ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΟΜΑΔΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 2017 «Λάθη και παραλείψεις» Παρουσίαση περιστατικού Δαμιανός Τσιλιβαράκης ειδικευόμενος Αλέξανδρος Κατράνης, επιμελητής Β Καρδιολογικό τμήμα Γ.Ν. Τριπόλεως Διευθυντής Δ.Χρυσός
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας 67 ετών, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και ΣΔ τ.2 υπεβλήθη σε καρδιολογικό έλεγχο λόγω δύσπνοιας προσπαθείας Διαπιστώθηκε ανεύρυσμα ανιούσας αορτής 59mm και δίπτυχη αορτική βαλβίδα με μετρίου βαθμού ανεπάρκεια. Στεφανιογραφικός έλεγχος: αγγεία χωρίς σημαντικές στενώσεις Προγραμματίσθηκε καρδιοχειρουργική επέμβαση
Καρδιοχειρουργική επέμβαση Αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας με μηχανική Sorin 27mm Διατήρηση των κόλπων Valsalva Αντικατάσταση ανιούσας αορτής με ευθύ μόσχευμα 32mm Λόγω μετεγχειρητικής αιμορραγίας χρειάστηκε επαναδιάνοιξη του στέρνου το πρώτο 24ωρο
Μετεγχειρητική πορεία Τρεις ημέρες μετά το εξιτήριο ο ασθενής εισήχθη εκ νέου στην κ/χ κλινική λόγω συνδρόμου μετά περικαρδιοτομή Παρουσίασε βραχύ επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής (ανάταξη με αμιωδαρόνη) Έλαβε αντιφλεγμονώδη αγωγή (Medrol) και εξήλθε μετά από 10ημερη νοσηλεία σε καλή γενική κατάσταση
39 η μετεγχειρητική ημέρα Προσήλθε στο ΤΕΠ του Γ.Ν. Τριπόλεως με αιφνίδια δυσαρθρία, πτώση γωνίας στόματος ΑΡ και πάρεση ΑΡ άνω άκρου Ζωτικά σημεία: ΑΠ 160/70, σφ. 85, θ: 36.7 ο, SpO2 98% ΗΚΓ: φλεβοκομβικός ρυθμός Από την κλινική εξέταση και το διαθωρακικό U/S δεν διαπιστώθηκε δυσλειτουργία της προσθετικής βαλβίδας Εργαστηριακός έλεγχος: INR 1.8, Glu 384 mg/dl, CRP 7.32 mg/dl (Φ.Τ.<0.7)
Διαγνωστικός έλεγχος - Πορεία νόσου CT εγκεφάλου: (-) για αιμορραγία. Μικρό έμφρακτο στον δεξιό βρεγματικό λοβό U/S καρωτίδων: αποτιτανωμένες αθηρωματικές αλλοιώσεις στην δεξιά κοινή και έσω καρωτίδα, χωρίς στενώσεις Η νευρολογική σημειολογία υποχώρησε εντός 48 ώρου Εξήλθε περιπατητικός, απύρετος, σε φλεβοκομβικό ρυθμό, με ρυθμισμένο INR 2.5-3. Έγινε αλλαγή αντιδιαβητικής αγωγής σε ινσουλίνη
50 η μετεγχειρητική ημέρα Ο ασθενής διακομίσθηκε πάλι στο νοσοκομείο με νέα σημειολογία: Αφασία εκπομπής και ΔΕ ημιπάρεση Ζωτικά σημεία: ΑΠ 180/100, σφ. 92, θ 37 ο,spo2 95% Ακρόαση: ήπιο διαστολικό φύσημα στο σημείο Erb Εργαστηριακά: INR 3.7, CRP 8.5mg/dl, Glu 189 mg/dl Έγινε εισαγωγή στην καρδιολογική κλινική
Διαγνωστική προσέγγιση CT εγκεφάλου:(-)για αιμορραγία, νέο ισχαιμικό έμφρακτο στην κεντρική έλικα του αρ. ημισφαιρίου Διαθωρακικό U/S καρδιάς: εμφάνιση νέας παραβαλβιδικής ανεπάρκειας της προσθετικής βαλβίδας προγραμματίσθηκε διοισοφάγειο U/S Έγινε τυφλή λήψη αιμοκαλλιεργειών. Εν τω μεταξύ ο ασθενής παρουσίασε πυρετό 38.5 ο την 2 η ημέρα νοσηλείας
ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ U/S ΚΑΡΔΙΑΣ Μερική αποκόλληση του δακτυλίου της προσθετικής βαλβίδας Σημαντική παραβαλβιδική ανεπάρκεια Πάχυνση περιβαλβιδικού ιστού με παρουσία αποστηματίων Μικρό ευκίνητο μόρφωμα (ράμμα ή εκβλάστηση)
Πορεία νόσου Έναρξη εμπειρικής θεραπείας με συνδιασμό iv βανκομυκίνης, γενταμυκίνης και p.os ριφαμπικίνης Γρήγορη κλινική ανταπόκριση (απυρεξία, πτώση της CRP), σχετική νευρολογική βελτίωση Μία εκ των 5 συνολικά αιμοκαλλιεργειών βρέθηκε θετική για κοαγκουλάση αρνητικό σταφυλόκοκκο ( Staph. Epidermidis) Μετά από 4 ημέρες νοσηλείας διεκομίσθη στο Κ/Χ κέντρο που είχε χειρουργηθεί για περαιτέρω αντιμετώπιση
Νοσηλεία στην Κ/Χ κλινική Συνέχισθηκε η αντιμικροβιακή αγωγή O ασθενής παρέμεινε απύρετος, με χαμηλούς δείκτες φλεγμονής Νέες αιμοκαλλιέργειες βρέθηκαν στείρες Σταδιακά βελτιώθηκε η νευρολογική εικόνα (βελτίωση ομιλίας, περιπατητικός) Δεν κρίθηκε αναγκαίο νέο διοισοφάγειο U/S καρδιάς
Νοσηλεία στην Κ/Χ κλινική Η συντηρητική στρατηγική κρίθηκε ως η καταλληλότερη θεραπευτική προσέγγιση Με την συμπλήρωση 4 εβδομάδων η αντιμικροβιακή αγωγή διεκόπη και ο ασθενής έλαβε εξιτήριο με οδηγία για επανεξέταση σε 15 ημέρες
Αιφνίδια επιδείνωση Μετά από 3 24ωρα, ο ασθενής εισήχθη εκ νέου στην Κ/Χ κλινική σε βαριά κλινική κατάσταση με Ο.Π.Ο. και εικόνα καρδιογενούς καταπληξίας Διασωληνώθηκε επειγόντως και διαπιστώθηκε υπερηχογραφικά η σχεδόν πλήρης αποκόλληση της προσθετικής βαλβίδας Ο ασθενής οδηγήθηκε επειγόντως στο χειρουργείο για Κ/Χ επέμβαση
Χειρουργικά ευρήματα και αντιμετώπιση Βρέθηκε μεγάλη ποσότητα πυώδους υγρού πέριξ του αορτικού μοσχεύματος Έγινε εξαίρεση της αποκολληθείσας βαλβίδας και του μοσχεύματος της ανιούσας αορτής. Πολύωρη ήταν η προσπάθεια για συρραφή της νέας μεταλλικής βαλβίδας επί έντονα φλεγμονωδών και σαθρών ιστών Η στήριξη της νέας βαλβίδας ήταν επισφαλής
Δύσκολη μετεγχειρητική πορεία Αποσωλήνωση μετά από λίγα 24ωρα και εκ νέου επαναδιασωλήνωση την 10 η μτχ ημέρα λόγω αιμοδυναμικής αστάθειας με ενδείξεις μερικής αποκόλλησης και σημαντικής ανεπάρκειας της νέας βαλβίδας Ακολούθησαν άλλες 15 ημέρες σε μηχανική αναπνοή και υποστήριξη με τεχνητό νεφρό Μετά από πολυήμερη μάχη με τον θάνατο κατάφερε να σταθεροποιηθεί. Περίπου 2 μήνες μετά ο ασθενής έλαβε εξιτήριο
Μεσοπρόθεσμη πορεία του ασθενούς Επάνοδος σε φυσιολογική δραστηριότητα κατέστη δυνατή μετά το πρώτο εξάμηνο Υπό φαρμακευτική αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας ο ασθενής είναι σταθεροποιημένος σε λειτουργική κατηγορία κατά NYHA II Νευρολογικά, παραμένει ήπια υπολειπόμενη δυσαρθρία αλλά έχει ανακτήσει πλήρη κινητικότητα Σε επαναληπτικά U/S διαπιστώνεται προοδευτική αύξηση των διαστάσεων της αριστερής κοιλίας και μείωση του κλάσματος εξωθήσεως της σε συνδιασμό με σοβαρή παραβαλβιδική AR
ΣΟΒΑΡΗ ΠΑΡΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΑΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ
Αύξηση των διαστάσεων και μείωση του κλάσματος εξωθήσεως της αρ. κοιλίας Ιούνιος 2015 Αύγουστος 2016
ΣΥΖΗΤΗΣΗ: ΠΡΩΙΜΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Πώς διαγιγνώσκεται? Ποιος πρέπει να επαναχειρουργηθεί? Πότε?
Πρώιμη ενδοκαρδίτιδα προσθετικής βαλβίδας (PVE) PVE προσβάλει το 1-6% των ασθενών με προσθετική βαλβίδα και αποτελεί την σοβαρότερη μορφή ενδοκαρδίτιδας Πρώιμη PVE θεωρείται όταν η προσβολή συμβαίνει εντός 12 μηνών από την εμφύτευση της βαλβίδας Ο διαχωρισμός σε πρώιμη και όψιμη PVE έχει επινοηθεί κυρίως λόγω διαφοράς στα παθογόνα μικρόβια που μολύνουν την βαλβίδα Οι σταφυλόκοκκοι και οι μύκητες είναι πιο συχνοί στην πρώιμη PVE έναντι των στρεπτοκόκκων που προσβάλλουν συχνότερα τις φυσικές βαλβίδες ή τις προσθετικές μετά τους 12 μήνες
Πρώιμη ενδοκαρδίτιδα προσθετικής βαλβίδας (PVE) Μεγάλο ποσοστό της πρώιμης PVE διαγιγνώσκεται τους πρώτους 2 μήνες από την επέμβαση και θεωρείται ότι η επιμόλυνση της βαλβίδας συμβαίνει στο χειρουργείο ή κατά τους μετεγχειρητικούς ιατρο-νοσηλευτικούς χειρισμούς. Στις περιπτώσεις αυτές τυπικά προσβάλλεται ο δακτύλιος της βαλβίδας και ο περιβαλβιδικός ιστός με αποτέλεσμα την αποκόλληση, τον σχηματισμό αποστημάτων, ψευδοανευρυσμάτων και επικοινωνιών Η διάγνωση είναι δυσκολότερη καθώς οι φλεγμονώδεις εκδηλώσεις μπορεί να αποδίδονται σε άλλα αίτια (π.χ. σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή) Τα κριτήρια του Duke είναι λιγότερο ευαίσθητα για την διάγνωση της PVE.
Πρώιμη ενδοκαρδίτιδα προσθετικής βαλβίδας (PVE) Η διάγνωση στηρίζεται στον συνδυασμό υπερηχογραφικών ευρημάτων (νέα ανεπάρκεια της προσθετικής βαλβίδας) και θετικών αιμοκαλλιεργειών. Το διοισοφάγειο U/S είναι απαραίτητο και επί αρνητικών ευρημάτων πρέπει να επαναλαμβάνεται εφ όσον παραμένει κλινική υποψία PVE Προσοχή απαιτείται στην αξιολόγηση του αποτελέσματος των αιμοκαλλιεργειών: οι κοαγκουλάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι όπως ο Staph. Epidermidis συχνά προσβάλλουν τις προσθετικές βαλβίδες και δεν πρέπει να αξιολογούνται ως εξωγενής επιμόλυνση του δείγματος!
Χειρουργική αντιμετώπιση: σε ποιούς και πότε Κύρια ένδειξη για άμεση Κ/Χ αντιμετώπιση στην PVE είναι: ανθεκτική συμπτωματολογία καρδιακής ανεπάρκειας και αιμοδυναμική αστάθεια λόγω δυσλειτουργίας της προσθετικής βαλβίδας Η υποομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου που θα ωφεληθεί από Κ/Χ επέμβαση: ηλικιωμένοι, διαβητικοί, πρώιμη PVE, με περιβαλβιδικές επιπλοκές, εμβολικά επεισόδια, παρουσία σταφυλοκοκκικής ή μυκητιασικής προσβολής
Χειρουργική αντιμετώπιση: σε ποιούς και πότε Η χειρουργική έκβαση επηρεάζεται περισσότερο από την έκταση της περιβαλβιδικής προσβολής και λιγότερο από την διάρκεια της αντιμικροβιακής αγωγής προ του χειρουργείου Το ΑΕΕ δεν αποτελεί αντένδειξη για Κ/Χ αντιμετώπιση εκτός αν η νευρολογική εικόνα είναι πολύ βαριά
Παραλείψεις και λάθη στον χειρισμό του ασθενή 1. Ίσως έπρεπε να είχε γίνει διοισοφάγειο στο πρώτο ισχαιμικό ΑΕΕ 2. Με βάση τα ευρήματα του διοισοφαγείου U/S και τα χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου αιτιολογείται γρηγορότερη κ/χ παρέμβαση 3. Η θετικότητα έστω μόνο μίας εκ των αιμοκαλλιεργειών για επιδερμιδικό σταφυλόκοκκο έπρεπε να είχε αξιολογηθεί με μεγαλύτερη βαρύτητα σε πολύ πρώιμη PVE (<2 μηνών) 4. Η συντηρητική προσέγγιση θα έπρεπε να συνοδεύεται από πιο στενή κλινική και υπερηχογραφική παρακολούθηση της προσβεβλημένης βαλβίδας.
Η αξία του να αναγνωρίζει κανείς τα λάθη του
Surgery for Infective Endocarditis Who and When? Bernard D. Prendergast, DM, FRCP; Pilar Tornos, MD, FESC Circulation. 2010;121:1141-1152 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis