Θεραπεία μεταβολικής αλκάλωσης Ντουνούση Ευαγγελία Λέκτορας Νεφρολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Συχνότερα αίτια μεταβολικής αλκάλωσης Έμετοι Χορήγηση διουρητικών Υπερέκκριση αλατοκορτικοειδών Σ. Bartter-Gitelman
Επιδημιολογία Η μεταβολική αλκάλωση (ΜΑ) είναι συχνή στους νοσηλευόμενους ασθενείς Ο επιπολασμός της ΜΑ έχει αναφερθεί στο ήμισυ του συνόλου των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας Η θνητότητα που σχετίζεται με σοβαρή ΜΑ είναι επίσης σημαντική: - 45% σε ασθενείς με ph =7,55-80% σε ph >7,65 Galla J. JASN 2000
Η ήπια ΜΑ είναι γενικά καλά ανεκτή H σοβαρή ή η συμπτωματική ΜΑ (ph>7,6) απαιτεί επείγουσα θεραπεία
Θεωρητικά η διόρθωση της ΜΑ μπορεί να γίνει εύκολα με την αποβολή της περίσσειας των HCO 3 - στα ούρα Προϋποθέσεις Φυσιολογική νεφρική λειτουργία Ευογκαιμία Φυσιολογικά επίπεδα K + ή/και CI -
Σημεία κλειδιά στη θεραπεία της ΜΑ Αιτιολογική διάγνωση Αιτιολογική θεραπεία Επίτευξη ph 7,55 ( [HCO 3- ] < 40 meq/l) Διόρθωση των παραγόντων που συμβάλλουν στη διατήρηση της ΜΑ Παρακολούθηση του ph και του Cl - των ούρων
Απομάκρυνση πηγών πρόσληψης-περίσσειας αλκάλεος Πρόσληψη HCO 3 - Απώλεια Η + Μετακίνηση Η + Διακοπή χορήγησης HCO 3 - ή προδρόμων ενώσεων ΓΕΣ Νεφροί Αποκατάσταση του Κ + Αντιεμετικά Αφαίρεση ρινογαστρικού σωλήνα Η 2 αναστολείς / αναστολείς αντλίας πρωτονίων Διακοπή διουρητικών /φαρμάκων με αλατοκορτικοειδική δράση Χορήγηση αμιλορίδης/ σπειρονολακτόνης, τριαμτερένης
Καταστάσεις που συμβάλλουν στη διατήρηση της ΜΑ Υποκαλιαιμία Υπογκαιμία Υποχλωραιμία Μείωση της νεφρικής απέκκρισης HCO 3 -
Παρακολούθηση του Cl - των ούρων Το Cl - των ούρων και όχι το Na + των ούρων αποτελεί δείκτη του ισοζυγίου του εξωκυττάριου όγκου σε ασθενείς με μεταβολική αλκάλωση, στους οποίους παρατηρείται αυξημένη απέκκριση NaHCO 3
Αλκάλωση που ανταποκρίνεται στα χλωριούχα (UCl - <25 meq/l) Αλκάλωση ανθεκτική στα χλωριούχα (UCl - > 40 meq/l) Χλωριοευαίσθητη Έμετοι ή ρινογαστρική αναρρόφηση Διουρητικά (αγκύλης, θειαζίδες) Μεταϋπερκαπνική Πτωχή πρόσληψη ή απώλεια CI - Εξωγενής χορήγηση αλκάλεων παρουσία συστολής του εξωκυττάριου όγκου υγρών ή νεφρικής ανεπάρκειας Αιμοσυμπύκνωση Χλωριοανθεκτική Οιδηματικές καταστάσεις Περίσσεια αλατοκορτικοειδών Σοβαρή υποκαλιαιμία Σ. Barrter / Gitelman Νεφρική δυσλειτουργία Εξωγενής χορήγηση αλκάλεων Υποπαραθυρεοειδισμόςυπερασβεστιαιμία
Χλωριοευαίσθητη μεταβολική αλκάλωση
Διόρθωση ισοζυγίου όγκου, Κ + & Cl - NaCl (0,9 ή 0,45%) + ΚCl Αποκατάσταση συστολής ΕΞΚΧ Αφαίρεση του ερεθίσματος για τη νεφρική κατακράτηση Na + αποβολή NaHCO 3 στα ούρα Αυξημένη άπω απελευθέρωση Cl - προαγωγή της έκκρισης HCO 3- στα φλοιώδη αθροιστικά σωληνάρια
Ρυθμός αναπλήρωσης υγρών Κλινική εκτίμηση του ασθενή Κεντρική φλεβική πίεση Πρακτικός οδηγός του ρυθμού αναπλήρωσης υγρών: χορήγηση 50-100 ml/ώρα επιπρόσθετα του αθροίσματος της αποβαλλόμενης ποσότητας ούρων, των άδηλων απωλειών (~30-50 ml/ώρα) και των άλλων απωλειών αν υπάρχουν (λ.χ. διάρροιες, παροχετεύσεις) Επίτευξη ικανοποιητικής αποκατάστασης του ενδαγγειακού όγκου, όταν το Cl - των ούρων > 40 meq/l
Παρακολούθηση του ph των ούρων Εκτίμηση αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής παρέμβασης: Πριν τη θεραπευτικής παρέμβασης το ph ούρων <5,5 (εξαιτίας της αυξημένης έκκρισης Η + ) Σε αποκατάσταση της συστολής του ΕΞΚΧ και της ένδειας CI - αποβολή της περίσσειας HCO 3- ph ούρων > 7,0 Ωστόσο, η συγκέντρωση του Cl - των ούρων μπορεί να παραμείνει <25 meq/l μέχρι να διορθωθεί το έλλειμμα Cl -
Η αποτελεσματικότητα της αναπλήρωσης υγρών στη διόρθωση της ΜΑ εξαρτάται από τη χορήγηση του Na + με το μόνο επαναρροφήσημο ανιόν, το Cl -
Η έκβαση, ωστόσο, είναι διαφορετική αν το Na + χορηγηθεί μ ένα μη διαπερατό ανιόν Νa 2 SO 4 (SO 4 2- μη επαναρροφήσιμο ανιόν) Θεραπεία Μεταβολικής Αλκάλωσης Επαναρρόφηση του Na + στον άπω νεφρώνα Έκκριση Η + (ή Κ + ) για τη διατήρηση της ηλεκτρικής ισορροπίας Αναγέννηση περισσότερων HCO 3- στο πλάσμα Επιδείνωση της αλκάλωσης
Υποκαλιαιμία & ΜΑ Έξοδος Κ + από τα κύτταρα Είσοδος Η + στα κύτταρα ph στα σωληναριακά κύτταρα ΑΛΚΑΛΩΣΗ νεφρικής απέκκρισης Η + & επαναρρόφησης HCO 3 -
Υποκαλιαιμία & ΜΑ Μόνο η χορήγηση KCl είναι αποτελεσματική Αποφυγή σκευασμάτων Κ + περιέχουν HCO 3-, οξικά ή κιτρικά ανιόντα
Χλωριοανθεκτική μεταβολική αλκάλωση
Οιδηματικές καταστάσεις Καρδιακή ανεπάρκεια Ηπατική κίρρωση με ασκίτη Νεφρωσικό σύνδρομο Μεταβολική αλκάλωση εξαιτίας της διουρητικής θεραπείας Αντένδειξη η χορήγηση NaCl 0,9% Διακοπή των διουρητικών (αν είναι εφικτό) Χορήγηση Κ + συντηρητικών διουρητικών (λ.χ. σπειρονολακτόνη) Χορήγηση ακεταζολαμίδης ή HCl Εξωνεφρική κάθαρση
Ακεταζολαμίδη Αναστέλλει τη δραστηριότητα της καρβονικής ανυδράσης και αυξάνει τη νεφρική αποβολή NaHCO 3 Μειώνει το οίδημα και την αλκάλωση Δοσολογία: 250-375 mg x 1-2/24ωρο (per Os ή ΕΦ) H αποτελεσματικότητά της εκτιμάται με τη μέτρηση του ph των ούρων (>7,0 εάν αυξηθεί σημαντικά η αποβολή των HCO 3- ) Παρακολούθηση των επιπέδων του Κ + (κίνδυνος υποκαλιαιμίας) / Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση
Περίσσεια αλατοκορτικοειδών Ο συνδυασμός υποk + και υπερέκκρισης αλδοστερόνης είναι υπεύθυνος για τη διατήρηση της αλκάλωσης Ευογκαιμία ή ήπια έκπτυξη του ΕΞΚΧ Δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση NaCl Θεραπευτική αντιμετώπιση Διόρθωση της υποκ + ή/και υποmg + Αποκατάσταση φυσιολογικής δραστηριότητας των αλατοκορτικοειδών (λ.χ. αφαίρεση αδενώματος επινεφριδίων & χρήση σπειρονολακτόνης)
Σοβαρή υποκαλιαιμία (<2 meq/l) Η σημαντική υποκαλιαιμία προκαλεί μειωμένη άπω επαναρρόφηση Cl - (η επαναρρόφηση Na + ακολουθείται από έκκριση Η + και επαναρρόφηση HCO 3- ) Ασθενείς με ΜΑ και υπογκαιμία δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση ΝaCl Θεραπευτική αντιμετώπιση Ένδειξη χορήγησης KCl Η αναπλήρωση του 50% περίπου του ελλείμματος K + ομαλοποιεί την επαναρρόφηση Cl - και την απάντηση στη χορήγηση ΝaCl διόρθωση ΜΑ και υπογκαιμίας
Νεφρική ανεπάρκεια Αίτια εμφάνισης ΜΑ σε νεφρική ανεπάρκεια: Θεραπεία τυχόν συνυπάρχουσας υπερκαλιαιμίας (χορήγηση αλκάλεος [po, ΕΦ] σε συνδυασμό με ιοντανταλλακτικές ρητίνες) Σημαντική απώλεια γαστρικών υγρών: έμετοι, ρινογαστρικός σωλήνας (παρεμπόδιση της αποβολής της περίσσειας των HCO 3 - που προκύπτει από την απώλεια των Η + και του Cl - ) Σοβαρή αλκάλωση: HCl (0,1Ν ΕΦ) ή εξωνεφρική κάθαρση (προσοχή στο Δ/μα AMK: HCO 3- )
Εξωγενής χορήγηση HCO 3 - Άμεση διακοπή των HCO 3-, οπότε πλέον οι νεφροί αναλαμβάνουν να απομακρύνουν την περίσσεια των HCO - 3 Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται έκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου για να διευκολυνθεί η αποβολή των HCO 3 -
Σύνδρομο Bartter s/gitelman s Χορήγηση καλιοσυντηρητικών διουρητικών: Σπειρονολακτόνη (25-300 mg/24ωρο) ή αμιλορίδη (5-40 mg/24ωρο) Χορήγηση ΑΜΕΑ (έναρξη με χαμηλές δόσεις - κίνδυνος υπότασης) ΝSAIDs Χορήγηση (p.ο.) σκευασμάτων Κ + & Mg +
Οξινοποιητικοί παράγοντες Σε σοβαρές περιπτώσεις ΜΑ με ph>7,6 και σε αποτυχία θεραπευτικής παρέμβασης με ακεταζολαμίδη χορήγηση οξέων (μείωση του φορτίου των HCO 3- ) Σε συμπτωματικούς ασθενείς χρησιμοποιούνται οξινοποιητικοί παράγοντες με στόχο τη μείωση των επιπέδων των HCO - 3 (~10 meq/24ωρο) & του ph σε επίπεδα ασφαλή για τη ζωή (ph<7,55)
Χορήγηση HCl H έγχυση πρέπει να γίνεται σε κεντρική φλέβα Η ποσότητα HCl που πρέπει να χορηγηθεί είναι ίση με τα πλεονάζοντα HCO 3 - Περίσσεια HCO 3- = 0,5 kgσβ (HCO 3- ασθενούς - 24 )
Χορήγηση HCl Θεραπεία Μεταβολικής Αλκάλωσης To HCl χορηγείται συνήθως με τη μορφή ισότονου δ/τος (150 meq H + και 150 meq Cl - σε 1 L αποσταγμένο H 2 O) Η υπολογιζόμενη ποσότητα ΗCl χορηγείται: - 50% ποσότητας εντός 2-3 ωρών - 100% ποσότητας σε 8-24 ώρες με βάση τις μεταβολές των παραμέτρων τις οξεοβασικής ισορροπίας Είναι δυνατή η ασφαλής χορήγηση διαλύματος HCl έως και 15-20 meq/l
Οξινοποιητικοί παράγοντες Η υδροχλωρική αργινίνη και το χλωριούχο αμμώνιο (NH 4 Cl), τα οποία οδηγούν στη δημιουργία HCl δεν θα πρέπει να χορηγούνται, καθώς υπάρχει σοβαρός κίνδυνος τοξικότητας ιδιαίτερα σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια
Οξινοποιητικοί παράγοντες Yδροχλωρική αργινίνη Μεταβολίζεται στο ήπαρ σε HCl και ουρία Επιδείνωση αζωθαιμίας Κίνδυνος υπερκ + (έξοδος Κ + από τα κύτταρα καθώς η κατιονική αργινίνη εισέρχεται σ αυτά) Xλωριούχο αμμώνιο (NH 4 Cl) Μεταβολίζεται στο ήπαρ σε HCl και αμμωνία Απόλυτη αντένδειξη: σοβαρή ηπατική νόσος (κίνδυνος υπεραμμωνιαιμίας) Εγκεφαλοπάθεια που αποδίδεται στην αμμωνία μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με φυσιολογική ηπατική και νεφρική λειτουργία
Ανακεφαλαιώνοντας Διόρθωση υποκείμενου αιτίου Διόρθωση των παραγόντων που συμβάλλουν στη διατήρηση της ΜΑ Χλωριοευαίσθητη ΜΑ: NaCl ± KCl Αδυναμία χορήγησης υγρών/νa: ακεταζολαμίδη ± KCl Χλωριοανθεκτική ΜΑ: αιτιολογική αντιμετώπιση - Αντιμετώπιση περίσσειας αλατοκορτικοειδών - Διόρθωση υποκαλιαιμίας Επίμονη αλκάλωση ή ph>7,60 οξινοποιητικοί παράγοντες