξία (η ομάδα Kantrowitz ασχολήθηκε με τη θεραπεία 30 ασθενών), η μέθοδος IABP υποσχόταν με πειστικό τρόπο πραγματική βοήθεια σε οξεία κατάσταση χαμηλής καρδιακής απόδοσης ύστερα από αριστερή κοιλιακή ανεπάρκεια. Οι Buckley et al (9) εξέτασαν το αιμοδυναμικό όφελος της μεθόδου IABP, ανέφεραν τα αποτελέσματα της θεραπείας των πρώτων οκτώ ασθενών σε καρδιογενή καταπληξία και επιβεβαίωσαν ότι η διάταση του μπαλονιού στη διαστολή ενισχύει τη στεφανιαία αιμάτωση, ενώ η αποσυμπίεση λίγο πριν από τη συστολή μειώνει σημαντικά την αντίσταση στην παροχή της αριστερής κοιλίας, μειώνοντας έτσι το καρδιακό έργο και τη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου. Ο Mundth και οι συνεργάτες του (10) ανέφεραν, ήδη από το 1970, περίπτωση ασθενούς ο οποίος υπέστη καρδιογενή καταπληξία μετά από μυοκαρδιακό έμφραγμα 3

και σταθεροποιήθηκε με ενδοαορτική αντιώθηση μέσω αντλίας. Στη συνέχεια υποβλήθηκε σε στεφανιαία επαναγγείωση και με την υποστήριξη της αντλίας αναρρώνει χωρίς προβλήματα. Αυτή ήταν η πρώτη αναφορά, ενώ η εφαρμογή της ενδοαορτικής αντλίας επεκτάθηκε επιτυχώς και περιέλαβε την υποστήριξη καρδιακής ανεπάρκειας ύστερα από εγχείρηση στεφανιαίας επαναγγείωσης. Οι Jacobey et al (11) ακολουθώντας τις αρχές της αντιώθησης το 1971 ανέφεραν ενθαρρυντικά αποτελέσματα για τη θεραπεία καρδιογενούς καταπληξίας σε 18 ασθενείς μέσω αντιώθησης με χρήση IABP. Το 1971 ο Feola και οι συνεργάτες του (12) εξέτασαν τη θεραπευτική επίδραση ενδοαορτικής αντλίας σε ζωικό μοντέλο καρδιακής ανεπάρκειας. Αναπαράχθηκαν τρία επίπεδα διαδοχικά επιδεινούμενης καρδιακής ανεπάρκειας (μέσω μείωσης στην καρδιακή απόδοση και την αορτική πίεση, και αύξησης της αριστερής κοιλιακής τελικής διαστολικής πίεσης). Η εγκαινίαση της θεραπείας μέσω μπαλονιού ακολουθούμενης από εξομάλυνση της αριστερής κοιλιακής τελικής διαστολικής πίεσης και της αριστερής κολπικής πίεσης, είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση του όγκου παλμού και του κλάσματος εξώθησης, καθώς και τη βελτίωση της στεφανιαίας και περιφερικής ροής και της ιστικής αιμάτωσης. Διαπίστωσαν ότι η ενδοαορτική άντληση μέσω μπαλονιού είναι ένας αποτελεσματικός τρόπος κυκλοφορικής υποστήριξης, υπό την προϋπόθεση ότι χρησιμοποιείται εγκαίρως στην αλληλουχία στεφανιαίας απόφραξης - μυοκαρδιακού εμφράγματος - οξείας αριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας. Ενδοαορτική άντληση είναι η πλέον αποτελεσματική αντιμετώπιση σε καταστάσεις ήπιας έως μέτριας αριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας. Δεν υπήρχε καμία θεραπευτική επίδραση με IABP κατά την κατάσταση κατά την οποία είχε ακολουθήσει καρδιογενής καταπληξία με σταθερή υπόταση για περισσότερα από 30 λεπτά και 50% πτώση της καρδιακής απόδοσης. 4

Οι Krakauer et al (13) στις αρχές του 1971 ανέφεραν την εμπειρία με την ενδοαορτική αντλία σε 30 περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν για καρδιογενή καταπληξία που οφειλόταν σε οξύ μυοκαρδιακό έμφραγμα που δεν ανταποκρινόταν σε συμβατική φαρμακολογική θεραπεία. Δήλωσαν ότι η αντιώθηση μπορεί να επηρεάσει ευεργετικά τις αιμοδυναμικές μετρήσεις. Η κοιλιακή τελική διαστολική πίεση μπορεί να μειωθεί, μειώνοντας έτσι τη μυοκαρδιακή ένταση με ανάλογη μείωση της μυοκαρδιακής κατανάλωσης οξυγόνου. Η στεφανιαία αρτηριακή πίεση αιμάτωσης αυξάνεται, και αυτό, σε συνδυασμό με τη μειωμένη μυοκαρδιακή ένταση και τον μικρότερο χρόνο συστολικής εξώθησης, επιτρέπει την ενίσχυση της στεφανιαίας ροής του αίματος. Κατέληξαν στο συμπέρασμα, ότι η ομάδα ασθενών στους οποίους εφαρμόστηκε υποστήριξη μέσω αντλίας στα πρώιμα στάδια μετά την εκδήλωση της καταπληξίας, είχε σημαντικά καλύτερη πρόγνωση. Το 1972 ο Bregman και οι συνεργάτες του (14) ανέπτυξαν ένα μπαλόνι διπλού θαλάμου που αποτελούνταν από ένα μεγάλο κοντινό και ένα μικρό περιφερικό μπαλόνι, το οποίο φουσκώνει πρώτο. Στόχος ήταν η απόφραξη της περιφερικής ροής του αίματος και η αύξηση της ροής πλησίον των εγκεφαλικών και στεφανιαίων αρτηριών. Η ανάπτυξη καθετήρων και μπαλονιών πολυουρεθάνης καθιστά δυνατές τις παρατεταμένες περιόδους αντιώθησης. Το 1973 δύο διαφορετικές ομάδες (15) (16) ανέφεραν την επιτυχή χρήση της μεθόδου IABP σε ασθενείς που δεν ήταν σε θέση να "απογαλακτιστούν" από την συσκευή της καρδιοπνευμονικής παράκαμψης. Αυτό εγκαινίασε μια νέα εποχή στην περιεγχειρητική φροντίδα ασθενών με κοιλιακή δυσλειτουργία. 5

Μέχρι το 1976, είχε εφαρμοστεί θεραπεία μέσω IABP σε περισσότερους από 5.000 ασθενείς με χαμηλή καρδιακή απόδοση ύστερα από καρδιοτομία στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η συνεχής εξέλιξη οδήγησε στην ανακάλυψη μιας μεθόδου εισαγωγής του καθετήρα με το μπαλόνι διαδερμικά, χωρίς να υπάρχει η ανάγκη χειρουργικής τομής (17)(18). Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιήθηκε από τους επεμβατικούς καρδιολόγους. Αυτό μεταμόρφωσε ολόκληρο το πεδίο της μεθόδου IABP λόγω της δυναμικής εξάπλωσης ενδείξεων χρήσης αυτής της συσκευής σε διαφορετικές υποομάδες ασθενών με προχωρημένη νόσο της στεφανιαίας που δεν είχε την αναμενόμενη αντίδραση στους συμβατικούς ιατρικούς χειρισμούς. Κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας, σημαντικές μηχανικές και τεχνικές εξελίξεις έχουν επιτρέψει τον βέλτιστο χρονισμό της αντιώθησης και την ηλεκτρονική παρακολούθηση της πίεσης του αίματος και της καρδιακής απόδοσης. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΤΗΣ ΑΝΤΛΙΑΣ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ Η κονσόλα Η κονσόλα IABP παρέχει συγκεκριμένο όγκο αερίου μέσω ενός πνευματικού συστήματος μέσα σε ένα μπαλόνι κατά τη διάρκεια προκαθορισμένου χρονικού διαστήματος, και ακολουθεί ανάκτηση του αερίου. Η κονσόλα περιέχει 1) Έναν κύλινδρο προέλευσης αερίου (συνήθως ηλίου) 2) Μια μονάδα βαλβίδας που επιτρέπει την παροχή του αερίου 3) Ένα σύστημα παρακολούθησης για λήψη του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και της αρτηριακής πίεσης 6

4) Μονάδα ελέγχου που επεξεργάζεται το ηλεκτροκαρδιογράφημα και παράγει σήμα πυροδότησης. Αυτό χρησιμοποιείται για το χρονισμό της διάτασης και αποσυμπίεσης του μπαλονιού μέσω ενεργοποίησης της μονάδας βαλβίδας, και είτε το άνοιγμα της βαλβίδας για την παροχή του αερίου είτε το κλείσιμο της μονάδας βαλβίδας για διακοπή της ροής αερίου. ΑΣΘΕΝΗΣ ΗΚΓ Αρτηριακή Γραμμή Μονάδα Υπολογιστή Κονσόλα Πνευματική Μονάδα ΙΑΒP Μονάς Αεριού Σχήμα 1. Περιγραφή του κυκλώματος Το κινητήριο αέριο Τόσο το Ήλιο όσο και το Διοξείδιο του άνθρακα έχουν χρησιμοποιηθεί ως κινητήρια αέρια, ωστόσο η χρήση του ηλίου έχει θεωρητικά πλεονεκτήματα κατά τους Hendrickx et al (19): Αυτά περιλαμβάνουν την ταχύτητα εισόδου και ανάκτησης του αερίου, καθώς και τη διατήρηση μεγαλύτερου όγκου αερίου εντός του μπαλονιού για μεγαλύτερη χρονική περίοδο, η οποία οφείλεται στο χαμηλότερο ιξώδες του ηλίου σε σύγκριση με το CO2. 7

Καθετήρες με ασκό Τα χαρακτηριστικά των καθετήρων με ασκό «τελευταίας γενιάς» είναι βασικά το μικρότερο μέγεθος της διαμέτρου ( από 9.5 Fr στα 8.0 Fr ) καθώς επίσης η επιλογή της εισαγωγής του ασκού χωρίς θηκάρι. Τα χαρακτηριστικά αναγράφονται στον παρακάτω πίνακα Εικόνα 1. Ο καθετήρας με τα Θηκάρια Η Λειτουργία του ενδοαορτικου ασκού (ΙΑΒP) Ακολουθώντας την αρχή της αντιώθησης, το ενδοαορτικό μπαλόνι αποσυμπιέζεται κατά τη συστολή που συμπίπτει με το διάστημα QRS T (το κύμα R πυροδοτεί πάντα αποσυμπίεση του μπαλονιού). Με αυτόν τον τρόπο εμποδίζεται η διάταση του μπαλονιού κατά την καρδιακή συστολή. Το ενδοαορτικό μπαλόνι διατείνεται κατά τη διαστολή που συμπίπτει με το διάστημα T-P. 8

Σχήμα 2. Αιμοδυναμική λειτουργία του ασκού ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ IABP Οι καρδιαγγειακές συνέπειες οφείλονται κυρίως στην επίδραση στο προφορτίο και το μεταφορτίο (20). Η διάταση του μπαλονιού προκαλεί μετατόπιση όγκου με αποτέλεσμα μια μεταβολή της στεφανιαίας κυκλοφορίας με ανακατανομή της ροής του αίματος και διαφοροποίηση της κατανάλωσης οξυγόνου (21), (22). Η ενδοαορτική αντιώθηση μέσω αντλίας ξεκινά μέσω της εισαγωγής καθετήρα, στον οποίο έχει τοποθετηθεί διασταλτό μπαλόνι πολυουρεθάνης στην κατιούσα αορτή του 9

ασθενούς. Από την κονσόλα της αντλίας προωθείται αέριο ήλιο. Η διάταση γίνεται αμέσως μόλις ξεκινήσει η φάση διαστολής. Η συμπίεση πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια ισομετρικής σύσπασης. Από μηχανικής πλευράς, η διάταση του μπαλονιού προκαλεί μετατόπιση όγκου. Η συνολική ή περιφερειακή ροή αίματος δυνητικά βελτιώνεται με την αντιώθηση. Η στεφανιαία κυκλοφορία και αιμάτωση στα τρισχιδή αγγεία του αορτικού τόξου δυνητικά αυξάνεται. Η διάταση του μπαλονιού ενισχύει το εγγενές φαινόμενο Windkessel, το οποίο αυξάνει την περιφερική αιμάτωση(23). Τη στιγμή της αποσυμπίεσης ο ενδοαορτικός όγκος αίματος ελαττώνεται με συνεπακόλουθη μείωση της πίεσης. Η διαδικασία αυτή γίνεται στο τέλος της διαστολής ακριβώς στην έναρξη της ισογκομετρικής σύσπασης και μειώνει τη αντίσταση, έναντι της οποίας λαμβάνει χώρα η παροχή της αριστερής κοιλίας. Συνεπώς μειώνεται το μεταφορτίο(24). Καρδιαγγειακές μεταβολές σε συστολικά συμβάντα Μείωση της συστολικής πίεσης του αίματος Με κατάλληλο χρονισμό, εάν κανείς συγκρίνει τις συστολικές πιέσεις μη υποβοηθούμενων παλμών με τις συστολικές πιέσεις που ακολουθούν την υποβοήθηση μέσω IABP, θα συμπεράνει ότι η ενδοαορτική άντληση μέσω μπαλονιού έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της συστολικής πίεσης έως και κατά 10% (25),(26). Εάν η αορτική συστολική πίεση μειωθεί κατά τη διαδικασία άντλησης με μπαλόνι, αυτό υποδεικνύει ενδεδειγμένη συστολική εκφόρτωση και μείωση του μεταφορτίου. Σύμφωνα με τους Norman et al (27), η πιθανή διαφοροποίηση της απόκρισης των τασεοϋποδοχέων ενδέχεται να εξηγεί το συγκεκριμένο φαινόμενο. 10

Πτώση της προ-συστολικής (τελικής διαστολικής) αορτικής πίεσης Κατά τη θεραπεία IABP, η τελική διαστολική αορτική πίεση μειώνεται έως και κατά 30%. Αυτό υποδεικνύει συστολική εκφόρτωση. Μείωση της ισομετρικής φάσης αριστερής κοιλιακής σύσπασης Η αορτική βαλβίδα κατά την άντληση με μπαλόνι ανοίγει πρόωρα, μειώνοντας έτσι την ισομετρική φάση σύσπασης της αριστερής κοιλίας. Αυτό το χρονικό διάστημα σχετίζεται αναλογικά με τη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου (28). Μείωση της τάσης των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας και της ταχύτητας αύξησης της πίεσης της αριστερής κοιλίας (dp/dt) Σύμφωνα με τον Urschel και τους συνεργάτες του (29), η κορυφαία ταχύτητα αύξησης της πίεσης της αριστερής κοιλίας μειώνεται με τη μέθοδο IABP έως και κατά 20% σε σύγκριση με τις τιμές ελέγχου. Επιδράσεις στο κλάσμα εξώθησης, την καρδιακή απόδοση και το νόμο του Starling για την αριστερή κοιλία Παρατηρείται αύξηση στο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας κατά τη διάρκεια της μεθόδου IABP(30). Επιπλέον, παρατηρείται αύξηση της καρδιακής απόδοσης μεταξύ 0,5 και 1,0 Lt/ το λεπτό ή έως και κατά 30% (31), (32). Η καμπύλη του νόμου του Starling για την αριστερή κοιλία επηρεάζεται από τη μέθοδο IABP(33). Παρατηρείται μετατόπιση της καμπύλης προς τα αριστερά, η οποία καταδεικνύει τη βελτίωση της αριστερής κοιλιακής λειτουργίας. Αυτό χρησιμοποιείται ως προγνωστική ένδειξη: σε γενικές γραμμές οι επιβιώσαντες 11

εμφανίζουν σταθερή επίδραση, ενώ οι μη επιβιώσαντες εμφανίζουν μετατόπιση προς τα δεξιά που υποδηλώνει κοιλιακή επιδείνωση. Καρδιαγγειακές μεταβολές σε διαστολικά συμβάντα LVEDP& Όγκος (Προφορτίο) Ο αριστερός κοιλιακός διαστολικός όγκος μειώνεται λόγω συστολικής εκφόρτωσης. Επίσης, η σχέση μεταξύ της μεταβολής της αριστερής κοιλιακής διαστολικής πίεσης και της μεταβολής του αριστερού κοιλιακού διαστολικού όγκου (ακαμψία αριστερής κοιλίας) φανερώνει μια τάση προς μειωμένες τιμές (34) γεγονός που μεταφράζεται σε βελτίωση στην αριστερή κοιλιακή ανεκτικότητα. Καρδιαγγειακές μεταβολές στη στεφανιαία ροή του αίματος IABP και μυοκαρδιακή προσφορά / ζήτηση οξυγόνου Η επίδραση της μεθόδου IABP στη βελτίωση της μυοκαρδιακής προσφοράς οξυγόνου θα μπορούσε να γίνει καλύτερα αντιληπτή μέσω εξέτασης του δείκτη χρόνου διαστολικής πίεσης (Diastolic Pressure Time Index) και του δείκτη χρόνου έντασης (Tension Time Index). 12

Σχήμα 3. DPTI/TTI Ο δείκτης DPTI αντανακλά τη διαστολική και υπενδοκαρδιακή ροή του αίματος. Εξαρτάται από την αορτική διαστολική πίεση, την αριστερή κοιλιακή τελική διαστολική πίεση και τη διάρκεια της διαστολής. Ο δείκτης DPTI αυξάνεται με τη μέθοδο IABP λόγω αύξησης στη διαστολική πίεση του αίματος και μείωσης στην τελοδιαστολική πίεση. Η περιοχή κάτω από την καμπύλη αριστερής κοιλιακή συστολικής πίεσης, η οποία αντανακλά τη μυοκαρδιακή ζήτηση οξυγόνου αποκαλείται δείκτης χρόνου έντασης (TTI). Ο δείκτης TTI μειώνεται με την αποσυμπίεση του μπαλονιού λόγω μείωσης της συστολικής πίεσης του αίματος. Ο λόγος των δεικτών DPTI/TTI αντικατοπτρίζει τη σχέση μεταξύ προσφοράς και κατανάλωσης οξυγόνου του μυοκαρδίου και αναπαριστά το Λόγο Ενδοκαρδιακής Βιωσιμότητας (EVR). Τιμή 1.0 ή μεγαλύτερη ισοδυναμεί με φυσιολογική ισορροπία προσφοράς / ζήτησης. Αν ο λόγος EVR είναι μικρότερος από 0,7, αυτό υποδεικνύει σοβαρή μυοκαρδιακή ισχαιμία. Οι Phillips et al (35) εισηγήθηκαν το συνδυασμό του λόγου ενδοκαρδιακής βιωσιμότητας (EVR) με το ενδοαορτικό μπαλόνι, και δήλωσαν ότι ένας αυξημένος δείκτης EVR θα αντικατοπτρίζει την αυξημένη ροή αίματος που παρατηρείται κατά 13

τη διάρκεια της επαύξησης, ωστόσο μόνο μια περίοδος παρατήρησης του δείκτη EVR χωρίς την υποστήριξη μπαλονιού μπορεί να συμβάλει στον καθορισμό της πρόγνωσης. Ο Bolooki (36) δηλώνει ότι με τη χρήση της μεθόδου IABP, ο λόγος δεικτών DPTI/TTI παρουσιάζει αύξηση. Ο δείκτης EVR είναι χρήσιμος ως κριτήριο επιλογής της έγκαιρης χρησιμοποίησης της μεθόδου IABC σε περίπτωση ενδοεγχειρητικής ανεπάρκειας. Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι ο TTI ως δείκτης ζήτησης οξυγόνου εξηγεί μόνο την πίεση. Από την άλλη, η μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου είναι συνάρτηση της δύναμης που είναι ανάλογη τόσο της πίεσης όσο και του όγκου. Συνεπώς, παρόλο που ο δείκτης EVR αντανακλά μόνο τη μείωση στην πίεση, η μέθοδος IABC προκαλεί μείωση τόσο της πίεσης όσο και του όγκου. Κατά συνέπεια, η μείωση στη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου θα υποτιμηθεί. IABP και αιμάτωση της στεφανιαίας αρτηρίας Η διάταση του μπαλονιού προκαλεί την εκτόπιση του γύρω αίματος αυξάνοντας τη στεφανιαία αιμάτωση μέσω αύξησης της διαστολικής πίεσης και της κλίσης της διαστολικής αιμάτωσης (37) (38). Υπάρχουν διάφορες ζωικές μελέτες που αποτίμησαν τη συμβολή του ενδοαορτικού μπαλονιού στη μυοκαρδιακή αιμάτωση. Τα αποτελέσματα ήταν μεταβλητά. Οι Kern et al (39) δήλωσαν ότι σε ζώα με φυσιολογική συστηματική αρτηριακή πίεση, η ενδοαορτική άντληση μέσω μπαλονιού μείωσε τη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου χωρίς σημαντική μεταβολή της συνολικής στεφανιαίας ροής. Σε ισχαιμικά ζωικά μοντέλα με χαμηλή συστηματική αρτηριακή πίεση, η μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου εξαρτήθηκε από τη στεφανιαία ροή. Η μέθοδος IABP είχε 14

μικρή επίδραση στην αιμάτωση των μυοκαρδιακών περιοχών από φραγμένα στεφανιαία αγγεία. Οι Gewirtz et al (40) ανέλαβαν μια μελέτη προκειμένου να καθοριστεί εάν η άντληση μέσω μπαλονιού αύξανε την περιφερική ροή σε σοβαρή στεφανιαία στένωση. Με χρήση της μεθόδου IABP, η περιφερική ως προς τη στένωση ροή αίματος παρέμεινε απαράλλακτη. Οι McDonald et al (41) διαπίστωσαν ότι η μέθοδος IABPC προκαλούσε αύξηση της προστενωτικής σε αντίθεση με τη μεταστενωτική ροή. Ωστόσο ο Folland και οι συνεργάτες του (42) αντέκρουσαν αυτή την αναφορά. Παρατήρησαν ανακούφιση των συμπτωμάτων στηθάγχης σε πληθυσμό με στεφανιαία νόσο και επακόλουθη σοβαρή αορτική πάθηση. Συμπέραναν ότι η βελτίωση στη στεφανιαία ροή θα πρέπει να συντελεστεί μέσω άντλησης. Ο Freedman και οι συνεργάτες του (43)ονόμασαν "τεχνική μυοσυντήρησης" την έναρξη της μεθόδου IABC. Δήλωσε ότι η δράση του μπαλονιού διεγείρει την παράπλευρη κυκλοφορία στην περιοχή γύρω από τον πυρήνα της μυοκαρδιακής βλάβης. Οι Fuchs et al (44) συμφώνησαν ότι η παράπλευρη κυκλοφορία ενισχύεται κατά την αύξηση της διαστολικής πίεσης. Ο Kern και οι συνεργάτες του(45) αποτίμησαν την ενδοστεφανιαία ταχύτητα ροής κατά τον καθετηριασμό σε 12 ασθενείς που υποβάλλονταν σε θεραπεία με τη μέθοδο IABC. Καταγράφηκε το χρονικό ολοκλήρωμα της ταχύτητας διαστολικής ροής. Η μεγαλύτερη αύξηση στο χρονικό ολοκλήρωμα της ταχύτητας διαστολικής ροής παρατηρήθηκε σε ασθενείς με συστολική πίεση αναφοράς <90mmHg. Συμπέραναν ότι η μέθοδος IABC ενισχύει την εγγύς ταχύτητα στεφανιαίας ροής μέσω διπλασιασμού του ολοκληρώματος ταχύτητας της συστολικής ροής. 15

Κατά τη διάρκεια της αντιώθησης, η αορτική τελική διαστολική πίεση μειώνεται. Εφαρμόζοντας το νόμο του Laplace, η πτώση της αορτικής τελικής πίεσης κατά το στατικό έργο (αναφέρεται στην ανάπτυξη και συντήρηση της κοιλιακής πίεσης πριν από το άνοιγμα της αορτικής βαλβίδας) θα μειώσει την ποσότητα της έντασης που προκαλείται όταν ανοίγει η αορτική βαλβίδα. Συνεπώς μειώνεται η μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου. Οι Akyurekli et al (46) ανέλαβαν τη διεξαγωγή μελέτης για τον καθορισμό των επιδράσεων της μεθόδου IABC στη συστολική εκφόρτωση ανεξάρτητα από την αύξηση της διαστολικής πίεσης. Η μελέτη αυτή διεξήχθη με εφαρμογή αντιώθησης σε σκύλους, ενώ οι στεφανιαίες αρτηρίες τους αιματώνονταν από εξωσωματική πηγή. Η πίεση αιμάτωσης μειώθηκε προκαλώντας οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Όταν τοποθετήθηκε ενδοαορτική αντλία, η συστολική εκφόρτωση (μείωση της αριστερής κοιλιακής συστολικής πίεσης) ήταν εμφανής στις νορμοτασικές καταστάσεις, όχι όμως και στις υποτασικές καταστάσεις (πίεση στεφανιαίας αιμάτωσης < 80mmHg). Κατά την υπόταση, αυξάνεται η αορτική ανεκτικότητα, γεγονός που προκαλεί επέκταση του αορτικού τοιχώματος κατά τη διάταση του μπαλονιού, οπότε δεν πραγματοποιείται εκτόπιση του όγκου αίματος. Επιπλέον, τη στιγμή της αποσυμπιέσης του ασκού, η αορτική πίεση δεν μειώνεται. Επομένως, δεν μειώνεται ούτε το στατικό έργο ούτε και η μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου. IABC και περιφερική ροή αίματος Η περιφερική ροή αίματος καθορίζεται από την πίεση, την αντίσταση, το μήκος και την εσωτερική τριβή. Η διάταση του μπαλονιού κατά τη διάρκεια της διαστολής αυξάνει την αρτηριακή πίεση, με επακόλουθη αύξηση της αρτηριακής - φλεβικής 16

κλίσης και βελτίωση της ροής. Επίσης, η διάταση του μπαλονιού κατά τη διαστολή προκαλεί εκτόπιση του όγκου παλμού και επομένως η ενεργοποίηση των αορτικών τασεοϋποδοχέων αναστέλλει το μυελικό αγγειοσυσταλτικό αντανακλαστικό. Η περιφερική αντίσταση μειώνεται, γεγονός που, όπως αποδεικνύεται από το νόμο του Poiseuilles βελτιώνει τη ροή του αίματος. Έχει μελετηθεί επίσης η επίδραση της ενδοαορτικής αντλίας στη σπλαγχνική ροή του αίματος. Οι Landreneau et al (47) μελέτησαν τις επιδράσεις της υποβοήθησης μέσω ενδοαορτικής αντλίας στη σπλαγχνική αιματική ροή κατά τη διάρκεια παρατεταμένου αιμορραγικού σοκ και ύστερα από θεραπεία με όγκο. Διαπιστώθηκε ότι η ομάδα ενδοαορτικής αντλίας είχε επιστροφή στη σπλαγχνική αιμάτωση πριν από το σοκ, χωρίς το φαινόμενο υπεραιμικής επαναιμάτωσης που παρατηρήθηκε στα εξεταζόμενα ζώα. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ενδοαορτική αντλία κατά τη διάρκεια αιμορραγικού σοκ φαίνεται ότι βελτιώνει τον αγγειοκινητικό έλεγχο της σπλαγχνικής αιματικής ροής εξαλείφοντας το φαινόμενο υπεραιμικής επαναιμάτωσης με αποτέλεσμα λιγότερο τραύμα επαναιματωσης. Οι συνέπειες της ενδοαορτικής αντλίας στην μετεγχειρητική νεφρική λειτουργία στον άνθρωπο μελετήθηκε από τους Hilberman et al (48), οι οποίοι απέδειξαν τη μετεγχειρητική βελτίωση στην ανθρώπινη νεφρική αιμάτωση κατά τη διάρκεια αντιώθησης. Οι Swartz et al (49) μελέτησαν την επίδραση της περινεφρικής θέσης του μπαλονιού στη νεφρική ροή του αίματος. Διαπίστωσαν μέση μείωσης της ροής κατά 66%, ενώ το μπαλόνι ήταν στη νεφρική θέση. 17

Η «διατριβή» - ορόσημο των Weber και Janicki Αξίζει να αναφέρουμε τη συγκεκριμένη διατριβή, επειδή σκιαγραφεί τις μεταβλητές που επηρεάζουν την αύξηση της διαστολικής πίεσης κατά τη διάταση του μπαλονιού (50). Οι μεταβλητές είναι: 1) Θέση του μπαλονιού: Όσο πιο κοντά στην αορτική βαλβίδα βρίσκεται, τόσο μεγαλύτερη είναι η άνοδος της διαστολικής πίεσης 2) Όγκος μπαλονιού: Όταν ο όγκος μπαλονιού ισούται με τον όγκο παλμού, μεγιστοποιείται η ενίσχυση της διαστολικής πίεσης 3) Διάμετρος και αποφρακτική ικανότητα του μπαλονιού: Η μεγαλύτερη δυνατή αύξηση παρατηρείται με πλήρη αορτική απόφραξη. 4) Διαμόρφωση / κινητήριο αέριο & χρονισμός του μπαλονιού 5) Όγκος παλμού: Αν ο όγκος παλμού είναι μικρότερος από 25ml, δεν θα πρέπει να αναμένεται σημαντική διαστολική αύξηση. 6) Αρτηριακή πίεση: Η σημασία της αορτικής ελαστικότητας αποδεικνύεται από το γεγονός ότι ο αορτικός όγκος διπλασιάζεται μεταξύ μιας μέσης αρτηριακής πίεσης 30mmHg και μιας φυσιολογικής μέσης πίεσης 90mmHg. Ο Kantrowitz και οι συνεργάτες του (51) δήλωσαν ότι το μπαλόνι περιορίζεται από τον όγκο αίματος που περιέχεται εντός της αορτής λίγο πριν τη διάταση, και ότι η περαιτέρω αύξηση του όγκου άντλησης έχει ως αποτέλεσμα μόνο τη διόγκωση της αορτής και όχι την αποτελεσματική άντληση του αίματος. 18

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Η μοναδική φυσιολογική ισορροπία οφελών της μεθόδου IABPC περιλαμβάνει την υποστήριξη της στεφανιαίας κυκλοφορίας (52) (53), καθώς και τη μείωση της αριστερής κοιλιακής κόπωσης και τη μείωση του καρδιακού φόρτου εργασίας (54). Οι ενδείξεις χρήσης της μεθόδου IABP περιλαμβάνουν δύο τομείς: 1) Προσωρινή υποστήριξη της αριστερής κοιλιακής λειτουργίας λόγω καρδιακής ανεπάρκειας, λόγω μυοκαρδιακού εμφράγματος ή λόγω ενδοεγχειρητικού τραυματισμού 2) Βελτίωση στην ισορροπία προσφοράς / ζήτησης οξυγόνου με στόχο τη μείωση της έκτασης της ισχαιμικής ζώνης και τη διατήρηση της μυοκαρδιακής βιωσιμότητας Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα της μεθόδου IABP εξαρτάται από τη φάση της μυοκαρδιακής ισχαιμίας ή το χρόνο που έχει παρέλθει από την έναρξη του μυοκαρδιακού εμφράγματος, καθώς και το στάδιο λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Η αξία της αντλίας ως συσκευής κυκλοφορικής υποβοήθησης για τη θεραπεία καρδιογενούς καταπληξίας έχει καταδειχθεί πλήρως (55) (56) (57). Οι Singh et al (58) υπέδειξαν τα κριτήρια για τα οποία η μέθοδος IABC θα ήταν ιδιαίτερα επιτυχής: 1) Νόσος τριών αγγείων με μετρίως διατηρημένη αριστερή κοιλιακή λειτουργία και καλούς περιφερικούς στόχους. 2) Σημαντικές μηχανικές κακώσεις, όπως μιτροειδής ανεπάρκεια ή ισχαιμικό μεσοκοιλιακο διάφραγμα. 19

ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΧΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ IABP IABP μετά από ασταθή στηθάγχη μη ανταποκρινόμενη στη φαρμακευτική αγωγή Διάφοροι κλινικοί ιατροί πρέπει να συμφωνήσουν ότι κατά τη διάρκεια ισχαιμικών επεισοδίων, υπάρχει πιθανό παράθυρο ευκαιρίας, όπου η επαρκής αιμοδυναμική υποστήριξη θα διασφάλιζε ότι το επαρκές μυοκάρδιο θα παρέμενε βιώσιμο επιτρέποντας τη συνέχιση της λειτουργίας, ύστερα από επαναιματωση με αορτοστεφανιαία παράκαμψη (59), (60). Πρόκειται για την έννοια της "μυοσυντήρησης", όπου η ενδοαορτική αντλία ασκεί πολύ σημαντική επίδραση. Ο Gold και οι συνεργάτες του (61) απέδειξαν ότι η χρήση ενδοαορτικής αντλίας καταργεί τον πόνο, βελτιώνει το επίπεδο των ST ανασπάσεων και αποτρέπει την αριστερή κοιλιακή ταχυαρρυθμία. Η ίδια ομάδα κατέδειξε ότι, (62) εάν η θεραπεία με μπαλόνι ακολουθούνταν με CABG, τότε η έκβαση ήταν στατιστικά πολύ καλύτερη από ό,τι εάν δεν είχε ξεκινήσει θεραπεία με μπαλόνι. Σε ασταθείς ασθενείς με ιδιαίτερα παρουσία αριστερής κοιλιακής δυσλειτουργίας, η χρήση της μεθόδου IABP επιτρέπει την ασφαλή πραγματοποίηση διαγνωστικών μελετών με επακόλουθη χειρουργική επέμβαση. Οι Roberts et al (63) συμφωνούν ότι, ακολουθώντας αυτές τις θεραπευτικές γραμμές, η εγχειρητική θνησιμότητα και η επίπτωση περιεγχειρητικού εμφράγματος είναι μικρότερες. Ο Langou και οι συνεργάτες του (64) περιλαμβάνουν στην αναφορά τους 75 περιπτώσεις ασθενών με την ίδια θεραπευτική αγωγή. Παρατήρησαν εγχειρητική θνησιμότητα σε ποσοστό 5,3% και περιεγχειρητικά εμφράγματα σε ποσοστό 6,6%. Επίσης, σε μελέτη 55 περιπτώσεων ασθενών με παρόμοια παρουσίαση, οι οποίοι 20

εγχειρίστηκαν χωρίς IABP, το 14,5% απεβίωσε κατά τη διάρκεια της εγχείρησης και το 29% υπέστη περιεγχειρητικό έμφραγμα. Παρόλο που η πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν αποτελεί ελεγχόμενες σειρές, ωστόσο υποδηλώνει ότι οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε μέγιστη ιατρική θεραπεία μπορούν να εγχειριστούν με σταθεροποίηση μέσω IABP με χαμηλό ποσοστό εγχειρητικής θνησιμότητας και χαμηλό ποσοστό περιεγχειρητικού εμφράγματος (65), (66). Οι παράγοντες κινδύνου για θάνατο αποτελούν την υποομάδα ασθενών με ανεπαρκή αριστερή κοιλιακή λειτουργία, νόσο αριστερού κύριου κορμού, αριστερή κοιλιακή υπερτροφία, δυσμενή στεφανιαία ανατομία, διαβητικές παχύσαρκες γυναίκες και επακόλουθη νόσο αορτικής βαλβίδας τελικού σταδίου. Μέθοδος IABP ύστερα από μυοκαρδιακό έμφραγμα Θεωρητικά, η μέθοδος IABP θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια οξέος μυοκαρδιακού εμφράγματος, προκειμένου να μειωθεί το μέγεθος του εμφράκτου, να υποστηριχτεί η καρδιακή λειτουργία, να εμποδιστεί η επέκταση του εμφράγματος και να μειωθούν οι επιπλοκές που σχετίζονται με το συμβάν. Ο Miller και οι συνεργάτες του (67) δημοσίευσαν την κλινική τους εμπειρία στο Πανεπιστήμιο του Σεντ Λούις με μια σειρά 50 διαδοχικών ασθενών IABC. 33 ασθενείς (66%) υποβλήθηκαν σε θεραπεία μέσω IABC λόγω μυοκαρδιακού εμφράγματος. 29 ασθενείς (94%) απαλλάχτηκαν τελείως από τη στηθάγχη, ενώ βελτιώθηκε η αιμοδυναμική σε 46 από τους 50 ασθενείς (92%). 19 ασθενείς (38%) απεβίωσαν, συμπεριλαμβανομένων 13 από τους 33 ασθενείς, οι οποίοι εισήχθηκαν με οξύ μυοκαρδιακό έμφραγμα. 21

Οι επιδράσεις της μεθόδου IABC σε 26 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ύστερα από οξύ μυοκαρδιακό έμφραγμα εξετάστηκαν από τους O Rourke et al. Στην πρώτη ομάδα (n=12 ασθενείς) παρατηρήθηκε ισχαιμικός πόνος. Στη δεύτερη ομάδα (n=14 ασθενείς) δεν παρατηρήθηκε επίμονος ισχαιμικός πόνος. Με την εγκαινίαση της μεθόδου IABC ήταν πιο έκδηλη η αιμοδυναμική βελτίωση στην ομάδα I. Η επίδραση στον ισχαιμικό πόνο ήταν εντυπωσιακή: ο πόνος έπαψε να υφίσταται εντός λίγων λεπτών για 11 ασθενείς και εντός λίγων ωρών για έναν ασθενή. Στην ομάδα I σημειώθηκε μόνο ένας θάνατος στο νοσοκομείο. Από τους 14 ασθενείς στην ομάδα II σημειώθηκαν 8 θάνατοι στο νοσοκομείο. Η ίδια ομάδα ερευνητών (68) σε τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, αφού μελέτησε τις επιδράσεις της μεθόδου IABC στην καρδιακή ανεπάρκεια μετά από μυοκαρδιακό έμφραγμα, απέδειξε ότι δεν υπάρχει καμία ευεργετική επίδραση σε καθοριζόμενα τελικά σημεία. Συνεπώς, σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα δεν εφαρμόζεται η μέθοδος IABP παρά μόνο ως υποστηρικτικό μέσο που ακολουθείται από τη διαδικασία μυοκαρδιακής επαναγγείωσης, όταν για παράδειγμα έχει εκδηλωθεί καρδιογενής καταπληξία ή οποιαδήποτε από τις μηχανικές επιπλοκές που έπονται του μυοκαρδιακού εμφράγματος. Εφόσον υπάρχουν λόγοι για επαναγγείωση, η μέθοδος IABP ενδέχεται να είναι χρήσιμη στη μείωση του μεγέθους του εμφράγματος και τη μείωση της εγχειρητικής θνησιμότητας (69). Σε ασθενείς με οξύ μυοκαρδιακό έμφραγμα οι DeWood et al (70) ανέφεραν αποτελέσματα από 40 ασθενείς στους οποίους εφαρμόστηκε θεραπεία με τη μέθοδο IABC για καρδιογενή καταπληξία μετά από μυοκαρδιακό έμφραγμα. Στην Ομάδα I εφαρμόστηκε η μέθοδος IABC και στην Ομάδα II η μέθοδος IABC καθώς και αορτοστεφανιαια παράκαμψη. Η νοσοκομειακή θνησιμότητα μεταξύ της ομάδας I και II ήταν 71% έναντι 47%. Το τμήμα της Ομάδας II που υποβλήθηκε σε θεραπεία εντός 22

16 ωρών από την εκδήλωση συμπτωμάτων είχε χαμηλότερη θνησιμότητα (25%) από αυτήν του τμήματος της Ομάδας II που υποβλήθηκε σε επέμβαση περισσότερες από 18 ώρες μετά την εκδήλωση συμπτωμάτων.(71%). Οι ασθενείς με οξεία απόφραξη (στεφανιαίος διαχωρισμός ή απόφραξη λόγω ρήξης πλάκας) ενός μείζονος κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας λόγω διαδερμικής παρέμβασης θα επωφελούνταν από τη μέθοδο IABP ακολουθούμενη από επείγουσα επαναγγείωση (71),(72). Μέθοδος IABP για κοιλιακές αρρυθμίες Σε ασθενείς με οξεία μυοκαρδιακή ισχαιμία, όταν η ταχυαρρυθμία αντιστέκεται σε αντιαρρυθμική θεραπεία δεύτερης ή τρίτης γραμμής, θα πρέπει να ξεκινήσει θεραπεία με IABP (73) και αμέσως μετά, καρδιακός καθετηριασμός και αορτοστεφανιαια παράκαμψη. Σχεδόν όλες οι κοιλιακές δυσρυθμίες που οφείλονται σε ισχαιμία μπορούν προσωρινά να ελέγχονται με φαρμακευτική αγωγή, συνεπώς λίγοι ασθενείς θα χρειάζονταν τη μέθοδο IABP πριν από την επέμβαση επαναγγείωσης. Ωστόσο, υπάρχει ένας ρόλος χρήσης της μεθόδου IABP σε ασθενείς που έχουν ασταθή ρυθμό λόγω μυοκαρδιακού εμφράγματος λίγο μετά τη μυοκαρδιακή επαναγγείωση. Οι ασθενείς με κοιλιακά ανευρύσματα και αρρυθμίες με νόσο τριών αγγείων επιδεκτική σε αορτοστεφανιαια παράκαμψη έχουν εμφανίσει καλά αποτελέσματα επιβίωσης. Ωστόσο, η αρρυθμία έχει διατηρηθεί στο 30% των περιπτώσεων (74), εκτός εάν πραγματοποιηθεί κάποιας μορφής αποκατάσταση του ανευρύσματος (75), (76). 23

Υποστήριξη IABP για οξεία ισχαιμική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πολύ συχνά περιλαμβάνει τον οπίσθιο θηλοειδή μυ, ενώ η υπεύθυνη στεφανιαία αρτηρία κατά 80% είναι η δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Σύμφωνα με τους Wei et al, η μέση επιβίωση (77) χωρίς θεραπεία είναι τρεις ημέρες. Η μέθοδος IABP θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που διολίσθησαν σε καρδιογενή καταπληξία μετά από μετεμφρακτικό MR. Αυτό θα επέτρεπε την αιμοδυναμική σταθερότητα, ώστε να είναι δυνατές οι μελέτες αριστερού κοιλιακού καθετήρα και αμέσως μετά, η αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας. Η συνακόλουθη αορτοστεφανιαια παράκαμψη βελτιώνει την πρόωρη και όψιμη επιβίωση (78), (79). Υποστήριξη IABP για οξεία ισχαιμική ρήξη του κοιλιακού διαφράγματος Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ακολουθεί καρδιογενής καταπληξία με πνευμονική συμφόρηση (80). Σύμφωνα με τον Logue και τους συνεργάτες του (81), η επιδείνωση της κλινικής κατάστασης των ασθενών εξαρτάται από την έκταση ανάμιξης της δεξιάς κοιλίας καθώς και από τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας. Οι Vlodaver et al (82) ανέφεραν σχετικά με το φυσικό ιστορικό αυτής της πάθησης: χωρίς χειρουργική παρέμβαση έως και το 40% αυτών των ασθενών αποβιώνει μέσα στην πρώτη ημέρα και το 50% έχει αποβιώσει μέσα στην πρώτη εβδομάδα. Η θεραπεία μέσω IABP κατά την ισχαιμική ρήξη του κοιλιακού διαφράγματος αυξάνει τη μέση αορτική πίεση και την καρδιακή απόδοση, και μειώνει τη δεξιά κοιλιακή και πνευμονική σφηνοειδή πίεση. Παρά την υψηλή εγχειρητική θνησιμότητα, οι Allen et al (83) συνιστούν την όσο το δυνατόν γρηγορότερη χειρουργική επέμβαση στους περισσότερους από τους 24

ασθενείς, ενώ προειδοποιούν ότι πιθανή καθυστέρηση της εγχείρησης προκαλεί πολυσυστηματική οργανική ανεπάρκεια. Ο Daggett και οι συνεργάτες του (84) έχουν αναφέρει ποσοστό επιβίωσης 75% στα 4 έτη, ιδιαίτερα εάν είχε επακολουθήσει επέμβαση επαναγγείωσης. Υποστήριξη IABP κατά τη διάρκεια διαδερμικής στεφανιαίας παρέμβασης (PCI) Η επίπτωση της χρήσης της μεθόδου IABP κατά τoν καρδιακό καθετηριασμό αναφέρεται από τους Adams et al (85) ότι είναι περίπου 1 ανά 1000. Διάφοροι φορείς ανά τον κόσμο (86) (87) έχουν υιοθετήσει πολιτική IABP αναμονής κατά τη διάρκεια αγγειοπλαστικών επεμβάσεων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η θεραπεία με μπαλόνι ενδέχεται να αποτελεί το πιο αποτελεσματικό μέτρο αντιμετώπισης για τα πρώτα λεπτά μετά από περίπλοκη αγγειοπλαστική. Σχετικά κριτήρια έχουν αναπτυχθεί για την επιλογή των ασθενών για τους οποίους θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο προφυλακτικής χρήσης της μεθόδου IABC πριν από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI): Πολυαγγειακή αγγειοπλαστική σε ασθενή με υπόταση, Αγγειοπλαστική της μοναδικής λειτουργικής στεφανιαίας αρτηρίας Αγγειοπλαστική αριστερής κύριας στεφανιαίας αρτηρίας, όταν η αριστερή κύρια αρτηρία δεν προστατεύεται από εμφανές μόσχευμα. Διάφορες σπάνιες ενδείξεις για την ενδοαορτική αντλία με μπαλόνι Γέφυρα προς την καρδιακή μεταμόσχευση Η μέθοδος IABC κυρίως μειώνει το μεταφορτίο βελτιώνοντας έτσι την απόδοση της ανεπαρκούσης καρδιάς. 25

Σε μια σειρά μεταξύ 274 ασθενών υποψήφιων για μεταμόσχευση καρδιάς, στους τριάντα επτά (28%) κρίθηκε απαραίτητη η μέθοδος IABC ως γέφυρα για τη μεταμόσχευση. Δύο ασθενείς εμφάνισαν βακτηραιμία σχετιζόμενη με την ενδοφλέβια οδό προσπέλασης. Καρδιακοί ασθενείς υψηλού κινδύνου που υποβάλλονται σε γενικές χειρουργικές επεμβάσεις Για παράδειγμα ένας ασθενής που είχε πρόσφατο μυοκαρδιακό έμφραγμα και εμφανίζει επιπλοκές, όπως αιμορραγικό έλκος, ή, όπως ανέφερε ο Miller και οι συνεργάτες του (88), ένας ασθενής που χρειάζεται επείγουσα μείζονα επέμβαση, όπως η γαστρεκτομή. Υποστήριξη IABP στον παιδιατρικό πληθυσμό Τα σημαντικότερα προβλήματα που αντιμετωπίζονται εδώ είναι τα εξής: 1) Το μικρό μέγεθος της αορτής 2) Η υψηλή ελαστικότητα της αορτής που εμποδίζει την αποτελεσματική άντληση μέσω μπαλονιού 3) Ο μικρός όγκος παλμού που εμποδίζει την αύξηση του μεγέθους του μπαλονιού Παρόλους τους περιορισμούς, οι Pollack et al (89) ανέφεραν μια μάλλον απογοητευτική εμπειρία με την υποστήριξη IABP για καρδιακή ανεπάρκεια μετά την αποκατάσταση εκ γενετής ελαττωμάτων σε νηπιακή ηλικία. Άντληση μέσω μπαλονιού πνευμονικής αρτηρίας Θεωρητικά, αυτό θα ενδεικνυόταν για ασθενείς με πνευμονική υπέρταση, π.χ. μετά από εμβολεκτομή ή αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας. Το οξύ έμφραγμα με επιπτώσεις στη δεξιά κοιλία θα αποτελούσε σχετική ένδειξη. Παρά τα προφανή θεωρητικά πλεονεκτήματα, στην πραγματικότητα τα αποτελέσματα είναι αμφίσημα (90), (91). 26

Κατά τη διάρκεια αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής Ο συνδυασμός της μεθόδου IABC με την εξωτερική συμπίεση κατά την επαναφορά στις αισθήσεις θεωρητικά βελτιώνει τη στεφανιαία και εγκεφαλική αιμάτωση. Αδυναμία "απογαλακτισμού" από καρδιοπνευμονική παράκαμψη / καρδιογενή καταπληξία ύστερα από καρδιοτομία Από τις αρχές της δεκαετίας του '70. οι Berger et al (92) και οι Goldman και συνεργάτες (93) συνειδητοποίησαν ότι μια μείζων ένδειξη χρήσης ενδοαορτικής αντλίας είναι η καρδιακή δυσλειτουργία με χαμηλή καρδιακή απόδοση μετά από καρδιακή επέμβαση. Η ομάδα ασθενών στους οποίους η ενδοαορτική αντλία (IABP) κρίνεται ευεργετική μετά από αποτυχημένη απόπειρα διαχωρισμού από τη συσκευή καρδιοπνευμονικής παράκαμψης, περιλαμβάνει: 1) Ασθενείς με σοβαρή αριστερή κοιλιακή μυϊκή δυσλειτουργία και μικρό κλάσμα εξώθησης, οι οποίοι χρειάζονται εκτεταμένη εγχειρητική διαδικασία, η οποία δε βελτιώνει άμεσα την καρδιακή απόδοση. 2)Ασθενείς που χρειάζονται επαναληπτικές επεμβάσεις (επαναληπτικά μοσχεύματα), ενώ υποφέρουν από οξεία αριστερή κοιλιακή δυσλειτουργία λόγω ασταθούς στεφανιαίου συνδρόμου 3) Όταν το κλάσμα εξώθησης σε ποσοστό είναι χαμηλότερο από την τελική διαστολική πίεση σε mmhg 4) Ασθενείς με σοβαρή μακροχρόνια αορτική στένωση και μειωμένο κλάσμα εξώθησης, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ανάγκη για αντίστοιχες επεμβάσεις, όπως η μεγέθυνση της αορτικής ρίζας ή αορτοστεφανιαια παρακαμψη. 5) Ασθενείς με σοβαρή ισχαιμική ανεπάρκεια μιτροειδούς και ανεπαρκή λειτουργία διασταλμένης αριστερής κοιλίας 6) Ασθενείς με μεγάλα αριστερά κοιλιακά ανευρύσματα και μικρό κλάσμα εξώθησης 27

7) Ασθενείς με στεφανιαία νόσο αριστερού κύριου κορμού και οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου σε εξέλιξη 8) Μετεγχειρητική δεξιά κοιλιακή δυσλειτουργία Θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο επείγουσας χρήσης της ενδοαορτικής αντλίας μετά από καρδιακή επέμβαση, όταν: Όλες οι αιτίες ημιτελούς επαναγγείωσης έχουν εξαλειφθεί & υπάρχει δυσκολία στον "απογαλακτισμό" από καρδιοπνευμονική συσκευή ύστερα από 30 λεπτά προσπάθειας σε ταχύτητες ροής άνω των 500 ml/min, με υπόταση και χαμηλό καρδιακό δείκτη παρά τις αυξανόμενες απαιτήσεις ινοτροπικής υποστήριξης (Ντοπαμίνη > 10 mcg/kg/λεπτό) Η χρήση τη ενδοαορτικής αντλίας (IABP) ως επείγοντος μέτρου για τη μετεγχειρητική καρδιακή ανεπάρκεια έχει παράγει σταθερό ποσοστό επιβίωσης περίπου 70% από διάφορες ομάδες, όπως οι Pennington et al (94) και McGee και συνεργάτες (95). «Καθυστερημένα αποτελέσματα» σε ασθενείς με ενδοεγχειρητικό IABP έχουν αναφερθεί από τον Golding (96) αλλά και την ομάδα Davis (97) με συνολική πενταετή επιβίωση σε ποσοστό 70%. 28

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Επίπτωση Τα ποσοστά επιπλοκών κυμαίνονται έως και 50% κατά τους Harvey et al (98), με μέσο όρο 20-30% (99, 100). Η σύγκριση ποσοστών επιπλοκών σε διαφορετικές μελέτες είναι δύσκολη. Τα ποσοστά εξαρτώνται από το πώς ορίζονται οι επιπλοκές και εάν τα δεδομένα λαμβάνονται εκ των προτέρων ή εκ των υστέρων. Είναι προφανές ότι σε μια προοπτική μελέτη τα "αντικείμενα" της μελέτης αξιολογούνται από τους ερευνητές σε ημερήσια βάση μέχρι να τους δοθεί εξιτήριο. Σε μια τέτοια μελέτη οι Alderman et al (101) παρατήρησαν ισχαιμία των άκρων στο 42% των 106 περιπτώσεων τοποθέτησης μπαλονιού. Ορισμένοι ερευνητές διατείνονται ότι οι κλινικές μελέτες ενδέχεται ουσιαστικά να υποτιμούν την πραγματική συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών κατά τη θεραπεία με μπαλόνι. Η πολύ υψηλή επίπτωση ισχαιμίας σε ορισμένες μελέτες ενδέχεται επίσης να σχετίζεται με το χαμηλότερο ποσοστό θνησιμότητας. Σε παλαιότερες μελέτες, οι εξεταζόμενοι ενδέχεται να απεβίωσαν λόγω καρδιογενούς καταπληξίας προτού εμφανιστούν κλινικές ενδείξεις αγγειακών προβλημάτων. Διάφοροι ερευνητές έχουν αναφέρει μόνο την κλινικά παρουσιαζόμενη νοσηρότητα κατά τη θεραπεία με μπαλόνι, ενώ άλλοι έχουν ορίσει τις επιπλοκές με τρόπο ώστε να συμπεριλαμβάνουν όλα τα επεισόδια, ακόμη και όσα έχουν διευθετηθεί πλήρως. Επιπλέον, ορισμένοι ερευνητές προχώρησαν ακόμη περισσότερο και συμπεριέλαβαν περιστατικά στα οποία ο αιτιώδης ρόλος της μεθόδου IABP δεν ήταν σαφής. 29