Καρκίνος Μαστού. ΗΜΗΤΡΗΣ ΠΕΚΤΑΣΙ ΗΣ Καθηγητής Παθολογίας-Ογκολογίας ιευθυντής Β' Πανεπιστηµιακής Παθολογικής Κλινικής ΓΝΑ "Ιπποκράτειο"

Καρκίνος Μαστού ΗΜΗΤΡΗΣ ΠΕΚΤΑΣΙ ΗΣ Καθηγητής Παθολογίας-Ογκολογίας ιευθυντής Β' Πανεπιστηµιακής Παθολογικής Κλινικής ΓΝΑ "Ιπποκράτειο"

Καρκίνος Μαστού-Επιδηµιολογικά Στοιχεία Σταθερή αύξηση της συχνότητας του καρκίνου του µαστού Η θνησιµότητα είναι ελαφρώς µειωµένη. 1/8-9 γυναίκες θα αναπτύξει καρκίνο µαστού κατά τη διάρκεια της ζωής της Ο κίνδυνος να πεθάνει µια γυναίκα κατά τη διάρκεια της ζωής της είναι 3,6%(1/282 γυναίκες) H σταθερή η ελαφρώς µειωµένη θνησιµότητα σε σχέση µε την πολύ µεγάλη αύξηση της συχνότητας µπορεί να αποδοθεί : - στην έγκαιρη διάγνωση - στις νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις

Οικογενειακό Ιστορικό Θετικό οικογενειακό ιστορικό : σηµαντικός παράγοντας κινδύνου. Παρουσία καρκίνου του µαστού σε µία 1ου βαθµού συγγενή (µητέρα, κόρη, αδελφή) : σχετικός κίνδυνος 2,7. Παρουσία καρκίνου του µαστού σε µία 2ου βαθµού συγγενή(γιαγιά γιαγιά, θεία, ανιψιά) ) : σχετικός κίνδυνος 1,8. Παρουσία καρκίνου του µαστού σε 3ου βαθµού συγγενή (α εξαδέλφη) ) : σχετικός κίνδυνος 1,4.

Οικογενειακό Ιστορικό Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του µαστού αυξάνει πολύ όταν στην οικογένεια υπάρχει συγγενής µε αµφοτερόπλευρο καρκίνο του µαστού Ο κίνδυνος πολλαπλασιάζεται (µέχρι και 30 φορές) όταν στην οικογένεια υπάρχουν 2 µέλη 1ου βαθµού µε καρκίνο του µαστού (ιδιαίτερα αµφοτερόπλευρος καρκίνος, ηλικία < 45 ετών) Σχετικός κίνδυνος 4, 3, 2,7, 1,8 αν στην αδελφή διαγνώσθηκε καρκίνος µαστού πριν την ηλικία των 30, 40 και 50 ετών, αντίστοιχα

Καλοήθης Νόσος του Μαστού Ινοκυστική µαστοπάθεια µε κυτταρική υπερπλασία : 1,5-2 φορές µεγαλύτερος κίνδυνος για καρκίνο του µαστού. Συνύπαρξη: κυτταρική υπερπλασία + κυτταρική ατυπία : ο κίνδυνος είναι 4-5 φορές µεγαλύτερος από εκείνον του γενικού πληθυσµού.

Οικογενειακό Ιστορικό Χαµηλού κινδύνου. 1 η 2 µέλη µε καρκίνο του µαστού. εν υπάρχει καρκίνος ωοθήκης. Η διάγνωση έγινε σε σχετικά µεγαλύτερη ηλικία. Υψηλού κινδύνου. 3 µέλη µε καρκίνο του µαστού / η της ωοθήκης. Η διάγνωση έγινε πριν από την ηλικία των 40 ετών Στις γυναίκες υψηλού κινδύνου γίνεται µοριακή ανάλυση του DNA για ανίχνευση µεταλλάξεων του BRCA1.

Παράγοντες Κινδύνου Ηλικία εµµηναρχής Μείωση του κινδύνου για κάθε χρόνο καθυστέρησης εµφάνισης της Ε.Ρ. Κορίτσια που η Ε.Ρ. άρχισε στα 16 χρόνια έχουν µειωµένο κίνδυνο κατά 10-30 30% σε σχέση µε κορίτσια που η Ε.Ρ. άρχισε 4-5 χρόνια νωρίτερα

Παράγοντες Κινδύνου Ηλικία εµµηνόπαυσης Αύξηση του κινδύνου κατά 3% για κάθε χρόνο καθυστέρησης. Γυναίκες που η Ε.Ρ διακόπηκε µετά το 55 έτος έχουν 50% µεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του µαστού. Γυναίκες που διακόπηκε η EΡ πριν από τα 45 έτη έχουν 30% µικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του µαστού.

Παράγοντες Κινδύνου ίαιτα Αυξηµένη πρόσληψη λίπους : αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του µαστού. 89.000 γυναίκες παρακολουθήθηκαν για 14 έτη 30.1-35% 35% vs< 20% των συνολικών θερµίδων αν προέρχονται από λίπη : αυξηµένος κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του µαστού. Κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και ελαιόλαδου ασκεί προστατευτική δράση.

Παράγοντες Κινδύνου Παχυσαρκία Το αυξηµένο σωµατικό βάρος συνδυάζεται µε αυξηµένο κίνδυνο. Κάπνισµα Αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του µαστού

Παράγοντες Κινδύνου Οινόπνευµα Θετική συσχέτιση καρκίνου του µαστού και κατανάλωσης οινοπνευµατωδών ποτών. Αύξηση κατά 10-20% σε γυναίκες που καταναλώνουν 2 ποτά την ηµέρα και κατά 40% όταν καταναλώνουν > 2 ποτά την ηµέρα. Τα πυκνά οινοπνευµατώδη ποτά αυξάνουν περισσότερο τον κίνδυνο. Ηµερήσια κατανάλωση αυξάνει τον κίνδυνο. Ο κίνδυνος είναι µεγαλύτερος στις πρεµµηνοπαυσιακές γυναίκες.

Παράγοντες Κινδύνου Κύηση Γυναίκες µε πρώτη τελειόµηνη κύηση πριν από τα 20 χρόνια έχουν 30% µικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του µαστού, σε σχέση µε γυναίκες που απέκτησαν παιδί µετά την ηλικία των 35 ετών. Η γονιµότητα (πολλές κυήσεις) δεν φαίνεται να µειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του µαστού.

Παράγοντες Κινδύνου Θηλασµός Ο παρατεταµένος χρόνος θηλασµού προσφέρει µικρή προστασία και περιορίζεται στις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. Αποβολές Εκτρώσεις εν υπάρχει συσχέτιση ιστορικού αποβολών και εκτρώσεων και καρκίνου του µαστού.

Παράγοντες Κινδύνου Λήψη ορµονών Από του στόµατος αντισυλληπτικά αυξάνουν αρκετά τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του µαστού. Ο κίνδυνος αυτός παραµένει έως και 10 χρόνια µετά τη διακοπή των αντισυλληπτικών. Η ορµονική υποκατάσταση για 5 η < λιγότερα χρόνια αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του µαστού κατά 30%. Ο συνδυασµός ορµονικής υποκατάστασης και αντισυλληπτικών από το στόµα τριπλασιάζει τον κίνδυνο.

Παράγοντες Κινδύνου Προεκλαµψία της εγκύου Σηµαντική µείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του µαστού των θηλέων απογόνων. Κύηση διωογενών διδύµων Επιβαρυντικός παράγων για ανάπτυξη καρκίνου του µαστού των θηλέων απογόνων. Θετική συσχέτιση καρκίνου του µαστού µε το βάρος γέννησης του νεογνού κατά τη γέννηση.

Παράγοντες Κινδύνου Σωµατική άσκηση Μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του µαστού. Ο κίνδυνος είναι µικρότερος στις γυναίκες < 45 ετών που ασκούνται > 4h. Η άσκηση : βελτιώνει την ανοσολογική λειτουργία συνδυάζεται µε µειωµένο λίπος σώµατος. επηρεάζει τα επίπεδα των ορµονών.

Παράγοντες Κινδύνου Έκθεση στην ακτινοβολία Αυξάνει σηµαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του µαστού. Η ακτινοβολία που λαµβάνουν οι γυναίκες µε τις µαστογραφίες χαµηλής δόσης δεν αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του µαστού.

Έλεγχος για τον Καρκίνο του Μαστού Αυτοεξέταση Κλινική εξέταση Μαστογραφία Ο συνδυασµός των 3 µεθόδων αυξάνει κατά 5-20% το ποσοστό των καρκίνων που ανιχνεύονται πρώϊµα.

ΟΓΚΟΣ ΜΑΣΤΟΥ

Πρώϊµη ιάγνωση Καρκίνου Μαστού Αυτοεξέταση µαστών Κάθε µήνα αρχίζοντας από την ηλικία των 20 χρόνων Κλινική εξέταση των µαστών Κάθε 3 χρόνια για τις ηλικίες 20-39 χρόνων. Κάθε χρόνο πέραν της ηλικίας των 40 χρόνων. Κάθε 6 µήνες σε γυναίκες υψηλού κινδύνου. Μαστογραφία Κάθε χρόνο αρχίζοντας από την ηλικία των 40 χρόνων. Κάθε χρόνο αρχίζοντας από την ηλικία των 25 χρόνων σε γυναίκες υψηλού κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό, γονίδιο BRCA1,BRCA2 κλπ).

Γονίδιο BRCA 1 Είναι υπεύθυνο για την ανάπτυξη καρκίνου του µαστού όταν 4 τουλάχιστον µέλη της οικογένειας έχουν καρκίνο του µαστού και µάλιστα σε νεαρή ηλικία. Φορείς του γονιδίου : πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του µαστού. 51% µέχρι την ηλικία των 50 ετών. 85% µέχρι την ηλικία των 70 ετών. Γονίδιο µε χαµηλή συχνότητα 0,0006, αλλά υψηλή διεισδυτικότητα. Συχνότητα καρκίνου του µαστού που οφείλεται στο γονίδιο BRCA1 στο γενικό πληθυσµό. 8,2% σε γυναίκες < 40 ετών. 4% σε γυναίκες 40-49 49 ετών. 1% σε γυναικές 50-70 ετών

Επιλογές αντιµετώπισης Παρακολούθηση φορέων Μαστός : Μαστογραφία Πιθανόν : U/S,MRI Ωοθήκη : U/S, MRI. Προφυλακτικές επεµβάσεις Μαστεκτοµή, Ωοθηκεκτοµή. Χηµειοπροφύλαξη TAM, άλλα ερευνητικά φάρµακα.

Προφυλακτική Αµφοτερόπλευρη Μαστεκτοµή Ενδείξεις (πιθανές) προφυλακτικής µαστεκτοµής Ισχυρό οικογενειακό ιστορικό. Φορείς γονιδίων BRCA1/BRCA2(3-1,4% γυναίκες εµφάνισαν καρκίνο του µαστού µετά τη µαστεκτοµή vs 38 αδελφές των γυναικών αυτών που δεν υποβλήθηκαν σε µαστεκτοµή) ύσκολη κλινική εξέταση λόγω παρουσίας ινοκυστικής νόσου µε πολλαπλά οζίδια και κύστεις. Πυκνός µαστός στη µαστογραφία. Μαστοδυνία έντονη. Καρκινοφοβία.

Έλεγχος Καρκίνου Μαστού Ιστορικό (ατοµικό,οικογενειακό,επιβαρυντικοίεπιβαρυντικοί παράγοντες ) Επισκόπηση Ψηλάφηση Μαστογραφία σε 2 προβολές Εντοπιστική λήψη µε ειδικό κώνο

Καρκίνος Μαστού-Μαστογραφία Μαστογραφία Κύρια σηµεία Οζώδης σκίαση µε ανώµαλα συνήθως όρια. Ασύµµετρη απεικόνιση στη συγκριτική µελέτη των µαστών. Μικροαποτιτανώσεις συρρέουσες. ευτερεύοντα σηµεία Μεµονωµένη διάταση γαλακτοφόρου πόρου. Τοπική διαταραχή της δοµής του µαστού Εισολκή της θηλής του µαστού. Εισολκή του δέρµατος. Πάχυνση του δέρµατος.

Iστοπαθολογία ιηθητικού Αδενοκαρκινώµατος Μαστού Αδενοκαρκινώµατα καθορισµένης ιστογενετικής προέλευσης Πορογενές διηθητικό καρκίνωµα. Μη ειδικός τύπος µε η χωρίς σκιρρώδη αντίδραση. Θηλώδες καρκίνωµα. Μυελοειδες καρκίνωµα. Βλεννώδες καρκίνωµα. Σωληνώδες η καλά διαφοροποιηµένο καρκίνωµα. Αδενοειδές κυστικό καρκίνωµα. Αποκρινικό καρκίνωµα. Νεανικό η εκκριτικό καρκίνωµα. Λοβιακό διηθητικό καρκίνωµα. Νόσος του Paget

Iστοπαθολογία ιηθητικού Αδενοκαρκινώµατος Μαστού Αδενοκαρκινώµατα ακαθόριστης ιστογενετικής προέλευσης Φλεγµονώδες καρκίνωµα. Λιποεκκριτικό καρκίνωµα. ιαυγοκυτταρικό καρκίνωµα. Μεταπλαστικό καρκίνωµα. Ιστιοκυτταροειδές. Καρκινοειδές η ενδοκρινικό καρκίνωµα. Καρκινοσάρκωµα.

Προγνωστικές Παράµετροι στον Καρκίνο του Μαστού Μέγεθος όγκου. Κατάσταση λεµφαδένων. Ιστολογικά χαρακτηριστικά καρκινώµατος. ιαφοροποίηση/βαθµός κακοήθειας. Μιτώσεις. Πυρηνικός βαθµός κακοήθειας. ιήθηση αγγείων. Υποδοχείς οιστρογόνων προγεστερόνης. Πλοειδικότητα όγκου. Έκφραση ογκογονιδίων c-myc,h-ras,c-erbb-2, p 53. Μικροµεταστάσεις στο µυελό η τους λεµφαδένες. είκτες πολλαπλασιασµού του όγκου S- phase, Ki 67, PCNA, είκτες θυµιδίνης(tli) ιάφοροι Ps2,Growth factor, AgNORS, κ. α.

Προγνωστικές Οµάδες στον Καρκίνο του Μαστού Καρκίνος µε ( - ) λεµφαδένες Καλή πρόγνωση < 2 εκ. ( + ) υποδοχείς ER, PR. ιπλοειδικός όγκος & χαµηλός δείκτης πολλαπλασιασµού. Αρνητικό c-rbb-2, p 53 Μειωµένα επίπεδα καθεψίνης -D

Προγνωστικές Οµάδες στον Καρκίνο του Μαστού Καρκίνος µε ( - ) λεµφαδένες Κακή πρόγνωση > 2 εκ. Αρνητικοί υποδοχείς. Υψηλός δείκτης πολ/σµού σµού. Θετικό c-rbb-2 και p 53. Υψηλό επίπεδο καθεψίνης D. ιήθηση αγγείων.

Προγνωστικές Οµάδες στον Καρκίνο του Μαστού Καρκίνος µε ( + ) λεµφαδένες Καλήαλή πρόγνωση Μέγεθος όγκου < 2 εκ. ιηθηµένοι λεµφαδένες < 3. Ορµονικοί υποδοχείς ( + ).) Grade 1. Αρνητικό c-rbb-2 ιπλοειδικός όγκος. Χαµηλοί δείκτες πολ/σµού σµού.

Προγνωστικές Οµάδες στον Καρκίνο του Μαστού Καρκίνος µε ( + ) λεµφαδένες Κακήακή πρόγνωση Μεγάλος όγκος. ιήθηση περιλεµφαδενικού λίπους. Ορµονικοί υποδοχείς ( - ). Grade III. Θετικό c-rbb-2. Ανευπλοειδικός όγκος. Υψηλοί δείκτες πολλαπλασιασµού.

Χειρουργική Αντιµετώπιση Ριζική µαστεκτοµή κατά Halsted. Ριζική τροποποιηµένη µαστεκτοµή. Τεταρτεκτοµή και λεµφαδενικός καθαρισµός. Ογκεκτοµή και λεµφαδενικός καθαρισµός

Χειρουργική Αντιµετώπιση Ριζική τροποποιηµένη µαστεκτοµή Καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσµα Μικρότερη συχνότητα λεµφοιδήµατος Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσµα Ευχέρεια µελλοντικής αποκατάστασης του µαστού µε πρόθεση υπό τον µύ.

Αντενδείξεις για τη ιατήρηση του Μαστού Εγκυµοσύνη στο 1ο και 2ο τρίµηνο : απόλυτη αντένδειξη για την ακτινοβόληση του µαστού. Συντηρητική χειρουργική επέµβαση κατά το 3ο τρίµηνο της εγκυµοσύνης και η ακτινοβόληση του µαστού µετά τον τοκετό. Ασθενείς µε 2 η > όγκους σε διαφορετικά τετερτηµόρια η µε διαχυτη ανάπτυξη

Αντενδείξεις για τη ιατήρηση του Μαστού Ιστορικό προγενέστερης ακτινοβόλησης του µαστού : απόλυτη αντένδειξη. Ασθενείς µε ιστορικό αγγειακής νόσου του κολλαγόνου : κακή ανοχή της ΑΚΘ Όγκος > 5 εκ. χωρίς προεγχειρητική ΧΜΘ για µετάπτωση σε µικρότερο στάδιο. Μεγάλοι κρεµάµενοι µαστοί : εµπειρία στην ΑΚΘ για να επιτευχθεί η οµοιγένεια της δόσης. Υποθηλαία εντόπιση του όγκου : αφαίρεση του συνόλου η µέρους της θηλής-άλω άλω.μεταγενέστερη ανασύσταση θηλής-άλω µε θαυµάσιο αποτέλεσµα.

Ενδείξεις Απλής Μαστεκτοµής Ιn n Situ καρκίνωµα µε πολυεστιακή εντόπιση. Ηλικιωµένα άτοµα η άτοµα µε κακή γενική κατάσταση. Τοπικά προχωρηµένος καρκίνος µαστού για λόγους καθαριότητας (µαστεκτοµή τουαλέτας). ιάχυτες καταστάσεις που χαρακτηρίζονται προκαρκινικές

Επιπλοκές Μαστεκτοµής Λεµφοίδηµα Λοίµωξη στην περιοχή του τραύµατος. Λεµφοκοίλη. Πνευµοθώρακας Νέκρωση των ιστών. Αιµορραγία. Κάκωση των νεύρων και των αγγείων της µασχάλης.

Αντιµετώπιση του Καρκίνου του Μαστού Ακτινοθεραπεία Συστηµατική θεραπεία Χηµειοθεραπεία Επικουρική-προφυλακτική προφυλακτική Εισαγωγική-προ προ-εγχειρητική Μεταστατικής νόσου Μεγαθεραπεία Ορµονοθεραπεία Όπως και στη χηµειοθεραπεία

Εισαγωγική Χηµειοθεραπεία Π λ ε ο ν ε κ τ ή µ α τ α Πρώϊµη συστηµατική αγωγή Άθικτο αγγειακό δίκτυο Ιn n vivo εκτίµηση της ανταπόκρισης Μετάπτωση σε µικρότερο στάδιο Λιγότερο ριζική θεραπεία

Εισαγωγική Χηµειοθεραπεία Μ ε ι ο ν ε κ τ ή µ α τ α Καθυστέρηση της τοπικής θεραπείας Πιθανή πρόκληση φαρµακευτικής αντοχής Μεγάλο φορτίο νόσου Μόνο κλινική σταδιοποίηση Πιθανή αύξηση του κινδύνου χειρουργικών η ακτινοθεραπευτικών επιπλοκών

Ορµονοθεραπεία Χειρουργική ορµονοθεραπεία Ωοθηκεκτοµή Επινεφριδεκτοµή / υποφυσεκτοµή Φαρµακευτική ορµονοθεραπεία Οιστρογόνα Αντιοιστρογόνα(ταµοξιφαίνη ταµοξιφαίνη,τορεµιφαίνη, Ανδρογόνα Προγεστερινοειδή Γλυκοκορτικοειδή Αναστολείς της αρωµατάσης (αµινογλουτεθιµίδη,ανασστρζόλη,λετροζόλη,εξεµεστάνη) LH RH ανάλογα

Ορµονοθεραπεία-Ενδείξεις Μεγάλο άνευ µεταστάσεων µεσοδιάστηµα Μεταστάσεις στα µαλακά µόρια και τα οστά Ανταπόκριση σε προηγούµενο ορµονικό χειρισµό Θετικοί ορµονικοί υποδοχείς Περιορισµένος αριθµός µεταστατικών εστιών Απουσία εκτεταµένων ηπατικών η πνευµονικών λεµφαγγειακών µεταστάσεων Συνήθως σε µετεµµηνοπαυσιακές ασθενείς

Ενδείξεις Συµληρωµατικής ΑΚΘ Ασθενείς µε 4 διηθηµένους λεµφαδένες και / η εξωλεµφαδενική διασπορά της νόσου στην περιοχή της µασχάλης Πρωτοπαθής όγκος 5 εκ και / η µε συνοδά ευρήµατα από το υπερκείµενο δέρµα η τους υποκείµενους ιστούς του θωρακικού τοιχώµατος Χειρουργικά όρια κατειληµµένα από τον όγκο Λεµφαδένες µασχαλιαίας χώρας σταδίου Ν 2

Αντινεοπλασµατικοί Παράγοντες στον Καρκίνο του Μαστού Κυκλοφωσφαµίδη Μεθοτρεξάτη Αδριαµυκίνη Επιρουµπικίνη Μιτοξανθρόνη Βινκριστίνη Βινµπλαστίνη Μιτοµυκίνη Ανάλογα της πλατίνης(σισπλατίνη σισπλατίνη,καρβοπλατίνη) Tαξάνες (πακλιταξέλη,δοσιταξέλη) Βινορελµπίνη Γεµσιταµπίνη Καπεσιταµπίνη Λιποσωµιακή δοξορουµπικίνη Βιολογικοί παράγοντες(herceptin,iressa,tarceva κλπ)

Συνηθέστεροι Χηµειοθεραπευτικοί Συνδυασµοί CMF ( P ) CMF 1 CMF 1-81 FAC FEC AC ADR+TX/DOC±Herceptin ADR+VNB± Herceptin ADR+GEM± Herceptin GEM+VNB± Herceptin Caelyx ± άλλα Xeloda ± άλλα

Προφυλακτική Θεραπεία-Ετήσια Μείωση Υποτροπών και Θανάτων Ηλικία Θεραπεία Ετήσια µείωση υποτροπών(%) Ετήσια µείωση θανάτων(%) (%) θανάτων <50 TAMx5y vs no 45±8 8 32±10 50-59 59 TAMx5y vs no 37±6 6 11±8 60-69 69 TAMx5y vs no 54±5 5 33±6 <40 ΧΜΘ vs no 37±7 7 27±8 40-49 49 ΧΜΘ vs no 35±5 5 27±5 50-59 59 ΧΜΘ vs no 22±4 4 14±4 60-69 69 ΧΜΘ vs no 18±4 4 8±48

Προφυλακτική Θεραπεία-ΤΑΜ Επίπεδο υποδοχέων Ετήσια µείωση Ετήσια µείωση υποτροπών(%) θανάτων(%) Πτωχό(<20fmol/mg) 6±116-3±11 Άγνωστο 37±8 21±9 Θετικό 50±4 4 28±5 10-99 fmol/mg 43±5 5 23±6 100 fmol/mg 60±6 6 36±7

ιάρκεια Προφυλακτική Θεραπεία- ιάρκεια Θεραπείας µε ΤΑΜ Ετήσια µείωση Ετήσια µείωση υποτροπών(%) θανάτων(%) ΤΑΜ 1y < 50 2 ± 7-2 ± 8 50-59 59 28±6 6 21±6 Σύνολο 20±3 3 11±3 TAM 2y <50 14±5 5 10±6 50-59 59 32±4 4 19±5 Σύνολο 29±3 17±3 TAM 5y <50 45±8 8 32±10 59-59 37±6 6 11±8 Σύνολο 47±3 3 26±4

Παρενέργειες ΤΑΜ Σοβαρές αλλά σπάνιες Λιγότερο σοβαρές Όχι αποδεδειγµένες αλλά συνήθεις πρόβληµα όµως για πολλές ασθενείς Θροµβοεµβολικά επεισόδια Ca ενδοµητρίου Καταρράκτης Εξάψεις Κολπικές εκκρίσεις Σεξουαλική δυσλει- τουργία Κατάθλιψη Αύξηση βάρους

Αποτελέσµατα Μετανάλυσης Ωοθηκεκτοµής Ετήσια µείωση Ετήσια µείωση υποτροπών(%) θανάτων(%) Ωοθηκεκτοµή vs όχι προφυλακτική θεραπεία 25±7 7 24±7 ( ηλικία < 50 ) Ωοθηκεκτοµή +ΧΜΘ 10±9 9 8±108 vs ΧΜΘ

Αποτελέσµατα Μετανάλυσης Προφυλακτικής ΧΜΘ Ν Ετήσια µείωση Ετήσια µείωση υποτροπών(%) θανάτων(%) Όλα τα σχήµατα 18788 23,5%; 2P<0.00001 15,3%;2P<0.00001 CMF 8150 24%;2P<000001 14%;2P<0.00009 CNF+άλλα φάρµακα 3218 20%;2P<0.000042 15%;2P<O.003 Άλλη ΧΜΘ 7420 25%;2P<0.000012 17%;2P<0.00004

Ηλικία και Αποτελέσµατα Προφυλακτικής ΧΜΘ Ηλικία έτη Ετήσια µείωση Ετήσια µείωση υποτροπών(%) θανάτων(%) <40 37±7 7 27±5 40-49 49 34±5 5 27±5 50-59 59 22±4 4 14±4 60-69 69 18±4 4 8±48

Συνήθη Σχήµατα ΧΜΘ FAC x 4-64 AC x 4 AC x 4 ακολουθούµενα από TX x 4 FEC x 6 CMF x6 (προτιµότερο( P.O.) A x 4 ακολουθούµενα από CMF x 8(σπάνια χρησιµοποιείται)

Kαλής Πρόγνωσης Ασθενείς Μακρύ ελεύθερο νόσου διάστηµα ( συνήθως θεωρούνται τα 2 χρόνια από την αρχική διάγνωση ) Θετικοί ορµονικοί υποδοχείς Ανταπόκριση στην προηγηθείσα θεραπεία Απουσία σπλαγχνικών µεταστάσεων C-erbB-2 αρνητικό

Kακής Πρόγνωσης Ασθενείς Βραχύ ελεύθερο νόσου διάστηµα ( συνήθως <2 χρόνια ) Aρνητικοί ορµονικοί υποδοχείς Απουσία ανταπόκρισης στην προηγηθείσα θεραπεία Παρουσία σπλαγχνικών µεταστάσεων,διήθηση Κ.Ν.Σ. η και των 2 Πολλαπλές µεταστατικές εστίες c rbb 2 θετικό

Ορµονοθεραπεία σε Μεταστατική νόσο Προεµµηνοπαυσιακές Ταµοξιφαίνη Ωοθηκεκτοµή LH RH ανάλογα Προγεστίνες Ανδρογόνα Υψηλή δόση οιστρο - γόνων Μετεµµηνοπαυσιακές Αντιοιστρογόνα Ταµοξιφαίνη Τορεµιφαίνη Αναστολείς αρωµατάσης Αναστροζόλη Λετροζόλη Εξεµεστάνη Προγεστίνες Ανδρογόνα

Αντινεοπλασµατικοί Παράγοντες στον Καρκίνο του Μαστού Ανθρακυκλίνες και σχετικοί παράγοντες Αδριαµυκίνη Επιρουµπικίνη Μιτοξανθρόνη Λιποσωµιακή δοξορουµπικίνη Αλκυλιούντες παράγοντες Κυκλοφωσφαµίδη Μελφαλάνη Θειοτέπα

Αντινεοπλασµατικοί Παράγοντες στον Καρκίνο του Μαστού Αλκαλοειδή της Vinca Βινµπλαστίνη Βινορελµπίνη Ταξάνες Πακλιταξέλη Ντοσιταξέλη Αντιµεταβολίτες 5-φθοριοουρακίλη Μεθοτρεξάτη Γεµσιταµπίνη Καπεσιταµπίνη

Herceptin ± ΧΜΘ ΧΜΘ ΧΜΘ+Herceptin p RR 29% 45% <0.0001 TTP 4,5mos 7.2mos <0.0001 Επιβίωση 20.3mos 25.4mos =0.025

Συµπεράσµατα Προφυλακτικής Θεραπείας Η προφυλακτική θεραπεία µειώνει δραστικά τον κίνδυνο των υποτροπών και θανάτων Η συνδυασµένη ΧΜΘ είναι πιο αποτελεσµατική από τη µονοθεραπεία. Η προφυλακτική ΧΜΘ είναι πιο αποτελεσµατική στις ασθενείς ηλικίας < 50 ετών. Σχήµατα που περιέχουν ανθρακυκλίνες είναι πιο αποτελεσµατικά.

Συµπεράσµατα Προφυλακτικής Θεραπείας ΧΜΘ για 6 µήνες είναι το ίδιο αποτελεσµατική µε τη ΧΜΘ µεγαλύτερης διάρκειας Η ΤΑΜ µειώνει δραστικά τον κίνδυνο υποτροπών και θανάτων. Η ΤΑΜ είναι αποτελεσµατική µόνο σε ασθενείς µε ER &/ η PR ( + ) Η ΤΑΜ είναι αποτελεσµατική σε όλες τις οµάδες των ασθενών. Η διάρκεια χορήγησης της ΤΑΜ είναι 5 χρόνια.

Συµπεράσµατα Προφυλακτικής Θεραπείας Η ΤΑΜ µειώνει σηµαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης νέου καρκίνου η καρκίνου στον άλλο µαστό. Η ωοθηκεκτοµή, φαρµακευτική η χειρουργική,στις προεµµηνοπαυσιακές ασθενείς, µειώνει τον κίνδυνο των υποτροπών και θανάτων. Ο συνδυασµός ΤΑΜ+ΧΜΘ είναι πιο αποτελεσµα- τικός από την ΤΑΜ µόνη της η τη ΧΜΘ µόνη της σε ασθενείς µε Ο.Υ. θετικούς

Χηµειοπροφύλαξη-Καρκίνος NSABP-P1 P1 Μελέτη Μαστού 13388 γυναίκες υψηλού κινδύνου τυχαιοποιήθηκαν. 6681 πήραν ΤΑΜ 20mg/d για 5 χρόνια. 6707 πήραν placebo για 5 χρόνια. Μετά διάµεση παρακολούθηση 4.5 χρόνων υπήρξε : Μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του µαστού κατά 47% στην οµάδα της ΤΑΜ. Μείωση κατά 44% στις γυναίκες < 49 ετών. Μείωση κατά 51% στις γυναίκες 50-59 59 ετών. Μείωση κατά 55% στις γυναίκες > 60 ετών. Μείωση κατά 50% των µη διηθητικών καρκίνων µαστού

Χηµειοπροφύλαξη-Καρκίνος NSABP-P1 P1 Μελέτη Μαστού Αυξηση της συχνότητας καρκίνου του ενδοµητρίου σταδίου Ι 2,5 φορές,ιδιαίτερα στις γυναίκες > 50 ετών. Αύξηση των αγγειακών επεισοδίων. Αύξηση των επεισοδίων εν τω βάθει θροµβοφλεβίτιδας. Αύξηση των επεισοδίων πνευµονικής εµβολής Μείωση των οστεοπωρωτικών καταγµάτων Βελτίωση της οστικής πυκνότητας Μείωση της χοληστερίνης,των των τριγλυκεριδίων. Αύξηση της HDL.

Χηµειοπροφύλαξη-Καρκίνος Μαστού-Ραλοξιφαίνη Μελέτη More 7704 µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες τυχαιοποιή θηκαν να λάβουν. Ραλοξιφαίνη 60 η120mg/d η placebo µε σκοπό τη µείωση των οστεοπωρωτικών καταγµάτων. Με µέση παρακολούθηση 2,5 έτη παρατηρήθηκε. Μείωση στον κίνδυνο ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου του µαστού. ΌΧΙ αύξηση του κινδύνου για καρκίνο του ενδοµητρίου : 4 vs 4 vs 2 περιπτώσεις. Αύξηση των θροµβοεµβολικών επεισοδίων : 18vs 20vs 5 περιπτώσεις. Αύξηση των επεισοδίων πνευµονικής εµβολής : 7 vs 10 vs 4 περιπτώσεις.

Χηµειοπροφύλαξη στον Καρκίνο NSBP-14 Μαστού 2644 γυναίκες µε Ν (-) ΕR R (+) πήραν ΤΑΜ για 5 χρόνια Νέος καρκίνος στον άλλο µαστό : Οµάδα ΤΑΜ : 13 περιπτώσεις Οµάδα placebo : 29 περιπτώσεις (p = 0.0089). EBCTCG 55 τυχαιοποιηµένες µελέτες µε 40.000 γυναίκες που πήραν ΤΑΜ για 5 χρόνια. Μείωση κατά 47% της ανάπτυξης νέου καρκίνου του µαστού στα 10 χρόνια.

Προφυλακτική Μαστεκτοµή- Εµπειρία της Mayo Clinic 639 γυναίκες διάµεση παρακολούθηση 14.4 χρόνια οµάδα ελέγχου οι αδελφές τους. 425 µέσου κινδύνου. 90-94% 94% µείωση των νέων περιπτώσεων καρκίνου του µαστού. 100% µείωση των θανάτων. 214 υψηλού κινδύνου 90-94% 94% µείωση των περιπτώσεων καρκίνου του µαστού. 100% µείωση των θανάτων.

Προφυλακτική Χειρουργική vs Παρακολούθηση σε Ενδιαµέσου Κινδύνου Φορείς BRCA1/BRCA2 Στρατηγική Ηλικία 30 ετών Προσδόκιµο επιβίωσης χωρίς προφυλακτική χειρουργική 42,3% Όφελος : Στο προσδόκιµο επιβίωσης µε προφυλακτική χειρουργική 5.3% Με µαστεκτοµή και καθυστερη- µένη ωοθηκεκτοµή 5.1% Μαστεκτοµή 4.1% Αργοπορηµένη µαστεκτοµή 2.4% Ωοθηκεκτοµή 1%

In Situ Καρκίνωµα Παρακολού- θηση(mos) Μ ό ν ο ε κ τ ο µ ή (%) Αριθµ.υποτροπών υποτροπών/σύνολο Υψηλού βαθµού Χαµηλού βαθµού κακοήθεια/φαγε κακοήθεια/µη φα- γεσωρικό γεσωρικό Lagios et al 124 33 (12/36) 2,3(1/42) 2 Bellamy et al 60 40(10/25) 0(0/6) 0 Ottesen et al 53 30.5(23/76) 5,5(3/36) 5(3/36) Schartz et al 47 47,6(10/21) 2(1/510)

In Situ Καρκίνωµα Παρακολού- θηση(mos) (%) Αριθµ.υποτροπών υποτροπών/σύνολο Υψηλού βαθµού Χαµηλού βαθµού κακοήθεια/µη φα- γεσωρικό κακοήθεια/φαγε γεσωρικό Α κ τ ι ν ο θ ε ρ α π ε ί α Solin et al 88 20,3 (9/44) 4,6 (6/120) Silverstein et al 51 11,3 (6/53) 2 (1/51)

In Situ Καρκίνωµα Υψηλού βαθµού Χαµηλού βαθµού ΛΜ Κ Μέγεθος πυρήνα Μεγάλο Μικρό Μικρό Πυρήνια +++ ± ± Nέκρωση +++ ± 0 Πλοειδικότητα Ανευπλοειδία/ ιπλοειδία ιπλοειδία Τετραπλοειδία Ki 67 Μγάλο-ποικίλλει Μικρό Μικρό C-erbB-2 +++ ± 0 P 53 ++ ± 0 ER ± ++ + Μικροαποτιτανώ- υστροφικές Ψαµµωµατώδεις Όχι σεις

Καλοήθης Νόσος του Μαστού Ινοκυστική µαστοπάθεια χωρίς κυτταρική υπερπλασία : δεν αυξάνεται ο κίνδυνος. Ινοκυστική µαστοπάθεια + κυτταρική υπερπλασία + κυτταρική ατυπία + συγγενής α βαθµού µε καρκίνο του µαστού(µητέρα µητέρα, κόρη, αδελφή ): 11 φορές µεγαλύτερος κίνδυνος. Ινοκυστική µαστοπάθεια + κυτταρική υπερπλασία : Πιο συχνή στις γυναίκες µε θετικό οικογενειακό ιστορικό

Καρκίνος Μαστού Μαζικός Ελεγχος Μια διαγνωστική εξέταση για να είναι αποτελεσµατική πρέπει να : είναι σε θέση να διαγνώσει τη νόσο σε προκλινικό στάδιο. έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα. είναι ασφαλής και εύκολη στην εκτέλεση της. είναι απλή και µε χαµηλό κόστος.

Κληρονοµικότητα και Καρκίνος του Μαστού Γονίδιο Συµµετοχή στον κληρο- νοµικό Ca µαστού BRCA1 20-40% BRCA2 10-30% TP 53 < 1% PTEN < 1% Άλλα πιθανά γονίδια 30-70%

Προγνωστικές Οµάδες στον Οµάδα 1 Καρκίνο του Μαστού Μέγεθος < 2 εκ. Grade I II. c-rbb-2 2 ( - ). Υποδοχείς λαµινίνης ( - ). Oµάδα 2 Μέγεθος όγκου > 2 εκ. η Grade III η c-rbb-2 2 ( + ) η υποδοχείς λαµινίνης ( + ) ( 1 δυσµενής προγνωστικός δείκτης)

Προγνωστικές Οµάδες στον Καρκίνο του Μαστού Οµάδα 3 ύο δυσµενείς προγνωστικοί δείκτες Οµάδα 4 3 η 4 δυσµενείς προγνωστικοί δεϊκτες