ΚΤΡΙΔ ΤΝΙΣΩΔ ΣΗ ΘΔΡΑΠΔYΣΙΚΗ ΣΡΑΣΗΓΙΚΗ ΓΙΑ ΣΗΝ ΥΗΒ

ΚΤΡΙΔ ΤΝΙΣΩΔ ΣΗ ΘΔΡΑΠΔYΣΙΚΗ ΣΡΑΣΗΓΙΚΗ ΓΙΑ ΣΗΝ ΥΗΒ Γεώξγηνο Γεξκαλίδεο, Λέθηνξαο Γαζηξεληεξνινγίαο Α.Π.Θ., Α Παζνινγηθή Κιηληθή Α.Π.Θ., ΠΓΝΘ Α.Υ.Δ.Π.Α

Spectrum of disease Acute HBV infection 90 95% neonatal infection 50% childhood infection 5 10% adult infection Chronic HBV infection 15 40% Fatal progressive liver failure ~2% Fulminant hepatic failure Cirrhosis HCC Decompensated cirrhosis Death

Phases of Chronic HBV Infection Immune Tolerance HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter variants) < > < > HBV DNA 2 x 10 8-2 x 10 11 IU/mL Immune Clearance 200,000-2 x 10 9 IU/mL Low Replicative Phase < 2000 IU/mL Reactivation Phase > 2000 IU/mL ALT Normal/mild CH Moderate/severe CH Cirrhosis Normal/mild CH Inactive cirrhosis Moderate/severe CH Cirrhosis HBeAg+ chronic hepatitis Slide courtesy of A. S. F. Lok, MD. Inactive-carrier state HBeAgchronic hepatitis

The natural progression of CHB through phases of (i) tolerance, (ii) activation, and (iii) control Gastroenterology 2012;143:637 645 Kennedy PTF, et al Boni C, et al Gastroenterology 2012;143:963 973 4

Σπζηάζεηο ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο -HBeAg ζεηηθή ρξόληα ΗΒV ινίκσμε -HBeAg ζεηηθή ρξόληα επαηίηηδα Β (ΥΗΒ) -ρξόληα αλελεξγόο θνξία ηνπ HBV -HBeAg αξλεηηθή ΥΗΒ -κε αληηξξνπνύκελε HBV θίξξσζε 5

Δλδείμεηο ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο γηα ηελ ΥΗΒ Οη ελδείμεηο ζεξαπείαο είλαη ζε γεληθέο γξακκέο ίδηεο γηα ηελ HBeAg-ζεηηθή θαη HBeAg-αξλεηηθή ΥΗΒ θαη πεξηιακβάλνπλ : -επίπεδα HBV DNA νξνύ >2.000 IU/ml, -επίπεδα ALT πάλσ από Α.Φ.Σ. θαη -βηνςία ήπαηνο κε κέηξηα ή ζνβαξή λεθξνθιεγκνλώδε δξαζηεξηόηεηα θαη/ή ηνπιάρηζηνλ κέηξηα ίλσζε (ζθνξ ελεξγόηεηαο 6 θαηά Ishak ή 2 θαηά Metavir,ζθνξ ίλσζεο 3 θαηά Ishak ή 2 θαηά Metavir ζε βηνςία ήπαηνο) Θεξαπεία κπνξεί λα αξρίζεη αθόκα θαη κε θπζηνινγηθέο ηηκέο ALT εθόζνλ πιεξνύληαη ηα άιια δύν θξηηήξηα Aζζελείο κε αληηξξνπνύκελε ή κε αληηξξνπνύκελε θίξξσζε ζα πξέπεη λα ζεξαπεύνληαη εθόζνλ έρνπλ απιώο αληρλεύζηκν HBV DNA νξνύ 6

HBeAg ζεηηθή ρξόληα ΗΒV ινίκσμε (α.αλνρή) Αζζελείο κε - ζεηηθό HBeAg θαη -ζηαζεξά θπζηνινγηθέο ηηκέο ALT ή ηηκέο ALT<2xΑ.Φ.Σ. (πξνζδηνξηζκνί ηνπιάρηζηνλ αλά 3 κήλεο γηα ηνπιάρηζηνλ 1 έηνο) -θαηά θαλόλα πςειά επίπεδα HBV DNA oξνύ (>20.000 IU/mL) -πνιύ κηθξή πηζαλόηεηα (<10%) αληαπόθξηζεο (ΗΒeAg νξνκεηαηξνπήο) Σπζηήλεηαη ε παξαθνινύζεζή ηνπο ηνπιάρηζηνλ αλά 3-6 κήλεο Πηζαλόηεηα βηνςίαο ήπαηνο ή θαη ζεξαπείαο ππάξρεη ζε αζζελείο απηήο ηεο θάζεο, πνπ έρνπλ ειηθία >30 εηώλ, ALT κεηαμύ 1-2xΑ.Φ.Τ., θιηληθέο ελδείμεηο πξνρσξεκέλεο επαηηθήο λόζνπ θαη/ή νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό ΗΚΚ ή θίξξσζεο Θεξαπεία ίζσο θαη ζε αζζελείο απηήο ηεο θάζεο εθόζνλ είλαη κεγαιύηεξνη ησλ 40 εηώλ ή πξόθεηηαη λα ιάβνπλ αλνζνηξνπνπνηεηηθή/ρεκεηνζεξαπεπηηθή αγσγή ή είλαη έγθπεο ζην ηξίην ηξίκελν ηεο θύεζεο ή έρνπλ απμεκέλν θίλδπλν κεηάδνζεο ηνπ HBV ιόγσ επαγγέικαηνο 7

HBeAg ζεηηθή ρξόληα επαηίηηδα Β Αζζελείο κε -αληηξξνπνύκελε ρξόληα HBV ινίκσμε, -ζεηηθό HBeAg θαη -ALT 2xΑ.Φ.Σ -παξαθνινπζνύληαη επί 3-6 κήλεο κε αλά κήλα έιεγρν ALT/AST Δάλ δελ επηηεπρζεί απηόκαηε νξνκεηαηξνπή ηνπ HBeAg ζε anti-hbe, νη αζζελείο έρνπλ απόιπηε έλδεημε ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο, εθόζνλ ππάξρνπλ πςειά επίπεδα HBV DNA νξνύ (>20.000 ΙU/mL) αθόκα θαη ρσξίο ηε δηελέξγεηα βηνςίαο ήπαηνο Η βηνςία ήπαηνο κπνξεί λα δώζεη πξόζζεηεο ζεκαληηθέο πιεξνθνξίεο -είλαη ρξήζηκε ε εθηίκεζε ηεο έθηαζεο ηεο ίλσζεο θαη θπξίσο ε επηβεβαίσζε ή ν απνθιεηζκόο ηεο θίξξσζεο κε ηε ρξήζε κε επεκβαηηθώλ κεζόδσλ 8

Υξόληα αλελεξγόο θνξία ηνπ HBV Aζζελείο κε όια ηα παξαθάησ: α) ζεηηθό HBsAg, αξλεηηθό HBeAg θαη ζπλήζσο ζεηηθό anti-hbe ηνπιάρηζηνλ από 6κήλνπ, β) επίκνλα θπζηνινγηθέο ALT/AST (ηνπιάρηζηνλ 3 κεηξήζεηο αλά 1-3 κήλεο ζε δηάζηεκα 12 κελώλ), γ) κε αληρλεύζηκα ή ρακειά επίπεδα HBV DNA νξνύ <2.000 IU/mL, δ) απνπζία ζεκείσλ θαη εξγαζηεξηαθώλ επξεκάησλ ζπκβαηώλ κε ρξνλία επαηηθή λόζν Έλα πνζνζηό ησλ ρξνλίσλ αλελεξγώλ θνξέσλ ηνπ HBV κπνξεί λα έρεη επίπεδα HBV DNA νξνύ κεηαμύ 2.000 θαη 20.000 IU/mL Οη ρξόληνη αλελεξγνί θνξείο ηνπ HBV δελ ζα πξέπεη λα ππνβάιινληαη ζε βηνςία ήπαηνο ή ζεξαπεία, αιιά ζα πξέπεη λα παξαθνινπζνύληαη πξνζεθηηθά γηαηί ππάξρεη πηζαλόηεηα κεηαπηώζεώο ηνπο ζε (ζπλήζσο HBeAg-αξλεηηθή) ΦΗΒ Σε πεξίπησζε παζνινγηθώλ ηηκώλ ALT/AST ζα πξέπεη λα γίλεηαη λένο έιεγρνο επηπέδσλ HBV DNA νξνύ θαη βηνςία ήπαηνο Σε ρξόληνπο θνξείο κε επίπεδα HBV DNA κεηαμύ 2.000-20.000 IU/mL ζηελή παξαθνινύζεζε 9

Υξόληα αλελεξγόο θνξία ηνπ HBV Η κόλε έλδεημε ρνξήγεζεο ζεξαπείαο ζε ρξόληνπο αλελεξγνύο θνξείο ηνπ HBV είλαη ε έλαξμε ζεξαπείαο κε αλνζνθαηαζηαιηηθνύο/ ρεκεηνζεξαπεπηηθνύο παξάγνληεο, γεγνλόο πνπ ελέρεη ζεκαληηθό θίλδπλν ζνβαξήο αλαδσπύξσζεο ηεο ρξνλίαο HBV ινίκσμεο Πξέπεη λα ρνξεγείηαη αληηηθό θάξκαθν (αλεμαξηήησο ησλ επηπέδσλ ηνπ HBV DNA) 2 εβδνκάδεο πξηλ ηελ έλαξμε, θαζ όιε ηελ πεξίνδν ρνξήγεζεο θαη κέρξη 12 κήλεο κεηά ηε δηαθνπή ρνξήγεζεο ησλ παξαπάλσ παξαγόλησλ Γηα αζζελείο κε ρακειά επίπεδα HBV DNA νξνύ (<2.000 IU/mL) πνπ ζα ιάβνπλ πεξηνξηζκέλεο δηάξθεηαο (<12 κήλεο) αλνζνθαηαζηαιηηθή/ ρεκεηνζεξαπεπηηθή αγσγή ε ιακηβνπληίλε θαίλεηαη λα αξθεί Σε όιεο ηηο άιιεο πεξηπηώζεηο νη αζζελείο πξέπεη λα πξνζηαηεπζνύλ κε ηε ρξήζε ηζρπξώλ αληηηηθώλ ρσξίο ζεκαληηθή πηζαλόηεηα ηηθήο αληνρήο (εληεθαβίξε ή ηελνθνβίξε) 10

HBeAg αξλεηηθή ρξόληα επαηίηηδα Β Αζζελείο κε αληηξξνπνύκελε ρξνλία HBV ινίκσμε θαη α) αξλεηηθό HBeAg θαη ζπλήζσο ζεηηθό anti-hbe ηνπιάρηζηνλ από 6κήλνπ, β) ζηαζεξά ή δηαιεηπόλησο απμεκέλεο ALT/AST (>Α.Φ.Σ.), γ) επίπεδα HBV DNA νξνύ 2.000 IU/mL (ζεκαληηθέο δηαθπκάλζεηο!) θαη δ) ηζηνινγηθέο αιινηώζεηο ρξόληαο επαηίηηδαο. Η βηνςία ήπαηνο είλαη απαξαίηεηε γηα ηε δηάγλσζε ηεο HBeAg αξλεηηθήο ΦΗΒ Έλδεημε ζεξαπείαο έρνπλ όινη νη αζζελείο κε HBeAg-αξλεηηθή ΦΗΒ θαη ηνπιάρηζηνλ κεηξίνπ βαζκνύ λεθξνθιεγκνλώδε δξαζηεξηόηεηα θαη/ή κεηξίνπ βαζκνύ ίλσζε ζηε βηνςία ήπαηνο Η βηνςία ήπαηνο πξν ζεξαπείαο είλαη απόιπηα απαξαίηεηε ζε αζζελείο κε ρακειά επίπεδα HBV DNA νξνύ (<20.000 IU/mL), αιιά δελ επεξεάδεη ηε ζεξαπεπηηθή απόθαζε ζε αζζελείο κε AST/ALT> 2xΑ.Φ.Τ θαη πςειά επίπεδα HBV DNA νξνύ ( 20.000 IU/mL) 11

Με αληηξξνπνύκελε HBV θίξξσζε Αζζελείο κε ρξνλία HBV ινίκσμε θαη ηνπιάρηζηνλ κία από ηηο παξαθάησ θιηληθέο εθδειώζεηο: α) αζθίηε, β) επεηζόδην θηξζνξξαγίαο, γ) επεηζόδην επαηηθήο εγθεθαινπάζεηαο, δ) ίθηεξν (νιηθή ρνιεξπζξίλε >3 mg/dl) Έλδεημε ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο έρνπλ όινη νη αζζελείο κε ηα παξαπάλσ θξηηήξηα πνπ έρνπλ αληρλεύζηκν HBV DNA νξνύ αλεμάξηεηα από ηελ παξνπζία απμεκέλσλ ή θπζηνινγηθώλ ηηκώλ ALT/AST 12

Peg-IFNα-2a ΗΒeAg-θετική χρόνια ηπατίτιδα Β Πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο anti-hbe νξνκεηαηξνπήο: -πηώζε ηνπ HBV DNA <20.000 IU/ml (50% πηζαλόηεηα νξνκεηαηξνπήο), -πηώζε ηνπ HBsAg ζε επίπεδα <1.500 IU/ml ηε 12 ε εβδνκάδα ζεξαπείαο Αληίζεηα, αζζελείο νη νπνίνη ηε 12 ε εβδνκάδα ζεξαπείαο κε Peg-IFNα έρνπλ επίπεδα HBsAg >20.000 ΙU/mL ή ρσξίο θακία πηώζε ζε ζρέζε κε ηα πξν ζεξαπείαο επίπεδα, έρνπλ ειάρηζηε πηζαλόηεηα HBeAg νξνκεηαηξνπήο 13

Peg-IFNα-2a ΗΒeAg-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β ν ζπλδπαζκόο ηεο -κε πηώζεο ησλ επηπέδσλ HBsAg νξνύ κε -κε πηώζε 2 log 10 ηνπ HBV DNA ηε 12 ε εβδνκάδα βξέζεθε λα ζρεηίδεηαη κε κε καθξνρξόληα ηνινγηθή αληαπόθξηζε ζε Δπξσπαίνπο αζζελείο κε γνλόηππν D 14

Οξηζκνί αληαπόθξηζεο ζηε ζεξαπεία ρξόληαο επαηίηηδαο B Οξνινγηθή Πιήξεο νξνινγηθή Ινινγηθή γηα Peg-IFN-2α Ινινγηθή γηα αληηηηθά Μόλν γηα HBeAg-ζεηηθή ΦHB: απώιεηα HBeAg θαη αλάπηπμε anti-hbe. Απώιεηα HBsAg θαη αλάπηπμε anti-hbs. HBV DNA <2.000 IU/mL (ζηνπο 6 κήλεο, ζην ηέινο θαη ζηνπο 6 θαη 12 κήλεο κεηά ην ηέινο ηεο ζεξαπείαο) Με αληρλεύζηκν HBV DNA νξνύ κε επαίζζεηε PCR (εθηηκάηαη ζπλήζσο θάζε 3-6 κήλεο) 15

Οξηζκνί ηνινγηθήο αληαπόθξηζεο γηα αληηηηθά Πξσηνγελήο κε αληαπόθξηζε: κε ειάηησζε HBV DNA 1 log 10 ζηνπο πξώηνπο 3 κήλεο. IU/mL Μεξηθή αληαπόθξηζε: ειάηησζε HBV DNA 1 log 10 IU/mL ζηνπο πξώηνπο 3 κήλεο, αιιά δηαηήξεζε αληρλεύζηκνπ ΗΒV DNA ηνπο πξώηνπο 6-12 κήλεο ζεξαπείαο. Γεπηεξνγελήο απνηπρία ή ηνινγηθή δηαθπγή: αύμεζε HBV DNA νξνύ 1 log 10 IU/mL πάλσ από ηελ θαηώηεξε ηηκή (ζε 2 κεηξήζεηο κε κεζνδηάζηεκα 1 κελόο) κεηά από αξρηθή ηνινγηθή αληαπόθξηζε ζε αζζελή κε ζπκκόξθσζε ζηε ζεξαπεία. 16

Ινινγηθή & Βηνρεκηθή αληαπόθξηζε-ύθεζε ζε ΥΗΒ, αζζελείο HBeAg+ve,-ve αλάινγα κε ην είδνο ζεξαπείαο Θεξαπεία νξηζκέλνπ ρξόλνπ (=,>48 εβδ.) (Peg IFN a-2a, NUCs) ηόρνο: Μαθξνρξόληα ηνινγηθή & βηνρεκηθή αληαπόθξηζε κεηά δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο Θεξαπεία επί καθξόλ κε αληηηθά (NUCs), >5 έηε, ή δηα βίνπ ηόρνο: Γηαηήξεζε ηνινγηθήο & βηνρεκηθήο ύθεζεο ππό ζεξαπεία HBeAg ve / anti-hbe +ve, ΗΒV DNA <2,000 IU/mL 12 κήλεο & ΑLT θπζηνινγηθή επί καθξόλ (Ιζηνινγία Α ειάηησζε 2 β.,0-1) HBV DNA (-) <15-(69)/80 IU/mL & ΑLT θπζηνινγηθή επί καθξόλ (Ιζηνινγία -Α 0-1,-<F >1ζηάδην)

ΥΗΒ,HBeAg +ve θαη -ve : Θεξαπεία επί καθξόλ κε αληηηθά (NUCs): EASL 2009,2012 Η ζηξαηεγηθή απηή είλαη αλαγθαία σο επαλαζεξαπεία γηα ηνπο αζζελείο ρσξίο Μαθξνρξόληα Ινινγηθή Αληαπόθξηζε εθηόο Θεξαπείαο ( Υπνηξνπή- Με νξνκεηαηξνπή ζην HBeAg ) ΦΗΒ, αζζελείο HBeAg-ve Πξνο ην παξόλ, δελ ππάξρνπλ ζαθείο ζπζηάζεηο σο πξνο ηε δηάξθεηα ρνξήγεζεο ησλ αληηηθώλ θαξκάθσλ ζε HBeAg-αξλεηηθή ΦΗΒ Η έλδεημε είλαη ζεκαληηθνύ βαζκνύ ηζηνινγηθέο αιινηώζεηο (> ή = A2F2) ζηελ επαηηθή βηνςία Μηθξή πηζαλόηεηα (κε ηα κέρξη ζήκεξα ζρήκαηα) καθξνρξόληαο αληαπόθξηζεο κεηά ηε δηαθνπή ηνπο κε ζπλέπεηα ηελ αλάγθε γηα καθξνρξόληα ( 5 έηε θαη ίζσο δηα βίνπ) ρνξήγεζή ηνπο Η ζηξαηεγηθή απηή ζπληζηάηαη γηα ηνπο θηξξσηηθνύο αζζελείο (HBeAg +ve θαη ve),αλεμάξηεηα από ηελ νξνκεηαηξνπή ζην HBeAg ππό ζεξαπεία EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012;57:167 185

Παξαθνινύζεζε ππό ζεξαπεία κε ΝΑ HBV DNA Σα επίπεδα HBV DNA πξέπεη λα παξαθνινπζνύληαη ηνλ κήλα 3, ώζηε λα εμαθξηβσζεί ε ηνινγηθή αληαπόθξηζε θαη έπεηηα αλά 3 έσο 6 κήλεο. Kαηά ηε δηάξθεηα ζεξαπείαο κε ETV ή TDF ε ζπρλόηεηα ησλ κεηξήζεσλ HBV DNA κπνξεί λα κεησζεί εάλ έρεη επηβεβαησζεί ε ζπκκόξθσζε ηνπ αζζελνύο θαη ε απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο ζεξαπείαο (C1). European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010. 19

Παξαθνινύζεζε ππό ζεξαπεία κε ΝΑ HBeAg θαη αληη-hbe ε HBeAg(+) αζζελείο: Σν HBeAg θαη ην αληη-hbe πξέπεη λα ειέγρνληαη ζηνπο 6 θαη 12 κήλεο Όηαλ παξνπζηαζηεί νξνκεηαηξνπή αληη-hbe θαηά ηε ρνξήγεζε ΝΑ, ε ζεξαπεία πξέπεη λα παξαηείλεηαη γηα επηπιένλ 12 κήλεο Η ζεξαπεία κε ΝΑ κπνξεί λα ζπλερηζηεί κέρξη ηελ θάζαξζε ηνπ HBsAg κε ή ρσξίο αληηζώκαηα έλαληη ηνπ HBsAg, ηδηαίηεξα ζε αζζελείο κε ζνβαξή ίλσζε ή θίξξσζε (C1). Ωζηόζν, απώιεηα ηνπ HBsAg δελ παξαηεξείηαη αξθεηά ζπρλά θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο κε ΝΑ ή κεηά από απηή European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010. 20

Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηε ζεξαπεία: παξαθνινύζεζε HBsAg HBeAg(+) αζζελείο Σν HBsAg πξέπεη λα ειέγρεηαη αλά 12 κήλεο κεηά από νξνκεηαηξνπή ζε αληη-hbe 1 HBeAg(-) αζζελείο Σν HBsAg πξέπεη λα ειέγρεηαη αλά 6-12 κήλεο ζε εθείλνπο πνπ είλαη HBeAg αξλεηηθνί κε εκκέλνλ κε αληρλεύζηκν HBV DNA νξνύ κε δνθηκαζία PCR. 2 1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2012;57:167 85; 2. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology 2009;50(3):661 2. 21

Φάξκαθα επηινγήο γηα ηε καθξνρξόληα ζεξαπεία ησλ αζζελώλ κε ΥΗΒ Η ETV είλαη έλα ηζρπξό αληηηθό θάξκαθν, πνπ έρεη πνιύ θαιό πξνθίι αληνρήο (πςειό γελεηηθό θξαγκό) Αληνρή ζηελ ETV έρεη παξαηεξεζεί ζπάληα (1-2%) κεηά ηα πξώηα 6 έηε ζεξαπείαο πξσηνζεξαπεπόκελσλ αζζελώλ κε ΦΗΒ Η αληνρή ζηελ ETV απαηηεί ηελ αλάδπζε ζηειερώλ κε δύν κεηαιιαγέο αληνρήο ζηε LAM (rtm204v/i θαη rtl180m) θαη κία επηπξόζζεηε κεηαιιαγή (rti169 ή rtt184 ή rts202 ή rtm250) Η ΣDF είλαη ην λεόηεξν θαη επίζεο ηζρπξό αληηηθό θάξκαθν, γηα ην νπνίν δελ έρεη παξαηεξεζεί αληνρή κεηά από 6 έηε ζεξαπείαο ζε αζζελείο κε ΦΗΒ Η ΔΣV θαη ε TDF απνηεινύλ ζήκεξα ηα θάξκαθα επηινγήο γηα ηε καθξνρξόληα ζεξαπεία ησλ αζζελώλ κε ΥΗΒ 22

ΔΠΙΠΣΩΗ ΗΚΚ ΔΝΣΟ 4ΔΣΙΑ Δ ΑΘΔΝΔΙ ΜΔ ΥΗΒ ΤΠΟ ΑΝΣΙΙΚΑ 20 Όρη θίξξσζε Κίξξσζε 17,6 20 Ινινγηθή ύθεζε Όρη ηνινγηθή ύθεζε 16 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P=NS 16 12 Αζζελείο κε HΚΚ, % 8 4 0 10,8 0,5 0 Αζζελείο NUC πξσηνζεξαπ. Αληνρή ζε LAM NUC πξσηνζεξαπ. Αληνρή ζε LAM Αξ. 2233 / 1054 241 / 170 982 / 852 320 / 91 12 8 4 0 2,3 7,5 5,6 8,8 Papatheodoridis, Lampertico, Manolakopoulos, Lok. J Hepatol 2010;53:348-56

ύλνςε 24

Φάζε ρξόληαο HBV ινίκσμεο HBeAg ALT HBV (IU/mL) Αληηκεηώπηζε HBeAg-ζεηηθή ρξόληα HBV ινίκσμε (θάζε αλνζναλνρήο) + 2xΑ.Φ.Σ. 1-2xΑ.Φ.Τ. <Α.Φ.Τ. >20.000 θάζε 3 κήλεο κάθε 1-3 μήνες* κάθε 3-6 μήνες *Ίζσο βηνςία ήπαηνο 25

Φάζε ρξόληαο HBV ινίκσμεο HBeAg ALT HBV (IU/mL) Αληηκεηώπηζε HBeAg-ζεηηθή ρξόληα επαηίηηδα B + >2xΑ.Φ.Σ. >20.000 Βηνςία ήπαηνο** - Θεξαπεία κε Peg- IFNα-2a, ΔTV ή ΣDF **Βηνςία ήπαηνο όρη απαξαίηεηε γηα έλαξμε ζεξαπείαο 26

Φάζε ρξόληαο HBV ινίκσμεο HBeAg ALT HBV (IU/mL) Αληηκεηώπηζε Υξόληα αλελεξγόο θνξία HBV - Α.Φ.Σ. <20.000 θάζε 2-3 κήλεο γηα 1 ν έηνο θαη θάζε 6 κήλεο ζηε ζπλέρεηα Αζζελείο κε επίκνλα ALT Α.Φ.Τ. θαη HBV DNA 2,000 IU/mL ρξεηάδνληαη ζηελή παξαθνινύζεζε θαη ζε νξηζκέλεο πεξηπηώζεηο βηνςία ήπαηνο 27

Φάζε ρξόληαο HBV ινίκσμεο HBeAg ALT HBV (IU/mL) Αληηκεηώπηζε HBeAg-αξλεηηθή ρξόληα επαηίηηδα B - >Α.Φ.Σ.# 2.000# Βηνςία ήπαηνο# - Θεξαπεία κε Peg- IFNα-2a, ΔTV ή ΣDF #Βηνςία ήπαηνο είλαη απαξαίηεηε γηα αζζελείο κε ALT=1-2xΑ.Φ.Τ. θαη/ή HBV DNA=2,000-20,000 IU/mL, ελώ δελ είλαη απόιπηα απαξαίηεηε γηα ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο ζε αζζελείο ALT>2xΑ.Φ.Τ. θαη HBV DNA>20,000 IU/mL TBV (ηεικπηβνπληίλε) ζα κπνξνύζε λα ρξεζηκνπνηεζεί ζε HBeAg-αξλεηηθνύο αζζελείο κε ρακειή ηαηκία (ΗBV DNA <10 6 IU/mL) 28

Φάζε ρξόληαο HBV ινίκσμεο HBeAg ALT HBV (IU/mL) Αληηκεηώπηζε Με +/- >Α.Φ.Σ. ή Αληρλεύ- Θεξαπεία κε ΔTV ή αληηξξνπνύκελε Α.Φ.Σ. ζηκν ΣDF HBV θίξξσζε 29

Βack up 30

Αληηκεηώπηζε ηεο αληνρήο ηνπ ηνύ ηεο επαηίηηδαο Β θαηά ηε καθξνρξόληα ζεξαπεία κε αληηηθά θάξκαθα Τύπος αντοχής Θεραπεία Αληνρή ζε LAM Αιιαγή ζε TDF Αληνρή ζε TBV Πξνζζήθε ή αιιαγή ζε TDF Αληνρή ζε ADV Φσξίο πξνεγνύκελε αληνρή ζε LAM: Αιιαγή ζε ETV (πξνηηκεηέα) ή TDF Με πξνεγνύκελε αληνρή ζε LAM: Αιιαγή ζε ETV+TDF Αληνρή ζε ETV Πξνζζήθε ή αιιαγή ζε TDF Αληνρή ζε TDF # Πξνζζήθε ΔΤV, TBV, LAM # Γελ έρεη ηαπηνπνηεζεί κέρξη ζήκεξα 31